1. DALAĞIN CERRAHİ
HASTALIKLARI:

2. Anatomi(1):
 Dalak, karın sol üst kadranında bulunur.
 50-250 g ağırlığında ve ortalama 12x7x4 cm
boyutlarındadır.
 Diyafragmanın altında, midenin ön-dış ve
medialinde, sol böbreğin ve sol adrenal bezin
arka-dışında , göğüs duvarının lateralinde yer alır.
 Splenik fleksura ve pankreas kuyruğu ile sol
8-9-10-11-12' inci kaburgalar da dalağa komşudur.

3. Dalağın komşulukları

4. Anatomi(2)
 Splenofrenik ligaman
 Splenorenal ligaman
 Splenokolik ligaman
 Gastrosplenik ligaman tarafından desteklenir.
 Gastrosplenik ligaman hariç hepsi
avaskülerdir.
 Gastrosplenik ligaman içerisinde kısa gastrik
arterler yer alır.

6. Anatomi(3):
 Kalp debisinin %4-5'ini alan dalağa ortalama
300ml/dakika kan gelir.
 Çölyak arterin bir dalı olan splenik arterden
beslenir.
 Ayrıca üst pol, kısa gastrik ve sol epiploik
arterden de dallar alır.
 Venoz drenaj sinüslerden dalak veni yoluyla
v. Mesenterica superior ile birleşerek portal
dolaşıma olur.

7. Dalak yapısı
 Dalağın parankimi kırmızı ve beyaz pulpa
olmak üzere iki kısma ayrılır.
 Kırmızı pulpa sinozoidlerden ve eritrositleri
barındıran retiküler bağ dokusundan
yapılmıştır.Dalak hacminin ¾ ünü oluşturur.
 Beyaz pulpada lenfatik doku bulunur.Dalak
hacminin ¼ ünü oluşturur.
 Marjinal zon hem mononükleer fagoziter
hücreleri hemde lenfosit içeren kırmızı ve
beyaz pulpa arasında bir geçiş bölgesidir.

8. Dalak Fonksiyonları 1
 Filtre işlevi:Dolaşımdaki anormal eritrositler ve
yabancı cisimcikler dalakta temizlenir.
Culling:Bilroth kordlarında yaşlı ve anormal
eritrositlerin dolaşımdan temizlenmesine culling
denir.
Pitting:Eritrositlerin içinde bulunan yabancı
cisimlerin temizlenmesidir.
Partiküllerin temizlenmesi

9. Dalak Fonksiyonları 2
 Bağışıklık işlevi:Opsonize eritrosit ve
trombositlerin temizlenmesi,kompleman
üretmek ve habis hücrelerin kontrolü bu
grupta yer alır.
 Properdin dalak monositlerinde bulunan bir
opsonin olup immun faliyetlerde önemli rol
oynar.Tuftsin IL-1 yapımını uyarır ve
fagositozu başlatmak için granülositlere
bağlanır.

10. Dalak Fonksiyonları 3
 depo işlevi (Trombosit eritrosit,
granülosit, demir depolanması)
 Hematopoietik işlevi
Fetal hayatın 5. ayına kadar dalak
eritrositlerin başlıca üretim yeridir.

11. Aksesuar Dalak
 İnsanların %10-30 unda rastlanır.
 Bunlarında %60 ında tek aksesuar dalak
bulunur.
 Kanlanmaları genellikle splenik arterdendir.
 Sıklıkla Gastrosplenik arter ve dalak hilusunda
bulunurlar.
 Bununla beraber destekleyici bağlar
içinde,pelviste,omentum ve hatta erkekte
scrotum içindede bulunabilirler.
 Ana organla aynı işlevi görürler.
 Splenektomiyi takiben unutulmuş bir aksesuar
dalak patolojik durumun nüks etmesine yol
açacaktır.

12. Dalak Hastalıkları Ve Splenektomi
Endikasyonları:
 Etyolojik bir faktör olmadan splenomegali
bulunmasına primer hipersplenizm denir.Eğer
splenomegali,portal hipertansiyon veya infiltratif bir
hastalığa bağlı olarak geliştiyse sekonder
hipersplenizm olarak sınıflandırılır

13.  Bir hastada hipersplenizm var
diyebilmek için 4 kriter vardır:
 1Pansitopeni ile olan anemi,
trombositopeni, lökopeni veya bu
durumların biri
 2.Geçici kemik iliği hiperplazisi
 3.Splenomegali.
 4.Splenektomiyi takiben bu
patolojilerin düzelmesi.

14. Sekonder Hipersplenizm Nedenleri
 Venöz basıncın artmasına bağlı:
 • Portal hipertansiyon,Bud chari sendromu
 • Splenik ven trombozu
 • KKY
 Malignite:
 • Lösemi
 • Lenfoma
 Kronik İnflamatuar Hastalık:
 • Felty sendromu
 • SLE
 • Sarkoidoz

15.  Metabolik Anormallikler:
 • Amiloidoz
 • Gaucher hastalığı
 • Nieman Pick hastalığı
 Enfeksiyon:
 • Mononukleoz
 • Bakteriyel endokardit
 • Milier tüberküloz, malaria, brucelloz,
l eismania
 • Mantarlar
 Diğerleri:
 • Myeloid Metaplazik myelofibroz
 Polisitemi vera

16. SPLENEKTOMİ
ENDİKASYONLARI
 Splenektomi endikasyonu kesin olanlar
 Primer dalak tümörleri (lenfoma, sarkoma, hamartoma)
 Herediter sferositoz
 Splenektomi endikasyonu relatif olanlar
 Primer hipersplenizm
 Kronik idiopatik trombositopenik purpura
 Splenik ven trombozu
 Dalak abseleri
 Bazan splenektomi gerektiren durumlar
 Dalak yaralanmaları
 Otoimmun hemolitik hastalık (edinsel)
 Hemolizin olduğu ovalositozis
 Nonsferositik konjenital hemolitik anemi
 Hemoglobin H hastalığı
 Hodgkin hastalığı (Evrelendirme yapabilmek için)

17. Splenektomi endikasyonu nadir olan
hastalıklar
Kronik lenfositik lösemi
Lenfosarkom
Hodgkin hastalığı (Evrelendirme
dışında)
Makroglubunemi
Myelofibrozis
Talasemia major: Cooley Anemisi
Splenik arter anevrizması
Konjestif splenomegali
TTP
Splenektominin kontrendike olduğu
durumlar
Asemptomatik hipersplenizm
Enfeksiyonla seyreden
splenomegali
Herediter hemolitik anemi
Akut lösemi
Agronulositozis
Albers-Schönberg hastalığı
polisitemia vera

18. Herediter sferositoz
 Otozomal dominant geçen kalıtsal bir
hastalıktır.
 Splenektominin en yaygın olarak uygulandığı
konjenital anemidir.
 Eritrosit membranında spektrin isimli
proteinde defekt mevcuttur.
 Anemi ve retikülositoz,sarılık ve splenomegali
mevcuttur.%30-60 ında kolelityasiz vardır
 PY da sferositler görülür.Coombs testi
negatiftir

19.  Splenektomi tek tedavidir ve 4 yaşına
kadar ertelenmelidir.
 Ancak tedavi edilemiyen bacak
ülserleri erken splenektomiyi gerekli
kılar.
 Bu hastalarda hızlı eritrosit yıkımı
nedeniyle açığa çıkan kalsiyum
bilürübinat safra kesesi taşlarına
neden olabilmektedir.Splenektomi
esnasında safra kesesi mutlaka
muayene edilmeli ve taş varsa
kolesistektomide yapılmalıdır.

20. İdiopatik Trombositopenik Purpura(İTP)
 ITP,kanda dolaşan antitrombosit
antikorların trombositlere bağlanması
sonucu oluşan komplekslerin dalaktaki
makrofajlar tarafından fagosite edilmesidir
 Hastalığın sebebi bilinmemektedir
 Hastalık uzun süren
kanamalar,peteşiler,mukokutanöz
kanamalar,uzun süren vajinal kanamalar
ile kendini belli eder.

21.  Kanamalar genellikle asimetrik olup
en fazla alt ekstremiteler üzerinde
görülür.
 Dalak daima normal büyüklükte olup
başlıca labaratuar bulgusu
trombositopenidir.Trömbosit sayısı
genellikle 50.000 nin altındadır
 Periferik ve kemik iliği yaymasında
olgunlaşmamış megakaryositler
görülür.Trombositopeniye rağmen
dolaşımdaki trombositlerin
fonksiyonları normaldir.

22.  Turnike testi,kanama zamanı ve pıhtı retraksiyon
testi bozuktur.
 TEDAVİ:%75 hasta 3 ay içinde spontan olarak
iyleşir.
 Bolus tarzında steroid 1 mg/kg/gün tadavisi
hastaların çoğunda trombosit sayısının
yükselmesine yol açar.
 Başlangıçta tıbbi tedaviye cevap veren fakat
sonradan nüks edenlerde veya tedaviye cevap
vermiyenlerde splenektomi tedavi edici
olmaktadır.Ayrıca kafa içi kanamalardada acilen
splenektomi yapılmalıdır.
 Kalıcı hematolojik ve klinik remisyon %65-75
oranında elde edilebilir.
 Splenektomi başlangıçta İV İg tedavisine cevap
verenlerde daha başarılı olmaktadır.


23.  Preop trombosit transfüzyonu gereksizdir.
 ITP HIV enfeksiyonlarının %10 unda
gelişebilmektedir.Bu hastalardada aynı tedavi
uygulanmaktadır.

24. Trombotik Trombositopenik Purpura(TTP)
 Bilinmeyen bir nedenle trombositler küçük damarlarda
toplanarak tıkaçlar oluştururlar.Hastalığın etyolojisi
bilinmemektedir.
 Klinik beliritler ateş,purpura,mikroanjiopatik hemolitik
anemi,nörolojik bulgular,böbrek yetmezliği ve
trombositopenidir.
 .
Labarotuvarbulguları:anemi,lökositoz,trombositopeni,retikü
lositosiz
 Kan yaymasında parçalı eritrositler görülür
 Birçok vaka böbrek yetmezliği veya kafa içi kanamaya bağlı
olarak fulminant veya ölümcül seyreder.
 TEDAVİ:Tedavi medikaldir.TDP,kortikosteroid,aspirin veya
dipiridamol,heparin,plazmoferez ve vinkristin
uygulanmaktadır.
 Plazmaferez,plazma veya IV gamaglobülin infüzyonu
%60-70 vakada etkilidir.
 .Düzelme görülmediği taktirde yüksek doz steroid yanında

25. Hodgkin Hastalığı
 Lenfomanın primer olarak dalağı tuttuğu durum
lenfomalı hastaların %1 ini oluşturur.
 Tipik multinukleuslu Reed Stenberg dev hücrelerle
karakterize habis bir lenfomadır.
 Hastaların %56-80 i asemptomatik servikal LAP
bulgusuyla doktora başvurmaktadır.Görülme sıklığına
göre diğer LAP bölgeleri
mediasten,aksiller,inguinal,retroperitoneal bölgedir
 Hodgkin hastalığı histolojik olarak 4 gruba ayrılır:
 1. Lenfositten zengin
 2. Nodüler sklerozan
 3. Karışık hücreli
 4. Lenfositten fakir
 Eskiden hastalığın evrelendrilmesi için evreleme
laparotomisi yapılmaktaydı.

26.  Günümüzde evreleme laporotomisi evre 1 veya klinik
semptomu olmayan supradiafragmatik,evre 2 nodüler
sklerozlu hastalar için endikedir
 Hodgkin li bir hastaya evreleme laporotomisi
uygulandığında splenektomiye ilaveten KC
biyopsisi,çöliak gangklionlardan,paraaortik
bölgeden,iliak bölgeden ve mezenterik bölgedeki lenf
ganglionlarından örnekler alınır.
 Cerrahi mortalite %0.5 gibi düşük bir düzeydedir.
 Yara enfeksiyonu,karın içi apse,postoperatif fıtık,ileus
gibi postop. komplikasyonların görülme sıklığı %10-20
kadardır.
 Postsplenektomi sepsisi nadirdir.Preop. dönemde
kapsüllü bakterilere karşı aşılanma bu sıklığı dahada
azaltır
 Postsplenektomi sepsisi sıklığı ileri evre hastalarda ve
saldırgan kemoterapi uygulananlarda daha yüksektir

27. Lösemi:
 KLL VE KML deki dev splenomegalinin yarattığı
klinik problemlerden dolayı splenektomi
endikasyonu doğabilir.
 Hairy cell lösemi sitotoksik kemoterapiyi
sınırlayan pansitopeniye ve dev infiltratif
splenomegaliye yol açtığında splenektomi
endikasyonu doğabilir.
 Böylece %67-75 inde iyi sonuç alınır ve 5 yıllık
yaşam %61-76 arasındadır..

28. Orak Hücreli Anemi
 Otozomal resesif geçen bir hastalıktır.Hb
A yerine orak hücre hemoglobini olan Hb
S vardır.
 Tromboz,iskemi,nekroz ve organ
fibrozuna neden olan staz meydana gelir.
 Bazı hastalarda dalaktaki yaygın
infaktüsler sonucu otosplenektomi
görülür.
 Semptomlar arasında kemik ve eklem
ağrıları,hematüri,priapizm,nörolojik
semptomlar,malleol ülserleri,karın ağrısı
ve dalak apseleri vardır.

29.  Teşhis için PY ve Hb elektroforezi
yapılır.Lökositoz,trombositoz,hiperbilürübinemi
olabilir.
 Tedavi palyatiftir.Sodyum siyanür Hb S in
oraklaşmasını engeller.Krizler için hidrasyon ve
kan değişimi yapılır.
 Hipersplenizm olmadıkça splenektomi endike
değildir

30. Thalessemia Major
 Akdeniz anemisi olarak bilinen bu hastalık
otozomal dominant geçen bir hastalıktır.
 Hb sentezinde bozukluk vardır.
 PY da eritrositler içinde Heinz cisimcikleri
mevcuttur.
 Hayatın ilk yılında solukluk,gelişme geriliği ve
büyük bir kafa ile kendini gösterir
 Tedavi yalnız semptomatik hastalar için
endikedir.Gerekli oldukça transfüzyon yapılır
 Splenektomi transfüzyon ihtiyaçlarını ve
hemolizi azaltabilir
 Splenektominin diğer endikasyonları
splenomegali ve tekrarlıyan splenik infakttır.

31. İdiopatik Otoimmun Hemolitik Anemi
 Otoimmun olduğu sanılmaktadır.
 Kadınlarda ve 50 yaşın üzerinde daha sıktır
 Hafif sarılık,%50 vakada splenomegali,%25
vakada safra kesesi taşları vardır.
 Teşhis anemisi,retikülositozu ve
idrar,kan,gaitada eritrosit yıkımını gösteren
delillerle;hipersellüler Kİ ;pozitif direkt coombs
testiyle konur
 Kortikosteroidler ve transfüzyonlar gerekli
olabilir.
 Steroid etkisiz ise,yüksek dozlarda kullanılması
gerekiyorsa,toksik manifestasyonlara yol
açıyorsa veya kontrendike ise splenektomi
yapılır.

32. Felty Sendromu
 Romatoid artriti olan hastada
lökopeni,granülositopeni,splenomegali
nin birlikte bulunduğu bir klinik tablodur.
 Hastalarda sık
enfeksiyon,anemi,trombositopeni,bacak
ülserleri izlenir.
 Splenektomi endikasyonları:1)Ağır ve
tekrarlayıcı enfeksiyonları olan
nötropenik hastalar.2)Anemik olup
transfüzyon ihtiyacı olan hastalar.3)Ağır
trombositopenisi olan
hastalar.4)Düzelmiyen bacak ülserleri
olan hastalar.

33. Dalak Kistleri
 Dalak kistlerini 2 gruba ayırabiliriz.
 1.Parazitik
 2.Parazitik olmayan
 Parazitik kistler arasınsa en sık görüleni
Ecinokokkus Granülosuz ve Ecinokokkus
Multilocularis e ikincil hidatik kistlerdir.
 Parazitik olmayan kistlerin %80 i
sekonder(yalancı) kist tipindedir.
 Çapı 8 cm nin üzerine çıkmadıkça birçok
kist asemptomatik kalabilir
 Kanama,rüptür ve sekonder bakteriyel
enfeksiyonlar en önemli
komplikasyonlardır.

34.  Genelde splenektomi uygulanmakla beraber
son yıllarda dalak koruyucu ameliyatlar
uygulanmaktadır.Bunlar arasında
enükliasyon,parsiyel splenektomi,stapler
uygulamaları ve kistin drenajı vardır.
 Dalak koruyucu ameliyatların yalnızca parazitik
olmayan,unilokuler kistlerde uygulanması
gerekmektedir.

35. Dalak Tümörleri
 Primer:
 • Benign:Hemanjiom(ensık)
,lenfanjiom,lipom,Hamartom
 • Malign:Anjiosarkom(en sık primer malign
tümör),Malign lenfoma
 Sekonder:
 • Lösemi:KLL,Prolenfositik lösemi,KML,Hairy cell
lösemi
 • Malign Lenfoma:Hodgin,Nonhodgin lenfoma
 • Primer Myelofibrosiz
 • Sistemik Mastositoz
 Histiositosiz-x

36.  Neoplastik olayların dalaktan primer olarak
başlaması çok ender bir olaydır.
 Dalağın en sık görülen tümörü Hemanjiomlardır.
 Hemanjiomlar CT de kalsifikasyon ve kistik
değişiklikleri ile farklı bir splenik kitle olarak
görülür.
 En sık görülen primer malign tümörü ise
Anjiosarkomdur.
 Spontan rüptüre neden olabilirler
 Kan yoluyla erken AC ve KC metastazları ile
ölüme yol açabilirler.
 Hodgin ve nonhodgin lenfomaların %40 ında
dalağa yayılım vardır.
 Dalağa en sık metastaz yapan tümörler meme
ve AC tümörleri ile malign melanomdur

37. Dalak Apsesi
 Dalak apselerinin %70 e yakını uzak bir primer
septik odaktan hematolojik olarak yayılan
bakteriler sonucunda olmaktadır.
 Endokardit,pyelonefrit, dalakta bakteriyel
yerleşimin ana sebebleridir
 Kliniğinde;ateş,titreme,splenomegali ve sol üst
kadran hassasiyeti sol omuz ağrısı ve
diafragmatik yükselme ve sol pleural effüzyon
bulunabilir.
 Dalak apsesi tanısı konunca hemen geniş
spektrumlu bir antibiyotik tedavisine
başlanmalıdır
 Kültürde en sık üreyen mikroorganizmalar
streptokok ve stafilokoklardır

38.  Uniloküle,iyi sınırlı bakteriyel apseleri bulunan
hastalar CT rehberliğinde perkutan olarak bir
drenaj katateri yerleştirilmesi ile tedavi
edilebilir.
 Bununla birlikte splenektomi altın standart
olmaya devam etmektedir.

39. Dalak Travmaları
 Dalak yaralanmalarının yaklaşık % 80'i
künt, %20'si penetran travmalar
sonrasında görülür.
 Ayrıca sol üst kadrandaki organların ameliyatlan
sırasında dalak, iyatrojenik olarak
yaralanabilmektedir
 Spontan dalak rüptürü en sık akut
mononükleoz durumlarında nadirende lösemi
ve lenfomalarda görülebilir.

40. Klinik 1
 3 hasta profili karşımıza çıkar
1. Hipotansiyon ve taşikardi ile gelen, durumu stabil
olmayan , aktif kanama ile gelen hasta
2. Sıvı tedavisine cevap veren geçici hipotansiyon,
hematokriti yavaş düşen ve taşikardi ile seyreden sızıntı
şeklinde kanaması mevcut olan hasta
3. Multipl yaralanmanın olduğu neredeyse asemptomatik
kanaması mevcut olan hasta
 Taşikardi dalak yaralanmasının en hassas bulgusudur.

41. Klinik 2
 En sık hipotansiyon, taşikardi, yaygın karın
hassasiyeti gibi kanama bulguları görülür.
 Bazen hasta senkopla getirilebilir.
 Karında gerginlik ve barsak seslerinde azalma
saptanabilir.
 Fizik muayenede sol üst kadran kompresyonu ile,
Trendelenburg pozisyonundaki hastada Kehr
belirtisi (sol omuza yansıyan ağrı) ortaya
çıkarılabilir. Hastaların % 15-20’sinde görülür

42.  Dalak yaralanmasından şüphelenmek
önemlidir.
 Özellikle sol üst kadranda ekimoz,
sıyrık, lokalize ağrı, hassasiyet ve sol
alt (8-12) kot kırıkları dalak
yaralanmasını düşündürmelidir.

43. Laboratuvar:
 Kan grubu ve tam kan sayımı,
 Biyokimya tetkikleri,
 PT, PTT
 Tam idrar tetkiki yapılır
 Periferik kan tetkiklerinde hemoglobin
düzeyinde %20 oranında azalma ve
lokositoz görülebilir.

44. Direkt Grafi:
 Akciğer grafisi
 Pelvis grafisi çekilebilir.
 Künt travmalarının akciğer grafisinde
diyafragma veya içi boş organ
yaralanmasına ait serbest hava ve
diafragma elevasyonu görülebilir.

46.  Bu amaçla en sık kullanılan yöntemler:
 Hasta hemodinamik açıdan stabil ise ileri tetkik
yöntemleri kullanılmalıdır.
– Tanısal periton lavajı (PL),
– Ultrasonografi (USG),
– Bilgisayarlı tomografi (BT),
– Laparoskopi,
– Diğer yöntemler (Anjiografi, Sintigrafi,
Manyetik Rezonans (MR) ve MR Anjiografi)

47. Tedavi:
 Hastanın hemodinamik durumu ve lezyonun
derecesi göz önüne alınarak tedavi planlanır.
 Bunun için yaradaki hematom ve laserasyon gibi
kriterleri ölçü alan bazı derecelendirmeler
yapılmıştır.
 Günümüzde en sık olarak Amerikan Travma
Cerrahisi Derneği (AAST) tarafından önerilen
derecelendirme kullanılmaktadır

48. Committee of the American Association for the
Surgery of Trauma (AAST) Splenik Organ Yaralanma
Skalası (1994).
 Grade I: Kapsül altı hematom %10 alanda veya 1
cm derinliğinde yaralanma
 Grade II: Kapsül altı hematom %10-50 alanda 5
cm' den küçük çaplı yaralanma veya 1 -3 cm
derinliğinde yaralanma
 Grade III: Kapsül altı hematom %50 alandan fazla
3 cm 'den büyük hiler olmayan yaralanma
 Grade IV:Hiler yaralanma ve dalağın %25
devaskülarizasyonu
 Grade V: Paramparça olmuş, tümüyle
devaskularize dalak

49. Dalak yaralanma ön tanısı alanlarda
Konservatif tedavi kriterleri
 1. Resüsitasyondan sonra hemodinamik
stabilitenin sağlanması
 2. Fizik muayenede peritonit bulgularının olmayışı
 3. Laparotomi gerektiren eşlik eden yaralanma
varlığının saptantanmaması
 4. Hastada siroz tanısının olmayışı
 5. Antikoagulan tedavi kullanmıyor olması
 6. Grade 1, 2 ve 3 yaralanma
 7. Yaş < 55

50.  Konservatif tedavi; hemodinamik stabilite
varlığında, hastanın USG/BT ile takibinin
mümkün olduğu ve bu konuda deneyimli
cerrahi ekibe sahip merkezlerde
yapılmahdır.
 Yakın takip sırasında hastanın
hemodinamisini bozan kanama veya eşlik
eden içi boş organ yaralanması saptanırsa,
hemen laparotomi uygulanmalıdır

51. Konservatif dalak yaralanması takip
protokolü
 Cerrahi ekibin tam gün nöbet tuttuğu bir merkezde yakın gözlem
(5-7 gün)
 Saatlik nabız - tansiyon takibi (48 saat)
 6-8 saatte bir Hct (48 saat )
 6-8 saatte bir tekrarlanan fizik muayene (48 saat )
 Yatak istirahati
 ilk 48 saatlik takipte: Hct ve nabiz stabil Karın ağrısı geçmiş
Gastrointestinal fonksiyonlar normal ise ağızdan gıda başla ve
mobilize et
 Hastanede 7 gün takip sonunda USG kontrolü sonrası haftada
bir kontrole gelmek ve gereğinde USG yapılmak üzere taburcu
 4-6 hafta sonra kontrol BT
 3 ay boyunca spor yasağı

52. Cerrahi Tedavi
 1. Resüsitasyondan sonra hemodinamik stabilitenin
sağlanamaması
 2. Fizik muayenede peritonit bulgularının mevcut olması
 3. Laparotomi gerektiren eşlik eden yaralanma varlığının
saptanması
 4. Abdominal değerlendirmeyi imkansız kılan eşlik eden
yaralanmaların mevcudiyeti ( Medulla Spinalis ve ciddi
kraniyal yaralanma)
 4. Siroz varlığı
 5. Antikoagulan tedavi kullanıyor olması
 6. Grade 4 ve 5 yaralanma
 7. Yaş > 55

53. Splenorafi
 Dalak parankiminin sütürasyonunu içerir.
 Splenik kanamayı kontrol altına almak ve yaralanmayı
net bir şekilde ortaya koymak için dalak damarlarına
parmak ile basınç uygulanır
 Basit bir laserasyon varılığında ve çocuklarda direkt
sütürasyon uygulanabilir. Ancak erişkinlerde ve difüz
kanama varlığında iç içe geçen mattress sütür
uygulanır.
 Mattress sütür , yastıklanmış (pledgeted) sütürler ya
da hemostatik tampon üzerinden emilebilen
monofilaman materyeller ile de dikilebilir.

55. Parsiyel Splenektomi
 Bisturi ile (koter değil), demarkasyon hattının canlı
kalan kesiminde dalak kapsülüne yüzeyel bir
anterior kesi yapılır.
 Bisturi sapını kullanarak, dalak tamamen bölünene
dek derece derece kesiyi derinleştirilir.
 Bütün damarları hemoklipler ile yada 8 tarzında
ipek sütürler ile bağlanır. Eğer sızıntı olursa
hemostatik ajanlar konulur.
 Parsiyel splenektomide açık kalan yüzeyin
kapatılmasında omentum , absorbabl meshler ve
topikal hemostatik ajanlar kullanılabilir

57. Cerrahi Teknik:
 Dalağa sol subkostal veya üst orta hat kesisi
ile ulaşılabilir. Dalak önce retroperitoneal
bağlantılarından serbestleştrilir ve insizyon
hattına çekilir.Daha sonra kısa gastrik
damarlar ile kolon,mide ve diafram
bağlantıları kesilir.
 Bundan sonra hiler veya segmental
damarların selektif ligasyonu gerçekleştrilir.

58. Postoperatif Bakım
 Postop komplikasyonların primer olarak kökeni
pulmonerdir
 Kalıcı bir sol alt lob pnömonisi, atelektazi veya
pleural effüzyon drenaj gerektiren bir subfrenik
koleksiyon veya apsenin göstergesi olabilir.
 Hastaların %40-50 sinde postop trombositoz
oluşur.Trombosit sayısı 1 milyonu geçmedikçe
tedavi gerekli değildir.
 Dalağı olmayan kişilerde yaşam boyu
postsplenektomik ciddi sepsis gelişme riski
vardır.En büyük riske splenektominin 2 yılı
içinde,4 yaşından küçük pediatrik hastalar
maruz kalır.

59.  Splenektomi yapılan tüm erişkin hastalara
proflaktik olarak pnömokok aşısı ve çocuklarda
buna ilave olarak H.İnfluenzaya karşı aşı
uygulanmalıdır
 En iyi aşılama zamanı splenektomiden en az 10
gün öncesidir ancak ihmal edilmiş vakalarda
postop. aşılama yapılabilir.
 Çocuklar 18 yaşına kadar penisilin proflaksisine
devam ederler.Erişkinlerde postop antibiyotik
rutin olarak uygulanmamaktdır..

60. Splenektomi komplikasyonları
 - Kanama
 Sol akciğer alt lob atelektozisi
 Pankreas yaralanması, pankreatit
 Mide yaralanması

61. Geç komplikasyonlar
 Enfeksiyon
 Sepsis
 Çocukta ve postop ilk 2 yılda
 Pneumokok aşısı ile profilaksi
 Splenozis

62. Splenektominin Komplikasyonları
 Kanama,pankreatid e yol açabilen pankreas
yaralanması,pankreas psödokisti veya fistülü en sık
görülen komplikasyonlardır
 Bunun dışında atelektazi,pankreas apsesi,mide ve kolon
yaralanması da görülebilmektedir
 Postop trombosit sayısı 1.5 milyona çıkabilir.Bunun için
aspirin kullanılır.Genelde geçicidir ve 2 yıl içinde
normale döner.
 Postop enfeksiyonlar içinde en önemlisi Ağır
postsplenektomi enfeksiyonudur.
 Bundan %48 kapsüllü pnömokoklar sorumludur.
 Bu enfeksiyon postop 2 yıl içinde ve ilave patolojisi
olanda daha sık görülmektedir.
 Bu enfeksiyonun önlenmesinde aşı,antibiyotik
proflaksisi,dalak işlevlerinin korunması çok önemlidir
 İmmunisazyon;özellikle:S.Pnömonia,N.Meningitis.H.İnflu
enzaya karşı yapılmalıdır.İlk aşıdan sonra rapel 6 yıl
sonra yapılmalıdır.

63. Splenosiz:
 Dalaktan travma sonucu dökülen dokular
ototransplantasyon yoluyla batın içinde yerleşir ve
büyürler.Bu olaya splenosiz denir ve dalağı alınmış
hastaların %75 inde görülür.