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L'ecografia tiroidea: strumento cruciale nella gestione clinica?

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Presentazione a cura del Dottor Guglielmi Rinaldo - "Incontri endocrinologici AME LAzio - L'endocrinologia nel SSN: prospettive e nuove problematiche" - Roma 17/12/2018

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L'ecografia tiroidea: strumento cruciale nella gestione clinica?

  1. 1. Il Ruolo dell’Ecografia nella Gestione Clinica della Patologia Nodulare Tiroide  Inquadramento iniziale  Follow up del nodulo benigno  Gestione della Citologia Indeterminata  Valutazione Preoperatoria della Patologia Maligna
  2. 2. Il Ruolo dell’Ecografia nella Gestione Clinica della Patologia Nodulare Tiroide  Inquadramento iniziale  Follow up del nodulo benigno  Gestione della Citologia Indeterminata  Valutazione Preoperatoria della Patologia Maligna
  3. 3. Thyroid nodule: a common clinical finding with many different causes
  4. 4. • Adenoma • Cyst • Carcinoma • Multinodular goiter • Hashimoto’s thyroiditis • Subacute thyroiditis • Thyroid hemiagenesis • Thyroglossal cyst Differential diagnosis of the thyroid nodule • Metastasis • Parathyroid adenoma or cyst • Nonthyroidal lesions: - Inflammatory or neoplastic nodes - Cystic hygroma - Aneurysm - Bronchocele - Laryngocele
  5. 5. Diagnostica Morfologica Tiroidea Scintigrafia Tiroidea Nodulo tiroideo: rischio di malignità ≤ 5% Nodulo freddo 5-7% maligno Nodulo caldo I125 < 1% maligno Tc99 < 5% maligno < 10% dei noduli> 90% dei noduli
  6. 6. Nodulo Tiroideo >10 mm TSH <0,5 mU/l >0,5 mU/l Scintigrafia + AAT “Caldo” Non caldo US-FNA Maligno Sospetto (follicolare) Benigno Campione insufficiente Ripete US-FNA Sospetto clinico basso Sospetto clinico alto Tiroidectomia totale Ablazione 131I Emitiroidectomia (+/- ist estemporanea)+ • Chirurgia • Terapia 131I •Terapia con L-T4 •Follow-up con US Terapia con L-T4 Iter (2006)diagnostico in caso di nodulo tiroideo palpabile
  7. 7. 1. Marked Hypoechoic Appearance 2. Irregular Margins Papini E et al. JCE&M 2002 3. Microcalcifications Kim et al. Radiology 2002
  8. 8. 4.“More Tall than Wide Shape” Unfortunately, none of these signs is both sensitive and specific Kim et al. 2002 Intranodular Vascular Signals (?)
  9. 9. US Classification systems may be used to communicate risk of malignancy and indication to FNA Grouping together different data could be more predictive than searching for a single feature Tuscany landscape
  10. 10. •TIRADS 1: normal thyroid gland •TIRADS 2: benign conditions (0% malignancy) •TIRADS 3: probably benign nodules (5% malignancy) •TIRADS 4: suspicious nodules (5–80% malignancy rate) 4a (malignancy between 5 and 10%) 4b (malignancy between 10 and 80%) •TIRADS 5: probably malignant nodules (malignancy 80%) •TIRADS 6: category included biopsy proven malignant nodules An Ultrasonogram Reporting System for Thyroid Nodules Stratifying Cancer Risk for Clinical Management Horvath E. J Clin Endocrinol Metab, May 2009, 90(5):1748–1751
  11. 11. • the practitioner should be competent in identifying the signs that allow a differentiation of thyroid nodules: • benign (U2) • equivocal/indeterminate (U3) • suspicious (U4) • malignant (U5) British Thyroid Association Guidelines for the Management of Thyroid Cancer (2014) In case of uncertain interpretation, report the intranodular hyperechoic spots as “indeterminate”
  12. 12. Eur Thyroid J 2017
  13. 13. Come trasportare nella pratica clinica la miriade di dati (e la moltitudine di stratificazioni ecografiche) disponibili ?
  14. 14. 2016 AACE/ACE/AME Thyroid US Classification  Class 1. Low-risk US lesion (1%)*  Class 2. Intermediate-risk US lesion (5 - 15%)  Class 3. High-risk US lesion (50-90%) *estimated risk of malignancy Gharib et al. Endocrine Practice, 2016
  15. 15. Class 1. Ultrasound Low-Risk Thyroid Nodules A B C A. Thyroid cyst B. Mostly cystic nodule with reverberating artifacts, not associated with suspicious signs C. Spongiform nodule
  16. 16. Class 2. US Intermediate-Risk Thyroid Nodules A B Slightly hypo- or iso-echoic nodules with no suspicious findings. May be present and increase risk: A. intranodular vascularization; B. elevated stiffness at elastography; C. incomplete rim calcification; D. indeterminate hyperechoic spots. C D 1. intranodular vascularization 2. elevated stiffness 3. macro- or incomplete-rim calcifications 4.“indeterminate” hyperechoic spots
  17. 17. Class 3. US High-Risk Thyroid Nodules A B A. Marked hypoechogenicity; B. Spiculated or lobulated margins; C. More tall than wide shape; D. Microcalcifications; E. Extracapsular growth; F. Pathologic adenopathy. D E C F
  18. 18. US Stratification of the Risk of malignancy BTA ATA AACE/ACE/AME Sensitivity 0.74 0.81 0.82 Specificity 0.92 0.87 0.87 Accuracy 0.89 0.86 0.86 Persichetti et al., J Clin Endocrinol Metab. 2018
  19. 19. The FNA cut-off problem
  20. 20. ITALIAN CONSENSUS ON DIAGNOSIS AND TREATMENT OF DIFFERENTIATED THYROID CANCER: JOINT STATEMENTS OF AIT AME SIE AIMN SIUEC SIAPEC • High-US-risk thyroid lesions (Class 3): – diameter 5-9 mm: either US-guided FNA sampling or US monitoring on the basis of clinical setting and patient preference. US-guided FNA is recommended for subcapsular, posterior or paratracheal lesions, or in case of suspicious lymph nodes, extrathyroid spread, clinical thyroid cancer risk factors – diameter ≥ 10 mm: US-guided FNA is recommended
  21. 21. Odds Ratio Predictive Value of Nodule Size
  22. 22. Il Ruolo dell’Ecografia nella Gestione Clinica della Patologia Nodulare Tiroide  Inquadramento iniziale  Follow up del nodulo benigno  Gestione della Citologia Indeterminata  Valutazione Preoperatoria della Patologia Maligna
  23. 23. Il Ruolo dell’Ecografia nella Gestione Clinica della Patologia Nodulare Tiroide  Inquadramento iniziale  Follow up del nodulo benigno  Gestione della Citologia Indeterminata  Valutazione Preoperatoria della Patologia Maligna
  24. 24. UK RCPath SIAPEC-AIT 2014 USA BETHESDA Diagnostic category Terminology Clinical management Thy1/Thy1c Non-diagnostic for cytological diagnosis Unsatisfactory TIR 1A TIR 1B I. Non-diagnostic Reaspirate suspicious areas under US guidance at least 3 months after initial FNA Thy2/Thy2c Non-neoplastic ()/Benign TIR 2 II.Benign Clinical follow-up at 6-8 months intervals for 3 to 5 years Thy 3a Neoplasm possible – atypia/non- diagnostic /Atypia of undetermined significance or follicular lesion of undetermined significance TIR 3A III.Atypia of undetermined significance or follicular lesion of undetermined significance If TSH low consider iodine 123 scan. Repeat FNA in 3 to 6 months with US guidance Thy3f Neoplasm possible - suggesting follicular neoplasm /Follicular neoplasm or suspicious for a follicular neoplasm TIR 3B IV.Follicular neoplasm or suspicious for a follicular neoplasm Surgical consultation Thy 4 Suspicious of malignancy TIR 4 V.Suspicious of malignancy Surgical consultation Thy5 Malignant TIR 5 VI.Malignant Surgical consultation
  25. 25. Gestione Clinica del Nodulo Microfollicolare - Ripetere la citologia -Studi molecolari -CNB - Clinica - Laboratorio -Ecografia
  26. 26. Parameter Se Sp PP V NP V Acc p OR (95% CI) Hypoechogenicity 72 60 38 87 63 <0.000 1 3.9 (2.5-6.2) Microcalcifications 31 98 87 81 81 <0.000 1 27.3 (11.2- 66.6) Irregular margins 25 99 86 80 80 <0.000 1 24.9 (9.4-65.8) Intranodular vascularization 37 88 52 81 75 <0.000 1 4.4 (2.7-7.1) More tall than wide 14 99 82 77 78 <0.000 1 15.3 (5.1-46.2) At least 1/5 US-CFD 85 54 38 91 62 <0.000 1 6.6 (3.9-11.2) RTE III or IV 81 62 42 91 67 <0.000 1 6.9 (4.2-11.3) At least 1/6 US-CFD- RTE 97 34 33 97 50 <0.000 1 15.8 (5.7-43.8) Table 2 – Predictivity for malignancy and association with thyroid cancer of the US, CFD, and RTE suspicious features. Trimboli P et all (2012, JCEM)
  27. 27. ATA stratification useful for AUS BUT NOT for FLUS
  28. 28. Hodak and Rosenthal, Thyroid Sept 2012
  29. 29. Il Ruolo dell’Ecografia nella Gestione Clinica della Patologia Nodulare Tiroide  Inquadramento iniziale  Follow up del nodulo benigno  Gestione della Citologia Indeterminata  Valutazione Preoperatoria della Patologia Maligna
  30. 30. Valutazione ecografica preoperatoria del collo Marco Attard
  31. 31. VALUTAZIONE ECOGRAFICA PREOPERATORIA DEL COLLO • L’ecografia preoperatoria può offrire al Chirurgo informazioni utili per le decisioni di tattica e strategia d’intervento. • E’ obbligatoria nei pazienti neoplastici. • E’ opportuna una meticolosa valutazione dei compartimenti linfonodali e del lobo controlaterale a quello sede della neoplasia
  32. 32. I TUMORI TIROIDEI METASTATIZZANO FREQUENTEMENTE NEI LINFONODI LOCOREGIONALI DUE CONSIDERAZIONI SUGGERISCONO L’ACCURATA STADIAZIONE PREOPERATORIA DEI TUMORI TIROIDEI LA RADICALITA’ CHIRURGICA INFLUENZA FAVOREVOLMENTE PROGNOSI E FOLLOW UP
  33. 33. Conclusioni • L’ecografia è strumento insostituibile nella caratterizzazione iniziale di un nodulo tiroideo • I sistemi di stratificazione ecografica permettono una migliore selezione dei noduli da sottoporre ad FNAUS • E’ lo strumento più valido per il follow up dei noduli benigni • Strumento additivo in caso di citologia indeterminata • Esame mandatorio nei pazienti inviati a chirurgia per sospetta neoplasia
  34. 34. Grazie per l’attenzione

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