5. Proteinüri
• Glomerüler proteinüri
• Filtrasyon bariyerinin bozulmasına bağlı
– Boyut seçici engelde bozukluk
– Elektriksel yük engelinde bozukluk
• Çoğu zaman albüminüri
6. Hipoalbüminemi
• Albüminin idrarla kaybı ve tübülde yıkımının
artmasına bağlı
• Proteinüriye cevap olarak KC protein üretimini artırır:
– KC ayırt etmeden tüm proteinlerin üretimini artırır.
– Üretilen proteinler idrarla kaybedilmeye devam eder.
– Üretilen proteinlerin idrarla kaybedilme oranları molekül
özelliklerine göre değişir.
7. Hipoalbüminemi
• Proteinden zengin beslenmek hipoalbüminemiyi
düzeltmez, hatta proteinürinin şiddetini artırabilir.
• Hipoalbüminemiye bağlı sonuçlar:
– Ödem
– İlaç toksisitesi riski artar
– Prerenal azotemi riski artar
8. Ödem
• Ödeme yol açan sebepler:
– Onkotik basıncın düşmesi
– RAAS* stimülasyonu
– Sodyum atılımında bozukluk
*RAAS: Renin-Angiyotensin-
Aldosteron Sistemi
9.
10. Nefrotik Sendrom
Ödem Fizyopatolojisi
• Onkotik basıncın düşmesi:
– Hipoalbüminemiye bağlı olarak plazma onkotik basıncı
düşer ve kapiller dışına sıvı geçişi artar.
– (bkz: Starling yasaları)
11. Nefrotik Sendrom
Ödem Fizyopatolojisi
• RAAS Stimülasyonu:
– Dolaşan kan hacminde azalmaya bağlı olarak RAAS stimüle
olur..
– Aldosteronun distal tübüle etkisiyle sodyum retansiyonu,
dolayısıyla su retansiyonu gelişir..
– RAAS stimülasyonu hipovolemiye kompansatuar bir
cevaptır ancak, ödemi artırıcı bir sonuca yol açar..
– Su tutulumu hidrostatik basıncı artırmaya çalışır fakat
yeterli onkotik basınç olmadığından hücreler-arası aralığa
daha fazla sıvı transüdasyonu gerçekleşir..
12. Nefrotik Sendrom
Ödem Fizyopatolojisi
• Sodyum atılımında bozukluk:
– Birçok nefrotik sendromlu hastada distal nefrondan
sodyum eksresyonunda primer bozukluk vardır.
– Sodyumun atılamamasına bağlı olarak su tutulumu
gerçekleşir.
– Kan hacmi artar: RAAS ve vazopressin baskılanır.
– Böylece hipertansiyona eğilim artar ve bunun sonucu
olarak böbrek, atrial natriüretik peptide cevapsız hale gelir.
– Artmış kan hacmi ve düşük onkotik basınç, hücreler-arası
aralığa sıvı geçişini artırır.
– Sodyum atılımında bozukluğa yol açan sebep
bilinmemektedir.
14. Lipidüri
• Hiperlipidemiden daha çok proteinüriye bağlı
• Hücreler içine lipid birikimi gelişir.
• Slendir yapıları içine lipid birikimi gelişir:
– Oval yağ cisimcikleri
– Yağlı slendirler
15. Hiperkoagülabilite
• Koagülasyon kaskadında rol alan proteinlerin plazma
seviyeleri değişir.
• Koagülasyon proteinlerinin karaciğerde sentezi artmıştır:
– Örnek: Fibrinojen
• Bazı düzenleyici proteinler idrarla kaybedilmektedir:
– Anti-trombin III
– Protein C
– Protein S
• Trombosit agregasyonu artar.
• Hiperkoagülabiliteye eğilimi artıran diğer sebepler:
– İmmobilizasyon
– İnfeksiyon
– Hemokonsantrasyon
16. Hiperkoagülabilite
• Venöz tromboembolizm ve spontan arteryel
trombozlar gelişebilir.
• Pulmoner embolizm gelişebilir.
• Renal ven trombozu (RVT) gelişebilir:
– Akut RVT
• Böğür ağrısı
• Hematüri
• ABY (eğer bilateral tromboz geliştiyse)
– Asemptomatik ya da hafif semptomlarla olabilir
• Kollateral damar gelişimine bağlı olarak kanlanma sağlanabilir.
17. İnfeksiyonlar
• İnfeksiyona eğilimi artıran faktörler:
– IgG ve kompleman B idrarla kaybedilir.
– Transferrin ve çinko idrarla kaybedilir.
– Bakteri üremesine zemin hazırlayan sıvı koleksiyonları vardır.
– Deri infeksiyon girişine uygun hale gelmiştir.
– Ödem lokal hümoral immün faktörlerin dilue olmasına yol açar.
• Bakteriyel infeksiyonlara eğilim artmıştır.
– Primer peritonit
• Çocuklarda:
– Streptococcus pneumoniae (en sık nedendir)
– Hemofilus influenza
• Erişkinlerde
– Beta hemolitik streptokoklar (en sık neden)
– Gram negatif mikroorganizmalar
– Selülit
– Beta hemolitik streptokoklar
18. Nefrotik Sendrom
En Sık Sebepler
• Glomerül hastalıkları
– Minimal değişiklik hastalığı
– FSGS
– Membranöz nefropati
• Sistemik hastalıklar
– Diabetes mellitus
– Amiloidoz
21. Klinik Yaklaşım
• Sebebi ortaya koyun
– Genellikle böbrek biyopsisi gerekir
• Sebebi tedavi edin (mümkünse)
• Koplikasyonları tedavi edin (ödem vs...)
22. Tanı Yaklaşımı
• Anamnez / Öykü: • LAB:
– İlaç kullanımı – Proteinüri testleri
– Hepatit B
• FM: – Hepatit C
– İnfeksiyon belirtileri – ANA
– Eklem bulguları – Anti-DNA
– Deri bulguları (döküntü, eritem) – Kompleman düzeyleri (C3, C4)
– Ödem (periorbital, pretibial,
anazarka tarzı) • Araştırılması gerekli durumlar:
– Gebelik
– Diabetik nefropati
– Amiloidoz
24. Nefrotik Sendrom Tedavisi
Glomerül hastalıklarının tedavisi:
1. Asıl hastalığa yönelik tedavi
2. Destekleyici tedavi:
• Proteinürinin azaltılması
• Hipoalbüminemi tedavisi
• Ödem kontrolü
• Hiperkoagülabiliteye yönelik tedavi
• Hiperlipidemi tedavisi
• İnfeksiyon tedavisi
25. Nefrotik Sendrom
Asıl Hastalığa Yönelik Tedavi
• Glomerül hastalığı yabancı antijenin yetersiz
eliminasyonuna bağlıysa tedavi bu yönde yapılır:
– Örnek:
• İnfektif endokarditte antibiyotik tedavisi
• Hepatit C’ye bağlı kriyoglobülinemide interferon alfa tedavisi
• Primer bozukluklarda immünsüpressif ilaçlar kullanılır:
– Kortikosteroidler
– Azathioprine
– Siklofosfamid
– Klorambusil
– ...
26. Proteinürinin Azaltılması
• Proteinüri nefrotik düzeyin altına çekilebilirse:
– Serum albümini yükselmeye başlar
– Hipoalbüminemiye bağlı komplikasyonların önüne
geçilebilir
– Renal hastalığın progresyonu durdurulabilir
28. Hipoalbüminemi Tedavisi
• Proteinüriyi azaltmadan hipoalbüminemiyi
düzeltmek zor..
• Yüksek proteinli diyet proteinüriyi artırır ve böbrek
fonksiyonlarına zarar verebilir..
• Düşük proteinli diyet proteinüriyi azaltarak
hipoalbüminemiyi düzeltici etkiye sahiptir ancak
malnütrisyon riskine dikkat edilmeli..
• Yeterli protein alımı ile birlikte karbonhidrattan
zengin diyet en uygunu..
• Pratik olarak 0.8-1.0 g/kg protein yeterli..
29. Ödem Tedavisi
• Tuz kısıtlaması (60-80 mmol/gün)
• Diüretik tedavisi:
– Hipovolemi eğilimi nedeniyle dikkatle kullanılmalıdır.
– Tedavinin etkinliğini izlemenin en iyi yolu ağırlık takibidir.
– Günde en çok 2 kg kaybına izin verilir.
– Nefrotik sendromda diüretik direnciyle karşılaşılabilir.
– Diüretikler oral yolla ve sabah-akşam başlanmalıdır.
Şiddetli ödem varlığında İV uygulama gerekli olabilir.
30. Hiperkoagülabilite Tedavisi
• Trombotik olaylara eğilim artar
– Özellikle serum albümini < 2.5 g/dl
• Profilaktik antikoagülasyon yüksek riskli
durumlarda önerilmeli..
– Heparin 2 x 5000 ü sc
• Tromboz veya pulmoner emboli varlığında
uzun süreli antikoagülasyon uygulanmalı..
31. Hiperlipidemi Tedavisi
• Hiperlipidemi kardiyovasküler hastalık riskini
artırır.
• Statinler etkilidir.
• Fibratlar miyozit riskinde artış nedeniyle
önerilmez.
• Kolestramin GIS yan etkileri nedeniyle
genellikle tolere edilemez.
32. İnfeksiyonların Önlenmesi ve Tedavisi
• Sistemik infeksiyon şüphesinde asit mayi
incelenmeli ve kültür yapılmalı..
• Kültür için örnek alındıktan sonra parenteral
antibiyotik tedavisi başlanmalı:
– Penisilinler
• Tekrar eden infeksiyon durumunda serum IgG
düzeyi ölçülerek İV immünglobülin verilebilir..
