Αθανάσιος Ε. Ράπτης Αναπληρωτής Καθηγητής Παθολογίας – Σακχαρώδη διαβήτη Β΄ Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική, Μονάδα Έρευνας και Διαβητολογικό Κέντρο Πανεπιστημίου Αθηνών, Πανεπιστημιακό Γ.Ν. "Αττικόν"

1. Η πρώιμη διάγνωση και αντιμετώπιση της
διαβητικής νεφροπάθειας
Αθανάσιος Ε. Ράπτης
Αναπληρωτής Καθηγητής
Παθολογίας – Σακχαρώδη διαβήτη
Β΄ Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική, Μονάδα
Έρευνας και Διαβητολογικό Κέντρο Πανεπιστημίου
Αθηνών,
Πανεπιστημιακό Γ.Ν. ΄΄ Αττικόν΄΄

2. Τι είναι ΧΝΝ ;
Στάδιο
ΧΝΝ
eGFR
(mL/min)
Χωρίς ΧΝΝ
≥90*
1
≥90**
2
60–89
3α
3β
45–59
30-44
4
15-29
5
<15 ή ΕΝΥ
* Χωρίς σημεία νεφρικής βλάβης
** Λευκωματινουρία – νεφρική βλάβη
Koro CE, et al. Clin Ther 2009;31:2608–17.

3. Ανίχνευση Λευκώματος
Φυσιολογικά
επίπεδα
Πρωινό
δείγμα
ΛΛ/Κ
Μικρολευκωματινουρία
Α: 2,5
Γ: 3,5
mg/mmol
Ούρα
24/ωρου 30mg
Εμφανής
λευκωματουρία
30 mg/mmol
300mg
Βλάβη
ΑΕR
20 μg/min
Νεφρωσικού
επιπέδου
λευκωματινουρία
> 3 g πρωτεϊνης
Νόσος
200 μg/min

4. Παράγοντες που επηρεάζουν τον ΡΑΛ
Η άσκηση αυξάνει τον ΡΑΛ
Η αρτηριακή υπέρταση αυξάνει τον ΡΑΛ
Η παρουσία λοίμωξης του ουροποιητικού αυξάνει
τον ΡΑΛ
Η καρδιακή ανεπάρκεια σταδίου IV κατά NYHA
(New York Heart Association) φαίνεται να
επηρεάζει τον ΡΑΛ

5. Κιρκαδιανός ρυθμός απέκκρισης
λευκωματίνης
•
Ο ΡΑΛ είναι κατά 25% υψηλότερος κατά την
διάρκεια της ημέρας σε σύγκριση με αυτόν των
βραδυνών ωρών
•
Διακύμανση του ΡΑΛ κατά 40% από ημέρα σε
ημέρα

6. Εξέταση ούρων
για λεύκωμα
- Λεύκωμα
Νεφροπάθεια
+ Λεύκωμα
Δείγμα πρωινών ούρων
Λευκωματίνη < 20 mg/l
Λόγος Λ/Κ < 2.5 (Α) ή 3.5 (Γ) mg/mmol
Λευκωματίνη > 20 mg/l
Λόγος Λ/Κ > 2.5 (Α) ή 3.5 (Γ) mg/mmol
Επανέλεγχος σε 1 έτος
Ολονύκτια συλλογή
ΡΑΛ < 20 μg/min
ΡΑΛ > 20 μg/min
Δύο ολονύκτιες συλλογές
Μικρολευκωματινουρία
ΡΑΛ > 20 μg/min σε 1 δείγμα

7. Επιπολασμός Μικρολευκωματινουρίας στη
μελέτη PREVEND : Υπέρταση και Διαβήτης
Επιπολασμός (%)
20
16.4
15
10
11.5
6.6
5
0
Όχι ΣΔ
Όχι ΑΥ
ΑΥ
ΑΥ
ΣΔ
Hillege, J Intern Med 2001

8. Jong and Brenner,
Kidney Int., 66, 2004

9. Ο διαβήτης είναι το κύριο αίτιο νεφρικής
ανεπάρκειας τελικού σταδίου1
•
Η επίπτωση αυξάνεται δραματικά
•
Αρχική διάγνωση για ασθενείς που
ξεκινούν αιμοδιύλιση
1. United States Renal Data System. Annual data report. 2000, 2007. http://www.usrds.org/atlas.htm ,
http://www.usrds.org/adr_2000.htm. Accessed 10 January 2011.

10. Μελέτη NEFRON
Κατανομή λευκωματινουρίας
και eGFR<60ml/min/1.73m2
σε ασθενείς με ΣΔτ2 στην
Αυστραλία (n=3.893)
52,9%
20,1 %
4,1 %
3,2 %
7,3 %
1 στους 2
Νεφρική δυσλειτουργία
12,4 %
Μικρολευκωματινουρία
Μακρολευκωματινουρία
eGFR<60ml/min/1.73m2
Thomas et.al., MJA, 185,140-144,2006

11. Μικρολευκωματινουρία
και
Διαβητική νεφροπάθεια
Γιατί είναι τόσο σημαντική ;

13. Χαρακτηριστικά του μη-διαβητικού και μηυπερτασικού πληθυσμού στη μελέτη PREVEND
ΕΜ %
3.7
4.7
7.7
8.7
4.1
Hillege et al. J.Int.Medicine 2001

14. Η μικρολευκωματινουρία ως παράγοντας
κινδύνου θανάτου στο ΣΔτ2
Επίπεδα αλβουμίνης
ούρων (µg/mL)
≤ 15
1.0
16-40
41-200
Επιβίωση
0.5
0.0
5
Έτη μετά την διάγνωση
Schmitz A, Vaeth M. Diab Med 1988;5:126-134.
10

15. Πρωτεϊνουρία και κίνδυνος ΑΕΕ και ΚΣ
στο ΣΔτ2
A: U-Prot <150 mg/L
B: U-Prot 150–300 mg/L
40
1.0
P<0.001
0.9
Survival
curves
for CV
mortality
A
0.8
Incidence
(%)
20
C
0.6
0
30
B
10
0.7
0.5
C: U-Prot >300 mg/L
Overall: P<0.001
0
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
Months
Stroke
CHD events
U-Prot, urinary protein concentration.
Miettinen H et al. Stroke. 1996;27:2033–2039.

16. Συσχέτιση ΚΑΣ, ΡΑΛ, και GFR στην
μελέτη PREVEND
Προσαρμογή σε ηλικία και φύλο
Bransma et al. Neph. Dial. Transp. 23,2008

17. Καρδιαγγειακή θνησιμότητα και ΡΑΛ
στην μελέτη PREVEND
Circulation 2002;106:1777

18. Ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου από ηλικία, φύλο, εθνικότητα,
ιστορικό ΚΑΣ, ΣΑΥ, ΣΔ, κάπνισμα και ολ. χοληστερόλη
n=105.872
Μελέτες=14
Lancet 375:2073-2081, 2010

19. ΣΥΣΤΗΜΑ ΡΕΝΙΝΗΣ - ΑΓΓΕΙΟΤΑΣΙΝΗΣ ΒΡΑΔΥΚΙΝΙΝΗΣ
Αν. Ρενίνης
Αγγειοτασινογόνο
Κινινογόνο
Ενδοθήλιο
Α-ΜΕΑ
Βραδυκινίνη
Προσταγλανδίνες
ΝΟ
⊕

Αγγειοτασίνη Ι
ΜΕΑ
Ανενεργείς
μεταβολίτες
Αγγειοδιαστολή

⊕
Αγγειοτασίνη ΙΙ
Ανταγωνιστές
ΑΤ1
AT 1
Αγγειοσύσπαση
Υπερτροφία
Αγγειογένεση
Αντινατριούρηση

AT 2
Αγγειοδιαστολή
Αναστολή ανάπτυξης
Νατριούρηση
ΝΟ, Βραδυκινίνη

20. Mean albumin/creatinine ratio
MICRO-HOPE
3.0
Placebo
Ramipril
2.5
2.0
P=0.02
1.5
P=0.001
1.0
0.5
0
1
2
Time (years)
3
4.5
HOPE Study Investigators, Lancet 2000;355:253-59

21. MICRO-HOPE
ΑΜΕΑ & ΚΑΣ
0
-10
% RRR
ramipril vs pbo
-20
-30
↓ 25%
P=0.0004
↓ 22%
P=0.01
-40
Combined
Primary
Endpoint (MI,
Stroke, CV
death)
MI
↓ 33%
P=0.0074
Stroke
↓ 37%
P=0.0001
CV Death
HOPE Study Investigators, Lancet 2000;355:253-59

22. BENEDICT
Normoalbuminuria
UAE (µg/min) <20
Ruggenenti P, et al. N Engl J Med 2004; 351: 1941-51.
al.
351:
ADA. Diabetes Care 2004; 27(Suppl. 1): S79-S83.
27(Suppl.
IRMA-2
Microalbuminuria
20-199
RENAAL
IDNT
Macroalbuminuria
_
> 200
ESRD

23. ΣΥΣΤΗΜΑ ΡΕΝΙΝΗΣ - ΑΓΓΕΙΟΤΑΣΙΝΗΣ ΒΡΑΔΥΚΙΝΙΝΗΣ
Αν. Ρενίνης
Αγγειοτασινογόνο
Κινινογόνο
Ενδοθήλιο
Α-ΜΕΑ
Βραδυκινίνη
Προσταγλανδίνες
ΝΟ
⊕

Αγγειοτασίνη Ι
ΜΕΑ
Ανενεργείς
μεταβολίτες
Αγγειοδιαστολή

⊕
Αγγειοτασίνη ΙΙ
Ανταγωνιστές
ΑΤ1
AT 1
Αγγειοσύσπαση
Υπερτροφία
Αγγειογένεση
Αντινατριούρηση

AT 2
Αγγειοδιαστολή
Αναστολή ανάπτυξης
Νατριούρηση
ΝΟ, Βραδυκινίνη