1. Laporan Kasus
Asuhan Keperawatan Pada Tn. A. H Dengan Gangguan Sistem
Pernapasan: “Penyakit Paru Obstruksi Kronik (PPOK)”
Di Ruang Fresia RSHS Bandung
Oleh :
Maksimeliana M. Ola
PPN 14056
PROGRAM PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN IMMANUEL
BANDUNG
2014
2. 1. Pengkajian
A. Biodata
Nama : Tn A.H
TTL/Umur : 08-12-1950/ 63 Tahun
Jenis Kelamin :Laki-laki
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Sunda/Indonesia
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : Swasta
Status Perkawinan : Menikah Sah
Alamat : Babak Ciseureuh, RT/RW: 04/04, Astana Anyar
Tanggal Masuk RS : 08-08-2014
Tanggal Pengkajian : 11-08-2014
No.Medrec : 0001384977
Diagnose Medis : PPOK
B. Riwayat Kesehatan Klien
1. Keluhan Utama
Sesak napas
2. Riwayat Kesehatan Klien
Sejak 3 hari SMRS penderita muntah ± 3x dan berwarna hitam seperti kopi dan
keluhan disertai dengan sesak napas yang disertai dengan bunyi mengi sejak 1 bulan SMRS
dan mengeluarkan dahak berwarna putih , penderita merokok sejak usia muda ± 13 tahun
sebanyak 1 bungkus/hari.
Pasien mengatakan sesak nafas dan sesak meningkat saat pasien beraktivitas ringan
dan saat klien beristirahat sesak berkurang, sesak terasa 3-4 menit.
3. Riwayat Penyakit Masa Lalu
Klien mengatakan tidak memiliki penyakit kronik apapun seperti asma, TBC, DM,
hipertensi
3. 4. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat penyakit yang sama
seperti saat ini.
5. Genogram
Ayah Ibu
Ket: : Laki-laki
: Perempuan
: Laki-laki meninggal
: Perempuan meninggal
: Pasien
C. Pola Aktivitas Sehari-Hari
No. Jenis Aktivitas Sebelum Sakit Selama Sakit
1 Pola makan dan minum
Makan
Jenis makan
Frekuensi
Jumlah makan
Makanan pantangan
Gangguan/keluhan
Minum
Jenis minum
Frekuensi
Jumlah minum
Nasi, sayur, tempe dan tahu
3x/hari
1 porsi habis
Tidak ada
Tidak ada
Air putih
6-8 gelas/ hari
± 2000 cc/hari
Nasi, sayur, daging
3x/ hari
1 porsi habis
Tidak ada
Tidak ada
Air putih dan susu
7-8 gelas/ hari
± 2500 cc/hari
4. Gangguan/keluhan Tidak ada Tidak ada
2 Pola Eliminasi
BAB
Frekuensi
Konsistensi dan warna
Bau
Gangguan/keluhan
BAK
Frekuensi
Warna
Bau
Gangguan/keluhan
1x/hari
Lembek/kuning
-
Tidak ada
4-5 x/hari
Kuning
Amoniak
Tidak ada
1x/hari
Lembek/kuning
-
Tidak ada
6-8 x/hari
Kuning
Amoniak
Tidak ada
3 Pola Istirahat dan tidur
Siang
Malam
± 1 jam (jam 14.00-15.00)
± 8 jam (jam 21.00-05.00)
± 2 jam (13.00-15.00)
± 7 jam (22.00-05.00)
4 Personal hygiene
Mandi
Cuci rambut
Gosok gigi
Ganti pakayan
Gunting kuku
Gangguan/keluhan
1x/ hari
1x/hari
1x/hari
1x/hari
1x/minggu
Tidak ada
Lap badan 1x/hari
Belum pernah
1x/hari
1x/hari
1x/minggu
Tidak ada
5 Pola aktivitas/latihan fisik
Mobilisasi/jenis aktivitas
Waktu/lama/frekuensi
Gangguan/keluhan
6 Kebiasaan lain
Merokok
Alcohol
Ya
Tidak ada
Tidak
Tidak
D. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
a. Tingkat kesadaran: Composmentis
b. Tanda-tanda vital: TD: 140 mmHg, N: 89 x/mnt, S: 36,80C, RR: 22 x/mnt
2. Data fisik (Persistem)
5. a. B1 (Breathing) : hidung simetris, tidak ada secret, ridak ada polip, adanya pergerakan
dinding dada, adanyan penggunaan otot bantu napas (diafragma), tampak terpasang
oksigen 4 LPM per nasal kanul.
b. B2 (Blood): suara jantung S1, S2 terdengar jelas pada setiab katub, tidak ada nyeri dada,
tekanan darah 130/80 mmHg, nadi 88 x/mnt, tidak ada pembesaran vena jugularis.
c. B3 (Brain): kesadaran composmentis, GCS 15, tidak ada nyeri apapun.
d. B4 (Blederr): pada saat pengkajian klien tidak memakai alat bantu berkemih baik itu
katetermaupun pempres.
e. B5 (Bowel): mulut terlihat bersih, gigi tidak lengkap, tidak ada gigi yang berlubang, ada
karis gigi, mukosa bibir lembab, tidak ada lesi pada abdomen, bising usus 18 x/mnt
f. B6 (Bone): bentuk simetris, tidak ada luka pada ekstremitas atas maupun bawah, tidak
ada edema pada ekstremitas atas dan bawah, pergerakan ekstremitas atas dan bawah
bebas, kekuatan otot: 5 5, pasien mampu melakukan ROM
5 5
Rom I : mampu menggerakan jari tangan dan kaki
Rom II : mampu bergeser kearah kanan dan kiri
Rom III : mampu melakukan gravitasi (mengangkat kaki dan tangan)
Rom IV : mampu menahan tahanan
Rom V : mampu menahan tahanan dan mengangkat kaki
E. Data Psiko-Sosial-Spiritual
a. Data psikologis: pasien berharap penyakitnya bisa sembuh dan bisa pulang kerumahnya
dan berkumpul lagi bersama keluarga dan melakukan aktivitas sehari-hari.
b. Data social: pasien mengatakan menaati aturan diruangan dan sering berkomunikasi
dengan perawat dan dokter tentang penyakitnya dan pasien juga mengatakan sering
berceritra dengan teman yang berada pada bad di sampingnya
c. Data spiritual: pasien mengatakan ia beragama islam dan hanya berdoa dan
menyerahkan penyakitnya pada Allah dan percaya Allah akan memberikan kesembuhan
padanya, apasien juga mengatakan sering sholat 5 waktu walaupun diatas tempat tidur
F. Data Penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium (tgl 09-08-2014 )
Pemeriksaan Hasil Nilai normal
6. Hematologi
Hemoglobin 14,2 g/dL L: 13,5-17,5 g/dL
Hematokrit 43 % L: 40-52 %
Leokosit 12,300 /mm3
4.400-11.300 /mm3
Eritrosit 5,18 juta/Ul L: 4,5-6,5 juta/Ul
Trombasit 162,000 /mm3
150000-450000 /mm3
Indeks Eritrosit
MCV 82,0 fL 80-100 fL
MCH 27,4 Pg 26-34 Pg
MCHC 33,4 % 32-36 %
Lain-Lain
AGD
PH 7,367
PCO2 40,3 mmHg L: 7,34-7,44 mmHg
PO2 76,1 mmHg L: 35-45 mmHg
HCO3 22,6 mEq/L L: 69-116 mEq/L
TCO2 44,4 mmol/L 22-29 mmol/L
Base excess -2,0 mEq/L (-2)-(+3) mEq/L
Saturasi Oksigen 94,6 % 95-98 %
G. Therapi
a. Furosemid 20 mg.
b. Omeprazole 30 mg
Analisa Data
No. Data Etiologi Masalah
1 DS: klien mengeluh sesak
napas
DO: tampak sesak, adanya
pergerakan dinding dada,
adanyan penggunaan otot
bantu napas (diafragma),
tampak terpasang O2 4 lpm
per nasal kanul, RR 22
Obstruksi bronkus awal
fase ekspirasi
Udara terperangkap
dalam alveolus
Proses difusi terganggu
Pola napas tidak efektif
7. x/mnt PaO2 & PaCO2
Sesak napas
Pola napas tidak efektif
2 DS: klien mengatakan
tidak tahu tentang
penyakitya
DO:tampak bingung
ketika ditanya tentang
penyakitnya, klien
berpendidikan SD.
Pendidikan yang minim
(SD)
Kurang terpapar
informasi
Kurang pengetahuan
Kurang pengetahuan
2. Diagnose Keperawatan
a. Ketidakefektifan pola napas b/d hiperventilasi
Ditandai dengan: klien mengeluh sesak napas, tampak sesak, adanya pergerakan dinding
dada, adanyan penggunaan otot bantu napas (diafragma), tampak
terpasang O2 4 lpm per nasal kanul, RR 22 xmnt
b. Kurang pengetahuan b.d kurang terpaparnya informasi
Ditndai dengan: klien mengatakan tidak tahu tentang penyakitya tampak bingung ketika
ditanya tentang penyakitnya, klien berpendidikan SD.
8. 3. Perencanaan Keperawatan
No. Diagnose Tujuan Intervensi Rasional
1 Ketidakefektif
an pola napas
b.d
hiperventilasi
Tupan: Pola napas pasien
akan efektif dan pasien akan
bernapas normal selama dalam
perawatan
Tupen: dalam waktu 1 x 24
jam perawatan sesak napas
pasien berkurang, pernapasan
cuping hidung menghilang,
pergerakan dinding dada
menurun, RR (12-20 x/mnt),
pola napas teratur, bunyi paru
sonor, suara napas vesikuler
1. Kaji kedalaman pernafasan,
frekuensi, dan ekspansi dada
2. Catat upaya pernafasan
termasuk penggunaan otot
Bantu nafas
3. Auskultasi bunyi nafas dan
catat bila ada bunyi nafas
tambahan
4. Kolaborasi pemberian Oksigen
dan px GDA
5. Pantau tanda vital (tekanan
darah, nadi, frekuensi,
pernafasan)
1. Mengetahui pergerakan dada simetris atau
tidak.pergerakan dada tidak simetris
mengindikasikan terjadinya gangguan
pola nafas.
2. Penggunaan otot bantu nafas
mengindikasikan bahwa suplai O2 tidak
adekuat.
3. Bunyi nafas tambahan menunjukkan
4. Pasien dengan gangguan nafas
membutuhkan oksigen yang
adekuat.GDA untuk mengetahui
konsentrasi O2 dalam darah
5. Tanda vital menunjukan keadaan umum
pasien. Pada pasien dengan gangguan
pernafasan TTV meningkat maka perlu
dilakukan tindakan segera.
2 Kurangnya
pengetahuan
b.d kurang
terpaparnya
informasi.
Tujuan : Pasien memperoleh
informasi yang jelas dan benar
tentang penyakitnya.
Kriteria Hasil :
1. Pasien mengetahui tentang
proses penyakit, diet,
1. Kaji tingkat pengetahuan
pasien/keluarga tentang
penyakit paru obstruktif
kronik.
2. Kaji latar belakang pendidikan
1. Untuk memberikan informasi pada
pasien/keluarga, perawat perlu
mengetahui sejauh mana informasi atau
pengetahuan yang diketahui
pasien/keluarga.
2. Agar perawat dapat memberikan
9. perawatan dan
pengobatannya dan dapat
menjelaskan kembali bila
ditanya.
2. Pasien dapat melakukan
perawatan diri sendiri
berdasarkan pengetahuan
yang diperoleh.
pasien.
3. Jelaskan tentang proses
penyakit, diet, perawatan dan
pengobatan pada pasien
dengan bahasa dan kata-kata
yang mudah dimengerti.
4. Jelasakan prosedur yang kan
dilakukan, manfaatnya bagi
pasien dan libatkan pasien
didalamnya.
penjelasan dengan menggunakan kata-
kata dan kalimat yang dapat dimengerti
pasien sesuai tingkat pendidikan pasien.
3. Agar informasi dapat diterima dengan
mudah dan tepat sehingga tidak
menimbulkan kesalahpahaman.
4. Dengan penjelasdan yang ada dan ikut
secra langsung dalam tindakan yang
dilakukan, pasien akan lebih kooperatif
dan cemasnya berkurang.
4. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan
Hari/Tgl Diagnose Kep. Jam Implementasi Evaluasi
Senin,
11-08-
2014
Ketidakefektifan pola
napas b/d hiperventilasi
07.30
08.00
08.15
08.30
08.45
Mengkaji kedalaman pernafasan, frekuensi, dan
ekspansi dada
Mencatat upaya pernafasan termasuk
penggunaan otot Bantu nafas
Kolaborasi memberikan obat furosemid 20 mg
per IV
Melakukan auskultasi bunyi nafas
Melakkan kolaborasi pemberian Oksigen 4 LPM
S= klien mengeluh sesak napas
O= tampak mengunakan otot bantu
napas (diafragma), adanya
pergerakan dinding dada, tampak
terpasang alat bantu napas (O2 4
LPM/ nasal kanul), RR 21 x/mnt
A= Masalah keperawatan
ketidakefektifan pola napas belum
teratasi.
10. 09.00
09.15
09.30
Memantau tanda vital: N: 80 x/mnt, TD: 130/80
mmHg, S: 370
C, RR: 21 x/mnt
Mengganti cairan infuse RL 15 LPM
Melakukan nebuleizer dengan NaCl 0,9 %
P= Intervensi dilanjutkan
Kurangnya pengetahuan
b.d kurang terpaparnya
informasi.
09.45
10.15
11.00
11.45
12.00
12.45
Mengkaji tingkat pengetahuan pasien/keluarga
tentang penyakit paru obstruktif kronik.
Mengkaji latar belakang pendidikan pasien.
Menjelaskan tentang proses penyakit, diet,
perawatan dan pengobatan pada pasien dengan
bahasa dan kata-kata yang mudah dimengerti.
Menganjurkan pasien agar tidak lagi
mengonsumsi rokok.
Menjelasakan prosedur yang kan dilakukan,
manfaatnya bagi pasien dan libatkan pasien
didalamnya.
Melakukan evaluasi dengan menanyakan
kembali pengertian dan penyebab penyakit
PPOK
S= Klien mengatakan tidak tahu
tentang penyakitya
O= klien tampak sering bertanya
tentang penyakitnya, klien tampak
diam ketika ditanya tentang
penyebab penyakitnya
A=Masalah keperawatan kurang
pengetahuan belum teratasi
P= Intervensi dilanjutkan
Selasa,
12-08-
2014
Ketidakefektifan pola
napas b/d hiperventilasi
07.30
08.00
Mengkaji kedalaman pernafasan, frekuensi, dan
ekspansi dada
Memantau pengunaan otot bantu pernapasan
S= klien mengatakan sesak napas
berkurang
O= tampak masih mengunakan otot
bantu napas (diafragma), masih
adanya pergerakan dinding dada,
11. 08.15
08.30
08.45
09.00
09.15
09.30
Kolaborasi memberikan obat furosemid 20 mg
per IV
Melakukan auskultasi bunyi nafas
Melakkan kolaborasi pemberian Oksigen 3 LPM
Memantau tanda vital: N: 86 x/mnt, TD: 130/80
mmHg, S: 36,50
C, RR: 18 x/mnt
Mengganti cairan infuse RL 15 LPM
Melakukan nebuleizer dengan NaCl 0,9 %
masih terpasang alat bantu napas
(O2 3 LPM/ nasal kanul), RR 18
x/mnt
A= Masalah keperawatan
ketidakefektifan pola napas teratasi
sebagian.
P= Intervensi dilanjutkan
Kurangnya pengetahuan
b.d kurang terpaparnya
informasi.
09.45
11.00
11.45
12.00
12.15
Mengkaji ulang tingkat pengetahuan pasien
tentang penyakit paru obstruktif kronik.
Menjelaskan ulang tentang proses penyakit, diet,
perawatan dan pengobatan pada pasien dengan
bahasa dan kata-kata yang mudah dimengerti.
Menjelasakan prosedur yang kan dilakukan,
manfaatnya bagi pasien dan melibatkan pasien
didalamnya.
Menganjurkan pasien agar tidak lagi
mengonsumsi rokok.
Melakukan evaluasi dengan menanyakan
kembali pengertian dan penyebab penyakit
PPOK
S= klien mengatakan sudah sedikit
paham tentang penyakitya
O= klien masih bertanya tentang
penyakitnya, klien tampak berespon
ketika ditanya tentang penyebab
penyakitnya
A=Masalah keperawatan kurang
pengetahuan teratasi sebagian
P= Intervensi dilanjutkan
Rabu, 13-
08-2014
Ketidakefektifan pola
napas b/d hiperventilasi
14.30
04.45
Mengkaji kedalaman pernafasan, frekuensi, dan
ekspansi dada
Mencatat upaya pernafasan termasuk
S= klien mengeluh sesak napas
O= tidak ada pengunaan otot bantu
12. 15.15
15.30
16.00
16.15
16.30
16.45
penggunaan otot Bantu nafas
Melakukan auskultasi bunyi nafas
Melakkan kolaborasi pemberian Oksigen 4 LPM
Memantau tanda vital: N: 90 x/mnt, TD: 120/80
mmHg, S: 37,20
C, RR: 20 x/mnt
Kolaborasi memberikan obat furosemid 20 mg
per IV
Melakukan nebuleizer dengan NaCl 0,9 %
Mengganti cairan infuse RL 15 LPM
napas, tidak adanya pergerakan
dinding dada, tampak terpasang alat
bantu napas (O2 3 LPM/ nasal
kanul), RR 20 x/mnt
A= Masalah keperawatan
ketidakefektifan pola napas teratasi
sebagian.
P= Intervensi dilanjutkan
Kurangnya pengetahuan
b.d kurang terpaparnya
informasi.
17.00
17.30
18.00
18.45
19.15
20.00
Mengkaji ulang tingkat pengetahuan pasien
tentang penyakit paru obstruktif kronik.
Mengkaji latar belakang pendidikan pasien.
Menjelaskan tentang proses penyakit, diet,
perawatan dan pengobatan pada pasien dengan
bahasa dan kata-kata yang mudah dimengerti.
Menjelasakan prosedur yang kan dilakukan,
manfaatnya bagi pasien dan libatkan pasien
didalamnya.
Melakukan evaluasi dengan menanyakan
kembali pengertian dan penyebab penyakit
PPOK
Menganjurkan pasien agar tidak lagi
mengonsumsi rokok.
S= klien mengatakan sudah paham
tentang penyakitya
O= klien tampak rileks, klien
tampak berespon ketika ditanya
tentang penyakitnya
A=Masalah keperawatan kurang
pengetahuan teratasi sebagian
P= Intervensi dilanjutkan
