chấn thương chỉnh hình

1. gãy thân xương đùi
BS. Bùi văn anh
I - ĐẠI CƢƠNG:
1 - Định nghĩa:
Gãy thân xƣơng đùi là gãy đoạn giới hạn ở dƣới khối mấu chuyển đến trên khối lồi cầu
xƣơng đùi.
2 - Đặc điểm giải phẩu xƣơng đùi liên quan tới điều trị:
- Xƣơng đùi là xƣơng lớn và dài nhất .
- Nhiều cơ bám và bao bọc xung quanh.
- Khi gãy xƣơng đùi -> chảy nhiều máu-> sốc -> phòng chống sốc trong gãy xƣơng đùi
rất quan trọng.
- Khi gãy các cơ co kéo -> di lệch nhiều, đau đớn, khó nắn chỉnh.
- Xƣơng đùi có ống tủy lớn nên ngƣời ta ƣu tiên lựa chọn phƣơng pháp kết xƣơng bằng
đinh nội tủy có chốt ngang.
3 – Nguyên nhân và cơ chế:
+ Trực tiếp: Lực chấn thƣơng đập trực tiếp vào đùi.
Va đập, Cây đè, bánh xe lăn qua, sập hầm…
+ Gián tiếp: lực chấn thƣơng tạo nên lực bẽ, xoắn làm xƣơng bị gãy. do gấp, xoay đùi
quá mức gặp trong tai nạn lao động, thể thao.
+ Bệnh lý: U xƣơng (Tumor), Nang xƣơng, thƣa xƣơng, mềm xƣơng.
+ Gãy xƣơng đùi ở trẻ sơ sinh: Do xoay thai, kéo thai, Ngôi mông.
4 – Tổn thƣơng giải phẫu:
4.1 – Tổn thƣơng xƣơng:
+ Vị trí:1/3 trên, 1/3 giữa, 1/3 dƣới xƣơng đùi.
+ Đƣờng gãy: gãy ngang, gãy chéo vát, xoắn vặn.
+ Tính chất gãy:
- Đơn giãn: không có mảnh rời.
- Phức tạp: Gãy có mảnh rời, rãy nhiều đoạn.
+ Di lệch: tùi theo vị trí mà có các di lệch khác nhau:
- Gãy 1/3 trên:
. Đoạn trung tâm bị cơ chậu hông mấu chuyển kéo xoay ra ngoài, cơ
mông kéo dạng, cơ thắt lƣng chậu kéo gấp lên trên ra trƣớc.
. Đoạn ngoại vi bị các cơ khép đùi kéo xoay vào trong, cơ nhị
đầu kéo lên trên.
-> Tạo thành góc mở vào trong ra sau, quai lồi ra ngoài ra trƣớc
- Gãy 1/3 giữa :
. Đoạn trung tâm bị cơ mông và cơ thắt lƣng chậu kéo ra ngoài
Và ra trƣớc. Một phần khối cơ khép kéo vào trong.
. Đoạn ngoại vi bị cơ khép kéo xoay từ ngoài vào trong

2. -> Tạo thành góc mở vào trong và ra trƣớc, quai lồi ra ngoài
Nhƣng ít hơn 1/3 trên vì đoạn trung tâm đƣợc một phần khối
Cơ khép kéo vào trong.
- Gãy 1/3 dƣới:
. Đoạn trung tâm bị cơ khép kéo ra trƣớc vào trong.
. Đoạn ngoại vi cơ cẳng chân kéo ra sau.
-> Tạo góc mở ra trƣớc và ra ngoài, quai lồi ra sau.
Chú ý: gãy ở 1/3 dƣới dễ làm tổn thƣơng bó mạch khoeo, thần kinh hông to, túi bịt hoạt
dịch của cơ tứ đầu đùi.
4.2 - Tổn thƣơng phần mềm:
Cơ bị bầm dập, mạch máu thần kinh có thể bị thƣơng tổn, chọc thủng da gây gãy hở,
nhất là gãy 1/3 dƣới.
5 – Phân loại gãy xƣơng đùi:
5.1 – Phân loại tổn thƣơng phần mềm theo Tscherne : 4 độ
- Độ 0: Chấn thƣơng gián tiếp, tổn thƣơng phần mềm không đáng kể.
- Độ I: Lực chấn thƣơng trực tiếp, da bị xây xát.
- Độ II: Cơ bị bầm dập nhiều, nguy cơ chèn ép khoang và nhiễm khuẩn.
- Độ III: Da bị bong lóc rộng, cơ bị bầm dập, có thể tổn thƣơng mạch máu và chèn ép
khoang.
5.2 – Phân loại gãy xƣơng theo Winquist và Hansen:
- Độ 0: Gãy không co mảnh rời.
- Độ I: Gãy có mảnh rời nhỏ với kích thƣớc dƣới 25% bề rộng thân xƣơng.
- Độ II: Gãy có mảnh rời kích thƣớc 25 – 50% bề rộng thân xƣơng.
- Độ III: Gãy có mảnh rời kích thƣớc 50 – 70% bề rộng thân xƣơng.
- Độ IV: Gãy nhiều mảnh rời kích thƣớc trên 75% bề rộng thân xƣơng.
II – TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ XQ:
1 – Triệu chứng lâm sàng và XQ:
1.1 - Toàn thân:
Shock hoặc choáng do đau và mất máu. Biểu hiện mặt nhợt nhạt, da xanh tái, vã mồ hôi
lạnh, mạch nhanh nhỏ, HA tụt, thở nhanh nông.
1. 2 – Cơ năng:
- Bất lực vận động chủ động: không nhấc đƣợc gót chân lên khỏi mặt giƣờng, không
gấp đƣợc khớp gối.
- Đau chói vùng đùi bên bị gãy.
1.3 – Thực thể:
+ Nhìn biến dạng chi:
- Bàn chân đổ ngoài
- Nếu gãy 1/3 trên thì có quai lồi rất rõ ở phía ngoài, nếu gãy 1/3 dƣới thì quai lồi ra phía
sau
- Sƣng nề bầm tím.

3. + Sờ dọc xƣơng đùi:có điểm đau chói cố định (trực tiếp tìm điểm đau chói hoặc gõ dồn
từ gót lên) gián tiếp
+ Đo chiều dài tuyệt đối từ đỉnh mấu chuyển lớn đến khe khớp gối và chiều dài tƣơng
đối từ gai chậu trƣớc trên đến khe khớp gối ngắn hơn so với bên lành
+ Lạo xạo xƣơng và cử động bất thƣờng là 2 dấu hiệu có giá trị chẩn đoán (nhƣng
không nên làm).
2 – XQ:
+ Vị trí tổn thƣơng
+ Tính chất đƣờng gãy: Ngang, chéo vát, xoắn vặn, có mảnh rời, dập vụn nhiều mảnh
nhỏ.
+ Di lệch:
- Theo trục( cm): di lệch chồng, giãn cách ( ngoại vi theo trung tâm).
- Trong, ngoài, trƣớc, sau
- Gập góc: trong – ngoài, trƣớc – sau.
- Xoay: trong, ngoài…
VD: Gãy 1/3 dƣới xƣơng đùi, gãy chéo vát, có mảnh rời, di lệch chồng 2 cm vào trong
1/2 thân xƣơng, ra sau 1 thân xƣơng, di lệch xoay ra sau.
III - CHẨN ĐOÁN:
1-Chẩn đoán xác định:
- Bất lực vận động chủ động:
- Đau chói vùng đùi bên bị gãy.
- Nhìn biến dạng chi
- Điểm đau chói cố định
- Đo chiều dài tuyệt đối, tƣơng đối ngắn hơn bên chi lành
- Cử động bất thƣờng
- XQ: Gãy 1/3 dƣới xƣơng đùi, gãy chéo vát, có mảnh rời, di lệch chồng 2 cm vào trong
1/2 thân xƣơng, ra sau 1 thân xƣơng, di lệch xoay ra sau.
∆ : Gãy kín phức tạp 1/3 dƣới xƣơng đùi (P) N2 do TNGT đã PT kết xƣơng bằng nẹp
DCS N2 / bệnh lý kèm theo
2-Chẩn đoán phân biệt:
- Chạm thƣơng phần mềm ở đùi: đùi sƣng to, nề nhƣng chân vẫn cử động đƣợc, không
có điểm đau chói cố định, XQ không có gãy xƣơng.
- Gãy liên mấu chuyển xƣơng đùi.
- Gãy lồi cầu và liên lồi cầu xƣơng đùi.
IV – TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG:
1- Tiến triển:
Nếu sơ cứu tốt, chỉ định điều trị đúng phƣơng pháp và kịp thời thì 3 - 4 tháng sau xƣơng
liền và năng hồi phụ dần.

4. 2. Biến chứng:
a. Toàn thân:
* Biến chứng sớm:
- Sốc đo dau và mất máu
- Tắc huyết mỡ: chủ yếu là tắc mạch phổi
* Muộn: Do nằm lâu.
- Viêm phổi
- Viêm đƣờng tiết niệu
- Suy mòn
- Loét điểm tỳ
- Gãy nẹp, cong đinh: do khi phẫu thuật có phƣơng tiện kết xƣơng mà tập vận động
sớm
b. Tại chỗ:
* Sớm:
- Xƣơng chọc thủng da gây gãy kín thành hở
- Đầu xƣơng gãy chọc vào ĐM đùi và các nhánh của nó gây tổn thƣơng mạch máu
- Chọc vào thần kinh nhất là 1/3 dƣới gây tổn thƣơng gây thần kinh hông to
- Chèn cơ vào giữa hai đầu gãy
- Tràn dịch khớp do xƣơng gãy chọc thủng bao hoạt dịch cơ tứ đầu đùi nên tràn máu
vào hoặc do bao hoạt dịch bị kích thích tăng tiết dịch
* Muộn:
- Liền lệch, chậm liền xƣơng, khớp giả
- Teo cơ tứ đầu đùi do đụng dập và ít vận động
- Hạn chế vận động khớp gối dẫn đến cứng khớp gối
- Thoái hoá khớp háng.
- Viêm xƣơng tủy xƣơng.
V - ĐIỀU TRỊ:
1- Sơ cứu: Phòng và chống sốc:
* Giảm đau:
+ Toàn thân: khi đã loại trừ những tổn thƣơng kết hợp:
- Gây nghiện: Morphin
- Không gây nghiện: Promedon 0,02 x 1 ống TBT
+ Tại chỗ: Novocain 0,25% x 80 – 100ml phóng bế gốc chi.
Không gây tê ổ gãy vì khó xác định vị trí chính xác ổ gãy, dễ gây nhiễm khuẩn ổ gãy khi
gây tê ( vì xung quanh xƣơng đùi có nhiều cơ bám, mạch máu nuôi dƣỡng phong phú).
* Băng bó cầm máu:
- Kẹp mạch: khi thấy mạch máu chảy.
- Băng ép.
- Gấp khoeo, gấp khuỷu khi tổn thƣơng mạch máu ở vung khoeo, khuỷu
- Băng nút khi vết thƣơng xuyên.
- Băng chèn : đứt động mạch cảnh
+ Garô:

5. - Chỉ định:
. Cụt tự nhiên.
. Đứt động mạch chính mà các phƣơng pháp cầm máu khác không đạt kết quả.
. Rắn cắn.
. Hoại thƣ sinh hơi.
+ Nguyên tắc Garô:
. Phải có thƣơng phiếu số 1 đeo trên ngực áo bệnh nhân ghi rõ: thời gia garô, thời gian
nới garô, ngƣời garô;
. Chỉ đƣợc phép nới Garô 3 lần, mỗi lần cách nhau 30 phút. Sau 3 lần garô thì phải hy
sinh chi thể để cứa tính mạng bệnh nhân.
. Chỉ đƣợc nới garô khi chƣa hoại tử do thiểu dƣỡng, hoại thƣ sinh hơi, rắn độc cắn.
- Theo dõi garô:
. Nới garô phải có 2 ngƣời: 1 ngƣời đè động mạch phía trên nới từ từ và xem sắc mặt
của bệnh nhân, nới khoảng 3 – 5 phút sau đó garô lại trên hoặc dƣới vị trí củ để tránh
thiểu dƣỡng vị trí garô.
* Cố định:
Bằng nẹp tự tạo, sẵn có, nẹp công nghiệp.
+ Dùng 3 nẹp tre hoặc nẹp gỗ có đủ chiều dài và độ cứng
- 1 nẹp từ hõm nách đến mắt cá ngoài
- 1 nẹp từ góc xƣơng bả vai đến gót
- 1 nẹp từ nếp bẹn đến mắt cá trong
* Chú ý : đệm bông vào các đầu lồi xƣơng (gót, gối, mắt cá).
+ Nẹp chính quy: Diteric, Thomas
+ Sau đó buộc 6 vòng băng: khớp cổ chân, khớp gối, sát bẹn, thắt lƣng, tại ổ gãy,
ngang ngực.
* Trợ tim, trợ sức:
- Spactein 0,05 x 1 ống TBT
- Hoặc Uabain 1/4mg x 1 ống TTM
- Ủ ấm, cho BN uống nƣớc chè đƣờng nóng
- Nếu có điều kiện thì truyền Ringelactat 1000ml
Dextrose 5% x 500ml, Dextrose 10% x 500ml (60 giọt/phút)
* Theo dõi :
Mạch, nhiệt độ, HA, bệnh nhân thoát sốc trên 1 giờ mới chuyển về tuyến sau, khi vận
chuyển nằm trên ván cứng, cáng cứng vận chuyển nhẹ nhàng, tránh rung xóc.
- Tiếp tục phòng và chống sốc trên đƣờng đi.
2. Chỉ định và các PP điều trị:
2.1 - Điều trị bảo tồn:
+ Chỉ định:
- TE dƣới 12 tuồi, ngƣời già yếu (sơ sinh không bó bột)
- Gãy không hoặc ít di lệch, gãy rạn, gãy không hoàn toàn.
- Gãy xƣơng trên BN có bệnh lý toàn thân không cho phép PT.
- Gãy có giập nát tƣơng đối.

6. - Gãy có nhiều mảnh rời
- Gãy xƣơng mà khó nắn chỉnh đƣợc ngay hoặc do co cơ quá mức khó PT nhƣ gãy trên
lồi cầu, gãy dƣới mấu chuyển.
- Gãy xƣơng BN đang trong tình trạng sốc
- Chƣa đủ PTV, chƣa đủ trang thiết bị
+ Phƣơng pháp:
- Bó bột ngay: gãy không hoàn toàn, gãy không di lệch (bột ngực chậu bàn chân) hoặc
bột chậu bàn chân
- Nắn chỉnh bó bột: Gãy xƣơng TE có di lệch.
- Kéo liên tục: kéo tạm thời, kéo điều trị
2.2- Điều trị PT:
* Chỉ định:
+ Gãy thân xƣơng đùi ở ngƣời lớn
+ TE trên 12 tuổi
+ Điều trị bảo tồn thất bại
+ Gãy đến muộn, liền lệch.
+ Gãy xƣơng đùi ở thanh niên có chỉ định phẫu thuật tuyệt đối vì:
- Xƣơng đùi là một xƣơng lớn, lâu liền, nếu điều trị bảo tồn ảnh hƣởng đến chức phận
và chức năng.
- Xƣơng đùi đƣợc các lớp cơ lớn bao bọc nếu gãy có di lệch lớn sẽ nắn chỉnh khó.
- Dễ di lệch thứ phát do cơ co kéo.
- Khi cố định bằng bó bột khó vững chắc.
* Phƣơng pháp:
* Đóng đinh nội tuỷ có chốt ngang ( 3 – 4 chốt)
+ Chỉ định:
- ổ gãy ở thấp, cao ( 1/3 dƣới, 1/3 trên)
- ổ gãy ở vị trí có ống tủy rộng
- Gãy ở 2 đầu xƣơng có ống tủy rộng không bằng nhau
- Gãy xƣơng có nhiều mãnh rời.
- Ngày nay ngƣời ta áp dụng rộng rãi cho 95 -100% trƣờng hợp gãy xƣơng đùi.
- Gãy củ: Can lệch, Chậm liền xƣơng, Khớp giả
+ Ƣu điểm:
- Vững chắc.
- Bảo tồn đƣợc cốt mạc
+ Phƣơng tiện kết xƣơng:
kết xƣơng bằng đinh Sign 91. 47 ổ gãy của xƣơng đùi đƣợc kết xƣơng đinh số 8: ; số 9:;
số10. xƣơng chày đóng đinh số 7: ; số 8: ; số 9:
- Chốt trung tâm: 1 - 2 chốt,
- Chốt ngoại vi: 1 - 2 chốt.
- Chốt cả 2 đầu 2 – 3 – 4 chốt.
+ Kỹ thuật mổ:
- Đóng đinh nội tuỷ kín:
Bệnh nhân nằm trên bàn chỉnh hình. Kéo chỉnh ổ gãy hết di lệch chồng khi kiểm tra dƣới
màn tăng quang. Rạch da dài 6cm từ mấu chuyển lớn lên trên, tách cơ mông bộc lộ

7. đỉnh mấu chuyển lớn, tạo lổ vào ống tuỷ, dùng khoan ống tuỷ chuyên dụng để khoan
hoặc kiểm tra ống tuỷ. Đóng đinh nhỏ hơn kích thƣớc đƣờng kính của khoan một số. Số
vít chốt ngang đƣợc bắt tuỳ theo đặc điểm giải phẫu bệnh của ổ gãy(kỹ thuật này chỉ
định cho gãy 1/3 T và 1/3G thân xƣơng đùi).
- Đóng đinh nội tuỷ mở ổ gãy:
Tƣơng tự nhƣ kỹ thuật trên nhƣng Bệnh nhân nằm nghiêng 90 độ sang bên đối diện
trên bàn mổ. Bộc lộ ổ gãy để nắn chỉnh cố định ổ gãy bằng Davier và sau đó tiến hành
nhƣ kỹ thuật trên.
- Đóng đinh nội tuỷ kín ngƣợc dòng:
Bệnh nhân nằm ngữa trên bàn mổ, gối gấp 60- 90 độ. Rạch da dài 6cm từ cực dƣới
xƣơng bánh chè đến lồi củ trƣớc xƣơng chày. Rạch gân bánh chè, bộc lộ rảnh liên lồi
cầu, tạo lổ vào ống tuỷ ở rãnh liên lồi cầu, trƣớc điểm bám dây chằng chéo sau 1,2 mm,
dùng khoan ống tuỷ chuyên dụng để khoan hoặc kiểm tra ống tuỷ. Đóng đinh nhỏ hơn
kích thƣớc đƣờng kính của khoan một số. Số vít chốt ngang đƣợc bắt tuỳ theo đặc điểm
giải phẫu bệnh của ổ gãy(kỹ thuật này chỉ định cho gãy 1/3 D).
- Đóng đinh nội tuỷ mở ổ gãy:
Tƣơng tự nhƣ kỹ thuật trên nhƣng bộc lộ ổ gãy để nắn chỉnh cố định ổ gãy bằng Davier
và sau đó tiến hành nhƣ kỹ thuật trên. Đối với gãy hở phải tiến hành tẩy rửa, cắt lọc lọc
vết thƣơng và tiến hành đóng đinh nhƣ kỹ thuật đã mô tả trên nhƣng không khoan ống
tuỷ.
Dùng kháng sinh dự phòng trƣớc trong và sau mổ. Dùng trong ngày đối với gãy kín mới,
7 ngày đối với trƣờng hợp gãy củ, chậm liền xƣơng, khớp giả và gãy hở.
Tiêu chuẩn đánh giá kết quả: dựa trên tiêu chuẩn đánh gía kết quả liền xƣơng của
Larson-Bostman và tiêu chuẩn đánh giá kết quả phục hồi chức năng của Ter-Schiphort.
Đinh nội tuỷ kunscher:
+ Chỉ định tuyệt đối: gãy 1/3 giữa và 1/3 trên.
+ Chỉ định tƣơng đối: 1/3 dƣới.
+ Phƣơng pháp:
- Đóng đinh nội tuỷ xuôi dòng ( không mở ổ gãy): đóng đinh từ hố ngón tay đỉnh mấu
chuyển xuống, hoặc từ đầu dƣới xƣơng đùi đóng lên.
- Đóng dinh ngƣợc dòng: Bộc lộ ổ gãy đóng từ đầu trung tâm trên lên trên chỉnh lại ổ
gãy và đóng ngƣợc xuống.
* Kết xƣơng bằng 2 đinh Rush:
Đối với gãy 1/3 dƣới, gãy trên lồi cầu xƣơng đùi
* Kết xƣơng bằng nẹp vít có góc:
Đối với gãy xƣơng đùi có mảnh rời, gãy 1/3 trên hoặc 1/3 dƣới mà đoạn còn lại ngắn
* Nẹp D.C.S.