Managenment of open fractures with new approach

1. Điều trị:
gãy xương hở
Bác sĩ Saw Aik
Khoa Chấn thương Chỉnh hình,
Bệnh Viện Đại Học Y Khoa Malaya,
Malaysia
Hội thảo AO, Việt Nam 2009

2. Dàn bài
 Định nghĩa gãy xương hở
 Phân loại
 Mục tiêu điều trị gãy xương hở
 Các nguyên tắc điều trị
 Tóm tắt

3. Định nghĩa
Gãy xương hở là tình
trạng gãy xương có
sự phá vỡ lớp da và
mô mềm dưới da,
thông trực tiếp vào ổ
gãy và ổ máu tụ quanh
ổ gãy.
------------- C.F. Gregory
Gãy hở là tình trạng tổn thương
mô mềm kèm gãy xương.

4. Điều trị gãy hở = Đoạn chi
Tử vong ± 75%
Chức năng “những bệnh nhân còn sống sót”: kém

5. Phân loại
• Gustilo & Anderson 1976, 1984
Phân loại gãy xương hở
• Phân loại AO
Phân loại tổn thương mô mềm

6. Phân loại Gustilo & Anderson
I: Năng lượng gây chấn thương thấp, tổn thương mô mềm ít,
vết thương < 1cm
II: Năng lượng gây chấn thương cao, rách da > 1cm, vấy
bẩn ít
IIIA: Năng lượng gây chấn thương cao, còn đủ mô mềm
che phủ
IIIB: Năng lượng gây chấn thương cao, bóc tách mô mềm
rộng lớn, không đủ mô mềm để che phủ, vấy bẩn nặng
IIIC: Tổn thương mạch máu cần được phẫu thuật sửa chữa

7. Gustilo Type 1
Charalampos G. et al, J Bone Joint Surg Am. 2007;89
Gustilo Type 3B
Gustilo Type 3B

8. Gustilo Type 3B

9. Phân loại theo AO
Dựa vào vài yếu tố :
 Da (I)
 Cơ và gân (MT)
 Mạch máu và thần kinh (NV)
Cấp độ :
 Độ một IO 1
(MT1-4, NV1-4)
 Độ hai IO 2
(MT1-5, NV1-5)
 Độ ba IO 3
(MT 2-5, NV 2-5)
 Độ bốn IO 4
(MT4, NV 5)

10. Mục tiêu điều trị gãy xương hở
• ngừa/giảm biến chứng:
- nhiễm trùng
- tổn thương mô mềm thêm
• lành xương
• phục hồi chức năng

11. Các nguyên tắc điều trị
• Phòng nhận bệnh cấp cứu: Xử trí sớm/tức thì
• Phòng mổ: phẫu thuật cắt lọc
• Chọn hình thức đóng vết thương mô mềm
• Chọn hình thức kết hợp xương
• Các phẫu thuật thì hai

12. A.Phòng nhận bệnh cấp cứu:
Xử trí sớm/tức thì
• Các phác đồ đánh giá toàn diện bệnh
nhân chấn thương (ATLS)
• Đánh giá chi:
- đánh giá hoàn chỉnh (nếu có thể được)
- vết thương được che phủ & chi được nẹp – “một
lần quan sát”
- kháng sinh
- giảm đau
- phòng ngừa uốn ván

13. • Cấy vết thương tại phòng nhận bệnh cấp
cứu: không ích lợi
• Chọn kháng sinh tùy thuộc tác nhân gây
bệnh phổ biến:
- cephalosporin
+aminoglycoside (hoặc một kháng sinh khác,
có tác dụng với vi trùng gram âm)
penicillin (nông trại/đất cát/thiếu máu nuôi vết
thương)
Kháng sinh

14. Mục tiêu của phẫu thuật:
- Làm sạch: vấy bẩn
- Che phủ: thần kinh, mạch máu, gân,
xương còn sống
- Lấy bỏ: mô chết, dị vật
- Tránh: khoảng chết, vết thương căng
B. Phòng mổ: Cắt lọc & Tưới rửa

15. Cơ: giữ lại hay cắt bỏ
Chỉ sử dụng ga-rô trong khi mổ nếu chảy
máu nhiều
1. Khả năng co thắt
2. Khả năng chảy máu
3. Màu sắc
4. Trạng thái mềm mại
Phản ánh tình
trạng cơ còn
khả năng
sống hay
không

16. Xương: Giữ lại hay lấy bỏ
-Lấy bỏ các mảnh xương vấy bẩn, không còn
mạch máu nuôi
-Bảo vệ các mô mềm còn dính vào mảnh xương
-Giữ lại các mảnh xương chính
- Bằng mọi giá, phải giữ lại các mảnh xương của
mặt khớp

17. Kháng sinh tại chỗ không có
vai trò gì
Phương pháp tưới rửa :
• Tưới rửa theo trọng lực
• Tưới rửa với máy phun
theo áp lực
Tối thiểu 6 lít nước
Tưới rửa với nước muối sinh lý

18. (2) vạt cơ tại chỗ
• Tương đối dễ thực hiện
• Khuyết điểm:
- che phủ hạn chế quanh khớp gối
- có thể đã bị tổn thương trong lần chấn
thương ban đầu
- cần ghép da

19. (3) vạt tự do có cuống mạch
• Tự do chọn lựa vị trí
• Tỉ lệ thành công cao nếu thực hiện
đúng kỹ thuật
• Khuyết điểm:
- cần kỹ thuật vi phẫu mạch máu
- mạch máu tại chỗ phải có
- biến chứng tại nơi lấy vạt

20. (4) Các phương pháp khác
• Chuỗi hạt kháng sinh – PMMA
và băng kín
- cung cấp nồng độ kháng sinh
cao tại vết thương
- bịt kín vết thương, bảo vệ vết
thương không vấy bẩn từ môi trường
bên ngoài
• Băng vết thương bình thường
với dung dịch nước muối sinh lý
• Băng hút

21. D. Chọn hình thức kết hợp xương
• Kết hợp xương tạm thời, kết hợp xương chính thức, hay
không kết hợp xương?
• Khung cố định ngoài, hay dụng cụ kết hợp xương bên
trong, hay phối hợp cả trong và ngoài?
• Các yếu tố cần xét đến:
- giải phẫu học của nơi tổn thương
- mức độ vấy bẩn vết thương
- tình trạng vết thương và các mô mềm
- các tổn thương khác kèm theo & điều trị
- kinh nghiệm của phẫu thuật viên & kíp mổ
- nguồn dụng cụ kết hợp xương có sẵn

22. (1) khung cố định ngoài
Ưu điểm:
• Giúp giải quyết tổn thương mô mềm
• Khi vấy bẩn nhiều
• Khi mất nhiều xương
• Trật khớp hay gãy xương kèm trật khớp
• Gãy phức tạp quanh khớp
• Nhanh:
đa chấn thương
tổn thương mạch máu
bệnh nhân nặng, không ổn định

23. (2) đinh nội tủy
Y văn:
-ủng hộ chỉ định sử dụng trong một
số trường hợp gãy thân xương dài
có chọn lọc
Ưu điểm:
- cố định xương chính thức
-phục hồi chức năng tốt hơn
Cần cân nhắc:
- thời gian kể từ khi chấn thương
- khoan hay không khoan lòng tủy

24. (3) nẹp vít
Ưu điểm:
- nắn xương chính xác
- gãy phạm mặt khớp
- gãy chi trên (cẳng tay)
- bệnh nhân có hội chứng suy hô hấp
cấp (ARDS)
Vấn đề:
- nguy cơ nhiễm trùng
- gây tổn thương mô mềm thêm
Các kỹ thuật nẹp vít:
- nẹp vít tiêu chuẩn
- nẹp vít ít xâm lấn
- nẹp vít với mũ vít khóa trong lỗ nẹp

25. E. Các phẫu thuật thì hai
Dành cho mô mềm
- ghép da
- đóng vết thương thì hai
Dành cho xương
- ghép xương
- thay đinh/phương tiện kết hợp xương khác
- phục hồi nơi khuyết mất xương
- phục hồi mặt khớp/phẫu thuật cứu vớt

26. Tóm tắt Cám ơn
• Cắt lọc vết thương sớm và tưới rửa đúng mức
là những điều trị quan trọng để đạt kết quả khả
quan
• Xử lý tổn thương mô mềm là điều quan trọng
bậc nhất
• Chọn lựa phương thức kết hợp xương tốt nhất
sẵn có để cố định xương gãy
• Có thể cần đến các phẫu thuật thì hai tiếp theo