Presentazione a cura del Dottor Francesco Maria Solivetti - III° Corso di Ecografia Internistica 2018 - Fondazione Santa Lucia - Roma

1. Corso Teorico Pratico di Ecografia Internistica 10/02/2018 - Fondazione S. lucia IRCCS
Ecografia linfonodale
F.M. Solivetti
Struttura di Radiologia e Diagnostica per
Immagini IRCCS Istituto Dermosifilopatico di
Santa Maria e San Gallicano – I.F.O.- Roma

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Per antica tradizione – ma anche per fondati motivi
pratici – lo studio ecografico dei linfonodi prevede delle
differenze tecnologiche, metodologiche ed eidologiche
fondamentali tra le stazioni superficiali e le profonde.

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Per ciò che concerne i linfonodi superficiali, in rapporto
alle sedi anatomiche differenti ed alle caratteristiche
morfostrutturali degli stessi, è necessario disporre di
una vasta panoplia di sonde lineari, la cui frequenza
deve spaziare tra 5 e 13-15 MHz, con la possibilità di
variare i fuochi e con dimensioni tali da consentire, da
un lato , l’accesso in punti anatomicamente difficili -
come ad esempio le ascelle - ma con un campo di vista
il più possibile ampio, con una impugnatura adeguata
alla non infrequente necessità di dover esercitare una
discreta pressione, onde migliorare la definizione.

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Eventuali gadgets tecnologici, quali le scansioni
compound, le multifrequenze , le sonde a matrice ed
altro rappresentano upgrading utili, ma la disponibilità
di software per il mezzo di contrasto e il color-power
doppler – così come l’accesso ad una Struttura di
Citologia di adeguato livello - sono invece condizioni di
lavoro praticamente irrinunciabili, se si vuol operare
secondo le buone norme di professionalità e correttezza.

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Premesso quanto sopra, è necessaria una adeguata
conoscenza anatomica delle struttura linfonodali, ivi
incluse le correnti classificazioni dei livelli linfonodali ,
specie cervicali , e ricordare sempre che i linfonodi sono
strutture anatomiche regolarmente esistenti ed
evidenziabili, senza incorrere in ingiustificate
apprensioni per la sola “scoperta” di un linfonodo
volumetricamente vistoso.

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Giova ricordare, ad esempio, che in cavo ascellare sono
anatomicamente presenti non meno di trenta differenti
linfonodi, divisi in diverse catene , e che è praticamente
impossibile non evidenziarne almeno tre nel corso di
una normale indagine, anche senza l’impiego di sonde
ad altissima frequenza.

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Un linfonodo superficiale “normale” dovrebbe mostrare
alcune caratteristiche tipiche, dimensioni escluse:
1- morfologia ovoidale – ratio L/T>2
2- contorni regolari
3- buona evidenza dell’ilo adiposo
4- segnali vascolari, al colore ed al power doppler,
regolari e prevalenti a livello del seno linfonodale
5- enhancement omogeneo dopo mdc
6- corticale omogenea.

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Sono tuttavia ammesse numerose eccezioni:
• Non raramente i linfonodi possono mostrare
morfologia più tondeggiante, specie nel I livello
cervicale, in corso di flogosi acute e nell’infanzia.
• La presenza di macrocalcificazioni spesso non è
significativa di malignità, in Pz non trattati.
• La deformazione estroflessiva dei contorni non è
necessariamente patognomonica di malattia
neoplastica.

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Morfologia

14. Corso Teorico Pratico di Ecografia Internistica 10/02/2018 - Fondazione S. lucia IRCCS
Ilo

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Contorni

16. Corso Teorico Pratico di Ecografia Internistica 10/02/2018 - Fondazione S. lucia IRCCS
Vascolarità

17. Corso Teorico Pratico di Ecografia Internistica 10/02/2018 - Fondazione S. lucia IRCCS
Malignità

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Macrocalcificazioni

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Esistono poi aspetti rari ma quasi patognomonici :
Le metastasi da Ca papillifero della tiroide, in bassa
percentuale, possono assumere aspetto cistico o
presentare nubecole di microcalcificazioni.
Alcune forme di linfoma ben differenziato sono
sospettabili in presenza di linfoadenopatie
morfologicamente sostanzialmente normali ma multiple
e con volumetria significativamente aumentata; ciò può
essere più rilevante in presenza di splenomegalia.

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Linfoma

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Linfoma

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E’ opportuno ricordare che la possibilità statistica di
imbattersi , in strutture di I livello ed in Pazienti senza
storia oncologica, in metastasi linfonodali è circa 7 volte
più bassa rispetto alle altre condizioni più banali e che
questi sospetti diagnostici producono una successiva
serie di esami complessi e costosi, molto spesso
ingiustificati ed ingiustificabili.

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Il Mdc può essere un buono strumento di diagnosi
differenziale in caso di dubbio ma è in realtà molto più
semplice procedere ad una FNA, con la sola eccezione
delle patologie ematologiche, ove è richiesto un ago
tranciante o l’escissione in blocco del linfonodo.
Tutto questo però ha senso solo in presenza di una
adeguata certezza: in caso contrario, in assenza
soprattutto di storia clinica, è meglio affidarsi ad un
controllo a distanza , risparmiando stress e denaro.

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Diverso è invece il quadro che si prospetta in presenza di
linfonodi intraddominali, ove le dimensioni delle lesioni
e la sede limitano il ruolo degli US: con la sola eccezione
dei piccoli linfonodi all’ilo epatico, suggestivi di una
pregressa epatite C, la presenza di linfoadenopatie
addominali assume praticamente sempre rilevante
significato clinico , meritevole di altri accertamenti.
Particolari problemi di d.d. sono intuitivi in presenza di
milze accessorie multiple.

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Con l’eccezione dei linfonodi mesenterici , che
possono essere studiati con sonde a
relativamente alta frequenza, la struttura degli
altri è mal valutabile; di solito appaiono come
formazioni tondeggianti, ipoecogene,
strutturalmente mal definibili al loro interno.

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Linfonodi all’ilo epatico

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Linfonodi patologici addominali

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Linfonodi patologici addominali

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Milze accessorie

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Milze accessorie

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