1. KỸ THUẬT KẾT HỢP XirơNG THEO AO ASIF
6
Nguyễn Đức Phúc
1
. Đại cương
Từ năm 1958 nhóm AO, ASIF (AO: Arbeitgemeinschaft fur Osteosynthesen
fragen; ASIF: Association for the Study of Internal Fixation) cùa nhiêu nước Tây
và Bắc Âu do Muller đứng đầu đn đưa ra 4 nguyên tắc đê nâng cao kêt quá điêu
trị gãy xương:
- Nắn đúng giải phẫu, nhất là đối với gãy thấu khóp.
- Cố định bén trong vững chắc.
- Bảo tồn cung cấp máu nuôi cho các đẩu xương, mánh xương, nhờ kỷ thuật
mo không gây sang chấn.
- Cứ động sớm, chủ động, không đau, ngăn ngừa "bệnh gãy xương".
Chế tạo ra nhiều mầu nẹp: mẫu cũ có lỗ vít tròn, mẫu mới hơn có lỗ vít bau
dục (DCP) rồi mẫu mới nữa như LC - DCP (Limited Contact Dynamic Compres
sion Plate) cho phép can xương chui vào khoáng trong dưới nẹp nên can xương
vững chắc hơn. Song nẹp DCP đủ tốt cho đa sô trường hợp.
Rồi chế tạo các mẫu đinh nội tuỷ có các chốt ngang đóng kín với màn tăng
sáng rất tiến bộ và phô biến khap nơi.
2. So sánh chất liệu xương với kim loại
Kim loại (đinh, nẹp, vít) rất cứng song không dẻo, lắc qua lac lại là nứt, gãy,
xương chỉ cứng bàng 1/10 kim loại song lại dẻo. Xương gãy được mô với đinh, nẹp
thì đinh nẹp chi là phương tiện chinh hình, gá đỡ, chờ xương liên chắc mới tỳ
nhiêu được. Chưa chắc mà tỳ nặng de bị cong gãy.
Sau khi băt nẹp vít, cuối cùng bắt một vít xiẻt chặt (lag, Screw) chéo qua diện
gãy đẻ hoàn chính sự cô định vít xiết chặt có cánh ở nứa bên kia đường gãv, nửa
bên này chỉ có thân vít trơn. Có cánh vít qua ố gãy là sai.
Vít xiết chặt chịu được lực kéo ra là 250kg.
Vít xương cứng 4,5mm bắt vào vỏ xương dài chịu được lực 400N cho lm m dày
cùa vò xương.
Một vít mang noi sức nặng của 3 người.
3. Ba chì định để cố định bên trong
- Tránh bât động lâu ỏ phần mềm, nhắt là bất động các khớp lân cận đoạn
xương gãy, gây "bệnh gãy xương".
77
2. - Gãy thấu khớp, yêu cầu phái phục hồi hoàn chình diện khớp, mặt khóp còn
hơi khấp khểnh, sau này sẽ bị hư khớp.
- Khi cố định chính xác và vững thì tập cử động được ngay, nhờ đó các khớp
mềm mại. Khớp mềm mại là rất quan trọng.
4. Nhược điểm của kim loại
Bị mỏi, néu lắc qua lắc lại là gãy. Khi xương liền chắc thì mới bào vệ được kim
loại khỏi gãy.
Bị ăn mùn, bị bệnh kim loại, chú ý sự ăn mòn do điện sinh vật khi có hai kim
loại khác bán chất, ví dụ một ốc và một đinh.
5. So sánh đinh và nẹp, trượt và không trượt
Đinh nội tuỷ (ví dụ ừ đùi) loại pho biến cho phép các đầu gãy truợt và nén
chặt lên nhau khi có lực tỳ lẽn khe gãy khép lại.
Nẹp vít, nhất là nẹp cũ lỗ tròn thì nẹp nằm bắt động, ngăn không cho hai đâu
gãy dồn nhau lại. Khe tại ổ gãy càng rộng ra do đó chậm liền. Nẹp lỗ bầu dục
(DCP) có đỡ song vần chậm liền; đinh đe 12 tháng rút, nẹp vít phài ngoài 18
tháng mới lây ra.
6. Nẹp lỗ íròn và nẹp lỗ bầu dục
Nẹp cũ, lỗ vít tròn, cô định chặt và nẹp năm bât động.
Nẹp mới hơn, lồ vít hình bầu dục, đó là nẹp DCP, khi khoan xuơng cho lỗ vít,
luôn luôn khoan vào mép lỗ (bầu dục) ở xa ố gãy. Khi bắt vít thành bén nàm chéo
cùa mũ vít tỳ vào diện trượt ỏ thành lỗ, làm nẹp chuyến dịch, đó là động (dynamic
= D) khi nẹp được cố định vào đầu xương ở bên kia đường gãy thì khi nẹp chuyển
dịch sẽ kéo đầu xương bẽn kia khe gãy, nhờ đó khe gãy được ép chặt khít. Càng
xiết vít, nẹp chuyên làm cho diện gãy càng khít, càng vững.
78
3. &
Hình 6.1. Bộ dụng cụ cố định ngoài kiểu Hoffmann
7. Liền xương khi có nẹp vít và liền xương ở đinh nội tuỳ
Đinh nội tuỷ: cố định khá vững tuỳ theo cỡ đinh. Đinh số 7 và 8 ờ đùi chì chịu
lực 1/8 so với xương. Đinh số 12 chịu lực xấp xỉ xương.
Do cố định khá vững, còn di động rất ít nên can xương tc sùi. Can to sùi nhìn
xâu song lại chắc chan, khó bị gãy lại. Ô gãy di động ít lại có lợi vì can vững. Đinh
thường rút được sau 12 tháng.
Nẹp vít cô định rât vững chắc, can xương liên kỳ đâu (per primam) không
thây can sùi. Nhìn thì đẹp song kém vững, bỏ nẹp sớm dễ bị gãy lại. Mô với nẹp vít
phải đê nẹp vít quá 18 tháng mới được lay ra, không di động tí nào lại bất lợi.
8. Nẹp LC-DCP
Nẹp LC-DCP có lỗ bầu dục, phần dưới nẹp nơi áp xương, được khoét lõm ở
79
4. những chồ xa lỗ vít, nhàm tạo khe hờ cho can xương bò vào. Đây là nẹp ép động
tiẽp xúc ít (với xương) giúp ích cho can xương đỡ móng mành. Nẹp làm bâng tiun
Hinh 6.2 Nẹp ép dộng của AO có lỗ báu dục - Hình cắt dọc qua lỗ
Vít bắt lệch tám, tao lực xê dịch nẹp, gây sức ép vững chắc ờ 6 gảy.
9. Hình thức mới của đinh nội tuỳ
Đinh nội tuý của Kuntscher dùng phô biến ỏ đại chiên II đê cố định và vận
chuyến những nạn nhân chiến tranh bị gãy đùi, sau thây tôt và dãn chiêm vị trí
đầu bảng. Nghiên cứu các xương ống dài, không xương nào thật thang. Dinh
Kuntscher thắng được nhóm AO thay bang đinh hơi cong có bán kính 1500mm,
dùng cho xương đùi. ơ nơi khác có đinh cong bán kính 800mm.
10. Vít
10.1. Hai cách bắt vít
- Bắt vít có dùng tarô: Khoan xương trước vào vỏ xương với mũi khoan hơi
nhó, dùng tarô khoan rộng hơn, bắt vít theo cỡ cùa tarô.
- Bat vít không dùng tarô: Khoan xương trước vào vó xương cứng với mũi
khoan hơi nhó không dùng tarô.
Bắt vít có cỡ to hơn, đình sắc cùa rãnh vít tự tạo rãnh lấy bắt vít, vào sâu chì
có đinh sắc bám vào xương. Cánh vít không tiếp xúc với xương hoan toàn.
10.2. Hai loại vít hay dùng:
- Vít xương cứng có 5 cỡ phô biến
Cờ vít 4,5mm, mũi khoan 3,2mm, tarô 4,?mm.
80
5. Cỡ vít 3,5mm, mũi khoan 2,5mm, tarô 3,5mm.
Cỡ vít 2,7mm, mũi khoan 2,0mm, tarô 2,7mm.
Cỡ vít 2,0mm, mũi khoan l,5mm, tarô 2,0mm.
Cô vít 1,5mm, mũi khoan 1,1mm, tarô l,5mm.
- Vít xương xốp có 3 cỡ phố biến
Cỡ thân 4,5mm, cánh 6,5mm, khoan 3,2mm, tarô 6,5mm
Cỡ thân 3,0mm, cánh 4,5mm, khoan 3,2mm, tarô 4,5mm
Cỡ thán 2,3mm, cánh 4,0mm, khoan 2,5mm, tarô 3,5mm
10.3 Vít xiết chặt (lag screw)
Sau khi bắt xong nẹp vít, cuối cùng làm vít xiết chặt khe gãy, vít này có cánh
ỏ gần 1/2 cuối thân vít. Khoan lỗ, bắt chéo vuông góc vói diện gãy, vít năm ngoài
nẹp. Hình thức giống vít xương xôp gôm mũ vít thân vít hình trụ và cuôi thân vít
có cánh, khi bắt vào xương vuông với diện gãy thì phần thân vít hình trụ nằm ở
một đầu gãy, phần thân vít có cánh nam ở đầu gãy kia. Khi xiết vít, hai đẩu gãy
áp chặt nhau. Bắt vít này mà cánh vít nằm cả ở hai đầu gãy là sai.
Hình 6.3. Hai cách bắt vít
1. Có dùng tarố - Cánh vil nằm đủng tại chỗ đã tarỏ
2. Không dùng tarô - Khi bắt vít, cánh vít sẽ tự tarô
Vít xương xôp bán chát gióng vít xiết chặt, vít xiết chặt bắt cuôi cùng đê hoàn
chình kỹ thuật.
11. Nẹp
Nẹp cũ có lỗ tròn.
Nẹp DCP có lỗ bầu dục.
Nẹp LC-DCP có lỗ bằu dục, ở mặt dưới cùa nẹp nơi áp vào xương, có khoét
rông nhiêu nơi cho can xương bò vào.
81
6. Nẹp chữ T, chữ L dùng cho mâm chày, cho đầu xương, có 5, 7ẳ 9 lỗ.
Nẹp hình thìa cho đẩu dưới xương chày, nẹp đẩu ran cho cánh chậu, xương
đùi (cố định háng).
Nẹp gấp góc:
- Góc 130° liền khối, dùng cho đầu trên xương đùi.
- Góc 95° dùng cho lồi cầu, đầu dưới xương đùi.
Nẹp có vít trượt ở háng (DHS: Dynamic Hip Screw), ở lồi câu xương đùi có
nẹp DCS (Dynamic Condylar Screw).
Ví dụ nẹp DHS dùng cho gãy cổ xương đùi. Sau mô lâu ngày, khi bị tiêu cô
xương đùi, khe gãy rộng ra, nhờ có cấu trúc vít trượt lông lên nhau như ông giảm
sóc, nên khe gãy khít lại, đỡ bị khỏp giá.
12.1. Lịch sứ
Năm 1940, Kuntscher đưa ra mẫu đinh thẳng, diện cắt tam giác mang tén ông.
Dùng rất tốt cho gãy 1/3 giữa xương đùi, xương chày (cong ít). Bệnh nhân
dạy sớm, tỳ được sớm. Năm 1950, Kuntscher khoan ống tuỷ để đong đinh to, chiu
lực tốt hơn. Ngày nay có hai kiểu:
- Đinh nội tuỷ thông thường.
- Đinh nội tuỷ có chốt ngang.
12.2. Chỉ định
Gãy 1/3 giữa xương đùi, xương chày, nơi ống tuỷ hẹp đều một đoạn dài.
Không dùng cho trẻ em vì sợ phá huỷ sụn phát triển ở đầu trên xương đùi.
Gãy chéo ít ỏ xương đùi, xương chày, ỏ giữa thân xương.
Với gãy 1/3 trên 1/3 dưới xương đùi, xương chầy, gãy thân xương nhiều mảnh
nên dùng đinh có các chốt ngang (inter locking nail).
82
7. Chỉ chốt một vài chốt ở đầu gãy cũng hơn và cho phép tỳ nén theo trục, chôt
ngang cả hai đầu thì có hai điều lợi:
Không cho di lệch xoay.
Đảm bảo chiều dài (ví dụ khi bị gãy nhiều mảnh ở đoạn giủa thân xương).
Song cho tỳ phải nhẹ, phải chờ cho can xương bắc cầu và dính chắc. Khi rút
các chốt ngang thì mới cho tỳ.
Sau năm 1982, ở khắp nơi trên thế giói đều đóng kín với đinh chốt ngang.
Còn đinh nội tuỷ thông thường và nẹp vít thì bỏ dần.
12.3ểĐóng đinh nội tuỷ theo phương pháp kín, hay phương pháp hở, có mo 0 gãy
Đóng hở, có mố ố gãy đang làm phố biến ỏ ta. Muốn đóng kín, cần có bàn
chỉnh hình để kéo nắn, kiếm tra Xquang ở màn tăng sáng, khoan rộng ống tuỷ và
đóng từ trên xuống.
Đóng kín đỡ hỏng tố chức, đỡ hỏng màng xương, đỡ hại vói sự cung cấp máu
từ cơ và màng xương vào xương, đỡ bị mất máu. Đóng kín được ưa thích hơn,
song đòi hỏi có trang bị đông bộ. Đó là ý kiến của Muller và nhiều ngưdi khác.
Song gần đây, Hội chỉnh hình Mỹ xét các mặt, kết luận: đóng kín và đóng hở
là nhu nhau. Đóng hở thành thạo chỉ cẩn 20 phút. Khi đóng kín, dùng thanh
nòng dẫn đường mũi khoan, khi ỏ ong tuỷ, thanh nòng nằm lệch tâm, tựa vào
vách ống tuỷ thì mũi khoan sẽ phá hỏng vỏ xương cứng, làm yếu xương...
Từ năm 1987, sản xuất đinh có chốt ngang tốt hơn, dùng cho xương đùi, xương
chày. Đinh xương chày 2/3 dưói thắng, 1/3 trên cong nhẹ.
13. Đinh chốt ngang xương đùi
Có vách dầy l,2mm, cong nhẹ theo độ cong có bán kính 1500mm, có 4 chốt
ngang qua các lỗ, có 3 lỗ: chốt cố định, có 1 lỗ bầu dục đế chốt động. Khi áp diện
gãy thì chốt chốt này.
Khoan lòng ống tuỷ, thanh khoan to 3mm, dài 950mm.
Có ống bảo vệ tố chức khi khoan lỗ chốt.
Bộ khoan ống tuỷ có cỡ bé 9,5-12,5mm đường kính và cỡ to 13-19mm đường kính.
14. Cố định ngoài
Được Malgaigne làm bộ móc đe cố định hai mảnh vỡ xương bánh chè từ giữa
thế kỷ 19.
Các mẫu dùng phố biến ở ta:
Fessa của Pháp; Orthofix của Mỹ ; Hoffmann cùa Đức từ 1954; Ilizarov của
Nga từ 1972.
83
8. Các bộ phận bên ngoài bằng kim loại thông thường, các cọc ghim vào xương,
cọc Schanz là kim loại y tế cỡ 5mm.
Có các mẫu nhỏ dùng cho xương nhỏ.
Ví dụ: xương bàn tay.
Hinh 6.5. Dùng phương tiện cổ đinh ngoài đè’ chuyến dịch xương, điéu trị khớp già mất đoạn xưong
84
