Εξελίξεις στη Θεραπεία Παιδονευρολογικών Νοσημάτων 29ο Συνέδριο Παγκρήτιας Παιδιατρικής Εταιρείας

1. Εξελίξεις στη Θεραπεία
Παιδονευρολογικών Νοσημάτων
Αντιγόνη Συρίγου – Παπαβασιλείου
ΙΑΣΩ Παίδων
29ο Παγκρήτιο Παιδιατρικό Συνέδριο
21 & 22 Οκτωβρίου 2017

2. περιεχόμενο
• Εισαγωγή
• Οζώδης Σκλήρυνση
• Μυϊκή Δυστροφία Duchenne
• Νωτιαία Μυϊκή Ατροφία
• Επίλογος

3. περιεχόμενο
• Εισαγωγή
• Οζώδης Σκλήρυνση
• Μυϊκή Δυστροφία Duchenne
• Νωτιαία Μυϊκή Ατροφία
• Επίλογος

4. Οζώδης Σκλήρυνση
Νευρογενετικό
Νευροδερματικό
Σύνδρομο

5. ΟΖΩΔΗΣ ΣΚΛΗΡΥΝΣΗ:
• Κληρονομούμενο κατά το σωματικό
επικρατούντα χαρακτήρα.
• Συχνότητα: 1/6000 - 1/10,000 ζώσες γεννήσεις
• Επιπολασμός: 1/20,000

6. Εκδηλώσεις εκτός του ΚΝΣ
Nεφρικό αγγειομυολίπωμα
Νεφρικές κύστεις
•Οι νεφρικές εκδηλώσεις (80%)
των ασθενών, σημαντική αιτία
νοσηρότητας και θνησιμότητας
Καρδιακό ραβδομύωμα
Καρδιολίπωμα (ενήλικες)
•Καρδιαγγειακά προβλήματα:
Η συχνότερη αιτία θανάτου <10
ετών
Λεμφοίδημα (6.8%)
Λεμφαγγειεκτασία
Λεμφαγγειο-λειο-μυομάτωση
(LAM): 49% θ, 10 % άρ.
Κακοήθειες στα παιδιά:
νεφρικό καρκίνωμα
παγκρεατικοί νευρο-ενδοκρινεἰς
όγκοι
Thiele,2011
• Επιληψία (85%)
• Αυτιστική Διαταραχή
(40%)
• Νοητική
υστέρηση(>50%)
• ΔΕΠ-Υ
• Άγχος
• Διαταραχές ύπνου
• Άλλα προβλήματα
συμπεριφοράς
• SEGA (Υπο-
επενδυματικό
Γιγαντοκυτταρικό
Αστροκύττωμα)
Πάνω από το 90% των
ασθενών με ΟΣ
αναπτύσσουν
νευρολογικά
συμπτώματα

7. 1. Curatolo P, Maria BL. Handbook of Clinical Neurology. 2013;323-331.
2. Chu-Shore CJ et al. Epilepsia. 2009;51:1236-1241.
3. Krueger DA et al. Neurology 2013;80(6):574-580.
Η οζώδης σκλήρυνση στη παιδική
ηλικία εκδηλώνεται νωρίς με
σπασμούς!!
• Έναρξη κρίσεων στη πλειοψηφία
στους πρώτους μήνες της ζωής1,2
• 63% στο 1ο έτος της ζωής
• 38% βρεφικοί σπασμοί
• 80% ξεκινούν πριν τα 3 έτη
• Ικανοποιητικός έλεγχος σε μερικούς ασθενείς με ΑΕΦ3
• 62% φαρμακο-ανθεκτικοί

8. ConsensusGuidelinesfor the Treatment of TSC-
AssociatedEpilepsy
1. Curatolo P et al. Eur J Paed Neurol. 2012;16:582–586.
2. Krueger D, Northrup H. Pediatr Neurol. 2013;49:255–265.
1st Line
•Vigabatrin (VGB)1,2
2nd Line
•Corticosteroids, ACTH1 for hypsarrhythmia2
3rd Line
•Ketogenic diet, other AEDs1
1st Line
•Age <1 year: VGB
•Age >1 year: topiramate, carbamazepine (enhance
GABAergic inhibition)
2nd Line
•Surgery
3rd Line
•Ketogenic diet, VNS, other AEDs
Infantile spasms1,2
ACTH=adrenocorticotropic hormone.
Focal seizures1
8
1/3 των ασθενών εμφανίζουν
επιμένουσες κρίσεις μετά από
χειρουργείο
70% φαρμακο-ανθεκτικότης
[Chu-Shore 2010]

9. 1. Curatolo P et al. Eur J Paed Neurol. 2012;16:582–586.
2. Costa A et al. Epileptic Disord. 2011;13(1):61–64.
• Tο σύμπλεγμα των γονιδίων
TSC1/2 παίζει καθοριστικό
ρόλο σε ένα σηματοδοτικό
μονοπάτι που έχει
διατηρηθεί εξελικτικά και το
οποίο ελέγχει και
βηματοδοτεί την ανάπτυξη
των κυττάρων, το μονοπάτι
mTORC1.
• Tο μονοπάτι αυτό προάγει
τις αναβολικές διεργασίες
και καταστέλλει τις
καταβολικές
ανταποκρινόμενο σε
εξωκυτταρικούς και
ενδοκυτταρικούς
παράγοντες.
mTOR:
mammalian
target of
rapamycin
Οι πρωτεϊνες
αμαρτίνη και
τουμπερίνη
αλληλεπιδρούν
και παρέχουν
αρνητικό έλεγχο
στο mTOR, μία
κινάση που
απαρτιώνει
πολλά σήματα
προκειμένου να
ρυθμίσει τη
κυτταρική
ανάπτυξη.
Οφείλεται σε μεταλλάξεις οι οποίες αδρανοποιούν τα
ογκοκατασταλτικά γονίδια TSC1 (αμαρτίνη) ή TSC2 (τουμπερίνη).
Χαρακτηρίζεται από καλοήθεις όγκους (αμαρτώματα) που
..αφορούν διάφορα όργανα.

10. Votubia
Νεφρικό αγγειομυολίπωμα που σχετίζεται
με σύνδρομο οζώδους σκλήρυνσης ( TSC )
Το Votubia ενδείκνυται για την αντιμετώπιση ενήλικων ασθενών με
νεφρικό αγγειομυολίπωμα που σχετίζεται με σύνδρομο οζώδους
σκλήρυνσης ( TSC ) οι οποίοι διατρέχουν κίνδυνο επιπλοκών (βάσει
παραγόντων όπως το μέγεθος του όγκου ή η παρουσία ανευρύσματος,
ή η παρουσία πολλαπλών ή αμφοτερόπλευρων όγκων) αλλά για τους
οποίους δεν απαιτείται άμεση χειρουργική επέμβαση.
mTOR: mammalian target of rapamycin
Η ραπαμυκίνη είναι αναστολέας του δικτύου mTOR
Everolimus: είναι αναστολέας του δικτύου mTOR
Το everolimus είναι πολύ ισχυρότερος αναστολέας
του δικτύου mTOR από τη ραπαμυκίνη.

11. Παθολο-ανατομικές
βλάβες του ΚΝΣ στην ΟΣ:
• Φλοιώδη οζίδια
• Υπο-επενδυματικοί όζοι
(SENs)
• SEGA
• Ανωμαλίες της λευκής
ουσίας
Μικρός υπο-
επενδυματικός όζος που
προσλαμβάνει
σκιαγραφικό.
Μετά 24 μήνες SEGA

12. Subependymal Giant Cell
Astrocytoma
• 6% - 19% των ασθενών με TSC αναπτύσσουν SEGAs,1
τα οποία μπορεί να εμποδίσουν τη κυκλοφορία του
ΕΝΥ στις κοιλίες και να προκαλέσουν2,3
• Προϊούσα διάταση κοιλιών/υδροκέφαλο
• Αύξηση ενδοκρανιακής πίεσης
• Σοβαρά νευρολογικά και συμπεριφορικά
προβλήματα
• Θάνατο
• Standard θεραπεία για SEGA ήταν το χειρουργείο4
1. Goh S et al. Neurology. 2004;63:1457-1461.
2. Curatolo P et al. Lancet. 2008;372:657-668.
3. http://tsalliance.org/pages.aspx?content=602. Accessed April 24, 2014.
4. Campen CJ et al. Curr Treat Options Neurol. 2011;13:380-385.
TSC=tuberous sclerosis complex.

13. Η χειρουργική αντιμετώπιση των SΕGΑs
δεν είναι απλή:
•10–20% των ασθενών:
•Παροδικά και μόνιμα νευρολογικά
ελλείμματα
•Ενδοκοιλιακή αιμορραγία
•Υποσκληρίδιες συλλογές
• Τα μερικώς αφαιρεθέντα SΕGΑs μπορεί να
παραμείνουν σταθερά επί μακρόν αλλά
συνήθως υποτροπιάζουν και η υποτροπή φέρει
θνησιμότητα
Goh 2004, de Ribaupierre 2007, Roach 1999, Cuccia 2003, Sinson 1994
Kim 2001, Franz 2009, Sharma 2004
Στο παρελθόν,
αναφέρονταν
συχνότερες και
βαρύτερες επιπλοκές

14. MRI Serial Progression of SEGA Volume Response
in a Patient Treated With Everolimus

15. MRISerialProgression ofSEGAVolumeResponseinaPatient Treated
WithEverolimus
Baseline 3 months 24 months
Προοδευτική λύση του υδροκεφάλου.

16. Baseline RAD001 for 48 months
MRI Serial Progression of SEGA Volume Response
in a Patient Treated With Everolimus

17. ΗΘΕΡΑΠΕΙΑΤΗΣ
ΕΠΙΛΗΨΙΑΣΣΤΗTSC
ΠΑΡΟΥΣΙΑΖΕΙ
ΠΡΟΚΛΗΣΕΙΣ
1. Curatolo P et al. Eur J Paed Neurol. 2012;16:582–586.
2. Costa A et al. Epileptic Disord. 2011;13(1):61–64.
3. Wong M. Epilepsia. 2010;51(1):27–36.
4. Wong M. Exp Neurol. 2013;244:22–26.
17
• 62% φαρμακο-
ανθεκτικότης
• Οι τρέχουσες
θεραπείες για
την επιληψία
δεν
τροποποιούν
τη νόσο
Η υπερενεργοποίηση του δικτύου mTOR στην
επιληψία από TSC, οδηγεί σε δυναμική
επιληπτογένεση που δεν την επηρεάζουν τα
τρέχοντα ΑΕΦ.
• Ο έλεγχος των κρίσεων μπορεί να
βελτιωθεί με φαρμακολογική
αναστολή του mTOR
• Από προκλινικές μελέτες προέκυψε
ότι οι αναστολείς mTOR είναι
αποτελεσματικοί στη πρόληψη,
μείωση ή αναστροφή της
επιληπτογένεσης και ότι μειώνουν
τον αριθμό των κρίσεων

18. 1. Curatolo P et al. Eur J Paed Neurol. 2012;16:582–586.
2. Costa A et al. Epileptic Disord. 2011;13(1):61–64.
3. Wong M. Epilepsia. 2010;51(1):27–36.
4. Wong M. Exp Neurol. 2013;244:22–26
5. Curatolo P, Moavero R. Exp Rev Neurother.
2013;13:627-638.
6. Curatolo P. Pediatr Neurol. 2015;52:281-289.
7. Krueger DA et al. N Engl J Med. 2010;363:1801-1811.
8. Krueger DA et al. Ann Neurol. 2013;74:679-687.
9. Franz DN et al. Ann Neurol. 2015;78:929-938
Ο έλεγχος των κρίσεων μπορεί να
βελτιωθεί με φαρμακολογική αναστολή
του mTOR1-4
Από πρώιμες κλινικές μελέτες προέκυψε ότι οι
αναστολείς mTOR είναι αποτελεσματικοί στη
πρόληψη, μείωση ή αναστροφή της
επιληπτογένεσης και ότι μειώνουν τον αριθμό των
κρίσεων4-9

19. Adjunctive Everolimus Therapy for the Treatment of
Refractory Seizures Associated with Tuberous Sclerosis
Complex: Results from a Randomized, Placebo-
controlled, Phase 3 Trial
Jacqueline A. French, John A. Lawson, Zuhal Yapici, Tilman Polster, Rima Nabbout, Paolo Curatolo,
Petrus J. de Vries, Noah Berkowitz, Maurizio Voi, Severine Peyrard, Alexandra Vaury, David Neal Franz
[ClinicalTrials.gov number, NCT01713946]
68th American Academy of Neurology Annual Meeting, AAN 2016, 86
Αναστολή του δικτύου mTOR με everolimus
φαίνεται αποτελεσματική με βάση τα δεδομένα
της μελέτης φάσης 3, EXIST-3 και τη περαιτέρω
αθροιζόμενη κλινική εμπειρία.
Η ανεκτικότητα του everolimus
θεωρείται γενικά ικανοποιητική
• Most common were stomatitis, diarrhea, and infection

20. EXIST-3:ΠρωτεύοντεςΣτόχοι
15,1
28,2
40
0
10
20
30
40
50
60
Responserate,%
Placebo Everolimus 3-7 ng/mL Everolimus 9-15 ng/mL
P<0.00
1
P=0.00
8
50% responder rate
(change from baseline in average
weekly frequency of seizures)
Error bars denote 95% confidence intervals.
Response rate defined as ≥50% reduction from baseline in seizure frequency
during maintenance period of the core phase.
14,9
29,3
39,6
0
10
20
30
40
50
60
Medianreductioninseizurefrequency,%
Placebo Everolimus 3-7 ng/mL Everolimus 9-15 ng/mL
P=0.003
P<0.001
Percentage reduction from baseline
in seizure frequency
Error bars denote 95% confidence intervals.

21. Votubia
Νεφρικό αγγειομυολίπωμα που σχετίζεται με σύνδρομο
οζώδους σκλήρυνσης ( TSC )
Το Votubia ενδείκνυται για την αντιμετώπιση ενήλικων ασθενών με νεφρικό αγγειομυολίπωμα που σχετίζεται
με σύνδρομο οζώδους σκλήρυνσης ( TSC ) οι οποίοι διατρέχουν κίνδυνο επιπλοκών (βάσει παραγόντων όπως το
μέγεθος του όγκου ή η παρουσία ανευρύσματος, ή η παρουσία πολλαπλών ή αμφοτερόπλευρων όγκων) αλλά
για τους οποίους δεν απαιτείται άμεση χειρουργική επέμβαση.
Τα στοιχεία βασίζονται σε ανάλυση της μεταβολής του αθροίσματος του όγκου του αγγειομυολιπώματος.
• Υποεπενδυματικό γιγαντοκυτταρικό αστροκύττωμα ( SEGA ) που
σχετίζεται με το σύνδρομο οζώδους σκλήρυνσης ( TSC )
Το Votubia ενδείκνυται για τη θεραπεία ασθενών με υποεπενδυματικό γιγαντοκυτταρικό αστροκύττωμα ( SEGA
) που σχετίζεται με σύνδρομο οζώδους σκλήρυνσης ( TSC ), οι οποίοι χρειάζονται θεραπευτική επέμβαση αλλά
δεν είναι κατάλληλοι για χειρουργική επέμβαση. Η ένδειξη βασίζεται στην ανάλυση της αλλαγής του όγκου
SEGA . Περαιτέρω κλινικό όφελος, όπως βελτίωση συμπτωμάτων σχετικά με την νόσο, δεν έχει αποδειχθεί.
• Ανθεκτικές κρίσεις που σχετίζονται με
σύνδρομο οζώδους σκλήρυνσης (TSC)
Το Votubia ενδείκνυται ως συμπληρωματική θεραπεία σε
ασθενείς ηλικίας 2 ετών και άνω με ανθεκτικές κρίσεις μερικής
εκδήλωσης, με ή χωρίς δευτερογενή γενίκευση που σχετίζονται
με σύνδρομο οζώδους σκλήρυνσης ( TSC ).

22. Νέα θεραπεία ασθενών
με Οζώδη Σκλήρυνση
και Φαρμακο-ανθεκτικήΕπιληψία
Στοχεύει
το αίτιο της επιληψίας

23. περιεχόμενο
• Εισαγωγή
• Οζώδης Σκλήρυνση
•Μυϊκή Δυστροφία
Duchenne
• Νωτιαία Μυϊκή
Ατροφία
• Επίλογος

25. Η μυϊκή δυστροφία Duchenne είναι μία δυστροφινοπάθεια.
Είναι μια μεγάλη πρωτεϊνη, που έχει ένα μεσαίο τμήμα που αποτελείται από
επαναλαμβανόμενα κομμάτια.
Γνωρίζουμε ότι η πρωτεϊνη είναι αρκετά λειτουργική, ακόμη και αν της
λείπουν κάποια κομμάτια.
Ασθενείς με Becker, με ελλείψεις τέτοιων τμημάτων, έχουν σχετικά ήπια
εικόνα και παραμένουν περιπατητικοί στα 40 ή στα 50.

26. 1. Emery AE. Neuromuscul Disord 1991;1:19–29
2. Merlini L et al. Neuromuscul Disord
1992;2:197–200;
3. Bushby K et al. Lancet Neurol 2010;9:77‒93
• Η DMD είναι μία από τις πιο συχνές και
σοβαρές μορφές μυϊκής δυστροφίας
• Εμφανίζεται σε περίπου 1 στις 3500
γεννήσεις αρρένων1,2. ~34 000 άρρενες στην
Ευρώπη.
• X-linked κληρονομικότης
• Χαρακτηρίζεται από ταχεία και αδιάλειπτη
έκπτωση της φυσιολογικής
λειτουργικότητας με συνεπακόλουθη βλάβη
του αναπνευστικού και καρδιαγγειακού
συστήματος που οδηγεί σε πρόωρο θάνατο.
• Μέχρι πρόσφατα δεν υπήρχε καμία
εγκεκριμένη αγωγή που να αντιμετωπίζει την
υποκείμενη αιτία της DMD
• Ως αποτέλεσμα του ελλείμματος δυστροφίνης στους μύς, τα παιδιά που πάσχουν
από DMD, αντιμετωπίζουν μια συνεχή επιδείνωση της συνολικής λειτουργικότητας
τους που τελικά οδηγεί σε πρόωρο θάνατο 3
• Χρειάζονται αποτελεσματικές θεραπείες που να βοηθούν στην αναπλήρωση
λειτουργικής δυστροφίνης και έτσι να επιβραδύνουν την επιδείνωση της
φυσιολογικής λειτουργικότητας σε ασθενείς με DMD 26

27. Adapted from McDonald CM et al. Muscle Nerve 2013;48:32–54
5 έτη 9 έτη 14 έτη 20 έτη
Επιδείνωση της λειτουργικότητας του
άνω μέρους του σώματος
Μείωση της ικανότητας
για βάδιση
6MWT
North Star Ambulatory Assessment
9-hole peg test
Patient-reported outcomes: NeuroQoL and neuromuscular module of PedsQL
Κλινικά τελικά
σημεία στην DMD
Βελτιώσεις στη
λειτουργικότητα
Ανάγκη για υποστήριξη της
αναπνευστικής λειτουργίας
Θάνατοςς
Απώλεια της ικανότητας να
τραφεί από μόνος του
Απώλεια ικανότητας για
βάδιση
Με τις καλύτερες δυνατές συνθήκες φροντίδας
Dx
27

28. Tριώντύπων μεταλλάξειςστη Duchenne:
• Nonsense mutations: δημιουργούν ένα
“stop signal” μέσα στο γονίδιο που διακόπτει τη
παραγωγή μιας πλήρους και λειτουργικής
πρωτεϊνης: ~13-15% των ασθενών με Duchenne

29. Θεραπεία
Αφ’ότου ανακαλύφθηκε το γονίδιο της
DMD η προσπάθεια έχει επικεντρωθεί
στη χρήση μοριακών τεχνικών για την
αποκατάσταση της έκφρασης
δυστροφίνης εντός των μυϊκών ινών.
Η μεταφορά του γονιδίου συνάντησε πολλά
προβλήματα
Μέχρι τώρα, η μόνη θεραπεία ήταν
τα στεροειδή με μέτρια αποτελέσματα
και ανεπιθύμητες ενέργειες.

31. • Οι τεχνικές αυτές προσβλέπουν
στην αποκατάσταση της δυστροφίνης με τη
βοήθεια γενετικών θεραπειών
που αποσκοπούν στις
ειδικές αυτές μεταλλάξεις :
Exon skipping
Read through stop codons

32. Τι είναι το «Exon skipping»
«υπερπηδούν» (“skip”) ένα δυσλειτουργικό
εξώνιο του γονιδίου της δυστροφίνης.
• Τα AOΝs είναι μικρά κομμάτια τροποποιημένου RNA που
αναγνωρίζουν ένα εξώνιο-στόχο, συνδέονται με αυτό και το
κρύβουν από τη διαδικασία του ματίσματος,
επιτυγχάνοντας την υπερπήδηση του συγκεκριμένου
γονιδίου και την αποκατάσταση του γενετικού κώδικα.

33. Released May 2016
Transcription
ASO
Modulates RNA function
mRNAGene
Altered protein
expression
Translation
ASO, antisense oligonucleotide; mRNA, messenger RNA. Kole R, et al. Nat Rev Drug Discov. 2012;11:125-140
Μικρές, συνθετικές άλυσοι νουκλεϊνικών
οξέων που είναι σχεδιασμένα έτσι ώστε να
συνδέονται με το RNA σε συμπληρωματικά
ζεύγη βάσεων.
Με το τρόπο αυτό μπορεί να τροποποιηθεί η
έκφραση την της πρωτεϊνης.

34. Στη DMD η πλειοψηφία των μεταλλάξεων της
δυστροφίνης (65%) αφορούν έλλειμμα ενός ή
περισσοτέρων εξωνίων με αποτέλεσμα να
καταστρέφουν-διακόπτουν- το πλαίσιο
ανάγνωσης για τη μετάφραση της πρωτεϊνης,
μεαποτέλεσμα την απουσία δυστροφίνης.
Η όμως, προκαλείται από
μεταλλάξεις εντός πλαισίου και επιτρέπουν την
έκφραση δυστροφίνης με μειωμένη
λειτουργικότητα και με φαινότυπο που
εξαρτάται από τη μετάλλαξη και τη τελική
δομή της δυστροφίνης.
Η ύπαρξη των μεταλλάξεων της BMD αναδεκνύει ότι κάποια
τμήματα της δυστροφίνης δεν είναι κρίσιμα για την ομαλή
λειτουργία και δικαιώνει τις θεραπείες που χρησιμοποιούνται
για τις θεραπευτικές στρατηγικές των ΑΟς.

35. • «διορθώνουν» το πρόβλημα με το να
επιτρέπουν στη διαδικασία της
μετάφρασης να συνεχίσει,
πηδώντας το εξώνιο που δεν
ταιριάζει.
Exon skipping:
Δεν θεραπεύει τη DMD — χρειάζονται και τα 79 εξώνια στο
γονίδιο για να παραχθεί πλήρης και υγιής δυστροφίνη.
Αλλά όταν ένα δυσλειτουργικό εξώνιο μπορεί να βγει από
τη μέση, το υπόλοιπο του κυτταρικού μηνύματος μπορεί να
διαβασθεί και τουλάχιστον να παραχθεί κάποια
δυστροφίνη.

36. AON για το εξώνιο 51
• Περίπου 13% των ασθενών με DMD φέρουν
μετάλλαξη στο γονίδιο αυτό και θεωρητικά
μπορεί να λάβουν αυτή την αγωγή.
• Δύο διαφορετικές ουσίες που διαφέρουν στη
χημική τους σύσταση και που επιτυγχάνουν
exon-skipping δοκιμάζονται στη μορφή αυτή
της DMD.
• 2OMePS (Prosensa Therapeutics/GSK)-ΥΔ
•Drisapersen
• PMO (AVI-Biopharma (τώρα Sarepta)-ΕΦ
•Eteplirsen

37. Μετά από μεγάλη προσπάθεια της εταιρίας και των
ενώσεων ασθενών, η άδεια δόθηκε το
Σεπτέμβριο του 2016.
Το ετήσιο κόστος
χορήγησης του φαρμάκου
είναι 300.000 $.

38. • Οι τεχνικές αυτές προσβλέπουν
στην αποκατάσταση της δυστροφίνης με τη βοήθεια
γενετικών θεραπειών
που αποσκοπούν στις
ειδικές αυτές μεταλλάξεις :
• Exon skipping
•Read through stop codons
Ataluren
«διαβάζει» διά μέσου του πρώιμου «stop codon» και
επιτρέπει τη πλήρη μετάφραση του mRNA της
λειτουργικής πρωτεϊνης

39. mRNA
Ribosome Amino acids
Premature
stop codon
39
Normal
stop codon
Τα γονίδια διαθέτουν ένα ¨start signal¨
και ένα ¨ stop signal¨ έτσι ώστε όταν
γίνεται η μετάφραση του γονιδίου σε
πρωτεϊνη, ο μηχανισμός να ξέρει που να
αρχίσει και που να τελειώσει.
Μία μετάλλαξη μπορεί να εισαγάγει
ένα stop signal μέσα στο γονίδιο που
θα προκαλέσει τη πρώιμη διακοπή της
μετάφρασης.
“stop signal”
nonsense
mutations:

40. mRNA
Φυσιολογικό
κωδικόνιο
τερματισμού
40
Η μετάφραση του mRNA
συνεχίζεται
ΤοAtalurenβοηθάστονα συνεχιστείημετάφραση
τουmRNAστασημείαόπου υπάρχουν κωδικόνια
πρόωρου τερματισμούέτσιώστενα παραχθεί
λειτουργικήδυστροφίνη
Καταστολή μετάλλαξης ή Read through stop codons
Η τεχνική αυτή με ένα μικρό μόριο αντιμετωπίζει όλες τις
μεταλλάξεις τύπου ¨stop codon¨.

41. EMA website http://www.ema.europa.eu; Translarna SmPC
PTC124 Ataluren

42. • Στεροειδή
• Αtaluren
• Eteplirsen
• Gene Editing-
για το μέλλον με
προοπτική μια
μοναδική θεραπεία να
έχει μόνιμο
αποτέλεσμα

43. περιεχόμενο
• Εισαγωγή
• Οζώδης Σκλήρυνση
• Μυϊκή Δυστροφία
Duchenne
•Νωτιαία Μυϊκή
Ατροφία
• Επίλογος

44. Νωτιαία Μυϊκή Ατροφία (ΝΜΑ)
(Spinal muscular atrophy, SMA)
25% ζουν >13.5 μήνες χωρίς συνεχή
αναπνευστική υποστήριξη.
8% ζουν >20 μηνών.
ΝΜΑ Ι

45. Released May 2016
• Εξελικτική νευρομυϊκή νόσος,
σπάνια και σοβαρή
• Εκφύλιση των κατωτέρων
κινητικών νευρώνων στα πρόσθια
κέρατα του νωτιαίου μυελού
• Προϊούσα μυϊκή ατροφία και
αδυναμία
• Προκαλείται από μεταλλάξεις στο
χρωμόσωμα 5q στο γονίδιο
SMN1. Ένα δεύτερο γονίδιο
SMN2, που βρίσκεται κοντά στο
SMN1, είναι υπεύθυνο για τη
μικρή ποσότητα παραγωγής της
πρωτεΐνης SMN.
Νωτιαία Μυϊκή Ατροφία
A motor neuron cell
SMA, spinal muscular atrophy. Lunn MR & Wang CH. Lancet. 2008;371:2120-2133; Prior TW & Russman BS. GeneReviews®. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1352/. Accessed Mar 2016; Monani UR, et al. Hum Mol Genet.
2000;9:333-339
Dendrite
Neurofibrils
Nucleus
Cell body
Axon
Node of Ranvier
Myelin sheath
Neurilemma
Motor end plates
Cell membrane
SMN: Survival Motor Neuron gene

46. Released May 2016
• SMA is classified into subtypes under the International SMA Consortium (ISMAC) system, based
on age of onset and maximum motor function achieved1
• Though classified into different types, SMA demonstrates a continuous range of severity and
overlap6
SMA disease classification
SMA, spinal muscular atrophy. 1. Kolb SJ & Kissel JT. Neurol Clin. 2015;33:831-846; 2. Wang CH, et al; Participants of the International Conference on SMA Standard of Care. J Child Neurol. 2007;22:1027-1049; 3. Prior TW & Russman BS.
GeneReviews®. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1352/. Accessed Mar 2016; 4. Finkel RS, et al. Neurology. 2014;83:810-817; 5. Dubowitz V. Eur J Paediatr Neurol. 1999;3:49-51; 6. Arnold WD, et al. Muscle Nerve. 2015;51:157-
167
Types of SMA1-3
SMA type Age of onset Motor function achieved
Type 0a Prenatal None
Type I 0–6 months Sit with support only
Type II 7–18 months Independent sitting
Type III >18 months Independent stand and walk
Type IV Second or third decade Normal
aNote that in some reports, SMA type 0 and 1A are equivalent4,5
Η SMA εκδηλώνεται ως ένα κλινικό φάσμα, με τη σοβαρότητα της
νόσου να συνδέεται με μικρότερους αριθμούς αντιγράφων του
SMN2 και έναρξη των συμπτωμάτων σε νεαρότερη ηλικία.

47. Released December 2016
• Patients with SMA suffer from degeneration of motor
neurons in the anterior horn of the spinal cord due to a
lack of SMN protein1
Ετήσια επίπτωση:
8.5–10.3/100,000 ζώσες γεννήσεις
SMA, spinal muscular atrophy; SMN, survival motor neuron. Image modified from: Marieb EN & Hoehn K. Fundamentals of the nervous system and nervous tissue. In: Marieb EN & Hoehn K. Human Anatomy & Physiology. 10th ed.
Upper Saddle River, NJ: Pearson; 2016. 1. Prior TW & Russman BS. GeneReviews®. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1352/. Accessed Mar 2016; 2. Wang CH, et al. J Child Neurol. 2007;22:1027-1049
Η κλινική βαρύτητα αλλάζει ανάλογα με το
τύπο, αλλά υπάρχουν κοινά χαρ/κά:
Μυίκή αδυναμία συμμετρική και στις εγγύς μυϊκές
ομάδες.
Κάτω άκρα > άνω άκρα.
Φυσιολογική νοημοσύνη

48. Released May 2016
The SMN gene is present in multiple
copies in the human genome: one
SMN1 (telomeric) and several SMN2
(centromeric)1
95–98% of patients with SMA
have a homozygous disruption
of SMN1 by deletion,
rearrangement, or mutation2
SMN2 encodes a truncated mRNA
isoform1
A critical C > T nucleotide transition in
SMN2 mRNA results in a
nonfunctional, rapidly-degraded
protein (SMNΔ7)1
About 10% of SMN2 pre-mRNA is
properly spliced and subsequently
translated into full-length SMN protein3
Γενετική της ΝΜA
C, centromeric; gDNA, genomic deoxyribonucleic acid; mRNA, messenger RNA; pre-mRNA, precursor messenger RNA; SMA, spinal muscular atrophy; SMN, survival motor neuron; T, telomeric. 1. d’Ydewalle C & Sumner CJ.
Neurotherapeutics. 2015;12:303-316; 2. Prior TW & Russman BS. GeneReviews®. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1352/. Accessed Mar 2016; 3. Lunn MR & Wang CH. Lancet. 2008;371:2120-2133
Telomeric
86 7
SMN1 mRNA
SMN1
SMN1 pre-mRNA
C
6 87
Normal full-length SMN protein
Centromeric
~90%
6 8
86
7
SMN2 mRNA
Nonoligomerizing unstable
truncated SMN protein
Deletion of SMN1 SMN2
SMN2 pre-mRNA
T
Rapidly degraded
Η σοβαρότητα του φαινοτύπου της ΝΜΑ
συσχετίζεται με αριθμό των αντιγράφων του
γονιδίου SMN2 που περιέχει το γονιδίωμα.

49. Released May 2016
Το γονίδιο SMN2 ως
θεραπευτικός στόχος
• Η πλειοψηφία των
μεταγραφών του SMN2 δεν
έχουν το εξώνιο 7 και το
mRNA SMNΔ7 που
προκύπτει είναι μη
λειτουργικό (~90%)2
• Ο στόχος της θεραπείας
στην SMA είναι να
διατηρηθεί το εξώνιο 7 για
να προκύψει λειτουργικό
mRNA. 1
ASO, antisense oligonucleotide; mRNA, messenger RNA; SMA, spinal muscular atrophy; SMN, survival motor
neuron.
1. Zanetta C, et al. Clin Ther. 2014;36:127-140
2. Lunn MR & Wang CH. Lancet. 2008;371:2120-2133
86 7
SMN1 mRNA
SMN1 SMN2
SMN1 pre-mRNA
C
6 87
Normal full-length SMN protein
6 8
86
7
SMN2Δ7 mRNA
Nonoligomerizing unstable
truncated SMN protein
SMN2
SMN2 pre-mRNA
T
Rapidly degraded
~90%

50. Released May 2016
Τα
SMN2
•Διότι επιτυγχάνουν
να προάγουν τη
συμμετοχή του
εξωνίου 7 στη τελική
μεταγραφή.
ASO, antisense oligonucleotide; hnRNP, heterogeneous nuclear ribonucleoprotein; ISS-N1, intronic splicing silencer N1; mRNA, messenger RNA; SMN, survival motor neuron. Rigo F, et al. J Cell Biol. 2012;199:21-25
hnRNP A1/2
6 7 8
86
Intron
Exons
5’ 3’
Without ASO
With ASO
6 7 8
5’ 3’
76 8
ASO
ISS-N1
Intron
Το Nusinersen αυξάνει τη συμμετοχή
του εξωνίου 7
στη μεταγραφή του SMN2.

51. Released May 2016
• Consensus statement for standard of care in SMA: Care of patients with
SMA is tailored to functional status
Consensus statement for standard of care in
SMA: Five areas of care
Diagnostic/new
interventions
Pulmonary
Gastrointestinal/n
utrition
Orthopedics/
rehabilitation
Palliative care
SMA, spinal muscular atrophy. Wang CH, et al; Participants of the International Conference on SMA Standard of Care. J Child Neurol. 2007;22:1027-1049
Ολα αυτά είναι ανακουφιστικά μέσα.
Αλλά επιτέλους ήρθε μια θεραπεία!!!!

52. Released December 2016
Η ενδοραχιαία
χορήγηση του
φαρμάκου είχε
πλεονεκτήματα
έναντι της
περιφερικής.
L3
L4
L2
L1
T12
T11
IT, intrathecal. Image modified from: Marieb EN & Hoehn K. Fundamentals of the nervous system and nervous tissue. In: Marieb EN & Hoehn K. Human Anatomy & Physiology. 10th ed. Upper Saddle River, NJ: Pearson; 2016. 1. Evers
MM, et al. Adv Drug Deliv Rev. 2015;87:90-103

53. Overview of Clinical Trials Program

54. 2:1 randomization; 13 months of treatment and follow-up
Dosing schedule:
ENDEAR Study Design
Screening
ITT = intention-to-treat. aRandomization was stratified by disease duration during screening (age at screening minus age at symptom onset): ≤12 vs. >12 weeks. bInterim efficacy analysis was conducted on 15 June 2016, once ~80 participants had the opportunity to be
assessed at the Day 183 visit. cAll infants completing the end of study visit for ENDEAR had the opportunity to enrol in SHINE. ClinicalTrials.gov, NCT02193074.
Double-blind
treatment period
Pre-specified interim efficacy analysis D183 onwards:
~80 participantsb
D1 D15 D29 D64 D183
Randomizationa
≤21-day
screening
Study
participants
transferred
to SHINE
open-label
extensionc
Loading dose Maintenance dose
D302 D394
• ITT and safety population: randomized and received ≥1 dose of study drug
• Interim efficacy set (IES): ITT participants who received nusinersen dose/sham procedure control ≥6 months before cutoff
date for interim analysis and/or were assessed at any of the Day 183, 302 or 394 visits
• Efficacy set: All infants who received nusinersen dose/sham procedure control ≥6 months before cutoff date for final
analysis and/or were assessed at any of the Day 183, 302 or 394 visits
• Phase 3, randomized, double-blind, sham-procedure controlled study to assess the clinical efficacy,
safety, and tolerability of intrathecal nusinersen in infants with SMA
− Key eligibility criteria: genetic diagnosis of SMA, 2 copies of the SMN2 gene, onset of SMA
symptoms at age ≤6 months and age ≤7 months with no hypoxemia at screening
Sham procedure control (n=41)
Nusinersen 12-mg scaled equivalent dose (n=80)

55. Motor Milestone Responders at
End of Study
• Highly clinically and statistically significant percentage of motor milestone
responders
0
10
20
30
40
50
60
Sham procedure
control
Nusinersen
Motormilestone
responders(%)a
51%
0%
P<0.0001
aInterim endpoint re-evaluated with final study data with no alpha spending. . Infants with opportunity for at least a 6-month (Day 183) assessment were included in the analysis; last available assessment of 6-month (Day 183), 10-month (Day 302), or 13-month (Day
394) was used. n=110.
Motor milestone responders, % Sham procedure control Nusinersen P value
6-month visit (n=110) 5 41 <0.0001
10-month visit (n=77) 0 45 <0.0001
13-month visit (n=58) 0 54 <0.0001
Σημαντικά περισσότερα παιδιά από αυτά που πήραν αγωγή πέτυχαν
κινητικές δεξιότητες έναντι των μαρτύρων.

56. Event-Free Survival at End of
Study
• Significantly prolonged event-free survivala in nusinersen-treated infants
(HR, 0.53; P=0.0046b)
All infants randomized who received at least one dose of nusinersen or sham procedure were included in the analysis. aEvent-free survival = time to death or permanent ventilation (permanent ventilation was defined as tracheostomy or ≥16 hours ventilatory support
per day for >21 days in the absence of acute reversible event in the determination of an independent endpoint adjudication committee). bLog-rank statistical test stratified by disease duration. cEstimated from the Kaplan-Meier method. HR = hazard ratio.
Outcome Sham procedure control Nusinersen
Death or permanent ventilation, n (%) 28 (68%) 31 (39%)
Alive and no permanent ventilation, n (%) 13 (32%) 49 (61%)
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0.0
ProbabilityofVentilationFreeSurvivalc
0
Median time to death or permanent ventilation:
Nusinersen: not reached
Sham procedure control: 22.6 weeks
13 26
Time, weeks
39 52 56
Sham procedure control 41 30 14 9 7 7
Nusinersen 80 59 46 29 16 13
Nusinersen
Sham procedure control
Nusinersen:
55%
Sham procedure control:
26%
Υπερδιπλάσιος αριθμός των παιδιών που δεν μπήκαν σε αναπνευστήρα και δεν έχασαν τη
ζωή τους στην ομάδα των παιδιών που πήραν αγωγή έναντι των μαρτύρων.

57. Overall Survival at End of Study
• Significantly prolonged overall survival in nusinersen-treated infantsa (HR,
0.372; P=0.0041b)
All infants randomized who received at least one dose of nusinersen or sham procedure were included in the analysis aVersus sham control-treated patients. HR = hazard ratio. bLog-rank statistical test stratified by disease duration. cEstimated from the Kaplan-Meier
method.
Outcome Sham procedure control Nusinersen
Death, n (%) 16 (39%) 13 (16%)
Alive, n (%) 25 (61%) 67 (84%)
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0.0
ProbabilityofSurvivalc
0 13 26
Time, weeks
39 52 56
Sham procedure control 41 33 23 17 12 10
Nusinersen 80 71 58 41 28 23
NusinersenSham procedure control
Nusinersen:
83%
Sham procedure control:
58%
Σημαντικά αυξημένη η επιβίωση στα βρέφη που πήραν την αγωγή:
83% έναντι 58% των μαρτύρων.

58. Συμπέρασμα
Nusinersen:
αποτελεσματικό και ασφαλές!!!
Phase 2 NURTURE Study Evaluating Nusinersen in
Presymptomatic Infants With Spinal Muscular
Atrophy
These results extend the positive results from the June 2016 interim analysis1
All infants alive without requiring chronic respiratory support and are exhibiting
improvements in motor function and/or motor milestones
Continued beneficial effects of nusinersen in infants with pre-symptomatic SMA
on survival and achievement of motor milestones not regularly acquired by
infants with SMA Type I or II2,3
Nusinersen-treated infants achieved motor milestones beyond those achieved
by their sibling with SMA Type I or II
These results are inconsistent with the natural history of sibling pairs with
SMA in which most siblings (87%) have concordant phenotypes4
NURTURE study interim analysis data cut-off date: October 31, 2016. 1. Bertini E, et al. Nusinersen in presymptomatic infants with spinal muscular atrophy (SMA): interim efficacy and safety results from the phase 2 NURTURE study.
Presented at: 21st International Congress of the World Muscle Society; October 4-8, 2016; 2. Finkel RS, et al. Neurology. 2014;83(9):810-817. 3. Finkel R, et al; ENMC SMA Workshop Study Group. Neuromuscul Disord. 2015;25(7):593-602.
4. Jones C, et al. SMA subtype concordance in siblings: findings from the Cure SMA cohort. Presented at: 2016 Annual Spinal Muscular Atrophy Conference; June 16–19, 2016; Anaheim, CA.
Τα βρέφη που έλαβαν την αγωγή, επιβίωσαν
περισσότερο και πέτυχαν κινητικούς στόχους σε
σχέση με αυτά που δεν έλαβαν και είχαν
δραματική επιδείνωση!
Στη προγενέστερη
αυτή ανοικτή
μελέτη, τα
αποτελέσματα ως
προς τη κατάκτηση
κινητικών στόχων
ήταν τόσο
σημαντικά που
πολλοί συζητούν
τη χρησιμότητα
της νεογνικής
ανίχνευσης της
ΝΜΑ.

59. 59
Date of presentation: July 1, 2017
Phase 3 CHERISHStudy
ΜελέτηΝΜΑ με πιοόψιμηηλικίαεμφάνισης
• Key eligibility criteria included age 2–12 years, confirmed 5q SMA, and onset of SMA
symptoms at age >6 months
ITT= intention-to-treat; RULM = Revised Upper Limb Module. aRandomization was stratified based on age at screening (<6 vs ≥6 years). bAll infants completing the end of study visit for CHERISH had the opportunity to enrol in
SHINE. ClinicalTrials.gov, NCT02193074.
Randomizationa
2:1 randomization; 15 months of treatment and follow-up
Dosing schedule: D1 D29 D85
Treatment period
Sham procedure control (n=42)
Nusinersen 12 mg (n=84)
D274
Maintenance dose
Follow-up period
Children
transferred to
SHINE open-
label extension
studyb
D456
Prespecified interim efficacy analysis when all children had completed
their 6-mo assessment and ≥39 had completed their 15-mo assessment
≤28-day
screening
period
Screening Double-blind
treatment period
• ITT set: all infants who were randomized and received ≥1 dose of study drug/sham procedure
control
• Efficacy set: subset of infants in the ITT set who were assessed at the Month 15 (D456) visit

60. 60
Date of presentation: July 1, 2017
Primary Endpoint: Change in HFMSE
Score
• Nusinersen-treated infants demonstrated significant improvements from baseline in HFMSE score at 15 months
of treatment
Final analysis: observed: control, n=34; nusinersen, n=66; imputed: control, n=8; nusinersen, n=18.
End of study analysis:
mean change over time at end of study
3.9
3.9
0 3 6 9 12 15
Months
-3
-2
-1
0
1
2
3
4
5
LSM(SE)changeinHFMSEscore
Nusinersen (n=84)
Sham procedure control (n=42)
Nominal P=.0000001
at Month 15
3.9 (0.49)
-1.0 (0.76)
Το φάρμακο
έχει δείξει
σημαντική και
κλινικά
σημαίνουσα
βελτίωση της
κινητικότητας
των παιδιών
μετά από 15
μήνες
θεραπείας.Χωρίς ανεπιθύμητες ενέργειες πλέον αυτών
που αναμένονται από τη νόσο.

61. 61
Date of presentation: July 1, 2017
Nusinersen
Θεραπευτική ένδειξη:
Ενδείκνυται για τη
θεραπεία της Νωτιαίας
Μυϊκής Ατροφίας
Δοσολογία:
• Η συνιστώμενη δοσολογία
είναι 12 mg (5 ml) ανά
χορήγηση.
• Η θεραπεία με nusinersen θα
πρέπει να ξεκινά το
συντομότερο δυνατόν μετά τη
διάγνωση με 4 δόσεις εφόδου
τις ημέρες 0, 14, 28 και 63.
• Δόση συντήρησης θα πρέπει
να χορηγείται μία φορά κάθε
4 μήνες εφεξής.
Nusinersen SPC
Ερωτήματα
Λόγω του υψηλού κόστους θεραπείας
(125 000 $/ δόση), τίθεται θέμα σε
ποιον θα διατεθεί το φάρμακο;
Περιμένουν πολλά παιδιά και ενήλικες,
αλλά το ερώτημα είναι ποιος μπορεί να
ωφεληθεί από την αγωγή.
Δεν ξέρουμε πόσο διαρκεί το όφελος
της αγωγής.
Φαίνεται ότι έχει μακρά δράση αλλά δεν
γνωρίζουμε για πόσο ακριβώς.
Η ΝΜΑ είναι μάλλον μια νόσος της
ανάπτυξης αλλά δεν γνωρίζουμε αν το
φάρμακο θα μπορεί κάποια στιγμή να
σταματήσει.
Ποιος ο ρόλος του φαρμάκου αυτού σε
σχέση με τη γονιδιακή θεραπεία που
πρόσφατα έδειξε εξαιρετικά επίσης
αποτελέσματα;

62. περιεχόμενο
• Εισαγωγή
• Οζώδης Σκλήρυνση
• Μυϊκή Δυστροφία Duchenne
• Νωτιαία Μυϊκή Ατροφία
• Επίλογος
Μολονότι η ίαση είναι ο στόχος σε κάθε
θεραπεία, σε χρόνια και δύσκολα
νοσήματα έστω μία μέτρια βελτίωση της
κατάστασης των ασθενών οδηγεί σε
βελτίωση της ποιότητας της ζωής του
παιδιού και της οικογένειας.

63. Ευχαριστώ!