Abdominal insizyonlar - www.jinekolojivegebelik.com

1. ABDOMİNAL İNSİZYONLAR SÜTÜR TEKNİKLERİ VE SÜTÜR MATERYALLERİ

2. İNSİZYON Cerrahi işlemi gerçekleştirmek için vücuda yapılan kesidir

3. CERRAHİDE ABDOMİNAL İNSİZYON SEÇİMİ Endikasyon Aciliyet Operasyon öncesi değerlendirme(asit varlığı,barsak obstruksiyonu şüphesi,üst abdomende patoloji olasılığı) Eski abdominal skarlar Yeterli alan En az postop sinir hasarı,enfeksiyon,kötü kosmetik sonuç Jinekolojik onkoloji operasyonlarında kolostomi,üriner diversiyon,lenf nodu diseksiyonu gerekebilir

4. DAMAR SİNİR HASARINI ÖNLEMEK İÇİN ABDOMEN ÖN DUVAR ANATOMİSİ İYİ BİLİNMELİDİR

5. ABDOMEN ÖN DUVARI KATMANLARI Cilt Fasya superficialis Fasya süperficialis’in lamina superficialis’i (Camper Fasya’sı) Fasya süperficialis’in lamina profunda’sı (Scarpa Fasya’sı) Fasya profunda(Gallaudet Fasya’sı) Muskuloaponeurotik tabaka M. obliquus externus abdominis M. obliquus internus abdominis M. transversus abdominis M.rektus-M.piramidalis Fascia transversalis Extraperitoneal bağ dokusu Parietal Periton

6. DERİ Küçük damar,sinir ve lenfatikleri vardır İnsizyon sonrası duyu kaybı olabilir Alt abdomen transvers insizyon sonrası insizyon üstünde geçici ödem görülebilir LANGER ÇİZGİLERİ İnsizyon Skarı:Vertikal>Transvers

7. CAMPER FASYA’SI Gerçek adipoz dokudur Devamı L.majustaki yüzeyel fasyadır SCARPA FASYA’SI Daha ince,areolar yapıdadır Adipoz doku yoktur Devamı perinedeki Colles Fasyası’dır Fasya profunda ile arasındaki aralıkta a. v. epigastrica superficialis, a. v. circumflexa ilium superficialis bulunur. CİLT ALTI

8. ABDOMEN ÖN DUVARI KASLARI

9. Göbeğin üstünde ; m. obliquus externus abdominis ve obliquus internus abdominis’in ön yaprağı kılıfın ön yaprağında, M. obliquus internus abdominis’in arka yaprağı ve M. transversus abdominis arka yaprakta yer alır. Göbeğin altında; M. obliquus internus abdominis’in arka yaprağı ve m. transversus abdominis ön yaprağa geçerler. Fasya transversalis hem üst, hem de altta arka yapraktadır. Rektus Kılıfı(Vagina Musculi Recti Abdominis)

10. Ön Abdomen Duvarı İnnervasyonu Torakoabdominal(7-11.spinal sinir) İliohipogastrik(T12-L1,P.Lumbalis) İlioinguinal(L1,P.Lumbalis) Miksed sinirlerdir. Üst abdomen horizontal ve oblik insizyonlarda sinir hasari en azdır Üst abdomen vertikal insizyonlarda iç tarafta denervasyon görülür Linea alba üzeri insizyonlarda motor innervasyon etkilenmez İliohipogastrik/İlioinguinal sinirler hasarlanırsa inguinal kanal kontrol mekanizması zayıflar,mons pubis,L.majörler ve uyluk iç tarafında his kaybı oluşur

11. Abdomen Ön Duvarı Kanlanması Rektus kası arkasında, rektus kılıfı arka yaprağı önünde süperior ve inferior epigastrık arterler anastomoz yaparlar Rektus kasına uygulanan traksiyon sonrası hemostaz özenle yapılmalıdır.Özellikle arkuat çizginin altında büyük boyutlu retroperitoneal hematomlar oluşabilir Abdomen ön duvar lateral kanlanması muskulophrenik arter ve derin circumflex iliak arter tarafından sağlanır İki taraflı zengin vasküler anastomozlar sayesinde abdomen ön duvar cerrahisinde genellikle iskemik komplikasyonlar görülmez Linea albanın kanlanması az olduğundan özellikle alt midline insizyon sonrası fasya iyi kapatılmazsa insizyonel herni,eviserasyon görülebilir

12. A/V Epigastrika Süperfisialis Süperfisial epigastrik arterin hemostazına dikkat edilmezse postop dönemde cilt altında damar trasesi boyunca vulva ve uyluğa kadar uzanan hematom gelişme riski vardır

16. Abdominal İnsizyonlar 1)Transvers(en sık) 2)Vertikal(ikinci) 3)Oblik(extraperitoneal)

17. Transvers İnsizyonlar Avantajları: Sütürasyon sonrası 30 kat güçlü En az ağrılı insizyonlar Postop daha kolay respirasyon Kosmetik sonuçlar çok daha iyi Yara açılması ve postop herni riski az(?) Dezavantajları: Daha uzun operasyon süresi Rektus kasında sonradan retraksiyon Daha fazla kanama Kısıtlı üst abdomen eksplorasyonu( en büyük dezavantajları budur ) PFANNENSTİEL KÜSTNER CHERNEY MAYLARD

18. PFANNENSTİEL İNSİZYON

19. PFANNENSTİEL İNSİZYON Jinekolojide en sık kullanılan kesidir En sık sezeryan ve abdominal histerektomide kullanılır Pelvis boşluğuna ulaşım kolay,postop fasyal açılma riski az,kosmetik sonuçlar çok iyidir Pelviste sınırlı eksplorasyon nedeniyle malignite şüphesi varlığında,endometriosis ve büyük leiomyomlarda tercih edilmez

20. Gülen ağız şeklinde Konkavitesi yukarı doğru Hafif eğriliği olan Simphisis pubisin 3 cm üzerinden yapılan 10-15cm uzunluğunda transvers bir kesidir PFANNENSTİEL İNSİZYON

21. Cilt altı ve rektus kılıfı ön yaprağı transvers insizyonla geçilir

22. Rektus kılıfı ön yaprağı Rektus kası ön yüzünden Künt veya keskin Diseksiyonla Umbilicus-Simphisis Arasında diseke edilerek Rektus kası ortaya çıkarılır

23. Vertikal insizyon ile Kontrollü şekilde İntraperitoneal kaviteye Girilir.

24. KÜSTNER İNSİZYON Yanlış olarak modifiye Phnannensteil kesi olarak tanımlanır Açıklığı hafifçe yukarı eğilimli Spina İliaka Anterior Süperior’un altından başlayan, pubik kıl çizgisinin hemen altından diğer spine uzanan transvers bir kesidir Cilt altı transvers olarak geçilir ve alttaki fasyadan diseke edilir İnferior epigastrik arter ve venin yüzeyel dalları ile karşılaşılırsa bağlanmalıdır

25. KÜSTNER İNSİZYON Fasia umbilikustan simphisise kadar yeterli genişlik elde edilene kadar linea alba üzerinden vertikal kesilir Rektus ve piramidal kaslar gözlemlenir Rektus kasları laterale retrakte edilerek peritona vertikal insizyon yapılarak kaviteye girilir Dezavantajları Daha çok zaman alır Görüş alanı sınırlıdır Kesi fazla uzatılamaz Avantajının çok az veya hiç olmadığı söylenır Yeterli hemostaz sağlanmalıdır Kapatılırken cilt altı dren kuvvetle önerilmektedir.

26. CHERNEY İNSİZYON Rektus kasını pubik ramus üzerindeki insersiyo noktasından ayıran bir kesidir Retzius aralığına girilerek üriner inkontinans prosedürleri ve hipogastrik arter ligasyonu yapılabilir

27. Simphisis pubisin 3 cm üzerinden Spina İlika Anterior Süperiorların 2 cm medialine kadar transvers kesi yapılır Cilt altı ve fasya transvers insizyonla geçilir Fasya, kas ön yüzünden simphisise kadar diseke edilir Posterolateralden geçen İEA’e dikkat edilerek rektusun tendonu kesilir Kas yukarı yönde parietal peritondan eleve edilerek periton, mesanenin 2 cm yukarısından transvers insize edilir Tendon ,fasya alt ucuna 5-6 dikişle sütüre edilir Retzius aralığına dren konur Fasya 1 veya 2 no geç absorbe olan bir sütürle Pfannenstielde olduğu gibi devamlı sütüre edilir

28. MAYLARD (MACKENROTH) İNSİZYON Alt abdomen ön duvarının tüm katları kesilir 1907 de ilk kez Ernest Maylard tarafından özellikle radikal pelvik cerrahi gerektiren durumlar icin tanımlanmıştır İnsizyon simphisizin 3-8 cm üzerinden hastanın yaşı,kilosu,cerrahi endikasyona göre yapılır Cilt,cilt altı ve rektus kılıfı transvers insizyonla geçilir Ancak fasya Cherney deki gibi diseke edilmez Kasın arkasındaki inferıor epigastrik damarlar parmakla kibarca diseke edilip kalıcı sütürlerle bağlanır,kesilir Sonra periton parmakla diseke edilir ve kas transvers olarak kesilir Peritona girmeden kas üzerindeki fasyaya dikilir Rektus uçları ayrıca birleştirilmez Fasya devamlı sütüre edilir

29. Bu kesinin başlıca dezavantajı:Postop ilk 1 haftada çok ağrılı olmasıdır Adneksial kitleli genç bayanlarda kozmetik kaygılarla midline insizyona tercih edilir Comman iliak arter ve terminal aorta bozulmuş sirkulasyon semptom ve bulguları varsa İEAler kesilmemelidir.Çünkü bu durumda İEAler tek kolleteral olma özelliğine sahiptir

30. Vertikal İnsizyonlar

31. Vertikal İnsizyonlar Avantajları: İyi eksplorasyon sağlar Batına hızlı girilir Kolayca genişletilebilir Dezavantajları Postop ağrılı insizyonlardır Postop respirasyonu sınırlar Kötü kosmetik sonuç MEDİAN(MİDLİNE) PARAMEDİAN PARAREKTAL TRANSREKTAL

32. Median (Midline) İnsizyon En basit ve en az kanayan insizyonlardır Her türlü jinekolojik cerrahi için uygundur(iyi eksplorasyon) Kesi uzatılarak üst abdomene ulaşılabilir Kesi umbilikusun solundan uzatılmalıdır( Lig Falciforme ) Yara açılması,insizyonel herni daha fazladır? Daha önce midline kesisi varsa kaviteye daha yukarıdan girilmelidir

33. Paramedian İnsizyon Midlinenın 2cm(medial),4cm(lateral)lateralinden yapılan vertikal insizyonlardır Fasya cilt insizyonunun altından kesilir Rektus kası orta hattan ayrılarak peritona ulaşılır Sol paramedian kesi, sol pelvik yan duvar ve sigmoid kolon patolojilerinde kullanılır

34. Dezavantajları Operasyon süresini uzatır Enfeksiyon ve intraoperatif kanama oranı artar Rektus kasında atrofiye neden olabilir Solunumla ağrı artar(uzun paramedian) Bir önceki midline insizyona paralel yapılırsa ileri derece iskemi olabilir(atrofi,geç iyileşme )

36. Temel Sütürasyon Teknikleri İğne ucuna ½-3/4 uzaklıktan kavranmalıdır İğne giriş yapılan yüzeye dik yerleştirilir İğne giriş yeri yara kenarlarından en az 1 cm(1.5-2cm)uzaklıkta olmalı 2 giriş yeri arası uzaklık en az 1.5 cm olmalıdır Bilek döndürülerek iğnenin kurvatürü takip edilmelidir İğneye doku içinde kuvvet uygulanmamalıdır İğne ucu aletle kavranmamalıdır Tanım: Kanayan damarları bağlamak ve dokuları yaklaştırmak için kullanılan her türlü materyale sütür, yapılan işleme sütürasyon denir.

38. Yara kenarları bir araya getirilmeli, yara kenarlarını birleştirecek kadar kuvvet uygulanmalıdır Yaklaştır ama boğma!

39. İğne yara kenarlarının her ikisinin içine aynı mesafe ve derinlikte sokulmalıdır Sütür sayısı optimal olmalı Daha fazla sütür daha fazla yabancı doku reaksiyonu! Daha fazla sütür Daha fazla bakteriyel kontaminasyon alanı!

40. Temel Sütür Teknikleri Kesikli Tek Tek(İnterrupted) Sütürasyon Tek tek konur ve bağlanır Çok zaman alır Kozmetik olarak tatmin edici değildir?

41. Temel Sütür Teknikleri Devamlı(Continue) Sütürasyon Dikiş hattının uçlarında bağlama yapılır Gerilim dikiş hattı boyunca eşit dağılır Düğüm açılması,yara kenarında yırtılma daha azdır Enfeksiyon riski varlığında tek tek sütürler tercih edilmelidir Fasya kapatıldıktan sonra cilt altı hemostazda termal hasarlanmadan kaçınmaya özen gösterilmelidir Yara çok hızlı kapatılır Yara kenarlarının birbirine yaklaştırılmasının zor olduğu vakalarda tercih edilmemelidir(obesite,yara kenarlarından doku çıkarımı vb)

43. Gömülü Kesintisiz Sütürasyon Deri altına atılır Tek tek ve devamlı olabilir Yara dudakları gergin olmadığında yapılmalıdır Çok iyi kosmetik sonuç, Enfeksiyon riski çok düşüktür Dikişin alınması çok kolaydır Temel Sütür Teknikleri

44. Temel Sütür Teknikleri Matris Sütürasyon Kısmi gerginlik olan vakalarda faydalı olabilir Pratikte olabildiğince derine gidilir Derin tabakalardaki ölü boşlukları yok eder Yara kenarları hafifçe yukarı kıvrılır(eversiyon) Yara kenarından en az 1 cm uzaktan başlanır Yaranın karşı tarafında deriden dik çıkılır Deri kesi kenarından yaklaşık 1 mm uzaktan tutulur ve iğne deriden geçirilir Aynı şekilde yaranın karşı tarafından dışarı çıkılır Düğüm ilk giriş noktasının üzerinde olacak şekilde bağlanır

45. Vertikal matris Horizantal matris

46. Temel Sütür Teknikleri Retansiyon Sütürü Primer dikişin açılma olasılığında Daha derin dokular desteklenir Monoflaman naylon(no.5) Deri,deri altı,fasya,rektus kası geçilir Kimlere uygulanır: aşırı kilo malign hastalık,DM mükerrer yara açılması enfeksiyon varlığı yaşlılar dolaşım bozukluğu kortizon kullanımı 14 gün kalır

47. Temel Sütür Teknikleri Geniş dokulardan geçer(fasya,kas,periton) Zaman alıcıdır Vertikal insizyonda fasiyal kapatmada ALTIN STANDART olarak düşünülür Devamlı sütürasyonun fasyal kapatmada benzer başarısı olduğunu ortaya koyan çalışmalar vardır Smead Jones(uzak-uzak/yakın-yakın) Sütürasyon

48. Temel Sütür Teknikleri Kese Ağzı Dikişi Devamlı bir dikiştir Bir lümen etrafına atılır Lümenin kapatılması için sıkıştırılır Ör:Appendiks güdüğünün gömülmesi

49. Bağlama/Düğümleme Teknikleri Düğüm sütürün en güçsüz bölümüdür Kolay açılmamalı Optimal sayıda olmalı Yara birleşim yerinden uzakta olmalıdır

50. Bağlama/Düğümleme Teknikleri

52. Bağlama/Düğümleme Teknikleri YASSI DÜĞÜM İpin her iki ucuna eşit çekme kuvveti uygulanır(kocakarı düğümü/kare düğüm/cerrahi düğüm) KAYDIRMA DÜĞÜM Tek bir dolama yapılır,tam sıkılmaz Uzun uç gergin tutulurken aynı veya ters yönde ikinci dolama yapılır Uzun ipe sabit bir gerilim uygulanırken sonra istenilen yerde iplere kuvvet uygulanarak düğüm oturtulur. İnce sütürlerle(3-0) kare düğümünkine eşit düğüm güvenliği için fazladan bir bağlama gerekir Daha kalın sütürlerde kare düğümler, bir fazla bağlamalı kaydırmalı düğümlerden daha güçlüdür

53. Bağlama/Düğümleme Teknikleri Maksimum düğüm güvenliği için doğru atılmış 3 tek dolama yeterlidir(kaplı sütürler ve naylon hariç) Yassı kare düğümlerde 4 tek dolama tüm sütür materyalleri için yeterlidir(kaplı sütürler hariç) Kaplı sütürlere 2 ek dolama daha yapılarak kaplı olmayan sütürlerdeki düğüm güvenliği sağlanır Gerekli sütür sayısı materyale ve tekniğe göre değişir 6 düğümlü bağlama tüm sütür için yeterlidir Düğüm sonrası ipler 1 cm den kesilir

54. SÜTÜR MATERYALLERİ

55. Yara kapatılmasında ilk kez dikiş kullanımı antik çağlara kadar gider M.Ö. 5000-3000 yılla rı arasıda kemikten yapılmış delikli dikiş iğneleri bulunmuştur MÖ. 1600 ’ lerde yazılmış Ed w in Smith papirüsünde ilk kez omuzdaki bir yaranın t edavisine yönelik bilgilere rastlanmıştır MS. 30 yıllarında De M edicine adlı eserinde Aerelius Cornelius Celcus ilk kez hemostaz için dikiş kullanımından bahsetmiştir. Galen ’ in (MS. 150) gladyatörlerin yaralanmalarında tendon onarımı konusunda yazıları vardır. Katgüt kullanımından ilk söz eden Galen ’dir İbn-i Sina enfeksiyon varlığında o sıralarda kullanılan dikiş materyallerinin kolaylıkla yıkıldığını farkederek ilk kez monofiaman dikiş materyali olarak domuz kılı kullanılmasını önermiştir. TARİHÇE:

56. Son dekadlarda pamuk ve keten daha sonra sentetik nonabsorbable/absorbable dikişler kullanıma girmiştir Hemoklipler Stapl er 1867 de Joseph Lister karbolik asitle antiseptik katgüt dikişi geliştirmi ş, katgütün dokudaki yıkımını önlemek için kromik asit tuzlarıyia da kaplamıştır 1913 Teodor Kocher ’le ipek dikiş kullanımı yaygınlaşıyor Sütürlerde s teri l izasyon ilk kez 1930larda sağlanabilmiştir. TARİHÇE:

57. TEMEL AMAÇ İyileşme oluncaya kadar yara uçlarını bir arda tutmaktır. Yara gerilim kuvveti :İyileşen yaranın ayrılmaya karşı gösterdiği dirençtir. yara kenarlarında santimetre kare alana kilogram olarak uygulanan kuvvetle (kg/cm²) ölçülür. Bir yara ancak optimal direncine ulaştığında artık dikiş gerekmemektedir Ciltte, postop 4.-6. günden sonra gerilim kuvveti gittikçe artar.(%10) 6.hafta-6. ayda %60, 6. -12. ayda maximum &80 Fasyada orijinal gerilim kuvvetinin 1.haftada %10, 2.hafta %25 3.Hafta %30, 4.hafta %40 , 50. günde %50sine postop 1. yılda %80inine ulaşılır. Fasya açılması en sık postop 2.-12.günlerde Sütür postop 3.haftada gerim kuvvetinin en az %25ini korumalı

58. İDEAL SÜTÜR: Güçlü Kullanımı kolay Monoflaman yapıda Düğüm güvenliği fazla Dokuda minimal enflamatuar Enfeksiyona minimal yatkın Kapiller özellik taşımamalı Elastik yapıda olmalı Allerjik veya karsinojen olmamalı Günümüzde bu özelliklerin hepsini birarada taşıyan sütür yoktur

59. En fazla A.B.D modeli standardizasyon amacıyla kullanılmaktadır. (USP Standardı) SÜTÜR ÇAPLARI USP(United States Pharmacopeia), materyalin çapları >0  1, 2, 3, … <0  0(1-0), 00(2-0),……,00000(5-0 ),…

60. SÜTÜR ÇAPLARI Genel Cerrahi sütür çapları 5/0 ile 1 no. arasında değişir 12/0(insan saçından 4 kat ince)-7/0’a kadar olan sütürler mikrocerrahide 6/0 :Yüzde ve kan damarlarında 5/0:Yüz,boyun ve kan damarları 4/0:Mukoza,boyun,eller,kol-bacak,tendonlar,kan damarları 3/0: kol-bacak,gövde,barsak,kan damarları 2/0:gövde,fasya,mide,iç organlar,kan damarı 0-1(kurşun kalem ucu):abdominal duvar,diğer güçlü fasyal yüzeyler

61. - Materyalin orjini (organik ,metalik ,sentetik) -Dokuda erime biçimi (absorbable-nonabsorbable) -İpliğin Yapısı (mono-multiflaman ) SÜTÜR MATERYALLERİ

64. SÜTÜR MATERYALLERİ DOĞAL ABSORBE EDİLEBİLEN SÜTÜRLER Hayvan submukozalarından yüksek saflaştırma ile elde edilen kollajen dizilerinden oluşur(koyun barsağı) kitgut>>katgüt Plain(Düz) Katgüt: Gerilme gücünün %70’ini 7. günde kaybeder, 70 günde tamamen yok olur Pomeroy yöntemi ile tuba ligasyonu için ideal Kromik Katgüt: Kromik asit tuzlarıyla muamele edilmiştir Gerilme gücünün yarısından fazlasını 7-10 gün korur Serozal, visseral, vajinal dokularda uygun. Deride kullanılmamalıdır(skar,enfeksiyon)

65. SÜTÜR MATERYALLERİ SENTETİK ABSORBE EDİLEBİLEN SÜTÜRLER (MULTİFLAMAN ) Poliglikolik Asit(DEXON ® ): Glikolik asit kopolimeri Poliglaktin 910(VİCRYL ® ): Glikolik ve laktik asit kopolimeri -1970’lerde Katgüt’e alternatif olarak ABD de üretilmişlerdir -Yıkımları hidroliz ile olur(minimal inflamatur reaksiyon, sabit absorbsiyon hızı) -Gerilme gücü: 7-10 gün  %90-100, 14 gün  %50-60, 21 gün  %20-30, 28 gün  %0 - Kaplı formlarında düğüm güvenliği için fazladan 2 düğüm atılmalıdır -Fasya açılma riski düşük hastalarda kullanılabilir

66. SÜTÜR MATERYALLERİ SENTETİK ABSORBE EDİLEBİLEN SÜTÜRLER (MONOFLAMAN) Poliglikonat(MAXON ® ) Polidiaksanon(PDS ® ) -Yavaş absorbsiyon(1. hafta  %90, 2. hafta  %80, 4. hafta  %50, 6. hafta  %25) - Minimal enflamasyon -Monoflaman(bakteriyel enfeksiyon yok ) - Fasya kapatılmasında ideal

67. SÜTÜR MATERYALLERİ SENTETİK ABSORBE EDİLEBİLEN SÜTÜRLER (MONOFLAMAN ) Poliglekapron 25(MONOCRYL ® ) Bir çok dezavantajı olmaksızın kromik katgüt sütürün avantajlarına sahiptir -Gerilme gücü:7 gün  %50-60, 14 gün  %20-30, 21 gün  %0 Poliglaktin 910 rapide(VİCRYL RAPİDE ® ) -Vikryle cok benzer , molekül ağırlığı daha düşüktür,kullanımı daha kolaydır -Gerilme gücü: 7 gün  %30, 10-14 gün  %0 -Süperfisiyal yumuşak doku, cilt Avrupa’da Epizyotomi onarımında önerilmektedir

68. SÜTÜR MATERYALLERİ DOĞAL ABSORBE EDİLEMEYEN SÜTÜRLER İpek: Multiflaman yapıdadır Bir yıl sonra gerilme gücü<%50 İki yılda tamamen kaybolur(geçikmeli absorbable) Non-absorbable sütürler içinde en fazla inflamatuar yanıt Kontamine ve infeksiyon potansiyelinin yüksek olduğu dokularda uygun değildir(multiflaman,kapiller yapı) Pamuk: Non-absorbable sütürlerin en zayıfıdır 6.ayda gerilme kuvveti<50,ikinci yıl sonunda %30-40 Islak pamuk %10 daha güçlüdür Modern cerrahide tercih edilmez

69. SÜTÜR MATERYALLERİ SENTETİK ABSORBE EDİLEMEYEN SÜTÜRLER Naylon: -Poliflaman(NEURELON ® , SURGELON ® ) -Monoflaman(DERMALON ® , ETHILON ® ) Tüm naylon sütürler minimal doku tepkimesi oluştururlar Her yıl gerilme gücünün %15-20sini kaybeder Polyester: -Teflon(politetrafloroetilen)(POLYDEK ® , ETHIFLEX ® , TEVDEK ® ) -Polibutilat(ETHIBOND ® ) -Silikon(TI-CRON ® ) Sadece örgülü formlarda üretilirler Polipropilen :(PROLEN ® , SURGILENE ® ) -Lineer hidrokarbon polimeri, monoflaman Tüm absorbe edilemeyen sütürler içinde en az reaktifliğine sahiptirler İplerin çaprazlaştığı yerdeki yassılaşmalar yüksek düğüm güvenliği sağlar

71. SÜTÜR MATERYALLERİ PASLANMAZ ÇELİK İnfekte yara,eviserasyon,abdominal savaş yaralarında kullanılmış İnert yapıda En sağlam sütür Monoflaman/multiflaman yapıda Kapillerite yok Ortopedik cerrahi,torakotomi,tendon ve ligament onarımında Elastik değil Kullanımı ve düğüm atılması zor Fazla bükülürse kırılır,eldiven ve dokulara zarar verir METAL SÜTÜRLER

72. DOKU ZIMBALARI (STAPLE) Çoğunlukla metalden yapılmış zımba teli benzeri teller kullanılır Çoğunlukla tel olarak Titanyum kullanılır Çoğunlukla 4-6 mm genişlik ve 3.5-4mm yüksekliğindeki teller tercih edilir Stapler adlı özel aletiyle dokuya implante edilir Kullanımı çok kolaydır

77. DOKU ZIMBALARI (STAPLE) Barsak anastomozlarında Deri kesilerinin kapatılmasında Karaciğer rezeksiyonunda çok hızlı ve etkilidir Zor ulaşılan bölgelere kolay ulaşım ve güvenli hemostaz sağlanır

79. SUBKUTİKÜLER STAPLER

80. TEŞEKKÜRLER