Buku panduan 1

DAFTAR ISI
GAMBAR BLOK ......................................................................
DAFTAR ISI ..........................................................................
VISI DAN MISI PROGRAM STUDI ............................................
AREA KOMPETENSI BLOK NURSING PROCESS ..........................
KEGIATAN PEMBELAJARAN .....................................................
A. RENCANA PEMBELAJARAN ................................................
B. JADWAL MINGGUAN BLOK 3 PRODI
KEPERAWATAN.................................................................
C. TOPIK TUTORIAL ............................................................
D. TOPIK PRAKTIKUM ..........................................................
E. METODE EVALUASI .........................................................
F. NILAI BLOK ....................................................................
G. CETAK BIRU PENILAIAN MCQ ...........................................
H. FASILITAS ......................................................................
I. DAFTAR PUSTAKA ...........................................................
SUPLEMEN
URAIAN DAN DISKRIPSI TUGAS ...............................................
PETUNJUK TEKNIS TUTORIAL ..................................................
SKENARIO TUTORIAL ..............................................................
SKENARIO 1 .....................................................................
SKENARIO 2 .....................................................................
SKENARIO 3 .....................................................................
SKENARIO 4 .....................................................................
PANDUAN PRAKTIKUM.............................................................

VISI DAN MISI
PROGRAM STUDI
Visi Program Studi
Menjadi Program Studi Keperawatan yang unggulan dalam pengembangan
keperawatan klinik berdasarkan nilai-nilai ke-islaman untuk kemaslahatan umat
di Asia Tenggara pada 2024.
Misi Program Studi
1. Menyelenggarakan pendidikan ners yang unggul dan islam.
2. Mengembangkan penelitian yang dapat dijadikan sebagai landasan praktik
keperawatan.
3. Menerapkan ilmu keperawatan sebagai bagian dari pengabdian kepada
masyarakat untuk kemaslahatan umat.

AREA KOMPETENSI
BLOK NURSING PROCESS
Kompetensi Utama:
a. Mampu merumuskan asuhan keperawatan
b. Mampu merumuskan kependidikan kesahatan pada klien
c. Mampu melakukan komunikasi terapeutik
d. Mampu mengintegrasikan konsep budaya dan religi dalam membuat asuhan
keperawatan
Kompetensi Pendukung:
Mampu menerapkan teknologi informasi dalam menunjang profesionalisme
Kompetensi lainnya:
mampu menginternalisasikan nilai Islam dan Kemuhammadiyah dalam proses
keperawatahn
KOMPETENSI BLOK
Setelah mengikuti Blok Nursing Process, diharapkan mahasiswa mampu:
a. Mendemontrasikan pengkajian keperawatan.
b. Merumuskan diagnosa keperawatan.
c. Merumuskan tujuan keperawatan.
d. Merumuskan intervensi keperawatan.
e. Merumuskan evaluasi keperawatan.
f. Melakukan dokumentasi keperawatan.
g. Mengetahui perspektif dan falsafah proses keperawatan.
h. Mengetahui ruang lingkup keperawatan.
i. Mengetahui trend dan isu keperawatan
j. Mengetahui konsep hospitalisasi.
k. Mengetahui konsep dasar kesehatan pada aspek social budaya.
l. Membuat rancangan pembelajaran kesehatan bagi klien.

KEGIATAN PEMBELAJARAN
A. Rencana Pembelajaran
No Tgl Topik Sub Topik Metode Waktu Dosen PJ
1 over view blok /
kontrak belajar
Over view blok /kontrak belajar PBC 1 X 50 Ferika Indarwati,
MNg
2. Overview Proses Keperawata dan Critical thingking dalam proses
keperawatan
a. Sejaran proses keperawatan
b. keperawatan dan 5 langkahnya
c. 5 karakteristik proses keperawatan
d. Ketrampilan ketrampilan penting dalam proses kepe-
rawatan
e. Critical thingking & clinical reasoning dalam
proses keperawatan
f. Manfaat nursing proses bagi pasien
3. a Overview prows pengkajian keperawatan
b. Perbedaan yengkajian keperawatan medis
c. Langkahh-langkah pengkajian keperawatan
d. hubungan perfikir kritis dengan Pengkajian
e. Membedakan antara data subjektif dan data objektif
f. Teknik-teknik pengkajian: wawancara, pemeriksaan fisik
g. Komponen riwayat keperawatan
h. Hubungan antara pengumpulan data dan analisis data
i. Perbedaan antara pengkajian secara fokus, initial assessment,
emergency assessment, time lapsed assessment,
komprehensif clan berdasarkan mesalah.
j. Hubungan antara i nterpretasi data, validasi data dan
pengelompokan data

B. JADWAL MINGGUAN BLOK 3 PSIK FKIK UMY
MINGGU I (8-13 Des 2014)
Jam SENIN SELASA RABU KAMIS JUM’AT SABTU
07.30-08.30 Agama 1 Overview Blok Overview Proses
Keperawatan
09.00-09.30 Agama 1 Kuliah Blok 1 Ferika I
09.30-10.30 Bahasa Inggris 1
(10.30-11.50)
11.00-11.30 Bahasa Inggris 1
(11.00-12.30)
11.30-12.30 ISTIRAHAT & SHOLAT
12.30-13.30 TOI
13.30-14.30 TOI
15.15-16.30
16.15-17.15

MINGGU II (15-20 Des 2014)
07.30-08.30 Praktikum 1 Agama 1 Diagnosa
Keperawatan
Praktikum
Kesehatan
09.00-09.30 Praktikum 1 Agama 1 Ferika
09.30-10.30 Praktikum 1 Bahasa Inggris 1
(10.30-11.50)
(11.00-12.30)
12.30-13.30 Pengkajian
Keperawatan
Tutorial 1 Perencanaan
Kep
Praktikum Tutorial 2
13.30-14.30 Novita K Praktikum
15.15-16.30 Praktikum
16.15-17.15 Praktikum

MINGGU III (22-27 Des 2014)
07.30-08.30 Praktikum 3 Agama 1 Evaluasi
Keperawatan
Konsep Kep.
Maternitas
09.00-09.30 Praktikum 3 Agama 1 M. Afandi Sri Sumaryani
(10.30-11.50)
(11.00-12.30)
12.30-13.30 Implementasi Kep Tutorial 3 Dokumentasi Kep Praktikum 4 Tutorial 4
13.30-14.30 Arianti Novita K. Praktikum 4
15.15-16.30 Praktikum 4
16.15-17.15 Praktikum 4

MINGGU IV (29 Des 2014 – 3 Januari 2014)
07.30-08.30 Praktikum 5 Agama 1 Kensep Kep.
Dewasa
Presentasi tugas
Trend & isu anak
Konsep hospitalisasi
09.00-09.30 Praktikum 5 Agama 1 Yuni P. Ferika Falasifah Ani
(10.30-11.50)
(11.00-12.30)
12.30-13.30 Konsep Kep Anak Tutorial 5 Presentase tugas
Trend issue
maternitas Praktikum 5 Tutorial 6
13.30-14.30 Rahmah Nur Azizah Praktikum 6
15.15-16.30 Praktikum 6
16.15-17.15 Praktikum 6

MINGGU V (5 – 10 Januari 2015)
07.30-08.30
Inhal
Agama 1 Asper Budaya
Dlm kep
Presentasi media 1
& lap penkesh
Overview Proses
Keperawatan
09.00-09.30 Inhal Agama 1 Ferika Ferika I
09.30-10.30 BM Bahasa Inggris 1
(10.30-11.50)
11.00-11.30 BM Bahasa Inggris 1
(11.00-12.30)
12.30-13.30 Presentasi trend
isu Dewasa Tutorial 7 UJIAN Tutorial 8
13.30-14.30 Yanuar P UJIAN
15.15-16.30 UJIAN
16.15-17.15 UJIAN

MINGGU VI (12-17 Januari 2015)
07.30-08.30 UJIAN Agama 1 UJIAN MCQ 1 MCQ 2
09.00-09.30 UJIAN Agama 1 Kuliah Blok 1
09.30-10.30 UJIAN Bahasa Inggris 1
(10.30-11.50)
11.00-11.30 UJIAN Bahasa Inggris 1
(11.00-12.30)
12.30-13.30 Presentasi media Ujian Ulang
13.30-14.30 Ferika Ujian Ulang
15.15-16.30
16.15-17.15

C. TOPIK TUTORIAL
No Topik Durasi
1 Proses keperawatan (pengkajian – diagnosa keperawatan) 2 X 120 Menit
2 Proses keperawatan (Rencana – Implementasi dan evaluasi
keperawatan)
2 X 120 Menit
3 Analisis kasus, prpses Keperawatan 2 X 120 Menit
4 Analisis Kasus, Proses Keperawatan 2 X 120 Menit
D.PRAKTEK PARTIKUM
No Topik Tempat Durasi
Pengkajian fisik head to toe pada neonates Skil Lab 120 Menit
Pengkajian : wawancara Skil Lab 120 Menit
Analisis data dan menetapkan diagnose Skil Lab 120 Menit
Petunjuk penggunaan NOC NIC Skil Lab 120 Menit
Aplikasi NOC NIC Skil Lab 120 Menit
E. METODE EVALUASI
Evaluasi yang digunakan adalah evaluasi proses (formatif) dan evaluasi akhir
(sumatif) terdiri dari ujian blok, tutorial, dan nilai pratikum.
Syarat untuk dapat mengikuti ujian praktikum maupun ujian blok adalah
dengan kehadiran minimal sebagai berikut:
a. Kuliah : 75 %
b. Tutorial : 75 %
c. Skill Lab : 100%
F. NILAI BLOK
Nilai Blok terdiri dari beberapa kompenen yaitu :
40 % hasil MCQ
25 % hasil Tutorial
25 % hasil OSCE/ ujian praktek/response
10 % penugasan

G. CETAK BIRU PENILAIN MCQ
Ujian Blok : Ujian soal MCQ
Topik
Level Pencapaian Jumlah
SoalRecall Aplikasi/Analisis
Proses Keperawatan 20 30 50
Konsep dasar aspek budaya dengan
pelayanan kaitannya dengan pelayanan
keperawatan
5 5 10
Perspektif, filsafah, ruang lingkup dan
tren issue keperawatan
15 25 40
Konsep pendidikan kesehatan 10 10 20
JUMLAH 120
H. FASILITAS
Prodi Keperawatan FKTK UMY telah dilengkapi fasilitas pendukung
pembelajaran yang terdiri dari :
a. Amphiteater untuk perkuliahan yang dilengkapi dengan komputer, LCD
projector, audio recorder, internet
b. Ruang kuliah ber-ACuntuk perkuliahan yang dilengkapi dengan komputer, LCD
projector, audio recorder, internet
c. 15 ruang tutorial untuk small group discussion (SGD) dengan kapasitas 12-
15 mahasiswa. Ruang tutorial dilengkapi dengan mini perpustakaan,
peralatan audio visual, internet
d. Mini hospital dan laboratorium kornunikasi
e. 6 laboratorium
f. 1 ruang perpustakaan PBL bersama
h. Hot-spot area

I. DAFTAR PUSTAKA
a. Ellit, RB, Gates,B, Kenworthy,n (2GO3).Interpersonal Communication in Nursing:
Theory and Practice. Elsevier.
b. Kozier, B. (2008). Fundamenial of nursing: concept, process and practice.
Pearson Education.
c. Leuckenotte, 1996. Gerontologic Nursing. St. Louis: Mosby year Book.
d. Nurjannah, 2005. Komunikasi Keperawatan: Dosar-dasor Kcmunikasi bagi
Perawat Yogyakarta: Mocomedia.
e. Potter a nd Perry, 1993. Fundamentals of Nursing Concept, Theory and Practice.
Philadelphia: Mmosby Year Book.
f. Sack, TJ. (20003). Career in Nursing. McGraw Hill.
g. Smith, S, 1992. Communication in nursing. 2nd ed. St. Louis: Mosby Year
Book.
h. Stuart and laraia. 2001. Principle and Practice of psychiatric Nursing.
Philadephia: Mosby Year Book.
i. Whaley and Wong, 1999. Nursing Care of Infants and Children. St. Louis:
Mosby Year Book

SUPLIMEN
Uraian tugas
Petunjuk Teknis Tutorial
Skenario Tutorial
Panduan SKILL LAB

A. URAIAN DAN DISKRIPSI TUGAS
TUGAS 1 : PRESENTASI TREND DAN ISU
1. Tujuan:
Setelah rnembuat makalah dan, presentasi tugas trend dan isu pada masing-
masing bidang ilmu, manasiswa PSPN FKIK UMY mampu menjelaskan kembali
trend dan isu pada masing-masing bidang ilmu dan mampu menganalisis trend
dan isu tersebut sehingga dapat di aplikasikan dalam proses keperawatan
II. Uraian tugas:
1. Pembagian kelompok: kelompok untuk tugas I trend dan isu disesuaikan
dengan kelompok tutorial.
2. Sumber artikel harus berupa artikel penelitian atau artikel yang terdapat di
dalam suatu jurnal
3. Pemilihan Tema:
A. Trend dan isu di keperawatan anak
• Trend and Issue of nursing care in obesity/overvveight children
• Nursing care for child abuse and neglect
• Nursing care for children with HIV AIDS
B. Trend dan isu di keperawatan maternitas
• Trend in child birth care/ nursing care for childbirth
• Nursing care for teen mother/ kehamilan tak diinginkan
• Nursing practices on anienatal care
C. Trend dan isu di keperawatan dewasa
• Nursing assessment on adult patient
• Trend of infection diseases in adult and the implicaton fornursing
care
• Trend of degeneratif diseases/chronic disease and nursingcare
implicatio
• Trend of complementary therapy yang digunakan pada pasien dewasa
dengan nyeri

Format penulisan makalah :
1. Pendahuluan : uraian singkat berisi latar belakang dan tujuan dibuatnya
makalah
2. Isi : uraian mengenai topik/tema yang diambil yang meiiputi :
a. Definisi/penjelasan mengenai topik yang dambil
b. Ringkasan informasi yang di dapat dari telaah referensi
c. Analisa dari kelompok : dikaitkan dengan praktik keperawatan
3. Penutup : berisi kesinpulan dan saran
4. Referensi
5. Lampiran jurnal atau artikel yang didapat
Format Presentasi/Power Point : Maksimal 15 slide
1. Judul, nama anggota kelompok
2. Point – pint tentang latar belakang dan tujuan dibuatnya makalah
3. Point – pont tentang mengenai topik dibuatnya makalah
a. Definisi/Penjelasan mengenai topik yang diambil
b. Ringakasan informasi yang di dapat dari telaah referensi
c. Analisis dari kelampok: dikaitkan dengan praktik keperawatan saran
4. Kesimpulan dan saran
III. Luaran/output: makalah trend dan isu pada masing-masing bidang
kepperawatan
IV. Penilaian
Tugas makalah dan presentasi ( 5% )
• Ketepatan waktu pengumpulan tugas
• isi makalan
• Presentasi
Skema penilaian
_

,
KRETERIA KETETAPAN WAKTU PENGUMPULAN, ISI MAKALAH
DAN PRESENTASI
Grade Skor Diskripsi
Sangat
memuaskan
85-100 Tugas dikumpulkan 3 hari sebelm dipersentasikan, isi
diungkap dengan jelas, lengkapdan integratif aspek
penting tidak terlewatkan, bahkan analisa kurang dan
sintesisnya membantu memahami konsep, penyajian
sistematis, bahasa yang digunakan menggunakan
menggugah pembaca untuk tahu konsep lebih dalam,
makalah dibuat menarik disertai dengan gambar jumlah
refrensi 10 atau lebih presentasi menarik, ringkas dan jelas.
Memuaskan 70-84 Tugas dikumpulkan 2 hari sebelm dipersentasikan isi
diungkap dengan lengkap kurang integratif,analisa kurang
dalam, aspek penting ada yang terlewatka, analisa kurang
dalam, penyajian kurang sistematis,bahasa yang digunakan
tepat, makalah dibuat menarik namun kurang disertai
dengan gambar, sumber 10 referensi, presentasi menarik,
ringkas namun kurang jelas.
Batas 60-69 Tugas dikumpul 1 hari sebelum dipersentasikan, Makalah
kurang mengungkap 2 aspek, sebagian besar konsep sudah
terungkap, namun masih ada yang terlewatkan,penyajian
kurang sistematis, makalah dibuat standar kurang menarik,
sumber 5-10 buah, presentasi menarik, tidak ringkas dan
kurang jelas.
Kurang
memuaskan
50-59 Tugas dikumpul pada saat di persentasikan, Makalah
hannya menunjukkan sebagian konsep, kurang dapat
mengungkap aspek penting, cenderung mencontoh atau
duplikasi dari makalah orang lain dan tidak ada proses
merangkum kurang dari 5 referensi. Presentasi kurang
menarik, tidak ringkas dan tidak jelas.
Di bawah
standar
< 50 Tugas diberikan setelah jadwal persentasi berlalu, konsep
yang disajukkan dan asal jadi & banyak yang tidak
relevan,disajikan masih jauh dari standar referensi kurang
dari 2, presentasi tidak menarik.

TUGAS 2 : PRESENTASI MEDIA PENDIDIKAN KESEHATAN DAN LAPORAN
PENDIDIKAN KESEHATAN
I. Tujuan:
Setelah membuat media dan presentasi hasil pendidikan kesehatan, mahasiswa
PSPN FKIK UMY mampu melakukan pendidikan kesehatan di berbagai situasi.
II. Uraian Tugas:
1. Pembagian kelompok : kelompok untuk tugas 2 disesuaikan dengar kelompok
skill lab.
2. Pemilihan Topik pendidikar. kesehatan:
A. Kebersihan kuku
B. Kebersihan gigi
C. Kebersihan badan
D. Kebersihan tangan/cuci tangan
E. Kebersihan rambut
F. Kebersihan rumah
G. Nutrisi: 4 sehat lima sempurna
H. Pemberantasan sarang nyamuk
I. P3K
J. Universal precaution
3. Membuat SAP: Sesuai dengan format dari Bu Titih Huriah Sp.Kom
4. Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok terbatas: pemilihan audience
dapat dari teman ataupun masyarakat di lingkungan disekitar tempat tinggal
5. Membuat laporan pendidikan kesehatan:
a. Pendahuluan: Iatarbelakang dilakukannya pendidikan kesehatan
b. Isi: uraian tentang pendidikan kesehatan yang dilakukan dan hasilnya
c. Kesimpulan dan saran
d. SAP
Format media pendidikan kesehatan
1. Media pendidikan kesehatan dapat berupa leaflet, booklet, Iembar,baik, vidio
dan lain-lain
2. Ukuran media yang dibuat menyesuaikan dengan penggunaanya

Format Presentasi/Power Point: maksimal 15 slide
1. Judul, nama anggota kelompok
2. Point-point berisi latar belakang dan tujuan dibuatnya media dan dilakukannya
pendidikan kesehatan
3. Pont-point tentang hasil pendidikan kesehatan
4. Kesimpulan dan sasaran
III.Penialian
Media dari presertasi (5 %)
• Ketepatan waktu pengumpulEan tugas
• isi makalah
• Presentasi
Skema penilai
KRETERIA KETETAPAN WAKTU PENGUMPULAN, ISI MAKALAH DAN
PRESENTASI
Grade Skor Deskripsi
Sangat
memuaskan
85-100 Tugas dikumpul 2 hari sebelum di persentasikan dan lengkap.
Media menarik: baik isi ataupun tampilan. Tepat sesuai dengan
jumlah audience. Presentasi menarik, ringkas dan jelas.
i
Memuaskan 70-84 Tugas dikumpulkan 1 hari sebelum dipersentasikan, media
menarik baik isi dan tampilan. Kurang tepat dengan jumlah
audience. presentasi menarik, ringkas namun kurang jelas
Batas 60-69 Tugas dikumpul 1 hari sebelum dpersentasikan, media kurang
menarik baik isi dan tampilan. Kurang tepat dengan jumlah
audience. presentasi menarik, tidak ringkas dan kurang jelas
Kurang
memuaskan
50-59 Tugas dikumpul pada saat di persentasikan, media tidak
menarik, isi kurang tepat. Kurang tepat dengan jumlah
audience. Presentasi kurang menarik, tidak ringkas dan tidak
jelas
Di bawah
standar
< 0 Tugas diberikan setelah jadwal persentasi berlalu,media tidak
menarik, isi tidak tepat. Tidak tepat dengan jumlah audience.
presentasi tidak menarik

B. PET U N J U K TEKNIS TUTORIAL
SEVEN JUMP
1. Clarifying unfamilior tems
2. Problem definition
3. Brainstorming
4. Analyzing the problem
5. Formulating learning issue
6. Self study
7. reporting
Poses tutorial menggunakan metode seven jump dalam menganalisa
skenario, meliputi:
1. Clarifying unfamiliar terms/ mengklarifikasi lstilah atau konsep : istilah-istilah
dalam skernario yang belum jelas atau menyebabkan timbulnya baryak
interpretasi perlu ditulis dan diklarifikasi lebih dulu dengan, bantuan kamus
keperawatan, kamus kedokteran, tutor.
2. Problem definition/mendefinisilkan permasalahan: masalah-masalah yang ada
dalam skenado diidentifikasi dan dirumuskan dengan. jelas berisi pertanyaan-
pertanyaan.
3. Brainstormirg: langkah berisi jawaban singkat atau hipotesis dari pertanyaan
pada langkah ke-2
4. Analyzing The problem/menganalisis masaiah : rnasaiah-rnasalah yang telah
ditetapkan dianalisa dengan membuat skema atau bagan yang merupakan
alat untuk rnenghubungkan pemahaman mahasiswa dalam kelompok tersebut.
Pada langka, ini setiap anggota kelompok dapat mengemukakan penjeiasan
tentative, mekanisme, hubungan sebab akibat dan lain-lain tentang
perrnasalahan.
5. Formulcting !earning issue/menetapkan tujuan belajar: informasi yang
dibutuhkan untuk menjawab permasalahan dirumuskan dan disusun
sistematis sebagai tujuan belajar.
6. Self study/mengurnpulkan informasi tambahan (belajar mandiri) ke,butuhan
pengetarhuan yang ditatapkan sebagai tujuan belajar untuk rnemecahkan

rnaslah dalam belajar rnandiri dapat dilakukan dengan mengakses informasi
rnelalui intemet, jurnal, perpustakaan, kuliah dan konsultasi pakar.
7. Reporting/mensintesis/menguji informasi baru: mensintesis, mengevaluasi dan
menguji infomasi baru hasil belajar mandiri setiap anggota kelompok.
Setiap skenario diseiesakan dalam satu minggu dengan dua kali pertemuan,
skenario dimana langkah l s/d 5 dilaksanakan pada pertemuan pertama, langkah 6
dilakukan diantara pertemuan pertama dan keduan. Langkah 7 dilaksanakan
pada pertemuanke 2.
Tutor yang bertugas sebagai fasilitator akam mengarakan diskusi dan
membantu mahasiswa dalam memecahkan masalah tanpa harus menjelaskan atau
kulia mini.
Ketua diskusi memimpin diskusidengamemberikan kesempatan setiap anggota
kelornpok untuk dapat menyampaikan ide dan pertanyaan mengingatkan bila ada
anggota kelompok yang mendemonasikan serta memancinganggota kelompok yang
selam proseds diskusi. Ketua dapat mengakhiri brainstorming bila dirasakan sudah
cukup dan melihat bersama sekretaris apakah semua hal yang penting sudah
dicatat/didokumentasikan. Ketua dibantu sekretares menulis hasil diskusi pada
white board/flipchart.
Dalam diskusi tutorial perlu dimunculkan learning athmosphere,
keterbukaan dan kebersamaan yang ikuat. Mahasiswa pendapatkan bebas
mengemukakan pendapatat tanpa khawatir dianggap salah, diremehkan atau tidak
bermutu oleh teman-temannya, karena rnetode tutorial ini langkah2 yang harus
dicapai dalam pemecahkan masalah bukan benar tidaknya jawaban yang dihasilkan.
Metode tutorial ini menuntut mahasiswa secara aktif dalam mencari
informasi atau belajar mandiri untuk memecahkan masalah

SKENARIO TUTORIAL
Skenario Tutorial 1
Tujuan Umum Pembelajaran Skenario 1 :
Setelah melakukan tutorial ini, mahasiswa dapat menjelaskan dan ,memahami
tentang pengkajian, analisa dan penegakkan diagnosa keperawatan.
SKENARIO 1
Seorang perawat akan melakukan pengkajian pada pasien. Sebelum melakukan
pengkajian perawat tersebut membaca rekam medis, perawat datang ke pasien
dan melakukan pengkajian pola funsi dan juga pengkajian fisik untuk menemukan
data objektif dan data subjektif. Di samping itu perawat juga melakukan
wawancara pada pasien dan keluarga. Dari data yang diperoleh melaui pengkajian
tersebut, perawat melakukan analisa data sehingga dapat merumuskandiagnosa
keperawatan pada pasien tersebut.
Diskusi skenario tersebut dengan langkah seven jump !
 Pengkajian keperawatan : tahap awal proses keperawatan dan merupakan
suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber
data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien.
 Rekam Medis : kertas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien (pasal 46 ayat 1 UU Praktik Kedokteran).
 DO : data yang diobservasi dan diukur dapat diperoleh menggunakan panca
indra (lihat, dengar, cium, raba). Selama pemeriksaan fisik misalnya : frekuensi
nadi, pernafasan, tekanan darah.
 DS : data yang dapat dilihat dari klien sebagai suatu pendapat terhadap suatu
situasi dan kejadian.
 Wawancara : komunikasi antara 2 orang / lebih membahas tentang masalah
khusus.
 Diagnosa keperawatan : keputusan klinik tentang respon individu, keluarga dan
masyarakat tentang masalah kesehatan aktual dan potensial.

Ada beberapa macam pengkajian
1. Klarifikasi istilah penting
2. Mendefinisikan masalah
3. Menjawab pertanyaan secara singkat
4. Menganalisis masalah
Skenario Tutorial 2
Setelah melakukan tutorial ini, mahasiswa dapat menjelaskan dan memahami
tentang konsep penentuan tujuan, kriteria hasil dan rencana intervensi
keperawatan
SKENARIO 2
Setelah menemukan diagnosa keperawatan, perawat membuat perencanaan
asuhan keperawatan untuk pasien kelolanya tersebut. perawat menentukan tujuan
dan kriteria evaluasi yang diharapkan. Didalam menentukan intervensi
keperawatan yang akan dilakukan, perawat menggunakan NOC, NIC, dan
referensi lain tentang rencana asuhan keperawatan untuk membantunya membuat
perencanaan.
Diskusi skenario tersebut dengan langkah seven jump !
SKENARIO 3
tentang konsep pengkajian dan diagnosa keperawatan.
1. Cermati dan tuliskan data diagnose keperawatan
2. Cermati dan tuliskan data objektif pada kasus
3. Kelompokkan datayang merupakan masalah
4. Buatlah analisa data dan tentukan masalah keperawatan yang muncul
5. Tentukan diagnosa keperawatan yang muncul dan buatlah diagnosa sesuai
dengan format penulisan diagnosa
6. Tuliskan rasionalisasi penegakan diagnosa tersebut (gunakan sumber sumber
belajar terkait penegakan diagnosa keperawatan)

SKENARIO 3
A. Pengkajian
Data Umum
1. Identitas Klien
N a m a : An. M
U m u r : 12 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
A g a m a : Islam
Suku/Bangsa : Jawa, Indonesia
Alamat : Kelurahan Tamantirta
Tanggal/jam MRS : 20-07-2012/23.00 WIB
Tanggal/jam Pengkajian : 20-07-2012/10.00 WIB
No. Resgister : 070061
Diagnosa Medis : Diare
2. Identitas Orang Tua
N a m a : Tn. M
U m u r : 38 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
A g a m a : Islam
Suku/Bangsa : Jawa, Indonesia
Alamat : Kelurahan Tamantirta
Pekerjaan : Swasta
Hubungan dengan klien : Ayah (orang tua)
3. Riwayat Kesehatan
a) Keluhan utama : BAB encer lebih dari 7 kali sehari
b) Riwayat keluhan utama
Klien masuk rumah sakit dengan keluhan buang air besar encer lebih
dari 7 kali di rumah dan muntah 1 kali, sejak 3 hari sebelum klien di
bawah ke RS orang tua klien mengatakan awalnya keluhan klien di

rasakan karena klien terlalu banyak makan mangga. Dan orang tua
klien hanya memberikan obat-obatan yang dibeli diapotik, namun tidak
ada perubahan. Karena khawatir akan kendisi anaknya orang tua klien
memutuskan untuk membawa klien ke RSU Mokopido tolitoli pada
tanggal 20-07-2012, jam 23.00 wib
4. Keluhan saat dikaji
Ayah klien mengatakan anaknya sudah BAB encer bercampur lendir ± 4
kali sejak pagi hari , klien mengatakan Nafsu makan tidak ada, orang tua
klien mengatakan anaknya muntah 1 kali, klien iuga mengatakan hahwa
perutnya terasa sakit, sakit seperti melilit, dirasakan pada seluruh bagian
perut, nyeri di rasakan hilang timbul, skala nyeri 6.
5. Riwayat kesehatan masa lalu
• Menurut orang tua klien pada umur 9 tahun klien pemah masuk rumah
sakit dan di rawat inap di ruang Anggrek dengan kasus DBD, orang tua
klien juga mengatakan bahwa anaknya alergi terhadap telur dan mien
instan namun tidak ada riwayat alergi terhadap obat-obatan.
• Orang tua klien mengatakan keluarga klien tidak ada yang menderita
penyakit menular atau alergi terhadap makanan dan obat-obatan
6. Riwayat kesehatan keluarga
Orang tua klien mengatakan dulu adik dari ibunya pernah menderita
berak-berak namun tidak sampai di rawat di RS, orang tua klien juga
mengatakan bahwa dalam keluarganya tidak ada yang menderita alergi
makanan dan obat-obatan.
7. Pengkajian pola fungsi
a) Pola menejemen kesehatan dan persepsi kesehatan
1) Tingkat pengetahuan tentang penyakit yang derita
Keiuarga klien mengatakan tidak mengetahui dengan pasti
tentang penyakit yang di derita anaknya. Mereka hanya
mengetahui bahwa anaknya sakit perut dan berak-berak.

2) Perilaku untuk mengetahui masalah kesehatan/penyakit
keluarga hanya memberikan obat entrostop yang di beli di apotik.
3) Data psikososial
Menurut ibu klien, klien biasa bermain dengan teman-teman
sekolahnya dan teman-teman di sekitar lingkungan tempat tinggalnya.
Hubungan klien dan orang tua klien dengan tenaga kesehatan baik.
Ibu klien merasa khawatir dengan penyakit anaknya karena anaknya
berak-berak dan muntah tetapi ibu selalu berdoa agar anaknya cepat
sembuh. Ekspresi wajah orang tua klien cemas. Orang tua kooperatif
terhadap akan semua tindakan yang dilakukan.
4) Riwayat spiritual
Orang tua klien beragama kristen. Klien biasa menjalankan ibadah remaja dan
ibadah setiap hari minggu.
b) Pola nutrisi dan eliminasi
No Kegiatan Sehari-hari Sebelum sakit Saat sakit
1 Nutrisi:
Jenis makanan
Pola makan
Frakwensi
Porsi
Nafsu makan
nasi + lauk pauk
Teratur
3 x sehari
1 piring dihabiskan
Baik
Bubur + lauk pauk
Teratur
3 x sehari
Tidak dihabiskan 2-5
sendok (1/4 porsi)
2 Minum :
Frekwensi minum
Pola minum
Jenis minum
Jumlah minuman
Sering
Air putih, susu, teh
Air putih, susu
250 cc - 500 cc
Sering
Air putih, susu, teh
Air putih, susu
250 cc - 500 cc
3 Eliminasi
BAK:
Frekwensi
Warna
Bau
BAB:
Frakwensi
Warna
Konsistensi
4 - 5 x/sehari
Kuning jernih
Amoniak
1-2 x/hari
Kuning
Lunak
3- 4 x/sehari
Kuning jernih
Amoniak
4 x/hari
Kuning kecoklatan
Encer, berlendir, berampas

Pola istirahat tidur den kebersihan diri
No Pola kebiasaan Sebelum sakit Saat sakit
4 Pola istirahat (tidur)
Tidur malam
Tidur siang
Jam 22.00 s/d 06.00
Jam 14.00 s/d 15.30
Jam 21.00 s/d 05.00
Jam 11.00 s/d 14.00
5 Personal Hygiene
Mandi
Gosok gigi
Cuci rambut
Ganti pakaian
2 x sehari
2 x sehari .
3 x seminggu
Setiap mandi
Belum pernah
8. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : lemah
Kesadaran : compos mentis
Tanda-tanda vital
Suhu : 38°c
Nadi : 102 x/menit
RR : 20 x/menit
BB sebelum masuk RS : 75 Kg
BB masuk RS : 35 Kg
BB ideal : 2n + 9 ( n = umur ): 2 x 12 + 9 =33
9. Head to toe
a) Kepala dan wajah
Inspeksi : Bentuk kepala bronchiocepalus, Rambut warna hitam, Rambut
lurus. Wajah terlihat pucat, wajah klien terlihat meringis kesakitan. Tidak ada
oedema pada wajah, ada bercak-barcak putih (teniapersikolor) pada wajah
klien. Palpasi : Tidak teraba adanya benjolan/massa,Tidak ada nyeri tekan.
Tidak ada oedema.
b) Mata
Inspeksi : Kedua mata simetris kiri kanan,Konjungtiva tidak anemis, Sklera
tidak ikterus, reaksi pupil terhadap cahaya isokor, pelebaran pupil simetris
kiri kanan, Mata tidak cekung, Tidak ada tanda-tanda peradangan pada
konjungtiva. Palpasi : Tidak teraba adanya benjelon/massa, Tekanan bola
mata seimbang kiri kanan fungsi penglihatan baik, lapang pandang normal.
Mata iterik : kekuningan.

c) Hidung
Inspeksi : Bentuk lubang hidung simetris kiri kanan Tampak ada
pengeluaran cairan dari hidung, Mukosa hidung hiperemis (ada pendarahan
/ tidak), Tidak ada pernapasan kuping hidung, tidak ada deformitas
(kelainan bentuk) pada tulang hidung. palpasi : Tidak teraba adanya
benjolan/massa. Tidak ada nyari taken pada sinus frontalis, fungsi
penciuman baik.
d) Telinga
Inspeksi : Tidak ada pengeluaran cairan dari telinga, tidak ada tanda
radang pada telinga, keadaan telinga luar bersih, serumen tidak ada,
Membran tympani utuh. Palpasi : Tidak adanya benjolan/massa. Tidak
ada nyeri tekanan pada tulang mostoideus (tulang blakang kuping)
fungsi pendengaran baik.
e) Mulut/Tenggorokan
Inspeksi : Selaput mukosa mulut Nampak kering, Lidah tidak kotor,
Fungsi mengecap dan mengurnya baik,Tonsil tidak meradang, mukosa
bibir aernoabPaipasi : Tidak ada massa dan nyeri tekan.
f) Leher
Inspeksi : Tidak ada jaringan parut, tidak ada peembesaran pada leher.
Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, teraba denyut, nadi
karotis dua jari lateral sinistra adam apel (jakun).
g) Dada dan paru-paru (10 titik)
Ispeksi :Bentuk dada simetris kiri kanan,Pengembangan dada seimbang
mengikuti alur nafas, Frekuensi pernafasan 20 x/menit, Jenis pernafasan
dada,'Jdak ada retraksi dind'sng dada. Pa8pasi "sodak ada nyeri tekan,Tidak
ada retraksi dinding dada. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, Tidak ada masa
pada dinding dada. Perkusi : Terdengar bunyi sonor pada area paru-
paru. Auskultasi : Bunyi (media) nafas vasikuler (normal), tidak ada bunyi
nafas tambahan.
h) Jantung
Inspeksi : bentuk dada piquen chest, tidak ada pembesaran pada salah
satu dinding dada.
Auskultasi : Terdengar Bj I “ Lip “ pada ICS 2 (Interkosa) dan 3
terdengar Bj II “ dup “ pada ICS 4 dan 5.
Perkusi : terdengar suara peka pada area dad sebelah kiri.
Palpasi : teraba denyut jantung apeks pada ICS 5 dan 6.
Laterai dari pinggir ketengah.

i) Abdomen
Inspeksi : Permukaan perut datar, Tidak ada lesi (luka), Tidak ada
hipo/hiperpigmentasi kulit, tidak nampak dalam keadaan acites (tidak
buncit). Auskultasi : Peristaltik usus 24 x/menit, Bising usus (+) ( itulkasi
perut ). Ggk : Gagal ginjal kronis
Perkusi : Terdengar bunyi hypertimpani (suara normal)
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan, turgo (culoit) kulit menurun, Tidak
teraba adanya pembesaran limpa, Tidak teraba adanya massa. Lempa :
kiri, nepar : kanan.
J) Genetalia/Anus (Biasanya pada ibu setelah melahirkan)
Inspeksi : tanpak adanya kemerahan
k) Ekstrerniaas (pada bagian tangan dan kaki
Ekstremitas Atas
Inspeksi : Tangan kiri dapat digarakan dengan bebas. Sedangkan tangan
kanan terpasang HVFD RL 28 Tpm, jari-jari kedua tangan lengkap kuku
bersih tidak ada oedema dan tanda sianosis, lengan reflex bisep baik,
tresepbaik. Sianosis : membiru , seperti tangan dikarareti
Tonus otot :
5 5
Ekstremitas Bawah
Inspeksi : Kedua kaki dapat digerakan dengan bebas, jari-jari kedua kaki
lengkap, Tidak ada sianosis, Tidak ada oedema maupun benjolan. Palpasi
: Reflex KPR baik, aciles baik.
Tonus otot :
5 5
10.Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium pada tanggal 20-07-2012 jam 10.00 Orientas
Hipertaperistatik : berlebihan

Tabel 3.6 hasil pemeriksaan laboratorium pada tanggal pada tanggal 21-07-2012
NO NAMA HASIL SATUAN NILAI NORMAL
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
WBC
RBC
HGB
HCT
MCV
MCH
MCHC
RDW
PLT
MPV
19,5
4,73
12,7
38.3
81,0
26,8
32,2
12,4
331
4,2
103/µL
103/µL
g/dl
%
103/µL
g/dl
g/dl
%
103/µL
5,0-10,0
4,50-5,50
14,0-17,0
40,0-48,0
82,0-92,0
27,0-31,0
32,0-36,0
10,0-18,3
150-400
5,0-10,0
Therapi/pengobatan pada tanggal 21-07-2012
Jenis terapi/obat Dosis
1.
2.
3.
4.
5.
Contimosxazone
Dialex
Cefotaxim
Ketorolac
IVFD RL
2 x 1 tablet/oral
3 x 1 gr/oral
2 x 1 gr/IV
2 X 1 amp/IV
28 tetes per menit
Therapi/pengobatan pada tanggal 22-07 2012:
1.
2.
3.
Cenfotaxim
Ketorolac
IVFD RL
2 x 1 gr/IV
2 x 1 amp/IV
RL 28 tetes per menit
Therapi/pengobatan pada tanggal 23-07 2012:
1.
2.
Cefotaxim
IVFD RL
2 x 1 gr/IV
28 tetes per menit

Analisis data Etiologi Masalah

Diagnosisa Keperawatan Rasionalisasi

Prioritas Diagnosa Keperawatan Rasionalisasi

TUTORIAL 4
Tujuan Umum Pembelajaran Tutorial 4:
tentang konsep rencana asuhan keperawatan (tujuan, kriteria hasil, dan menyusun
intervensi beserta rasionalnya, contoh menulisan implementasi dan implementasi
keperawatan).
Diagnosa
Tujuan dan
Kriteria hasil
Intervensi Rasional

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
( NURSING ASSEMENT )
Tujuan Instruksional:
Setelah mengikuti praktikum ini, mahasiswa dapat melakukan pengkajian
keperawatan dengan menggunakan pendekatan pola kesehatan fungsional.
Skenario
Seorang perawat melakukan pengkajian pada pasien laki-laki usia 45 tahun yang
sedang terbaring di tempat tidur. Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan hasil tanda
vital : suhu:37 o C, RR: 26 kali/menit, HR: 88x/mnt, Tekanan darah; 130/90 mrn
Hg. Istrinya menyatakan bahwa suaminya merokok 1/2 bungkus per hari, tidak
melakukan olah raga dan tidak mau menambah masukan cairannya.
Pertanyaan minimal :
1. Apa yang haru dikaji untuk medapatkan data yang lengkap dari klien ?
2. Pemeriksaan apa saja yang harus dilakukan untuk mendapatkan data yang
lengkap dari klien?

NURSING ASSESSMENT
Tahap pertama dari proses keperawatan dinamakan penengkajian, yaitu
mengumpulkan data untuk tujuan keperawatan melalui observasi, wawancara,
pemeriksaan fisik dan intuis seorang perawat. Data dapat diambil dari berbagai
sumber antara lain klien, anggota keluarga, rekam medis, anggota tim kesehatan
antara lain klain, juga review literatur.
Tujuan diiakukannya pengkajian keperawat adalah untuk mengumpulkan
data klien (individu, keluarga, komunitas) yang dapat digunakan untuk
menentukan, diagnosa, mengidentifikasi hasil, merencanakan, dan
mengimplementasikan asuhan keperawatan.
Pengkajian dilakukan untuk beberapa alasan dibawah ini:
 Mendapatkan informasi awal dari klien langsung
 Menemukan funsi normal klien
 Menemukan resiko disfungsi klien
 Menemukan ada atau tidak adanya disfungsi
 Menemukan kekuatan klien
 Menyediakan data untuk menentukan diagnosa
Aktivitas yang dilakukan pada saat melakukan pengkajian antara lain :
 Mengumpulkan data
 Memvalidasi data
 Mengkoordinasi data
Persiapan yang dilakukan untuk melakukan pengkajian
Tipe Data
Berbagai macam pengkajian dapat dilakukan tergantung pada situasi klinik, status
klien, waktu yang tersedia, dan tujuan dari pengumpulan data. Beberapa tipe
pengkajian dapat dilihat dari tabel dibawah ini :

Tipe Tujuan Kerangka waktu
Initial
assessment
Identifikasi awal fungsi normal,
status
fungsional dan mengumpulkan
data
actual maupun potensial
terjadinya
disfungsi.
Dalam rangka waktu yang
spesifik setelah klien masuk
sebuah rumah sakit
maupun
tempat perawatan lainya.
Focus
assessment
Menentukan status masalah
khusus
yang ditemukan pada pengkajian
sebelumnya.
Selama proses, terintegrasi
dengan asuhan kepe-
rawatan, beberapa menit
sampai beberapa jam.
Time-lapses
reassessment
Membandingan status kesehatan
klien saat ini dengan data yang
ditemukan pada semua
sebelumnya, mendeteksi
perubahan pada semua pola
kesehatan fungsional.
beberapa bulan (3, 6, 9
bulan atau lebih).
Emergency
assessment
Mengidentifikasi situasi yang
Mengancam jiwa
Kapan saja saat terjadi
krisis `
fisiologis, psikologis, atau
emosional.
Pengaturara dan Kondisi Lingkungan
Pengkajian dapat dilakukan disemua tempat dimana seorang ners
dapat memberikan asuhan keperawatan kepada klien dan anggota keluarganya.
Kenyamanan fisik klien membantu saat dilakukannya pengambilan data,
walaupun pengkajian seharusnya dijadwalkan pada waktu yang tepat, misalnya
saat klien tidak sedang kelelahan, lapar atau nyeri.
Ners harus mengetahui bahwa lingkungan yang sangat mendukung
didapatkannya data secara akurat dan lengkap.
 Penqkajian sanqat baik dilakukan di ruanqan yang tenang dan terjaga
previsinya sehingga memungkinkan untuk mendiskusikan hal-hal yang sensitif,
personal dan rahasia.
 Pengunjung dan anggota keluarga dimohon untuk meninggalkan ruangan
untuk sementara waktu selama dilakukannya pengkajian.
 Minimal distraksi, seperti adanya televisi, radio, pengumuman melalui
pengeras suara, ruangan yang terlalu dingin atau terlalu panas. Pindahkan klien
ke tempat yang memungkinkan jika ruang tidak bisa dimodifikasi

Teknik untuk Melakukan Pengkajian
Agar mendapatkan data yang konaprehensif, ners harus menggunakan
bermacam-macam tehnik untuk mengkaji klien dan anggota keluarganya.
Membaca referensi tentang macam-macam teknik melakukan pengkajian dapat
membantu, namun pangalaman klinik dan praktek menggunakan macammacam
tehnik yang dapat meningkatkan keahlian melakukan pengkajian.
Keperawatan
Ners menggunakan ketrampilan klinik dalam melakukan observasi, wawancara,
pemeriksaan fisik, dan intussi untuk mengkaji klien dalam berbagai kondisi. Ners
menggunakan ketrampilan ini secara terus menerus ketika pengkaji klien. Sebagai
contoh, selama melakukan wawancara dengan klien, ners mengajukan beberapa
pertanyaan, mengobservasi klien, mendengarkan jawaban klien, dan menyimpan
informasi rohaniah untuk eksplorasi kedepan selama melakukan pemeriksaan fisik.
Ketrampilan klinik yang dilakukan untuk melakukan pengkajian :
 Observasi
- Penglihatan
Kemampuan seorangners untuk melihat klien merupakan kata kunci. Apakah
klien menunjukkan tanda-tanda distress atau ketidak nyamanan? Apakah klien
bias duduk nyaman de atas kursi roda ataukah klien hanya terbaring di tempat
tidur? Bagaimanakah ukuran berat badan dan status nutrisi klien? Apakah
klien kelebihan berat badan, obesitas, berat badan normal atau kurus?
- Penghidu,
Indra yang paling tajam adalah penghidu, digunakan juga untuk
melakukan observasi pada klien. Bau badan atau bau nafas
mengidentifikasikan adanya gangguan fungsi tubuh. Sebagai contoh, bau
nafas yang busuk bisa terjadi karena adanya infeksi oral atau infeksi pulmoner.
- Pendengaran
Observasi meliputi kemampuan ners untuk, mendengarkan semua perkataan
klien. Kemampuan klien menyebutkan siapa namanya, dimana dia berada
sekaran dan menyebutkan waktu yag relevan dapat digunakan untuk
menentukan nilai GCS dan kesadaran klien. Anggota keluarga klien dapat
dimentai klarifikasi data yang diberikan klien.
- Sentuhan
Sentuhan digunakan ketika menyambut klien (dengan bersalaman), untuk
melengkapi komunikasi nonverbal dan meraba suhu badan serta kelembaban
kulit klien.

 Wawancara
Wawancara dibagi menjadi 4 fase: pra interaksi, fase orienta dan fase terminasi.
- Fase Pra Interaksi
Dilakukan sebelum perawat bertemu dengan klien. Selama fase melakukan :
 Review informasi yang sudah ada tentang klien
 Memutuskan data apa yanq dibutuhkan dan bentuk pengumpulan data
yang akan digunakan
 Review literature yang berhubungan dengan usia perkembangan klien, aspek
psikososial dan peerkembangan patologis diperlukan
 Mengkajian perasaan atau reaksi klien sebelumnya yang lebih
berpengalaman jika khawatir tentang jalannya wawancara.
 Rencanakan sebuah wawancara yang bersifat pribadidengan lingkunagn
yang tenang, terjadwal pada waktu yang paling nyaman untuk klien, dan
waktu yang cukup untuk pengumpulan data.
 Mondifinisi lingkungan untuk menfasilitasi wawancara.
- Fase Orientasi
Fase ini dimulai ketika perawat dengan klien. Selama fase orientasi, lakukan
hal-hal seperti dibawah ini :
 Perkenalkan nama dan jabatan anda, jelas tujuan dilakukannya
wawancara.
 Mulailah dengan hubungan yang menyenangkan dengan klien, hubungan
ini diperlukan untuk membina hubungan saling percaya.
 Perhatikan tingkah laku klien, dengarkanlah klien dengan penuh perhatian
untuk mengetahui persepsi diri klien dan cara klien mengatasi masalah
kesehatan.
 Beritahu klien bahwa informasi yang dikumpulkan ini akan digunakan untuk
mengatasi masalah kesehatan.
 Mulailah dengan pertnyaan yang spesifik, pendek dan mudah
- Fase Kerja
Pada fase kerja lakukan hal-hal ini dibawah ini :
 Tetap focus pada tujuan untuk mendapatkan data.
 Dorongan klien untuk mengungkapkan perasaanya, masalahnya dan
pertanyaan yang dimililiki.
 Gunakan tehnik untuk menfasilitasi komunikasi antara perawat klien
 Perhatikan sikap non ferbal klien yang tidak sesuai dengan respon verbalnya.
 Kaji kemampuan klien apakah klien dapat melanjutkan wawancara ( missal :
nyeri, sesak nafas, lelah ).

 Bentuk klien untuk pindah ke topik diskusi lain setelah data yang diinginkan
terkumpul.
- Fase Terminasi
Selama fase terminasi, lakukan hai-hal di bawah ini:
• Rangkum garis besar hasil wawancara.
• Dorong klien untuk mengungkapkan perasaannya mengenai terminasi ini.
• Gunakan bahasa yang sesuai dengan budaya setempat untuk berpaitan,
bicarakan dengan klien bahwa perawat anda menemuinya lagi apabila
diperluan
Pemeriksaan fisk -digunakan untuk membuktikan dan megembankan dan yang
berhasel dlumpulkan sejaa wawancara. Perneriksaan ini dilakukan dari
ujung rambut sampai ujung kaki (head to toe). Ada empat tehnik yang
digunakan,yaitu:
a. Inpeksi
Selama inspeksi struktur anatomic klien diperhatikan, apakah ada abnormalitas
yang dapat diidentifikasi. hal ini seperti warna, bentuk kesimetrisan,
pergerakan, pulsasi dan tekstyr dari bagian tubuh juga dicatat.
b. Palpasi
Palpasi digunakan untuk meyakinkan data yanq diperoleh saat inspeksi.
Dengan menggunakan ujung jari dan telapak tangan, ukuran, bentuk
dan susunan struktur dasar tubuh dapat diketahui.
c. Perkusi
Struktur daar tubun mempunyai suara perkusi yang berbeda tergantung
konsistensi struktur tubuh.
d. Auskultasi
Auskultasi adalah tehnik mendengarkan suara organ tubuh dengan
menempatkan stetoskop pada permukaan tubuh untuk memperjelas suara
yang normal dan abnormal.
4. Instuisi
Intuisi didefiniskan sebagai penggunakaan wawasan, naluri dan pengalaman
klien untuk menentukan keputusan klinik klien. Intuisi adalah kata khusus
untuk mengetahui(`biasa disebut sebagai indera keenam ), yang
mendasari tindakan keperawatan danlatau refleksi dan mempengaruhi
langsung kemampuan perawat untuk menganalisa isyarat klien.

Aktivitas Pengkajiaan :
Selama melakukan pengkajaian, ners mengumpulkan data, memvalidasi data dan
koordinasi data.
1. Pengumpulan data
Pengumpulan data, merupakan proses penyusunan data klien, dimulai saat
pertama kali pertemuan dengan klien. Ners menggunakan observasi, wawancara
dan pemeriksaan fisik Pengumpulan data menggunakan sebuah format
sistematis yang'komprehensif dan berisi informasi yang akurat.
Tipe data
Data objektif dan subyektjf, keduanya merupakan bagian integral dari
pengkejian yang dida[atkan selama pengumpulan data. Berikut perbedaan
antara data subyektif dan obyektif.
Data subyektif Data Obyektif
Metode
Pengumpulan
data
Wawancara • Tehnik inspeksi palpasi, perkusi,
auskultasi
• Hasil pengukuran /pemerikasaan fisik
• Catatan kesehatan
• Hasil pemeriksaan laboratorium, hasil
radiologi, presedur diagnostik
Contoh Gejala
Nilai
Persepsi
Perasaan
Sikap
Sensasi
Kepercayaan
• Hasil pemeriksaan tisk : suara jantung,
teraba adanya tumor, perubahan
warna kulit.
• Tekanan darah, suhu, tekanan
intracranial.
• Catatan tim kesehatan lain pada
catatan medis.
• Hasil pemeriksaan darah lengkap,
hasil rontgen dada.
2. Validasi data
Validasi data, pada umunya dilakukan untuk memeriksa ulang
semua informasi yang didapatkan pada saat pengkajian. Validasi
memembantu dalam melakukan verifikasi dan klarifikasi agar antara data
yang ada dengan kesimpulan tidak bias dan diinterfrentasikan, benar.

Metode untuk memvalidasi data meliputi :
• Membandingkan tanda yang ada dengan fungsi normal.
• Mengacu pada buku teks, jurnal dan laporan penelitian.
• Lihat kembali kebenaran tanda dan gejala yang ada.
• klarifikasi pernyataan klien.
• Mencari kesepakatan dengan rekan sejawat tentang kesimpulan
yang diambil.
Contoh antara data yang ada dengan kesimpulan
Contoh 1
Tanda yang ditemukan
Klien mengalami :
- Penglihatan kabur
- Nyeri kepala
- Rasa kebal di ekstremitas
- Pusing
Kemungkinan klien mengalami :
- Tumor otak
- Tanda-tanda stroke
- Diabetes Militus
- Cemas
Contoh 2
Kulit Tn.H kering dan bersisik.
- Dehidrasi
- Hipotiroidism
- Dermatitis
Contoh 3
Klien mengeluh sering kencing
dan rasa
seperti terbakar saat kencing.
Kemungkinan klien mengalami:
Infeksi saluran urinaria
Contoh 4
Gula darah Tn.H 55 mg/dl
Reaksi hipoglikemia
Contoh 5
Tanda yang detemukan
Klien mengatakan"Saya tidak
ingin
merasakan nyeri di lutut saya
ini !”
inadekuat manajemen nyeri
3. Pengorganisasian data
Pola Kesehatan Fungsional
Pengkajian dengan menggunakaun pola kesehatan fungsionai fokus pada fungsi
normal klien, perubahan atau resiko terjadinya perubahan fungsi normal
tubuh. Gordon (1994), mengidentifakasi 11 macam data pengkajian yang
disebut sebagai pola - kesehatan funqsional. Parameter pengkajian
membantu ners untuk mengumpelkan informasi yang spesifik tentang
masing-masing pola kesehatan funsional.

Pengorganisasian Data Menurut 11 Pola Kesehatan
Fungsional GardonPola Kesehatan Fungsional Deskripsi Pola Contoh
Persepsi Kesehatan/
Pengelolaan Kesehatan
Pola perasaan klien
tentang kesehatan
dan bagaimana
kesehatan itu diatur
Keluhan/ komplain sewaktu
mendapatkan perawatan,
melakukan aktivitas untuk
meningkatkan kesehatan seperti
latihan secara teratur, general
check up.
Nutrisi-Metabolisme
Pola konsumsi
makanan clan cairan
sesuai dengan
kebutuhan, indikator
dari asupan nutrisi.
Kondisi kulit, gigi, mulut, kuku,
membran mukosa: tinggi badan
dan berat badan.
Eliminasi Pola fungsi ekskresi
(BAB, BAK, keringat).
Termasuk persepsi
klien tentang fungsi
normal.
Frekuensi BAB, BAK, nyeri saat
berkemih, wama urin dan feses.
Aktivitas-Latihan Pola latihan,
aktivitas, waktu
luang dan rekreasi
Latihan, hobi. Mungkin
termasuk status kardiovaskuier
dan respirasi,
mobilitas dan aktivitas sehari-
hari.
Kognitif-Persepsi Pola sensori-
persepsi dan kognitif
Penglihatan, pendengaran,
pengecapan, sentuhan,
penghidu, persepsi dan
manajemen nyeri; fungsi
kognitif seperti bahasa, memori
dan pengambilan keputusan.
Tidur-Istirahat Pola tidur, istiraat
clan relaksasi
Persepsi klien mengenai persepsi
kualitas dan kuantitas tidur dan
energi,
dan alat-alat bantu tidur yang
biasa
digunakan
Persepsi Diri/Konsep
Diri
Pola konsep diri
klien dan persepsi
dirinya
Body comfort, gambaran diri,
status kesehatan, sikap terhadap
dirinya, persepsi terhadap
kemampuannya, data obyektif
seperti postur tubuh, kontak
mata dan nada suara.
Peran-Hubungan Pola peran klien
terhadap hubungan
dan ikatan
Persepsi terhadap peran
utamanya dan tanggungjawab
(ayah, suami,
pedagang, dll); kepuasan
terhadap keluarga, pekerjaan
atau hubungan
sosial.

Seksualitas-
Reproduksi
Pola kepuasan dan
ketidakpuasan
terhadap pole
seksualitas; pola
reproduksi
Jumlah anak dan riwayat
kehamilan dan persalinan,
kesulitan terhadap fungsi
seksual; kepuasan terhadap
hubungan seksual.
Koping/Tolerensi Stres Pola koping umum
dan afektifitas
taleransi stress
Cara klien dalam menangani
stress, sistem pendukung,
Kemampuan untuk mengontrol
atau mengatur situasi.
Nilai-Keyakinan Ploa nilai, keyakinan
(termasuk agama)
Kegiatan keagamaan ; nilai
keyakinan yang tidak sesuai
dengan kesehatan
Petunjuk ini akan membantu ners dalam mengumpulkan data perjanjian berdasarkan
Pola Kesehatan Pungsional klien untuk mempermudah menentukan diagnose
keperawatan. Pertanyan-pertanyaan di bawai ini dapat digunakan sebagai panduan
dalam promosi kesehatan pencegahan penyakit dan mengidentifikasi kekuatan
klien dan keluarga
Nama Mhs : Tanggal :
Inisial klien : Ruang :
Diagnosa Medis :
Format Pengkajara Data.
1. Pola persepsi kesehatan dan pengelolaanKesehatan
- Gambaran kesehatan anda saat lni. Apakah lebih baik atau lebih buruk dari 1
tahun yang lalu?
- Apakah seat ini anda sedang mengalami masalah kesehatan?
- Apa yang anda lakukan saat ini untuk menjaga kesehatan ?
- Apakah anda merokok?
- Bagaimana merokok dapat mempengaruhi kesehatan seseorang?
- Apa informasi yang anda butuhkan untuk menjaga dan meningkatkan
kesehatan?
- Jalaskan hambatan-hambatan yang ada dalam usaha anda menjaga
keseshatan!
- Pengobatan apa yang anda jalani saat ini?
- Apakah anda alergi tehadap obat tertentu?

2. Pola nutrisi – Metabolisme
- Bagaimana nafsu makan anda?
- Makanan apa yang anda sukai ?
- Jelaskan tipikal makanan anda sehari-hari?
- Seberpa sering anda makan di luar rumah ?
- Apakah ada makanan yang dipantang?
- Apakah anda mempunyai alergi terhadap makanan? Sebutkan
- Apakah ada perbahan pada pola makanan anda saat ini?
- Apakah anda mengkonsumsi suplemen?
- Adakah kesulitan makan den minum anda?
- Berapa banyak cairan yang anda minum dalam sehari?
- Apakah anda membutuhkan garam didalam makanan anda saat memasak
atau di atas meja?
- Apakah berat badan anda naik / turun dalam kurun waktu 5 tahun terakhir ?
Petunjuk ini akan membantu ners dalam mengumpulkan data pengkajian
berdasarkan Pola Kesehatan Fungsional klien untuk mempermudah menentukan
diagnosa keperawatan. Pertanyaan - pertanyaan di bawah ini dapat digunakan
sebagai panduan dalam promosi kesehatan, pencegahan penyakit dan
mengidentifikasi kekuatan klien dan keluarga.
Nama Mhs : Tanggal :
Inisial Klien : Ruang :
Diagnosa Medis :
Format Pengkajian Data
1. Pola Persepsi Kesehatan dan Pengelolaan Kesehatan
- Gambaran kesehatan anda saat ini. Apakah iebihbaik atau lebih buruk dari 1
tahun yang lalu?
- Apakah saat ini anda sedang mengalami masalah kesehatan?
- Apa yang anda lakukan saat ini untuk menjaga kesehatan ?
- Apakah anda merokok?
- Bagaimana merokok dapat mempengaruhi kesehatan seseorang?
- Apa informasi yang anda butuhkan untuk menjaga dan meningkatkan
kesehatan?
- Jalaskan hambatan-hambatan yang ada dalam usaha anda menjaga
kesehatan!

- Pengobatan apa yang anda ja!ani saat ini?
- Apakah anada aiergi tehadap obat tertentu?
2. Pola Nutrisi - Metabolisme
- Bagaimana nafsu makan anda?
- Makanan apa yang anda sukai?
- Jelaskan tipikal makanan anda sahari-hari?
- Seberapa sering anda makan di luar rumah?
- Apakah ada makanan yang dipantang?
- Apakah anda mempunyai alergi terhadap makanan?
- Sebutkan Apakah ada perbahan pada pola makanan anda asaat ini?
- Apakah anda mengkonsumsi suplemen?
- Adakah kesulitan makan dan minum anda?
- Berapa banyak cairan yang anda minum dalam sehari?
- Apakah anda membutuhkan garam dalam makanan anda saat memasak atau
di atas meja?
- Apakah berat badan anda naik/turun dalam kurun waktu 5 tahun terakhir?
3. Pola Eliminasi
Kebiasaan BAB
- Seberapa anda sering BAB? Seperti apa warna dan konsistensinya?
- Apakah anda mengkonsumsi obat penacahar?
- Jika ya, seberapa sering dan berapa lama anda mengkonsumsinya?
- Adakah perubahan dalam pola BAB anda?
- Apakah anda mempunyai masalah dengan BAB?
Kebiasaan BAK
- Apa warna urin anda? Jernih atau keruh?
- Apakah anda mengalami rasa seperti terbakar, sakit atau bau tidak sedap
pada urin?
- Apa anda mempunyaimasalah dengan BAK? Apa ada perubahan pada pola
BAK?
Kulit
- Seperti apa keadaan kulit anda?
- Apa ada masalah : iritasi atau alergi yang pernah anda alami?

4. Pola Aktivitas dan Latihan
- Jelaskan aktifitas harian anda saat ini?
- Seperti apa tipe pekerjaan anda?
- Rekreasi seperti apa yang anda nikmati dan seberapa anda sering
melakukannya?
- Gambarkan tingkat kebugaran fisik anda?
- Apakah anda puas dengan kebugaran anda saat ini? Jika tidak, bagaimana
anda akan merubahnya?
- Apakah anda mengalami masalah/ kesulitan dalam melakukan aktivitas?
- Sering olah raga / tidak
5. Pola Istirahat dan Tidur
- Berapa jam biasanya anda tidur? Jam berapa anda tidur dan bangun?
- Apa anda mersa cukup dengan kuafitas tidur anda?
- Adakah masalah atau perubahan pada pola tidur anda?
- Apakah anda beristirahat( tidur) pada siang hari?
- Apa yang anda lakukan ketika anda ingin santai?
6. Pola Kognitif dan Persepsi
- Apakah anda suka sekolah /kerja?
- Jika tidak,jelaskan kenapa?
- Bagaimana anda mengungkapkan pikiran dan perasaan anda kepada orang
lain?
- Apakah anda memakai kacamata, lensa kontak, alat bantu dengar atau alat
bantu yang lain?
7. Pola Persepsi Diri
- Gambarkan diri anda! Apa yang anda suka/tidak pada diri anda?
- Gambarkan tubuh anda! Apa yang anda suka/tidak pada tubuh anda?
- Bagaimana persaan anda tentang berat badan dan penampilan anda?
- Pernahkah anda mengalami perubahan pada tubuh anda? Jika ya, apakah
anda sulit untuk menerima perubahan itu?
- Apakah perubahan itu mempengaruhi hubungan anda dengan orang lain?

8. Pola Peran dan Hubungan
- Apakah anda tinggal sendiri?
- Jika tidak, dengan siapa anda tinggal?
- Gambarkan keluarga anda!
- Apa yang keluarga anda harapkan dari anda?
- Apa yang anda harapkan dari diri anda?
- Pada siapa anda menseritakan rahasia anda?
- Apakah ada orang terdekat yang anda temui selain keluarga? Seberapa
sering?
- Apakah anda puas dengan kulaitas pertemuan anda?
- Jelaskan latar belakang budaya anda!
9. Pola Seksualitas clan Reproduksi
- Bagaimana anda menganali fingsi seksual anda?
- Apakah anda mempunyai hubungan seksual dengan orang lain?
- Apakah anda puas dengan hubungan tadi?
- Apakah anda menggunakan alat kontrasepsi? Jika ya, jenis apa yang dipakai?
- Apakah anda melakukan SADARI/SABURI?
- Seberapa sering anda melakukannya? Kapan terakhir anda melakukannya?
- Pernahkan anda melakukan pap smears/mammograms? Kapan terakhir anda
melakukannya?
10. Pola Koping-Toleansi Stress
- Bagaimana cara anda menyelesaikan masalah?
- Apa stressor yang sering menyebabkan terjadinya permasalahan?
- Apakah ada yang membuat besar/kehilangan dalam hidup anda?
- Jika ada, apakah anda menerima kesulitan hal tersebut?
- Apakah perubahan/kehilangan ini memepengaruhi hubungan anda dengan
orang lain?
- Siapakah yang memberikan semangat kepada anda?

11. Pola Nilai dan Keyakinan
- Apa agama anda?
- Apakah Allah atau agama penting bagi anda?
- Apa saja kegiatan keagamaan yang anda sering lakukan?
- Apa organisasi keagamaan yang anda ikuti?
- Apa reaksi anda terhadap orang yang tidak beragama? Atau beragama
berbeda dengan anda?
Check List Pengkajian Keperawatan
No Kegiatan Ya Tidak
1 Tahap Pra Interaksi
a. Mengmpulkan data tentang klien
b. Eksplorasi perasaan, fantasi dan ketakutan
c. Analisa kekuatan dan kelemahan diri
2 Tahap Orentasi
a. Menyapa klien dengan salam
b. Memperkenalkan diri
c. Menanyakan nama panggilan klien
d. Membuat kontrak dengan klien
3 Tahap Kerja
a. Menanyakan keluhan/masalah klien
b. Melakukan pemeriksaan fisik
c. Mengumpulkan dan mengelompokkan data
4 Tahap Terminasi
a. Evaluasi kegiatan
b. Beri reinforcement positif
c. Membuat kontrak selanjutnya
d. Mengakhiri kegiatan
Total

DIAGNOSA KEPERAWATAN
(NURSING DIAGNOSIS)
Tujuan Instruksional :
Setelah menyelesaikan praktikum ini, mahasiswa mampu membuat diagnosa
keperawatan.
Skenario
Seorang perawat melakukan pengkajian pada pasien laki-laki usia 45 tahun
yang sedang terbaring di tempat tidur. Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan
hasil tanda vital : suhu :37 o C, RR: 26 kali /menit, HR: 88x/mnt, Tekanan darah;
130/90 mm Hg. Istrinya menyatakan bahwa suaminya merokok ½ bungkus per
hari, tidak melakukan olah raga dan tidak mau menambah masukan cairannya.
Pertanyaan minimal:
1. Apa masalah yang bisa muncul dari klien tersebut?
2. Apa tanda dan gejala yang dapat mendukung munculnya masalah tersebut?
3. Apa penyebab dari masalah tersebut?

NURSING DIAGNOSIS
Melakukan diagnose dari respon klien adalah tahap kedua dalam sebuah proses
keperawatan. Setelah mengumpulkan data yang relevan mengenai klien,ners kemudian
melakukan analisa dan mengintepretasikan data yang ada. Hasil dari intepretasi in;
adalah diagnose keperawatan. North American Nursing Association (ANA)
mendefinisikan diagnose keperawatan, sebagai berikut :
Sebuah keputusan klinik mengenai respon individu, keluarga dan masyarakat
sebagai akibat dari masalah kesehatan/proses kehidupan yang actual clan potensial.
Diagnose keperawatan memebrikan dasar-dasar pemilihan intervensi untuk mencapai
hasil yang menjadi tanggung gugat perawat.
Komponen Diagnosa Keperawatan
1. Label diagnostik
Label diagnostic adalah nama yang sudah diurutkan berdasarkan taksonomi.
Label diagostik ini mendeskripsikan isi dari masalah kesehatan yang muncul.
Sebagai contoh: stress inkontinentia, cemas clan deficit perawatan diri.
2. Qualifiers
Qualifiers adalah kata yang digunakan untuk member tambahan arti pada
disgnosa keperawatan. Qualifiers menjelaskan perubahan kondisi, keadaan
keadaan klien atau beberapa kualifiskasidiagnosa keperawatan yang spesifik.
 Perubahan (altered) : berubah jadi keadaan semula
 Kerusakan (impaired) menjadi lebih parah, melemah, rusak, memburuk
 Kelebihan (excessive) :berlebihan
 Disfungsi (dysfunction) : abnormal atau tidak sesuai dengan fungsinya
 Inefektif (ineffective) :tidak memperlihatkan hasil yang diharapkan
 Penurunan (decrease) : pengurangan jumlah, ukuran atau derajat
 Peningkatan (increase) : penambahan jumlah, ukuran atau derajat
 Kronik (cronic) : waktu yang lama, kambu-kambuhan, menetap

3. Definisi
Masing-masing dianosa yang ada di NANDA mempunyai pengertian yang
menerangkan karakteristik respon manusia. Sebagai contoh, definisid dari
label diagnostik kerusakan mobilitas fisik adalah status dimana individu
mangalami atau beresiko terhadap mengalami keterbatasan gerakan fisik,
tetapi tidak imobilitas.
4. Batasan karakteristik
Menentukan batasan karakteristik harus mengacu pada petunjuk klinis,
tanda-tanda subyektif dan obyektif,atau gejala-gejala yang dalam kelompok
mengacu pada diagnose keperawatan. Batasan karakteristik terdiri dari
tanda-tanda mayor clan minor. Batasan karakteristik mayor didefinisiskan
sebagai " biasa terdapat bila diagnose ada”. Batasan karakteristik minor
didefinisikan sebagai "saat adanya bukti penyokong untuk diagnose, tetapi
mungkintidak terdapat". Jadi, batasan karakteristik mayor harus selalu ada,
sedangkan batasan karakteristik minorsebagai pendukung sebuah diagnosa.
5. Faktor resiko
Istilah factor resiko digunakan untuk menjelaskan petunjuk klinis pada
diagnose keperawatan resiko. Factor resiko ini bisa intrinsic (dari dalam diri
klien sendiri, somatic) dan ekstrinsi (lingkungan). Adanya spesifik factor
resiko mengindikasikan bahwa individu, keluarga atau masyarakat mudah
terkena untuk atau beresiko mengalami masalah kesehatan. Contoh dari
factor resiko untuk diagnose keperawatan resikodeficit volme cairan meliputi
usia ekstrim, imobilitas fisik clan kehilanagan cairan berlebihan. Jika factor
resiko tidak dicantumkan, maka masalah potensial bisa menjadi masalah
actual.
6. Faktor-faktor yang berhubungan
Factor yang berhubunganmerupakan etiologi,atau actor penunjang lain yang
telah mempengaruhi perubahan status kesehatan.

Perumusan Diagnosa Keperawatan
Diagnose Keperawatan Diagnose Keperawatan Diagnose Sejahtera
Aktual Resiko
Berhubungan dengan Berhubungan dengan
(b/d) (b/d)
Ditandai dengan
(d/d)
Label Diagnostik Label Diagnostik Label Diagnostik
Factor yang berhubungan
Dengan (etiologi) Factor Resiko
Definisi
Karakteristik
Contoh
Nyeri akutb/dagen injuri
fisik(traumapembedahan)
d/dmenyetingai,skala
nyeri 5 dan laporanverbal
nyeri (mengeluhnyeri)
Contoh
Resikoinfeksi b/d
pembedahandan
Contoh
Potensial menyusul
efektif

NURSING DIANOSES LIST
1. Create a list of ail of your patients identified nursing problema
2. Make sure all of your identified problems have data to support them in the
assessment area of the NPW
3. List the physiotegicai and psychosocial problems together in one complete list.
4. Number your patients problems in order of importance with the highest priority
problem ( most significant in terms of impact on the patient's health status) listed as
number 1 and so on ranging toward the lowest priority diagosis.
5. All nursingdiagnoses mus be phrased in NANDA terms and must be chosen from
your approved nus diagnosis list or a nursing care plan text. Do not make up our
own nursing diagnosis
6. Each nursing diagnoses should be written as astatement. He nursing diagnosis
statement is the problem related to (RT) is mean cause (focal stimuli). Ex :
ineffective airway clearance related to thick secretions
7. Write a paragraph stating the rationale for why you chose your number one
physiological and number one psychosocial problem. Write 2 separate rationales.
8. You must have a minimum of 5 physiological and 2 psychosocial problems in your
list.
Check List Diagnosa Keperawatan
No Kegiatan Ya Tidak
1 Mengumpulkan data hasil pengkajian
2 Mengelompokkan Data Subyektif (DS)
3 Mengelompokkan Data Obyektif (DO)
4 Membuat problem / masalah keperawatan (P)
5 Menentukan etiologi (E)
6 Membuat diagnose keperawatan dengan unsur PES
7 Membuat urutan prioritas diagnosa keperawatan
Total
Rumusan Diagnosa Keperawatan
No Sign Etiology Problem
DO DS
Prioritas diagnosa
No Prioritas Diagnosa

IDENTIFIKASI HASIL DAN RENCANA KEPERAWATAN
(OUTCOME IDENTIFICATION AND PLANNING)
Tujuan Instruksional :
Setelah menyelesaikan praktikum ini, mahasiswa mampu mengidentifikasi dan menuliskan NOC
dan NIC
Skenario
You are working as a nurse in an extended-care facility. You admit a client from the community
hospital who had a total hip replacement a week ago. You admission assessment reveal the
following.
• Client states, " they sentme here until I could walk better because mydaughter isn't willing
to me like this! I can't even get up togo to the bathroom by myself."
• Medicalhistory includes arthritis controlled with NSAID and irregular heart rhytm controlled
with digoxin; vital sign stable, incision healing well; fair appetite; no swallowing difficulties;
BM every 2 or 3 days ( often needs laxative); physical therapy twice a dayto work on
ambulating with a walker and increasing muscle strenghtand endurance.
From these data, you identify he following nursing diagnoses :
• Impaired physical mobility r.t inability to ambulate or transfer independently, decrease
muscle strength and endurance.
• Constipation r.t decreased physical mobility and inability to perform toileting task.
Pertanyaan minimal:
1. Apa hasil yang diharapkan (outcomes) dalam intervensi keperawatan jika muncul diagnose
keperawatan keterbatasan mobilitas fisk?
2. Apa intervensi keperawatan yang tepat untuk mengatasi diagnose keperawatan
keterbatasan mobilitas fisk?

OUTCOME IDFNTIFICATION AND PLANNING
Setelah mengumpulkan dan menganalisa data pengkajian dan mengidentifikasi serta
mengvalidasidiagnose keperawatan, ners siap memulaimembuat rencana keperawatan
bersama klien. Keperawatan adalah disiplinilmu yang mengaplikasikan teori dan ilmu ke
dalam situasi nyata klien. Ners dan klien menentukan tujuan yang realistic yang ingin
dicapai dalam sebuan proses keperawatan, disebut identifkasi hasil (outome
identification)
Outcome identification
Identifikasi hasil adalah sebuah formula dari tujuan clan hasil yang bisa diukur yang
didapat dari evaluasi diagnose keperawatan. Kegiatan yang dilakukanuntuk menentukan
identifikasi hasil yaitu :
- Menyusun prioritas
- Menyusun tujuan dan criteria hasil
Nursing Outcome Classification (NOC)
System NOC disusun berdasarkan kategori, kelas, label, indicator hasil, dan aktivitas
pengukuran untuk hasil.
Nursing Identification Activities
Menyusun Priontas
Ners menggunakan pengalaman, keahlianklinis,praktek, ilmu dan data pengkajian klien
untuk menentukan prioritas.
- Situasi yang mengancam jiwa ( mis : sulit bernafas, perdarahan)
- Sesuatu yang membutuhkan perhatian sedang ( mis : persipana tes diagnostic)
- Sesuatu yang sangat penting untuk klien ( mis : nyeri atau cemas)
Menyusun Tujuan clan Kriteria Hasil
Tujuan Klien
- Terdiridari tujuan jangka pendek dan tujuan jangka panjang. Tujuan jangka pendek
dapat digunakan dalam waktu yang relative pendek ( antara 1 hari - 1 minggu).
Tujuan jangka pendek digunakan untuk waktu yang lebih lama lagi, mungkin
beberapa minggu sampai beberapa bulan. Tujuan jangka panjang juga sebagai
indikasi aktivitas yang terus menerus. Tujuan jangka panjang biasanya menggunakan
"setiap hai" atau "akan" dipertahankan".Tujuan akan berubah jika situasi atau kondisi
kesehatan klien berubah.

- Kriteria Hasil
Criteria hasil harus spesifik, dapat diukur, dan realistis dengan tujuan yang
diharapkan. Criteria menjawab pertanyaan siapa, apa yang akan dilakukan,
bagaimana kondisinya, apa yang diharapkan, dan kapan.
Persyaratan meiliputi :
Subject : siapa orang yang diharapkan untuk mencapai tujuan. Verb : apa yang
harus dilakukan untuk mencapai tujuan.
Condition: keadaanyang harus bagaimana agarklieri dapat melakukan. Criteria :
seberapa bagus klien dapat mencapai tujuan Specific time : kapan klien dapat
mencapai tujuan yang diharapkan.
Contoh NOC system
Mobility level. Definition: ability to move purposely. Mobility level: 1 Dependent, 2
Requires assistive person and device, 3 Requires assistive person, 4 ndependent with
assistive device, 5 Completelyindependent Indicators: Ambulatorion : Walking 12 3 4 5
Rencana Keperawatan
Tujuan rencana keperawatan, meliputi :
- Aktivitas asuhan keperawatalien secra lansung
- Membantu asuhan keperawatan yang berkesinambungan
- Focus pada aktivitas yang diharapkan
Kegiatan yang dilakukan pada tahap ini, antaa lain :
- Membuat rencana keperawatan
- Menuliskan asuhan keperawatan
Nursing Intervention Classification
Intervensi disusun oleh tiga level taksonomi terdiri dari domain, kelas dan intervensi.
Intervensi dapat berupa aktivitas perawatan baik secara langsung atau tidak langsung,
termasuk didalamnya dokter maupun tim kesehatan lain.
Taksonomi dari intervensi keperawatan
Taksonomi meliputi 6 domain :
- Physiologic : Basic
- Physiologic : Complex
- Behavioral
- Safety
- Family
- Helath system

PANDUAN PENGGUNAAN NOC DAN NIC
Cara penggunaan NOCdarn NIC
1. Tentukan masalah / problem dari suatu kasus Misal : Klien Ny.A, 40th, dirawat di
Bangsal Arafah dengan diagnose medis fraktur femur tertutup dextra 1/3 distal.
Hasil pengkajian : klien mengeluh nyeri pada daerah fraktur. Ekspresi wajah
menyeringai disertai merintih . kesakitan. Vital sign : TD 130/70 mmHg, nadi
90x/mnt, respirasi 24x/mnt Masalah / problem :NYERI/PAIN
2. Buka buku NOC pada bagian INDEX, bagaian belakang mulai dari halaman 595.
Cari sesuai dengan masalahnya, missal;PAIN. Cari huuf sesuai abjad yaitu huruf P
(PAIN)
3. Baca definisi pain,suggested outcomes clan additional associatedoutcomes. Cermati
pada SUGGESTE OUTCOMES. Tentukan outcomes anda. Bila pada suggested
outcomes tidak sesuai maka anda bisa menentukan outcomes dengan mencari
ADDITIONAL OUTCOMES.
Misat : out comes, PAIN CONTROL
4. Cari halaman sesuai dengan outcomes. Misal : pain control, dengan melihat pada
bagian INDEX, sesuai dengan abdadnya
Hasil : halaman 326
5. Cermati bagian. Buatlah criteria pencapain outcomes dengan membuat bagan
Misal :
Pam
control
Never
demonstrated
Rarely
demonstrated
Sometimes
demonstrated
Often
demonstrated
Consistently
demonstrated
Report
pain
contro
Skala o
1
Skala 1-3
2
Skala 4-5
3
Skala 6-8 Skala 9-10
5
Penentuan skala nyeri dapat ditentukan sendirisesuai dengan outcomes yang ingin
dicapai.
6. Buka Buka NIC, buka bagian belakang pada APPENDIK A
7. Buka halaman pada Buku NIC sesuai dengan rencana intervensi yang ingin
dilakukan
8. Tuliskan rencana tindakan sesuai pada bagian Actvities. Penulisan Activities tidak
harus dituliskan semua.

PEDIATRIC ASSESSMENT
Learning Objective
After this section the students are able to:
1. Explain the pediatric assessment
2. Explain the pediatric assessment procedure
3. Demonstrate pediatric assessment proced4ye:
a. Equipment preparation
b. Patient preparation
c. Environment preparation
d. Assessing the system perform an initial assessment and focused history and
physical examination on any pediatric age group
e. Termination and Evaluation
4. Documenting the pediatric assessment result.
SCENARIO
Mary, 5 years old, came to hospital with breathing difficulty.There is a violin soundwhen
expiration, her breathingis very slow, and looks pale and fatigue. Sometimes she cough,
there are no secret. Her mom said that Mary got this illness since this afternoon, when
she came from her school.
Minimal Question
1. What kind of assessment we should take from diary?
2. What manifestation is often the first indication of airway obstruction?
3. What kind of laboratory test we should take?
Nursing Problem
An example from the scenario: Ineffective breathing pattern
MATERI VIEW PEDIATRIC ASSESSMENT

INTRODUCTION
Asuhan keperawatan yang optimal membutuhkanpengertian perbedaan didalam setiap
tahapan / fase tumbuh kembang anak. Barikut ini adalah topic topic yang akan kita
bicarakan pada praktikum ini.
1. Pertimbangan umurn saat melakukan pemeriksaan pada anak
2. Perbedaan utama : anatomi clan fisiologi
3. Pendekatan dalam pemeriksaan pada anak
4. Initial Assessment clan riwayat kesehatan
5. Pemeriksaaan fisik pada anak : temuan normal, variasi clan kondidi patologis yang
umum
1. KEY CONCEPTS (pERTIfUBrRNGAFI UMUM)
Bekerja dengan klien anak
• Seperti berasa anda mempunya dua orang pasien ketika orang tua juga menemani
klien
• Respon umum dari perawat kepada anak ketika anak mendapatkan penyakit akut
adalah : tidak percaya, merasa bersalah dan marah.
• Anak biasanya berperilaku konsisten dengan apa yang mereka rasakan.
Penampakan anak lebih penting daripada keluhan utamanya. Selalu lihat seksama
anak dan dengarkan orangtua mereka.
• Penanganan yang agresif pada anak dapat membuat trauma psychology
Konsep dasar pemeriksaan pada anak
1. Anak bukanlah orang dewasa Children are not little adults
2. Memahami perbedaan dari orang dewasa adalah penting termasuk pertumbuhan dan
perkembangannya, anatomifisiologi, psikosocial, perilaku, temperamen, bahasa clan
area kognisi.
Skill - skill yang digunakan saat bekerja dengan anak,
1. Pengetahuan tentang tumbuh kembang
2. Skill komunikasi dengan anak clan orang tua
3. Pemahaman tentang keluarga clan hubungan antara orang tua dengan anak
4. Pengetahuan tentang promosi kesehatan, dan anticipatory guidance.
Setting Pemeriksaan
1. RS, Klinik, UGD
2. Anak yang sehat
3. Kontrol

4. Pasien mondok / rawat inap
5. Setting di sekolah / klinik
6. Screening kesehatan
3. Shcool setting or health office
Setting Lingkungan
1. Pastikan tempat aman Safety is primary
2. Menyenangkan dan nyaman Pleasant, comfortable settings are helpful
3. Sediakan mainan, buku untuk menurunkan kecemasan anak yang sesuai dengan usi
anak.
Key Points Prosedur Pemeriksaan
1. Pemeriksaan head to toe paling disarankan
2. Sangat bervariasi tergantung pada respon anak
3. Libatkan orang tua
4. Lakukan pemeriksaan invasife
Pendekatan
GOLDEN RULE
Variasi pendekatan padapasien pediatric didasarkan pada usia adalah salah satu kunci sukses
pemeriksaan pada klien pediatric.
A. Pendekatan Umum
 Pertimbangkan usia dan level perkembangan anak
• Sediakan waktu untuk melakukan pendekatan terlebih dahulu
 Gunakan teknik bermain pada infant-school age
 Tentukan tempat terbaik untuk melakukan pemeriksaan
 Gunakan pendekatan yang sistematik, namun fleksibe!
 Lakukan pemeriksaan invasive (membuat anak tidak nyaman) di saat terakhir.
 Tentukan pemeriksaan manakah yang harus komplet sebelum anak kemungkinan
akan menangis.

Hal-hal yang dikaji pada saat pengkajian pada anak
1. Pengkajian Kesehatan : Mengumpulkan data
a) Observasi
b) Wawancara dengan orang tua
c) Wawancara dengan anak
d) Pemeriksaan Fisik /Physical examination
2. Bio Graphic Demographic
a) Nama, umur, health care provider
b) Parents name age /siblings age
c) Ethnicity / cultural practices
d) Religion / religious practices
e) Parent occupation
f) Child occupation: adolescent
3. Riwayat Kesehatan masa lalu
a) Allergies
b) Childhood illness
c) Trauma / hospitalizations
d) Birth history
e) Genetics: anything in the family
4. Riwayat Kesehatan Sekarang
a) Immunizations
b) Riwayat penyakit sekarang / genetic condition
c) Keluhan utama
a) Antropometric
1) Height Measurement
a. Needs to be recorded on a growth chart
b. Gain about an inch per month
c. Deviation of height on either extreme may be indication for furhter
investigation : endocrine problems.

Infants head is against end point and legs fully extended Child is measured
while standing in stocking or bare feet with the heels back and shoulders
touching the wall.
2) Weight, Measurement
Note close proximity of nurses hands for safety
a. Needs to be recorded on a growth chart
b. Newborn may lose up to 10% of birth weight in 3-4 days.
c. Gains about ½ to 1 oz per day after that
d. Too much or too little weight gain needs to be further
investigated.
e. Nutritional counseling
f. Weight Norms : Double birth weigh by 5-6 months, Triple birth weight by 1
year
3) Head Circumference
Lingkar kepala diukur dengan meletakan mid line diatas alis dan di sekeliling
oksipital.
Lingkar dada diukur dengan meletakan mid line di atas putting susu dan
sekeliling rongga dada.
Lingkar perut diukur dengan meletakan mid line diatas umbilical dan disekeliling
rongga abdomen.
4) Lingkar Lengan atas
Diukur menggunakan pita pengukur singkar langan atas. Lingkarkanlah pita
pengukur Dada pertengahan lengan kiri, antara akromion dan olekranon. Pada
bayi baru lahir lingkaran lengan atas adalah : 11 cm, pada umur 1±ahun
lingkaran lengan atas menjadi 16 cm dan pada umur 5 tahun 17 cm.
b) Vital Sign
1) Temperature
Position for taking axillary temperature
- Menggunakan termometer tympani tidak disarankan
- Oral temperature for children over 5 to 6 years.
- Rectal temperztures are contraindicated if the child has had anal surgery,
diarrhea, or rectal irritation.
- Check with hospital policy

2) Pulse
Location of Apical Pulse
- Apical pulse for infants and toddlers under 2 years
- Count for 1 full minute
- Will be increased with: crying, anxiety, fever, and pain
Pulse Rate
- Neonate: 70 - 190
- 1-year: 80 - 160
- 2-year 80-130
- 4-year: 80 - 120
- 6-year: 75-115
- 10-year. 70-110
- 14-year. 65 - 105 / males 60 - 100
- 18-year 55-95 / males 50 - 90
Repiratory Rate
- Count for one full minute
- May want to do before you wake the infant up
- Rate will be elevated with crying / fever
- Pre-term: 40 - 60
- Newborn: 30 - 40
- Toddler: 25
- School-age: 20
- Adolescent: 16
- Panic levels: < 10 or > 60
.
6. Hearth Sounds
1) Blood Presure
- The width of the rubber bladder should cover two thirds of the circumference
of the arm, and the length should encircle 100% of the arm without overlap.
- Crying can cause inaccurate blood pressure reading.
- Consider norms for age.
2) Capilary refill

PEDIATRIC/ADULT ASSESSMENT FORM
A. Strategies considered.
1. Involve family role.
2. Use a traumatic care techniques.
3. Integrated with Play.
4. Therapeutic communication.
B. Identifying information,.
1. Name : ........................................................................
2. Sex : ........................................................................
3. Birthday & Place : ........................................................................
4. Address : ........................................................................
5. Race/ethnic group : ........................................................................
6. Religion : ........................................................................
7. Date of interview : ........................................................................
8. Informant : ........................................................................
C. Chief Complaint (CC).
1. Brief statement : ........................................................................
2. Signs &Symptoms : ........................................................................
3. Concrete complain : ........................................................................
D. Present Illness (PI).
It is a narrative consist of: details of onset, complete interval history (from
onset to present), present status, and reason for seeking health now.
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
..............................................................................................................
E. Past History (PH).
Birth history (pregnancy, labor, delevery and perinata history).
......................................................................................................................
....................................................................................................................
Previous illness, injuries, or operation.
......................................................................................................................
....................................................................................................................

Allergies
......................................................................................................................
....................................................................................................................
Current medication
......................................................................................................................
....................................................................................................................
Immunization
......................................................................................................................
....................................................................................................................
Growth & Development
......................................................................................................................
....................................................................................................................
Habits
......................................................................................................................
....................................................................................................................
G. Review of Systems (ROS).
General.
Fatigue/weight gain/ weight loss/changes of diet/ illness/ altered appetite/ exercise
tolerance/ fever/ chills(menggigil)/ night sweat(keringat dimalam hari)/ frequent
infection/ general ability to carry out of activities of daily living*.
......................................................................................................................
....................................................................................................................
Integument.
Pruritus/pigment or other color changes/ acne/ eruption/ rashes/ tendency toward
bruising(kecendrungan memar)/ petechiae/ excessive dryness/ genera! texture/
disorder or deformities of nail/ hair growth/ hair loss/ hair color changes*.
......................................................................................................................
....................................................................................................................

Head.
Headache/ dizziness/ injury*.
Eyes.
Visual problem (blurred vision, ciumsiness(sayu))/ cross eye (strabismus)/ eye
infection/ edema of lids/ excessive tearing (airmata berlebih)/ use of glasses or
contact lenses*.
Nose,
Nose bleed (epistaxis)/ Stuffy nose (hidung tersumbat) / nasal obstruction/ loss of
sense of smell*.
Ear.
Earache/ discharge/ evidence of hearing loss*.
Mouth.
Mouth breathing/ gum bleeding (perdarahan gusi)/ toothaches/tooth brushing/ use
of fluoride/ difficulty with teething*(kesulitan mengunyah)
Throat.
Sore throat (sakit tenggorokan)// difficulty in swallowing/ choking(tersedak)
hoarseness (seralk)/ voice irregularities*.
Neck.
Pain/ limitation of movement/ stiff ness(kekakuan)/ torticqllis??/ thyroid
enlargement/ enlarge nodes and other masses*.
Chest.
Breast enlargement/ discharge/ masses/ enlarge axillary nodes.
Respiratory.
Chronic cough/ frequent cold/ wheezing/ shortness of breathe at rest or exertion/
difficulties in breathing/ sputum production/ infection
(pneumonia, TBC)
Cardiovascular.
Cyanosis or fatique on exertion/ murmur/ rheumatic fever/ anemia/ date of last
blood count/ blood type/ recent transfusion*.
......................................................................................................................
....................................................................................................................
Gastrointestinal.
Appetite/ foodtolerance/ elimination habit/ nausea/ vomiting/ jaundice or yellowing
skin of sclera/ belching (sendawa)/flatulence/ bowel habit/ constipation/ diarrhea/
melena (blood in stools)/ changes in color of stools*.

Genitourinary.
Pain onn urinationi frequenq// hesitappy (hambatan)/ urgency (keinginan)/
hematuria/ nocturia/ pofluria/ unpleasant odor of urine/ force of stream/ discharge/
change in size of scrotum/ date of last urinalysis*.
......................................................................................................................
....................................................................................................................
Gynecoiogic.
Menarche / date of last menstrual period/ regularity of problem with menstruation/
vaginal discharge/ pruritus*.
......................................................................................................................
.............................................................................................................. ......
Musculoskeletal.
Weakness/ clumsiness/ lack of coordination/ unusual movement/ back or joint
stiffness/ muscle pain (cramps)!abnormalgait/ deformity/ fractures/ serious sprains
(keseleo)/ activity level*.
......................................................................................................................
....................................................................................................................
Neurologic.
Seizures/ tremor/ dizziness/ loss of memory/ general affect/ fears/ nightmares/
speech problem/ any unusual habit*.
......................................................................................................................
....................................................................................................................
Endocrine.
Intolerance to weather changes/ excessive thirst and urination/ excessive sweating
(keringat berlebih)/ salty taste to skin/ sign or early puberty*.
......................................................................................................................
....................................................................................................................
Lymphatic.
History of frequent infection/ enlarge lymph nodes in any region/ swelling
(pembesaran I'smfe) / tenderness (painfull to touch) / red streaks (*.
......................................................................................................................
....................................................................................................................

G. Family Medical History.
To identify the presence of genetic threats or diseases that have familiar tendencies
and to assess exposure to a communicable diseases in a family member and family
habits that may affect the child's health such as smoking and other chemical use.
......................................................................................................................
....................................................................................................................
H. Psychosocial History
To elicit ioformation about the child seff concept.
......................................................................................................................
....................................................................................................................
I. Sexual History
To elicit information concerningthe child’s sexual concern and or activities and any
pertinent data regarding adults sexual activity that influences the child.
J. Family History.
To develop an understanding of 'the child as an individual and as a member of a
family and community.
a. Family composition.
......................................................................................................................
....................................................................................................................
b. Home and community environment.
......................................................................................................................
....................................................................................................................
c. Occupation and education of family member.
......................................................................................................................
....................................................................................................................
d. Cultural and religious tradition.
......................................................................................................................
....................................................................................................................
e. Familyfunctio,andrelationship.
......................................................................................................................
....................................................................................................................

K. Nutritional Assessment.
To elicit information on the adequacy of the child's nutritional intake and needs.
a. Dietary intakes.
......................................................................................................................
.............................................................................................................. ......
b. Clinical examination.
......................................................................................................................
.............................................................................................................. ......

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN-FKIK UMY
FORMAT PENGKAJIAN NEONATUS
Nama Mahasiswa / NPM :
Tempat praktek :
Tanggal :
I. IDENTITAS PASIEN
Nama :
Tempat/Tanggal lahir :
Nama ayah / ibu :
Pekerjaan ayah :
Pendidikan ayah :
Pekerjaan ibu :
Pendidikan ibu :
Alamat/no telp :
Kultur/Suku :
Agama :
II. KELUHAN UTAMA
III.RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
1. - Jumlah kunjungan :
- Bidang/dokter :
- Penkes yang didapat :
- HPHT :
- Kenaikan BB selama kehamilan :
- Komplen obat :
- Obat-obat yang didapat :
- Riwayat hospitalisasi :
- Golongan darah ibu :

- Pemeriksaan kehamilan/maternal sceening :
( ) rubela ( ) hepatitis ( ) Herpes
( ) GO ( ) CMV ( ) HIV
( ) Lain-lain, sebutkan ...........................................
2. Natal
- Awal perselisihan
- Lama perselisihan
- Komplikasi perselisihan
- Terapi yang diberikan
- Cara melahirkan
( ) pervaginam ( ) caesar
( ) lain-lain, sebutkan .................
- Tempat melahirkan
( ) rumah persalinan ( ) rumah ( ) RS
3. Postnatal
- Usaha nafas
( ) dengan bantuan ( ) tanpa bantuan
- Kebutuhan resusitasi
- Jenis dan lamanya dari 1 dan 5 menit
- Skor APGAR
- Obat-obatan yang diberikan pada neonatus
- Interaksi ibu dan bayi
- Kualitas
- Lamanya
- Trauma lahir
- Ada ( )
- Tidak ( )
- Narkosis
- Ada ( )
- Tidak ( )
- Keluarnya urin/ BAB
- Ada ( )
- Tidak ( )
- Respon fisiologis/perilaku yang bermakna
..................................................................................................................
..................................................................................................................

IV. RIWAYAT KELUARGA
......................................................................................................................
....................................................................................................................
GENOGRAM
V. RIWAYAT SOSIAL
1) Sistem pendukung/keluarga terdekat yang dapat dihubungi
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..............................................................Hubungan orang tuan dengan bayi.
Hubungan Ayah Ibu
Menyentuh
Memeluk
Berbicara
Berkunjung
Kontak mata
2) Anak yang lain
Jenis kelamin anak Riwayat persalinan Riwayat imunisasi
3) Lingkungan rumah yang berhubungan dengan kesehatan
..................................................................................................................
..................................................................................................................

4) Problem sosial yang penting
( ) kurangnya sistem pendukunng sosial
( ) perbedaan bahasa
( ) riwayat penyalah gunaan zat edektif
( ) Keuangan
( ) lai-lain,
Sebutkan ........................................................................................
VI. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI
1. Diagnosa medis
..................................................................................................................
2. Tindakan operasi
..................................................................................................................
3. Status nutrisi
..................................................................................................................
4. Status cairan
..................................................................................................................
5. Obat-obatan
..................................................................................................................
6. Aktivitas
..................................................................................................................
7. Tindakan keperawatan yang telah dilakukan
..................................................................................................................
8. Hasil laboratorium
..................................................................................................................
9. Pemeriksaan penunjang
..................................................................................................................
10.Lain-lain
..................................................................................................................

VII. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum :
Kesadaran :
Antropometri Saat lahir Saat ini
Beri tanda ( v ) pada data-data dibawah ini sesuai dengan keadaan pasien. Gambar
semua temuan abnormal secara obyektif, gunakan kolom komentar bila perlu.
1) Reflek
( ) Moro ( ) Menggenggam ( ) Menghisap
2) Tonus
a. ( ) Aktif ( ) Tenang ( ) Letergi ( ) Kenjang
b. ( ) Menangis Keras ( ) Lemah ( ) Melengking
( ) Sulit Menangis
3) Kepala/leher
a. Fontenal antarior
( ) lunak ( ) tegas ( ) datar ( ) menonjol
( ) cekung
b. Sutura segitalis
( ) tepat ( ) terpisah ( ) menjauh
c. Gambar wajah
( ) simetris ( ) asimetris
d. Molding
( ) bersih ( ) chephalohematomo
4) Mata
( ) bersih ( ) sekresi.......................
5) THT
a. Telinga
( ) normal ( ) abnormal
b. Hidung
( ) bilateral ( )obstruksi ( ) cuping hidung
c. Pelatum
( ) normal ( ) obnormal
6) Abdomen
a. ( ) Lunak ( ) Tegas ( ) Datar ( ) Kembung

b. Lingkar perut : cm
c. Liver : ( ) kurang dari 2 cm ( ) lebih dari 2 cm
7) Torax
a. ( ) simetris ( ) Asimetris
b. Retraksi : ( ) Derajat 1 ( ) Derajat 2 ( ) Derajat 3
c. Klavikula : ( ) Normal ( ) Abnormal
8) Paru-paru
a. Suara nafas : ( ) Sama kanan-kiri ( ) Tidak sama kanan-kiri
( ) Bersih ( ) Ronchi
( ) Reles ( ) Sekret
b. Bunyi nafas :
( ) Terdengar di semua lapang paru
( ) Tidak Terdengar ( ) Menurun
c. Reppirasi : ( ) Spontan,RR............x/mnt
( ) Head Box.........x/mnt ( ) Asisted ventilation
9) Jantung
( ) Normal synus rhythm ( ) Nadi........x/mnt ( ) Murmer
( ) Lain-lain:................. Capilary refill...........dtk
Nadi perifer
Keterangan Kuat Lemah Tidak ada
Brachial kanan
Brachial kiri
Femoral kanan
Femoral kiri
10) Extremitas
( ) Simetris ( ) Asimetris
ROM : ( ) Terbatas ( ) Bebas
11) Umbilikus
( ) normal ( ) Abnormal ( ) Inflamasi ( ) Drainase
12) Genital
( ) Perempuan Normal ( ) Laki-laki Normal ( ) Ambivalen
13) Anus
( ) Paten ( ) Imperforata
14) Spina
( ) Normal ( ) Abnormal
15)Integumen
a. Warna
( ) Pingk ( ) Pucat ( ) Jaundice

b. ( ) Rash/Kemerahan
c. ( ) Tanda Lahir
16)Suhu
a. Lingkunag
( ) penghangat radian ( ) pengatur suhu ( ) inkubator
( ) suhu ruangan ( ) books terbuka
b. Suhu kulit : °C
VIII. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN/REFLEK PREMITIF
1. Kementerian dan bergaul
.............................................................................................................
2. Motorik halus
.............................................................................................................
3. Kognitif dan bahasa
.............................................................................................................
4. Motorik kasar
.............................................................................................................
KESIMPULAN PERKEMBANGAN
( ) Menagis bila tidak nyaman
( ) Membuat suara tenggorokan yang pelan
( ) Memandang wajah dengan sungguh-sungguh
( ) Mengeluarkan suara
( ) Berespon secara berbeda terhadap objek yang ada
( ) Dapat tersenyum
( ) Menggerakan kedua lengan dan tungkai sama mudahnya ketika terkekang
( ) Memberikan reaksi dengan melihat kearah sumber cahaya
( ) Mengoceh dan memberikan reaksi terhadap suara
( ) Membalas senyuman
IX. INFORMASI LAIN
X. RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN
Please read further in : Pilliteri, Adele., ( 1999 ), Child health nursing: cara of the
child and famely, Lippincoot, vol.1 Philadelphia
http://209.85175.104/search?q=cachey:y8NaVRMNnFaj:
www.nursing.twsu.edu/advhealt/8/physicalassessment.pdf

Buku panduan 1

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (20)

Viewers also liked

Viewers also liked (16)

Similar to Buku panduan 1

Similar to Buku panduan 1 (20)

More from Laily Himawati

More from Laily Himawati (10)

Recently uploaded

Recently uploaded (20)

Buku panduan 1