1. Cerrahi Hastalarda Beslenme Doç Dr Hakan Yanar İstanbul Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı

2. Nutrisyon Yaşamın sürdürülebilmesi, büyüme ve gelişmenin sağlanabilmesi için besinlerin insan organizmasında kullanılmasıdır. Malnütrisyon Dokuların asıl gereksinimi olan makro veya mikro besin öğelerinden yoksun kalması sonucu, yapısal eksikliklerin ve organ fonksiyon bozukluklarının ortaya çıkması durumudur.

3. Anamnez Fizik muayene Kas- yağ kitlesi İndexler Skorlamalar Parametreler PRATİK: Vücut ağırlığı kaybı Son 3-6 ayda kaybın > %10 olması protein enerji malnütrisyonunun göstergesi

4. Nutri syon Niçin ? Kime ? Ne zaman ? Nasıl ? Neler ?

5. Niçin nutri sy on? Yaralanma / Tra v ma = H i permetaboli k Cevap

6. Niye ? Ortalama gl ikojen re z er vi 12-14 saat inaktivitede 2 saat orta derece aktivitede Açlık ve stres = K ataboli k durum

7. Nutrisyonun önemi Sadece p rotein, yağ veya karbonhidrat kaynağı değil GI sistem = en büyük immun organ Tüm vücut immün dokunun %65 İmmunglobulin üreten hücrelerin %80 GI sistem hastalık, yaralanma yada cerrahi sonrası hastanın immun cevabınının düzenlenmesinde önemli rol oynar

8. Malnutri syonun zararlı etkileri ↑ İnfeksiyöz komplikasyon ↑ hastanede yatış ↓ İmmün fonksiyonlar Solunum kaslarında zayıflama Ventilatör bağımlılığında artma Viseral organ fonksiyonlarında bozulma Azalmış yara iyileşmesi Mukozal bariyerde bozulma Artmış mortalite

9. Travma, Cerrahi, İnfeksiyon Mediatörler Travma cevabı Oksijen transportunda azalma Villuslarda hipoksi Lokal akut inflamasyon Nötrofillerin agregasyonu Enterositler tehdit altında Defans mekanizmasının yıkılması Endotoksin ve bakteri translokasyonu

10. Kimler nutrisyona ihtiyaç duyar?

11. Kimler nutrisyona ihtiyaç duyar? Ciddi beslenme bozukluğu ve katabolik durumlarda: HER ZAMAN Orta derecede beslenme bozukluğu ve katabolik durumlarda: 5 günden daha uzun bir süre için bazal ihtiyaca göre oral alımın % 50 den düşük olacağı tahmin edilen durumlarda

12. Kimler nutrisyona ihtiyaç duyar? Normal beslenme hali ve hafif beslenme bozukluğu veya katabolizmada SADECE: a. 10 günden daha uzun bir süre için oral enerji alımının bazal gereksinimin %50 sinden düşük olacağı düşünülüyorsa b. 10 günden uzun absorbsiyon, sindirim veya intestinal geçişte bozukluk söz konusu ise

13. Kimler nutrisyona ihtiyaç duyar? Maln ütrise hastalar ( 3 ayda vücut ağırlığının %10 ’ undan fazlasını kaybetmiş hastalar, kronik hastalıklar, alkol bağımlıları, kaşektikler, hipermetobolizma ile seyreden hastalıklar(Yanıklar, ateş, sepsis, travma)

14. Ne zaman nutrisyon? Mümkünse ameliyat öncesi “ Preoperative Serum Albumin Level as a predictor of operative mortality and morbidity” - Gibbs J, et al. Arch Surg, 1999.

15. Nasıl nutrisyon yapalım ? Enteral nutrisyon Parenteral nutri sy on (TPN)

16. ENTERAL NÜTRİSYON Günlük protein, kalori ve sıvı gereksinimlerini oral yoldan sağlayamayan bir hastaya, gerekli olan tüm besin ögelerinin ya da desteklenmesi istenilen maddelerin, hastanın işlevsel olan gastrointestinal kanalı yoluyla verilmesine ENTERAL NÜTRİSYON desteği denir

18. Enteral Nutrition Gastri k / Post-P i lori k Teorik olarak T reitz distali-> aspirasyon riski ↓

19. ııııııııııııı

20. ENTERAL NÜTRİSYONUN KOMPLİKASYONLARI Mekanik Gastrointestinal Metabolik İrritasyon Tüpün yerinden oynaması Tüp tıkanması Aspirasyon

21. ENTERAL NÜTRİSYONUN KOMPLİKASYONLARI Mekanik Gastrointestinal Metabolik Bulantı Kusma Şişkinlik Diyare

22. ENTERAL NÜTRİSYONUN KOMPLİKASYONLARI Mekanik Gastrointestinal Metabolik Dehidratasyon Aşırı hidrasyon Hiperglisemi Elektrolit dengesizliği

23. TPN TPN GI sistem nonfonksiyone, erişilemez ya da hasta oral-enteral yolla yeteri kadar beslenemiyor ise tercih edilmelidir. Kısa barsak send., enterokütan fistül, komplet intstinal obst, şiddetli malabsorbsiyon, peritonit,

25. TPN Kontrendikasyonları Enteral nutrisyon yeterli ise Hemodinamik instabilite Preoperatif kısa süreli tedavi (<7-10 gün) Terminal dönem hastalık Tedaviden hedeflenen faydanın tam olarak belirlenememesi

26. Kateter bağımlı Metabolik GİS etkileri Teknik ( Mekanik ) İnfektif Periferik Parenteral Nütrisyon PARENTERAL NÜTRİSYON KOMPLİKASYONLARI

27. Prokineti k A janlar Gastri k aton i Meto k lopramid Er itromisin

28. Meto k lopramid Dopamin antagoni sti Kolinerjik reseptörlere etkili G astri k motilit eyi uyarır G astri k , p i lori k ve duodenal motor a ktiviteyi koordine eder Yan etki %10-20

29. Nutrisyonla neler vermeliyiz ? K alori E ks tra Vitamin vd Immunomodula syon

30. K alori – Ne kadar Harrison- Benedict / pratik hesaplama Devam eden ihtiyaçlar ?

31. Harris-Benedict Formülü: Erkek Bazal Enerji Tüketimi (BET) = 66 + (13.7)( ağırlık/ kg)+(5)( boy/ cm)-(6.8)( yaş ) Kadın Bazal Enerji Tüketimi(BET) = 6 5. 5+(9.6)( ağırlık/ kg)+(1.8)( boy/ cm)-(4.7)( yaş ) A k tivit e Fa k t ö r ü Yatak istirahati 1.2 Hareketli 1.3 Total Enerji tüketimi (TET) = (BET) + A k tivit e Fa k t ö r ü + Yaralanma faktörü Yaralanma Fa k t ö r ü Minor cerrahi 1.2 Tra v ma 1.35 Sepsis 1.6 Yanık 2.1

32. Pratik 30 kcal/kg/ gün k alori 1.5 g/kg/ gün protein

33. HB – pratik kural 60 yaş kadın 70 kg, 180 cm İnce barsak rezeksiyonu Harris Benedict: B ET =66+(13.7)( 70 )+(5)( 180 )-(6.8)( 60 )= 1449 k k al/ gün TET = 1449 kcal/day X 1.2 X 1.35= 2347 Pratik: (30 k k al/kg/ gün = 2100 ) Protein ihtiyacı = 1.5 g/kg/ gün = 105g

34. Substratlar ve gereksinimler Bazal enerji harcaması: 24 derece oda ısısında, dinlenme halinde, açlık sırasında birey için teorik olarak gerekli enerji miktarıdır. Enerji birimleri: 1 kcal=4.17kj

35. 30-40 mL/kg/gün su 1g glikoz=3.8 kcal-> günlük kalorinin %60-70 1 g lipid=9 kcal -> günlük kalorinin %30-40 1g protein=4 kcal 6.25 g protein=1 g azot

36. Nutritional Dağılım K arbo nhidratlar 4 k k al/g; kalori gereksiniminin 2/3 Lipid ler 9 k k al/g; kalori gereksiniminin 1/3 H i pergl is emi k hastalarda (diabeti k , steroid) KH gibi protein katobolizmasını engellemez Protein 4 k k al/g 1.5 g/kg/day

37. Protein gereksinimi (without dialysis) (with dialysis)

38. Protein gereksiniminin belirlenmesi K alori : Nitro j en Oranı 150 Kcal : 1 gram nitro j en Nitro j en Dengesi : Amaç (+) (+) = atılım < harcanan ( yeni protein sentezi ) (-) = atılım > harcanan ( kas enerji kaynağı olarak kullanılıyor!! )

39. Nitro j en Dengesi Nitro j en Dengesi = Total Protein Alımı -(UUN+4 grams) 6.25 6.25 =g protein/g nitrogen UUN =Urine Urea Nitrogen=g excreted x 24 hrs 4 grams = Insensible losses (skin / GI) Çoğu YB hastası 1.5 gram/kg/ gün Yanıklar hariç ( 2-2.5 gram/kg/ gün )

40. N ü tri syonel monitorizasyon Nitro j en Dengesi 24 saatlik idrar üre azotu

41. Nütrisyonel Monitorizasyon Akut faz proteinleri (serum albumin, prealbumin, retinol b ağlayıcı protein, transferrin) Pre-albumin uygun nütrisyonel destek için en duyarlı indikatör Serum ele ktrolitleri (Na, K, Cl, HCO3, pH, Mg) hasta stabil olana kadar ölçülmeli ve monitorize edilmelidir

42. N ü tri syonel monitorizasyon Glikoz IV yağ solusyonu alanlar serum TG KC fonksiyon testleri

43. Nutri syonel K ompli k a syonlar K arboh idrat aşırı ise • Hiperglisemi • H iperkarbi • H ipertrigliseridemi • Hiper-hipo kalemi • H ipomagnezemi • Solunum yetmezliği • İ mmunosupre syon • Hepati k steatos ya da “fatty liver” • İnfeksiyona eğilimin artması

44. Nutri syonel K ompli k a syonlar Lipid aşırı ise • H iperlipidemi • H ipoksi • İnfeksiyona eğilimin artması • Artmış post op mortalite

45. N ü tri syonel K ompli k a syonlar Protein aşırı ise • Azotemi • K reatinin ↑↑ • ABY

46. Glutamin Arjinin Omega-3 yağ asitleri Nükleotidler Gibi özellikli maddelerin özel karışımlarını barındıran enteral beslenme şekline denir Immunonutrisyon Nedir?

47. Immunonutrisyon H astalara hem makro ve mikro besinleri yerine koyarak optimal beslenme desteği sağlarken diğer yandan immunomodulatör besinler olan arjinin,  -3 yağ asidi ve diyet nükleotidleriyle (RNA) baskılanmış bağışıklık sistemini güçlendirir.

48. 25 30 35 40 45 50 55 60 65 Günler K ontrol İmmunonutrisyon - 8 - 1 + 1 + 4 + 8 Lökosit F ago sitoz yeteneği Perioperati f immunonutrisyonda Lökosit F ago sitoz yeteneği Braga, Arch Surg 1996

49. Yara iyileşmesi ve doku tamirinde önemlidir Kritik hastalıkta şarta bağlı ( Conditionally essential ) esansiyel aminoasit Metabolik stres sonrası vücutta tutulan azot miktarını a rt tırır. H ücresel immüniteyi stimüle eder Hücre harabiyeti ve enflamatuar akışı engelleyen serbest radikalleri uzaklaştırır Hayvan deneylerinde intestinal permeabilite ve bakteriyel translokasyonu azaltığı gösterilmiştir ARJİNİN

50. K atabol i k durumlarda ş arta bağlı esans i yel b i r aa hal i n i alır N ükleot i d sentez i nde prekürsörür B arsak mukozasının çabuk ve etkili bir biçimde rejenerasyonunu kolaylaştırır ve e milim kapasitesini artırır L enfos i t, f i broblast, enteros i t g i b i hızlı çoğalan hücreler i n en öneml i yakıttır B arsaktaki immün sistemi güçlendirir GLUTAM İ N

51. GLUTAM İ N M u k o z al at rofiyi ve intestinal permeabiliteyi azaltır , barsağın iskemiye reziztansı ve reperfüzyonu artırır B akteriyel translokasyonu engeller A n a stomozların çabuk iyileşmesine yardımcı olur

52. Doku hasarını önler Mukoza iyileşmesine yardımcı olur İnflamasyonu azaltır T hücresi cevabını arttırır (immün sistemi destekler) Azot dengesini düzenler ve metabolizma hızını ayarlar A nti trombotik etki li Prostosiklinler, tromboksan, prostoglandinler, lipoksin ve lökotrienler için prekürsör OMEGA-3 YAĞ ASİTLERİ

53. DNA ve RNA ’nın yapı taşlarıdır , neredeyse tüm hücre aktiviteleri (kataliz, enerji transferi, hormanal uyarıların koordinasyonu) için gereklidirler Ö zellikle lenfositler, GI sistem mukozası, makrofajlar, gibi hızlı çoğalan hücreler için çok önemlidirler İ mmün fonksiyonu geliştirir, en feksiyonlara karşı direnci arttırırlar. DİYET NÜKLEOTİDLERİ

54. Tekrar beslenme (Refeeding) sendromu Agresif hiperkalorik beslenme desteği esnasında görülür Ölüme yol açabilir Yağ asitleri ve keton cisimlerini kullanmaya metabolizmasıadapte olmuş kötü beslenmiş hastalarda karbonhidrat artışına sekonder Temel olarak FOSFAT eksikliğine bağlı ancak K, Mg ve suda eriyen vitaminlerdeki eksikliğe bağlı olarak su tutulumu ve dehidretasyonu da içerir

55. Aşırı beslenme (overfeeding) sendromu >35 kcal/kg/gün den daha fazla protein dışı enerjinin uygulandığı hastalarda sık Adrenerjik uyarıya bağlı ↑ metabolizma, ↑ solunum, ↑ CO2 üretimini vücuttan atmak için uyarılan ventilasyon gereksinimi, hipoglisemi, artmış lipoliz ve lipogenez ile KC fonksiyonlarında değişim ile kendini gösterir Fazla kalori= post op infeksiyöz ve non infeksiyöz komplikasyonlarda artış

56. Değişen konseptler 1990 lar Sepsis enerji açığına yol açar Kas katabolizması Kaslarda pirüvat kullanımında ↓ A l f a –keto asit kullanımında artma Karnitin ↓ 2010 Focus; spe s ifi k ürünler sonucu etkiler mito kontriler Eser elementler Aynı kalan konseptler son 20 yıl Enteral parenteral a ÜSTÜN Kaslar aa ve enerjinin major kaynağı Gerçek enerji ihtiyacı değişken

57. www.hakanyanar.com