Gãy trật Monteggia là một loại gãy xương phức tạp với các biến chứng nghiêm trọng, chiếm khoảng 5,5% gãy xương cẳng tay, thường gặp ở trẻ em. Loại gãy này khó phát hiện và cần điều trị kịp thời; ở người lớn thường phải phẫu thuật, trong khi ở trẻ em có thể điều trị bảo tồn. Việc chẩn đoán và điều trị chính xác rất quan trọng để tránh các biến chứng lâu dài.

1. 32
GÃY TRẬT MONTEGGIA
1. Đạl cương
Năm 1814, Monteggia lần đầu mô tả gãy xương 1/3 trên xương trụ gấp góc và
trật chỏm xương quay ra trước. Mãi đến năm 1909, Perrin mới gọi nó là gãy
Moteggia.
Loại gãy này khó phát hiện, dễ sót, lắm biến chứng. Watson - Jones (1940)
theo dõi 34 ca ỏ người lớn, chỉ có 2 ca tốt, còn lại can lệch, khóp giả xương trụ,
chỏm c^uay không vào, cốt hoá (juanh chỏm, dính hai xương nơi gãy, trật một
phần đầu dưói xương trụ, hạn chế cử động cố tay... Ông cho rằng trên một thế kỷ
để từ mô tả của Monteggia nhưng còn cần trên một thế kỷ nữa đê tìm xong giải
pháp cho loại gãy này.
Ở trẻ em thường điều trị bảo tồn được, ỏ người lớn thường phải mổ.
2. Vài sô' liệu
Loại này tương đối hiếm, chừng 5,5% gãy xương cắng tay. Nhiều thống kê
trên 1000 trường hợp gãy xương cắng tay thì bị gãy trật Monteggia chỉ là 1,8 -
2,6%. Ớ trẻ em thường bị vào 5 - 7 tuối, đa số là con trai, bị bên trái.
3. Cơ chế
Ớ cang tay, hai xương quan hệ chặt chẽ, nếu xương trụ bị gãy và gấp góc mà
xương quay không gãy thì chỏm quay phải trật (Watson jones), thành gãy trật
Monteggia. Xương quay bị trật ỏ chỏm vì dây chằng kém vững. Trái lại, nếu xương
quay bị gãy (thấp) và gấp góc mà xương trụ không gãy thì đầu dưới xương trụ sẽ
bị trật, ỏ cố tay. Đó là gãy trật kieu Galeazzi.
Biết vậy, đe khỏi bỏ sót thương tốn do chụp phim hụt.
Cơ chế hay thấy ỏ ngưòi lốn là bị đánh bằng gậy, dơ tay lên đỡ, gãy gấp góc
xương trụ (góc mỏ ra sau), chỏm quay bị trật ra trước.
ơ trẻ em do ngã chống tay khi cang tay sấp nhiều, khi khuỷu duỗi quá mức.
4. Phân loại
Theo Bado có 4 kiểu
- Kiêu 1: Chiêm 60% gãy 1/3 trên xương trụ, gấp góc mỏ ra sau, làm trật chỏm
xương quay ra trước, (hình 33.1)
- Kieu 2: Chiếm 15% gãy 1/3 trên xương trụ gấp góc mở ra trước, làm trật
chỏm xương quay ra sau hay sau ngoài. Có khi gãy chỏm quay.
- Kiêu 3: Chiếm 20% gãy xương trụ ở hành xương dưới mỏm vẹt và trật chỏm
quay ra ngoài hay trước ngoài, thường gặp ở trẻ em.
Nguyễn Đức Phúc
249

2. - Kiêu 4: Chiếm 5%, gãy xương trụ ở 1/3 trẽn gấp góc, trật chòm xương quay
ra trước kèm gãy 1/3 trên xương quay dưới lồi cù nhị đâu.
Cơ chế giống gãy kiểu 1, thêm gãy xương quay. Speed (1940) nêu: 83,3% trật
chỏm quay ra trước; 10% trật chỏm quay ra sau; 6,7% trật chòm quay ra ngoài.
5. Lâm sàng và Xquang
Bệnh nhân đen khám vói tay giữ khuỷu hơi gấp.
Cẳng tay thường ngửa (trật chỏm ra trước) đôi khi cang tay ờ tư thế trung
bình (trật chỏm ra ngoài) hay sấp (trật chỏm ra sau).
Đau nhiều ớ vùng khuỷu, hạn chế sấp ngửa cang tay.
Xương trụ nằm ngay dưới da, nên phát hiện chô gãy dê, dùng đâu ngón tay
ấn lần theo bờ sắc của xương trụ, tìm dề dàng điếm đau chói nơi bị gãy. Sờ được
biến dạng gấp góc. Có chỗ gãy xương trụ gấp góc ớ 1/3 trên, phải nghĩ đên có thẽ
kèm trật chỏm xương quay và yêu cẩu X quang xác minh.
Tuỳ kiêu trật mà ta sờ được chòm quay:
Kiêu 1: Sờ được chỏm quay ở trước xương trụ.
Kieu 2: Sờ được chỏm quay ở sau đẩu dưới xương cánh tay.
Kiểu 3: Sò được chỏm quay ỏ phía ngoài.
Khám lâm sàng cần chú ý liệt nhánh vận động của thần kinh quay, do chỏm
xương quay trật chèn vào. Tỷ lệ bị liệt là 3-17%, không cần thảm dò, thường tự hồi
phục hoàn toàn.
Thân kinh trụ hiêm bị.
Cần chụp X quang, chủ yếu tìm chỏm quay bị trật, chấn đoán sót nhiều, thậm
chí đên 52% ca chân đoán muộn quá 4 tuân, không còn nắn chỏm vào được nữa.
Bị sót vì chụp hụt chụp không đúng, chù yếu vì không nghĩ đến nó.
Dấu hiệu X quang của trật chòm quay như sau: bình thường trục dọc xương
quay và chỏm quay phải đi qua tâm điẽm lồi cầu ở tất cả mọi góc độ của gấp
khuỷu. Nếu trên phim trục dọc xương quay đi chệch khỏi tâm điểm lồi cầu là
chỏm quay bị trật.
6. Điều trị
Thời trước Bohler chi nắn bó cho mọi gãy trật Monteggia Bado nắn kin tốt cho gãy mới.
Từ năm 1940, Speed - Boyd với 52 ca đã mổ nắn tái tạo dây chàng vòng ỏ
chỏm quay và cô định xương trụ. Boyd với 159 ca, kêt hợp xương với nẹp vít có ép
hay đinh nội tuỷ xương trụ và nắn kín chỏm xương quay.
Gần đây và hiện nay hầu hết trật chỏm quay đều nắn kín với 80°.) ca kết quả
tôt, chỉ ca nào nắn kín, chỏm quay vào không tốt mới mo đặt chòm vào và tái tạo
dây chằng vòng ở quanh chỏm. Sau mo, bát động khuýu vuông trong 6 tuần.
Chỉ định điều trị hiện nay như sau:
250

3. 1. Trật chỏm quay nắn kín, gãy xương trụ mổ cố định vững. Gãy xương trụ ở 1/3
trên ống tuỷ rộng, mổ kết hợp xương với nẹp vít có ép. Gãy xương trụ ỏ 1/3
giữa ống tuỷ hẹp, mổ kết hợp xương với nẹp vít hoặc đinh nội tuỷ 3 cạnh đêu
được. Sau đó kiểm tra kỹ vị trí chỏm quay. Nếu chỏm quay bị trật một phân, thì
mổ đặt lại.
2. Sau chấn thương cấp cứu, nếu nắn chỏm quay không vào được do chèn phân
mềm (dây chằng vòng, bao khớp) thì mo nắn đặt lại. Khâu lại chô rách dây
chằng vòng, cố định vững xương trụ.
3. Khi bị gãy trật cũ, đã quá 6 tuần ổ gây xương trụ bị gấp góc can lệch, chỏm
quay trật cũ từ lâu thì mo cắt bỏ chỏm quay. Chỗ can lệch xương trụ thì phá
can thẳng trục cố định vững với nẹp vít có ghép xương xốp lấy ỏ mào chậu.
Kỹ thuật nắn bó vối gãy trật Monteggia
Nơi nào không có điều kiện mo thì nắn bó như sau:
Bệnh nhân nằm ngửa, gây mê hay tê đám rối nách. Lắp đai vải kéo ngược ở
phần thấp cánh tay, người nan nắm ngón cái bệnh nhân kéo theo trục xương
quay, tay kia kéo thêm ở cố tay bệnh nhân. Xoay sấp từ từ cang tay bệnh nhân
đến 90°, xong tiếp tục xoay sấp tối đa. Ngưòi phụ ấn thêm chỏm quay ở khuỷu
xuống.
Giữ cẳng tay sấp tối đa, từ từ cho gấp khuỷu đến 120° xong quay ngửa cang
tay. Bất động bột cánh cang tay khuỷu gấp 120°. Kiếm tra X quang, chỏm không
vào tốt thì mố đặt lại.
Trường hợp đến muộn, dây chẳng vòng quanh chỏm xd hoá thì lây bỏ xơ, đặt
lại chỏm quay, lấy một dải cân ỏ*dọc phía xương trụ đê dính cuống ở đầu trên,
khâu vòng quanh chỏm, thay cho dây chẳng vòng quanh chỏm. Kêt hợp vững
xương trụ. Kích thước dải cân l,3cm X ll,4cm.
Neu gãy cố xương quay thì lấy bỏ chóm. ơ trẻ em, gãy trật Monteggia cũ
không được cắt bỏ chỏm quay, gãy cũ quá 6 tuần thì đục xương sửa trục xương
trụ và tái tạo dây chang vòng quanh chỏm.
Điều trị gãy trật Galeazzi: Đây là gãy xương quay ỏ 1/3 dưới và trật khớp
quay trụ dưới, thường không chân đoán ra.
Xử trí: Mố kết hợp xương quay với nẹp vít, đầu dưới xương trụ thường tự vào
nêu không vào, ghim Kirschner cố định 6 tuần.
Điều trị Monteggia cũ với can lệch ít ỏ xương trụ và trật một phần chỏm quay:
Chấp nhận can lệch xương trụ, chỉ cắt chỏm quay.
Chú thích: chỏm xương quay trật dưới 7 ngày còn nắn vào được, sau đó không
năn được nữa. Muốn vào đúng vị trí phải mổ nắn.
251