Ankle fracture process and approach

1. Gãy mắt cá
Gãy mắt cá
Bs WONG Kam Yiu
Senior Medical Officer
Khoa Chấn thương Chỉnh hình
Bệnh Viện Princess Margaret
HONG KONG

2. Gãy mắt cá
Mục tiêu bài giảng
– Các nguyên tắc phân loại
– Cơ chế chấn thương
– Đánh giá
– Điều trị

3. Gãy mắt cá
Dịch tễ học
– Phổ biến hàng đầu trong các loại gãy chịu trọng lượng cơ thể
– Xuất độ đã tăng gấp đôi so với những năm 1960
– Thường gặp nhất ở phụ nữ lớn tuổi
– Một mắt cá 68%
– Hai mắt cá 25%
– Ba mắt cá 7%
– Gãy hở 2%

4. Gãy mắt cá
Giải phẫu học vùng mắt cá
– Khớp phức tạp, gồm mặt khớp của xương chày
và xương mác với xương sên của bàn chân
– Vòm xương sên và trần chày có dạng hình
thang (phía trước rộng hơn 2.5 mm)
– Được giữ vững nhờ các yếu tố nội tại là các
mặt khớp khít và lực các cơ qua khớp cổ chân
– Được giữ vững nhờ các yếu tố ngoại lai là bao
khớp và các phức hợp dây chằng bên ngoài và
bên trong
– Mô mềm bao quanh khớp tương đối mỏng

5. Gãy mắt cá
Sinh cơ học khớp cổ chân
– Vận động trong ba mặt phẳng
– Sự chịu tải ở giai đoạn đứng cao gấp 4
lần trọng lượng cơ thể
– Tầm vận động khớp bình thường:
• Duỗi ~20 độ
• Gấp ~40 độ
– Cần tối thiểu 10 độ duỗi (gập mặt lưng)
để có dáng đi bình thường
– Lệch xương sên ra phía ngoài 1 mm sẽ
làm giảm diện tích tiếp xúc chày/sên lên
đến 40%

6. Gãy mắt cá
Gãy cổ chân
– Chấn thương: xương và/ hoặc dây chằng
11
22
33 44
1) Phức hợp dây chằng delta-mắt cá trong
2) Các dây chằng bên ngoài-mắt cá ngoài
3) Các dây chằng chày-mác dưới trước – củ trước
4) Các dây chằng chày-mác dưới sau – củ sau

7. Gãy mắt cá
Phân loại Lauge-Hansen
– Dựa theo nghiên cứu trên xác
– Từ thứ nhất liên quan đến tư thế của bàn chân vào thời điểm chấn
thương
– Từ thứ hai liên quan đến lực áp lên bàn chân so với xương chày vào
thời điểm chấn thương
Nhớ rằng chấn thương khởi phát ở phía căng của cổ chân!
Mặt ngoài của cổ chân căng ở tư thế ngửa, trong khi mặt
trong của cổ chân căng ở tư thế sấp.
– Ngửa - Xoay ngoài
– Ngửa - Khép
– Sấp - Xoay ngoài
– Sấp - Dạng

8. Gãy mắt cá
Phân loại Danis-Weber
– Dựa theo vị trí của ổ gãy xương mác so
với gọng chày mác.
– Weber A xương mác gãy dưới gọng
– Weber B xương mác gãy ngang gọng
– Weber C xương mác gãy trên gọng
– Khái niệm – Xương mác gãy càng cao,
tổn thương càng nặng

9. Gãy mắt cá
Bảng phân loại Muller AO – Xương 44
T n th ng d i g ng chày – mácổ ươ ướ ọ
n thu nĐơ ầ
Kèm gãy m t cá trongắ
Kèm gãy phía sau trong
T n th ng ngang g ng chày – mácổ ươ ọ
n thu nĐơ ầ
Kèm t n th ng phía trongổ ươ
Kèm t n th ng phía trong và 1 Volkmannổ ươ
T n th ng trên g ng chày – mácổ ươ ọ
Gãy thân x ng mác n gi nươ đơ ả
Gãy thân x ng mác, nhi u m nhươ ề ả
T n th ng x ng mác trên caoổ ươ ươ

10. Gãy mắt cá
Gãy Maisonneuve – 44C3
1) Tổn thương phía trong
2) Khớp chày-mác dưới phía trước
3) Chấn thương xoay so với xương mác
4) ± Khớp chày-mác dưới phía sau
1122
33
33

11. Gãy mắt cá
Đánh giá
- Hỏi bệnh sử
- Khám lâm sàng
- Chụp X quang — thẳng, nghiêng và tư thế gọng chày-mác

12. Gãy mắt cá
Điều trị bảo tồn
– Gãy không di lệch
– Gãy vững
– Khớp chày-mác dưới còn nguyên vẹn
– Bệnh nhân hoặc chi ≠ phẫu thuật
Gãy đơn thuần mắt cá ngoài

13. Gãy mắt cá
Chuẩn bị trước mổ
– Chọn thời điểm
• Tình trạng bệnh nhân
• Tình trạng mô mềm

14. Gãy mắt cá
Các chỉ định phẫu thuật
– Nắn kín thất bại
– Gãy có di lệch
– Gãy không vững
– Mặt khớp cập kênh

15. Gãy mắt cá
Chọn thời điểm – nắn cấp cứu nếu khớp cổ chân bán trật
kèm tổn thương cấn da

16. Gãy mắt cá
Chuẩn bị trước mổ
- Chọn dụng cụ
- Tư thế bệnh nhân
- Đường mổ
- Thứ tự nắn và kết hợp xương
- Các cạm bẫy và hiểm nguy
- Nếu không lên được kế hoạch mổ, sẽ không mổ được.

17. Gãy mắt cá
Tư thế bệnh nhân

18. Gãy mắt cá
Thần kinh mác trên và thần kinh bắp chân
Chọn đường mổ - Mặt trong cổ chân
Tĩnh mạch hiển bé
Gân mác ba
Thần kinh
bắp chân
Gân mác dài
Gân mác ngắn
Mạc giữ gân duỗi
trên

19. Gãy mắt cá
Chọn đường mổ - Mặt trong cổ chân
Thần kinh hiển
Tĩnh mạch hiển
Gân chày trước
Thần kinh hiển
Gân gập dài các ngón
Gân chày sau
Động mạch chày sau
Thần kinh chày
Gân gấp ngón cái dài

20. Gãy mắt cá
Các nguyên tắc kết hợp xương
– Mắt cá trong
– Mắt cá ngoài
– Mắt cá sau
– Gọng chày-mác

21. Gãy mắt cá
Gãy mắt cá trong
• Vít xốp 4.0 mm ren ngắn
• Vuông góc với đường gãy
• Ép hai mặt gãy
Néo ép với kim và chỉ thép
Mảnh gãy mắt cá trong nhỏ

22. Gãy mắt cá
Gãy chéo dọc
Ép & Nâng đỡ
Mảnh gãy lún
Gãy mắt cá trong

23. Gãy mắt cá
– Nắn hoàn hảo
• Chiều dài
• Dịch chuyển
• Đục lỗ
– Cố định
• IFC & neutralization
• Bridging plate
• TSF
• IM ??
Gãy mắt cá ngoài

24. Gãy mắt cá
Kỹ thuật chống trượtKỹ thuật chống trượt
Gãy mắt cá ngoài
Sau
Tr cướ

25. Gãy mắt cá
– Nắn phục hồi giải phẫu
• Chiều dài
• Xoay
• Gọng chày-mác
– Cố định xương
• Nén hai mặt gãy & trung hòa
lực
• Nẹp bắt cầu
• Vít ngang gọng chày-mác
• Vít nội tủy ??
Theo BS R. Teasdale
Gãy mắt cá ngoài

26. Gãy mắt cá
Gãy tương đương hai mắt cá
SER 4 44-B2.1
Không cần khâu dây chằng bên trong cho tất cả mọi ca
Thám sát phía trong nếu nắn không đạt giải phẫu hoàn chỉnh

27. Gãy mắt cá
– Khi gọng chày-mác mất vững
– Loại mất vững tương đương trong kiểu chấn thương “có
nguy cơ”
– Các thông số X quang
• Khoảng sáng phía trong giãn rộng > 4 mm
• Khoảng sáng chày-mác > 5 mm
Cố định gọng chày-mác

28. Gãy mắt cá
Gãy mắt cá sau
> 25-30% diện tích mặt khớp
Di lệch > 2 mm
Bán trật xương sên ra phía sau
Phục hồi độ vững của gọng chày-mác

29. Gãy mắt cá
Cổ chân
Xương mác phải được nắn chỉnh
Gọng chày-mác
Vít giữ (1 hay 2 vít)
KHÔNG PHẢI vít nén/ép
Image from Skeletal TraumaImage from Skeletal Trauma
Có thể dùng 1 hay 2 vít
Chọn vít 3.5 mm hay 4.5 mm
Đi qua 3 hay 4 vỏ xương
Tháo vít cố định gọng chày-mác trước khi
cho bệnh nhân đi chống chân chịu sức nặng
cơ thể
Cố định vít ngang gọng chày-mác
300

30. Gãy mắt cá
Hậu phẫu
– Bất động có bảo vệ & nâng cao chân
→ Vết thương lành sau 7-10 ngày
– Nẹp tháo ra được & tập cổ chân để có tầm vận động khớp sớm
– Bột cẳng – bàn chân
– Cho phép đi chống chân chịu sức nặng cơ thể tùy thuộc vào loại gãy

31. Gãy mắt cá
Tóm tắt
– Các tổn thương trong khớp (tuân theo các nguyên tắc)
– Phục hồi
• Độ vững & Sự hòa hợp giữa hai mặt khớp
• Chức năng bình thường