Ketidakbersihan jalan napas, kekurangan volume cairan, kerusakan jaringan kulit, dan hambatan mobilitas merupakan masalah prioritas pasien dengan diabetes mellitus dan komplikasinya.

1. ASKEP DIABETES MELLITUS
Dosen Pengampu : Ns. Noor Yunida Triana S.Kep
Disusun Oleh : Kelompok 2
1. Endro Julianto 121440124350032
2. Eny Hikmawati 121440124360033
3. Era Raudatul Jannah 121440124370034
4. Febri Agung Wijayanto 121440124450042
5. Haryana Suyana 121440124480045
6. Iffah Qosdina 121440124490046
7. Isnaeni Ernawati 11/2029/PD/0042
8. Lina Wijayanti 121440124530050
9. Melia Puspita Rini 121440124580055
10.Milah Ristiani 121440124590056
11.Mim Mahdi Su’udi 121440124600057
12.Mita Rina Prihastuti 121440124610058
13.Nita Widyasari 121440124620059
14.Nony Marlina 121440124630060
15.Novarya Dyan Armadany 121440124640061
16.Novi Astikasari 121440124650062
PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN 3A
STIKES HARAPAN BANGSA
PURWOKERTO
2013

2. KASUS PEMICU DIABETES MELLITUS
Seorang laki-laki berusia 53 tahun dirawat di RS sejak tanggal 18 Desember 2011 dengan
keluhan sesak napas, batuk berdahak warna putih kekuningan dan kental, badan terasa lemas,
sering lapar, sering haus dan sering kencing. Terdapat luka ulkus di dorsal pedissinistraluas ±
8x6, 5x2cm3dan plantar pedissinistraluas ± 4x2x2 cm3, terdapat pus, jaringan mati, warna
hitam kekuningan, bau khas ada sedikit granulasi warna kemerahan dan tidak ada krepitasi.
Klien mengalami keterbatasan aktivitas karena anggota gerak sebelah kiri (ekstrimitas atas
dan bawah) mengalami kelumpuhan. Aktivitas klien dilakukan di tempat tidur dengan dibantu
keluarga. Klien pernah dirawat sebelumnya di RS dengan penyakit DM tahun 2003. Dari hasil
pemeriksaan didapatkan data: TB: 168 cm, BB: 60 kg, TTV (TD: 130/80 mmHg, nadi: 110
x/menit, napas: 30x/menit, suhu: 37,50C), terdapat suara nafas tambahan ronkhi basah halus di
bagian bronchus kanan. Hasil pemeriksaan penunjang: foto rontgen menunjukkan adanya
kesan bronkopneumonia; pemeriksaan laboratorium: hemoglobin 11.7%, leukosit 18.90
rb/mmk, GDS 329 mg/dl, ureum 6 mg/dl, kreatinin 0.87 mg/dl.
Lakukan pengkajian lebih lanjut pada pasien dengan kasus di atas berdasarkan format
pengkajian di bawah!
Tentukan analisa data dan diagnosa yang muncul pada pasien!
Tentukan intervensi berdasarkan NOC dan NIC yang ada!
Lakukan implementasi dari intervensi yang sudah disusun !
Catat perkembangan pasien selama 3 hari dirawat di rumah sakit !

3. ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn A DENGAN DIABETES MELLITUS
DI RUANG MAWAR NO 5
RSUD X PURWOKERTO
A. Pengkajian, Tanggal : 18 Desmber 2011 pukul 06.00
1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn A
Umur : 53 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku/ bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : (kaji/tanyakan kepada pasien/keluarga)
Pendidikan : (kaji/tanyakan kepada pasien/keluarga)
Alamat : (kaji/tanyakan kepada pasien/keluarga)
Tanggal MRS : 18 desember 2011
Diagnosa medis : Diabetes Mellitus
2. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
(kaji/tanyakan kepada pasien/keluarga) yaitu meliputi :
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Suku/ bangsa :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Alamat :
Hub dengan pasien :
3. RIWAYATKESEHATAN
a. KELUHAN UTAMA : pasien mengatakan sesak napas.
b. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG : pasien mengatakan sesak napas, batuk
berdahak warna putih kekuningan dan kental, badan terasa lemas, sering lapar,
sering haus dan sering kencing. Terdapat luka ulkus di dorsal pedissinistraluas ±

4. 8x6, 5x2cm3dan plantar pedissinistraluas ± 4x2x2 cm3, terdapat pus, jaringan mati,
warna hitam kekuningan, bau khas ada sedikit granulasi warna kemerahan dan
tidak ada krepitasi. Klien mengalami keterbatasan aktivitas karena anggota gerak
sebelah kiri (ekstrimitas atas dan bawah) mengalami kelumpuhan. Aktivitas klien
dilakukan di tempat tidur dengan dibantu keluarga.
c. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU : Klien pernah dirawat sebelumnya di RS
dengan penyakit DM tahun 2003.
d. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA : kaji/tanyakan kepada pasien/keluarga
apakah terdapat riwayat penyakit keluarga.
4. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : komposmentis
Kesadaran : 15
Eye = 4
Verbal = 5
Motorik = 6
Status gizi : IMT =BB/ (TB)2
IMT = 60/(1,68)2
IMT = 60/2,82 = 21,27
Penampilan : baik
TTV :
TD = 130/80 mmHg
RR = 30x/menit
HR = 110 x/menit
T = 37,50C
PEMERIKSAAN FISIK
Auskultasi paru-paru : terdapat suara nafas tambahan ronkhi basah halus di bagian
bronchus kanan.
5. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Foto rontgen menunjukkan adanya kesan bronkopneumonia.
b. Pemeriksaan laboratorium:
hemoglobin 11.7%
leukosit 18.90 rb/mmk
GDS 329 mg/dl

5. ureum 6 mg/dl
kreatinin 0.87 mg/dl.
B. DIAGNOSA
No. Tanggal/
Jam
Data Problem Etiologi
1. 18
Desember
2011
07.00
DS : pasien mengatakan sesak
napas, batuk berdahak
warna putih kekuningan
dan kental.
DO : TD: 130/80 mmHg,
nadi: 110 x/menit, napas:
30x/menit.
terdapat suara nafas
tambahan ronkhi basah
halus di bagian bronchus
kanan.
Hasil pemeriksaan
penunjang: foto rontgen
menunjukkan adanya
kesan bronkopneumonia.
Ketidakbersihan
jalan napas
Mukus dalam
jumlah yang
berlebihan
2. 18
Desember
2011
07.00
DS : pasien mengatakan
badan terasa lemas, sering
lapar, sering haus dan
sering kencing.
DO : TD: 130/80 mmHg
nadi: 110 x/menit
Pemeriksaan laboratorium:
hemoglobin 11.7%,
leukosit 18.90 rb/mmk,
GDS 329 mg/dl, ureum 6
mg/dl, kreatinin 0.87
mg/dl.
Kekurangan
volume cairan
Kehilangan
cairan aktif

6. 3. 18
Desember
2011
07.00
DS : -
DO : Terdapat luka ulkus di
dorsal pedissinistraluas ±
8x6, 5x2cm3dan plantar
pedissinistraluas ± 4x2x2
cm3, terdapat pus, jaringan
mati, warna hitam
kekuningan, bau khas ada
sedikit granulasi warna
kemerahan dan tidak ada
krepitasi.
Kerusakan
integritas jaringan
Faktor
mekanik
4. 18
Desember
2011
07.00
DS : Klien mengatakan
mengalami keterbatasan
aktivitas karena anggota
gerak sebelah kiri
(ekstrimitas atas dan
bawah) mengalami
kelumpuhan.
DO : Aktivitas klien tampak
dilakukan di tempat tidur
dengan dibantu keluarga.
Hambatan
mobilitas fisik
Intoleran
aktivitas/penu
runan
kekuatan otot
Prioritas Masalah :
1. Ketidakbersihan jalan napas b.d mukus dalam jumlah yang berlebihan.
2. Kekurangan volume cairan b.d kehilangan cairan aktif.
3. Kerusakan integritas jaringan b.d faktor mekanik.
4. Hambatan mobilitas fisik b.d Intoleran aktivitas/penurunan kekuatan otot.
C. INTERVENSI
Tanggal
/Jam
Diagnosa Tujuan dan Kriteria
Hasil
Intervensi
18
Desember
Ketidakbersihan
jalan napas b.d
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
Airway Management

7. 2011
07.10
mukus dalam
jumlah yang
berlebihan
selama 3 x 24 jam
diharapkan jalan napas
pasien bersih dengan KH
:
Respiratory status :
Ventilation
 Mendemonstrasikan
batuk efektif dan
suara nafas yang
bersih, tidak ada
sianosis dan
dyspneu (mampu
mengeluarkan
sputum, mampu
bernafas dengan
mudah)
 Menunjukkan jalan
nafas yang paten
(klien tidak merasa
tercekik, irama
nafas, frekuensi
pernafasan dalam
rentang normal (16-
20 x/menit), tidak
ada suara nafas
abnormal)
 Mampu
mengidentifikasikan
dan mencegah
factor yang dapat
menghambat jalan
nafas
 Buka jalan nafas
 Posisikan pasien
untuk
memaksimalkan
ventilasi
 Identifikasi pasien
perlunya pemasangan
alat jalan nafas buatan
 Lakukan fisioterapi
dada jika perlu
 Auskultasi suara
nafas, catat adanya
suara tambahan
 Berikan bronkodilator
bila perlu
 Atur intake untuk
cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
18 Kekurangan Setelah dilakukan
Fluid management

8. Desember
2011
07.20
volume cairan b.d
kehilangan cairan
aktif.
tindakan keperawatan
selama 3 x 24 jam
diharapkan volume
cairan pasien adekuat
bersih dengan KH :
Fluid balance
 Mempertahankan
urine output sesuai
dengan usia dan BB,
HT normal
 Tekanan darah, nadi,
suhu tubuh dalam
batas normal
 Tidak ada tanda tanda
dehidrasi, Elastisitas
turgor kulit baik,
membran mukosa
lembab, tidak ada
rasa haus yang
berlebihan
 Pertahankan catatan
intake dan output yang
akurat
 Monitor status hidrasi (
kelembaban membran
mukosa, nadi adekuat,
tekanan darah normal),
jika diperlukan
 Monitor vital sign
 Monitor masukan
makanan / cairan
 Kolaborasikan
pemberian cairan
intravena IV
 Dorong masukan oral
 Dorong keluarga untuk
membantu pasien
makan
18
Desember
2011
07.30
Kerusakan
integritas jaringan
b.d faktor mekanik.
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 3 x 24 jam
diharapkan integritas
jaringan pasien membaik
dengan KH :
Tissue Integrity : Skin
and Mucous Membranes
 Integritas kulit yang
baik bisa
dipertahankan
(sensasi, elastisitas,
temperatur, hidrasi)
Pressure Management
 Anjurkan pasien untuk
menggunakan pakaian
yang longgar
 Hindari kerutan padaa
tempat tidur
 Jaga kebersihan kulit
agar tetap bersih dan
kering
 Mobilisasi pasien (ubah
posisi pasien) setiap dua
jam sekali
 Monitor kulit akan

9.  Tidak ada luka/lesi
pada kulit
 Perfusi jaringan baik
 Menunjukkan
pemahaman dalam
proses perbaikan kulit
dan mencegah
terjadinya sedera
berulang
 Mampu melindungi
kulit dan
mempertahankan
kelembaban kulit dan
perawatan alami
adanya kemerahan
 Oleskan lotion atau
minyak/baby oil pada
derah yang tertekan
 Monitor aktivitas dan
mobilisasi pasien
18
Desember
2011
07.40
Hambatan
mobilitas fisik b.d
Intoleran
aktivitas/penurunan
kekuatan otot.
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 3 x 24 jam
diharapkan pasien dapat
melakukan
aktivitas/mobilisasi
dengan KH :
Joint Movement : Active
 Klien meningkat
dalam aktivitas fisik
 Mengerti tujuan dari
peningkatan mobilitas
 Memverbalisasikan
perasaan dalam
meningkatkan
kekuatan dan
kemampuan
berpindah
 Memperagakan
Exercise therapy :
ambulation
 Monitoring vital sign
sebelum/sesudah
latihan dan lihat respon
pasien saat latihan
 Bantu klien untuk
menggunakan tongkat
saat berjalan dan cegah
terhadap cedera
 Ajarkan pasien atau
tenaga kesehatan lain
tentang teknik
ambulasi
 Kaji kemampuan
pasien dalam
mobilisasi
 Dampingi dan Bantu
pasien saat mobilisasi

10. penggunaan alat
Bantu untuk
mobilisasi
dan bantu penuhi
kebutuhan ADLs ps.
 Ajarkan pasien
bagaimana merubah
posisi.
D. IMPLEMENTASI
No.
Dx
Tanggal/
Jam
Tindakan Respon Klien Paraf
1. 18
Desember
2011
08.00
08.10
08.20
08.30
08.40
 Membuka jalan nafas
(memberikan oksigen)
 Memposisikan pasien
untuk
memaksimalkan
ventilasi (semifowler)
 Mengidentifikasi
pasien perlunya
pemasangan alat
jalan nafas buatan .
 Melakukan
fisioterapi dada.
 Mengauskultasi
suara nafas,
mencatat adanya
DS : Pasien mengatakan
sesaknya berkurang.
DO : pasien tampak terpasang
oksigen.
DS : Pasien mengatakan
nyaman dengan posisi yang
diinstruksikan perawat.
DO : pasien tampak nyaman
dengan posisinya.
DS : pasien mengatakan tidak
memerlukan alat jalan nafas
buatan.
DO : -
DS : Pasien mengatakan
dahaknya tidak bisa keluar.
DO : Pasien tidak tampak
mengeluarkan dahak.
DS : -
DO : terdengar suara nafas
tambahan ronkhi basah halus

11. 08.50
09.00
09.10
suara tambahan.
 Memberikan
bronkodilator
 Mengatur intake
untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan
(menginstruksikan
untuk meminum air
hangat)
 Mengkaji respirasi
di bagian bronchus kanan.
DS : Pasien mengatakan
dapat mengeluarkan
dahaknya dengan mudah.
DO : Pasien tampak
mengeluarkan dahak.
DS : keluarga mengatakan
akan sering memberikan air
hangat kepada pasien
DO : keluarga tampak
memberikan air hangat
kepada pasien.
DS : Pasien mengatakan
masih sesak nafas.
DO : RR : 28 x/menit
2. 18
Desember
2011
09.20
09.30
09.40
 Mempertahankan
catatan intake dan
output yang akurat
 Memonitor status
hidrasi ( kelembaban
membran mukosa,
nadi adekuat, tekanan
darah normal)
 Memonitor vital sign
DS : Pasien mengetakan pagi
ini sudah kencing lebih dari
10 kali
DO : urine bag hampir penuh
(1500ml)
DS : -
DO : Membran mukosa
lembab, nadi 105 x/menit, TD
130/80 mmHg.
DS :-
DO : TD 130/80 mmHg,
nadi105 x/menit, RR

12. 09.50
10.00
10.10
10.20
 Memonitor masukan
makanan / cairan
 Berkolaborasi
pemberian cairan
intravena IV (infus
RL)
 Mendorong masukan
oral (obat)
 Mendorong keluarga
untuk membantu
pasien makan
28x/menit, suhu 37,50
C.
DS : Pasien mengatakan
makan banyak tapi tetap lapar
dan banyak minum.
DO : urine bag tampak
penuh.
DS : -
DO : Pasien tampak
terpasang infuse RL.
DS : Pasien mengatakan mau
minumk obat.
DO : Tampak obat di meja
pasien.
DS : Keluarga mengatakan
mau membantu pasien
makan.
DO : Keluarga tampak
mengerti yang diinstruksikan
perawat.
3. 18
Desember
2011
10.30
10.40
10.50
 Menganjurkan pasien
untuk menggunakan
pakaian yang longgar.
 Menghindari kerutan
pada tempat tidur
 Menjaga kebersihan
kulit agar tetap bersih
DS : Pasien mengatakan akan
menggunakan pakaian
langgar.
DO :-
DS : -
DO : Tempat tidur pasien
tampak tidak mengkerut.
DS : -
DO : Kulit pasien tampak

13. 11.00
11.10
11.20
11.30
dan kering
 Memobilisasi pasien
(ubah posisi pasien)
setiap dua jam sekali.
 Memonitor kulit akan
adanya kemerahan .
 Mengoleskan lotion
atau minyak/baby oil
pada daerah yang
tertekan
 Memonitor aktivitas
dan mobilisasi pasien.
terdapat luka dan lembab
berkurang.
DS : Pasien mengatakan mau
diubah posisinya.
DO : Posisi pasien tampak
berubah.
DS : -
DO : kulit pasien tampak
merah.
DS : Pasien merasa lebih
enakan dengan dioleskan
lotion pada daerah yang
tertekan.
DO : -
DS : Pasien mengatakan
aktivitas dibantu oleh
keluarga.
DO : Pasien tampak sering di
tempat tidur.
4. 18
Desember
2011
11.40
11.50
 Memonitoring vital
sign sebelum/sesudah
latihan dan lihat
respon pasien saat
latihan
 Membantu klien
untuk menggunakan
tongkat saat berjalan
dan cegah terhadap
DS : -
DO : TD : 130/80 mmHg,
nadi 105 x/menit, RR
27x/menit, suhu 37,50
C
DS : Pasien mengatakan
senang atas bantuan perawat.
DO : Pasien tampak
menggunakan tongkat saat

14. 12.00
12.10
12.20
12.30
cedera
 Mengajarkan pasien
atau tenaga kesehatan
lain tentang teknik
ambulasi
 Mengkaji kemampuan
pasien dalam
mobilisasi
 Mendampingi dan
membantu pasien saat
mobilisasi dan bantu
penuhi kebutuhan
ADLs pasien
 Mengajarkan pasien
bagaimana merubah
posisi
berjalan.
DS : Pasien mengatakan mau
diajari tentang teknik
ambulasi.
DO : Pasien tampak paham
atas penjelasan perawat.
DS : Pasien mengatakan bisa
berjalan sendiri dengan alat
bantu jalan.
DO : -
DS : Pasien mengatakan tidak
perlu dibantu saat mobilisasi.
DO : -
DS : pasien mau diajari
bagaimana merubah posisi.
DO : Pasien tampak paham
dengan penjelasan perawat.

15. No.
Dx
Tanggal/
Jam
Tindakan Respon Klien
5. 18
Desember
2011
08.00
08.10
08.20
08.30
08.40
08.50
 Membuka jalan nafas
(memberikan oksigen)
 Memposisikan pasien
untuk memaksimalkan
ventilasi (semifowler)
 Mengidentifikasi pasien
perlunya pemasangan
alat jalan nafas buatan .
 Melakukan fisioterapi
dada.
 Mengauskultasi suara
nafas, mencatat adanya
suara tambahan.
 Memberikan
bronkodilator
 Mengatur intake untuk
cairan mengoptimalkan
keseimbangan
(menginstruksikan
DS : Pasien mengatakan
sesaknya berkurang.
DO : pasien tampak terpasang
oksigen.
DS : Pasien mengatakan nyaman
dengan posisi yang
diinstruksikan perawat.
DO : pasien tampak nyaman
dengan posisinya.
DS : pasien mengatakan tidak
memerlukan alat jalan nafas
buatan.
DO : -
DS : Pasien mengatakan
dahaknya tidak bisa keluar.
DO : Pasien tidak tampak
mengeluarkan dahak.
DS : -
DO : terdengar suara nafas
tambahan ronkhi basah halus di
bagian bronchus kanan.
DS : Pasien mengatakan dapat
mengeluarkan dahaknya dengan
mudah.
DO : Pasien tampak
mengeluarkan dahak.
DS : keluarga mengatakan akan

16. 09.00
09.10
untuk meminum air
hangat)
 Mengkaji respirasi
sering memberikan air hangat
kepada pasien
DO : keluarga tampak
memberikan air hangat kepada
pasien.
DS : Pasien mengatakan masih
sesak nafas.
DO : RR : 28 x/menit
6. 18
Desember
2011
09.20
09.30
09.40
09.50
10.00
 Mempertahankan catatan
intake dan output yang
akurat
 Memonitor status hidrasi
( kelembaban membran
mukosa, nadi adekuat,
tekanan darah normal)
 Memonitor vital sign
 Memonitor masukan
makanan / cairan
 Berkolaborasi pemberian
cairan intravena IV
(infus RL)
DS : Pasien mengetakan pagi ini
sudah kencing lebih dari 10 kali
DO : urine bag hampir penuh
(1500ml)
DS : -
DO : Membran mukosa lembab,
nadi 105 x/menit, TD 130/80
mmHg.
DS :-
DO : TD 130/80 mmHg, nadi105
x/menit, RR 28x/menit, suhu
37,50
C.
DS : Pasien mengatakan makan
banyak tapi tetap lapar dan
banyak minum.
DO : urine bag tampak penuh.
DS : -
DO : Pasien tampak terpasang
infuse RL.

17. 10.10
10.20
 Mendorong masukan
oral (obat)
 Mendorong keluarga
untuk membantu pasien
makan
DS : Pasien mengatakan mau
minumk obat.
DO : Tampak obat di meja
pasien.
DS : Keluarga mengatakan mau
membantu pasien makan.
DO : Keluarga tampak mengerti
yang diinstruksikan perawat.
7. 18
Desember
2011
10.30
10.40
10.50
11.00
11.10
11.20
 Menganjurkan pasien
untuk menggunakan
pakaian yang longgar.
 Menghindari kerutan pada
tempat tidur
 Menjaga kebersihan kulit
agar tetap bersih dan
kering
 Memobilisasi pasien (ubah
posisi pasien) setiap dua
jam sekali.
 Memonitor kulit akan
adanya kemerahan .
DS : Pasien mengatakan akan
menggunakan pakaian langgar.
DO :-
DS : -
DO : Tempat tidur pasien tampak
tidak mengkerut.
DS : -
DO : Kulit pasien tampak
terdapat luka dan lembab
berkurang.
DS : Pasien mengatakan mau
diubah posisinya.
DO : Posisi pasien tampak
berubah.
DS : -
DO : kulit pasien tampak merah.
DS : Pasien merasa lebih enakan
dengan dioleskan lotion pada

18. 11.30
 Mengoleskan lotion atau
minyak/baby oil pada
daerah yang tertekan
 Memonitor aktivitas dan
mobilisasi pasien.
daerah yang tertekan.
DO : -
DS : Pasien mengatakan aktivitas
dibantu oleh keluarga.
DO : Pasien tampak sering di
tempat tidur.
8. 18
Desember
2011
11.40
11.50
12.00
12.10
12.20
 Memonitoring vital sign
sebelum/sesudah latihan
dan lihat respon pasien
saat latihan
 Membantu klien untuk
menggunakan tongkat
saat berjalan dan cegah
terhadap cedera
 Mengajarkan pasien atau
tenaga kesehatan lain
tentang teknik ambulasi
 Mengkaji kemampuan
pasien dalam mobilisasi
 Mendampingi dan
membantu pasien saat
mobilisasi dan bantu
penuhi kebutuhan ADLs
pasien
DS : -
DO : TD : 130/80 mmHg, nadi
105 x/menit, RR 27x/menit, suhu
37,50
C
DS : Pasien mengatakan senang
atas bantuan perawat.
DO : Pasien tampak
menggunakan tongkat saat
berjalan.
DS : Pasien mengatakan mau
diajari tentang teknik ambulasi.
DO : Pasien tampak paham atas
penjelasan perawat.
DS : Pasien mengatakan bisa
berjalan sendiri dengan alat
bantu jalan.
DO : -
DS : Pasien mengatakan tidak
perlu dibantu saat mobilisasi.
DO : -

19. 12.30  Mengajarkan pasien
bagaimana merubah
posisi
DS : pasien mau diajari
bagaimana merubah posisi.
DO : Pasien tampak paham
dengan penjelasan perawat.
E. EVALUASI
Waktu No.
Dx
Evaluasi Paraf
18
desember
2013
13.30
1. S : Pasien mengatakan sesak napas berkurang dan masih
batuk dengan dahak.
O : RR 27x/menit
A : masalah teratasi sebagian.
P : Lanjutkan Intervensi :
 Membuka jalan nafas (memberikan oksigen)
 Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan.
 Berikan bronkodilator
 Kaji respirasi
13.40 2. S : Pasien mengatakan masih sering kencing, haus, lemas
berkurang
O : urine bag pasien tampak penuh, TD 130/80 mmHg,
nadi 105 x/menit, suhu 37,50
C
A : Masalah teratasi sebagian.
P : Lanjutkan Intervensi
 Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
 Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa)
 Monitor vital sign
 Monitor masukan makanan / cairaan
 Kolaborasi pemberian cairan intravena IV (infus RL)
 Dorong masukan oral (obat)
13.50 3. S : Pasien mengatakan tau bagaimana cara untuk mencegah
lukanya tidak makin memburuk
O : tidak tampak kotor pada bagian luka pasien
A : Masalah teratasi sebagian

20. P : Lanjutkan intervensi
 Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
 Monitor kulit akan adanya kemerahan
 Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien.
14.00 4. S : Pasien mengatakan masih kesuklitan untuk melakukan
aktivitas sendiri, mobilisasi pasien dibantu oleh keluarga,
mengerti bagaimana menggunakan alat bantu dan taucara
memperagakannya.
O : pasien tampak tidur di bed
A : masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
 Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan
dan cegah terhadap cedera
 Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
 Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi