Dokumen tersebut merangkum laporan pengkajian kebidanan terhadap pasien wanita berusia 47 tahun dengan keluhan utama nyeri perut akibat kista ovarium. Laporan tersebut mendokumentasikan data pasien, hasil pemeriksaan fisik dan diagnosa masalah serta rencana tindak lanjut berupa operasi.

1. 1
Tugas Pendokumentasian
Dosen Mata Kuliah :Wa Ode Sitti Asma , SST, M.Kes
FORMAT PENGKAJIAN MANAJEMEN 7 LANGKAH FARNEI
&
GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI
Kelompok 6
Tingkat 1 B
DI SUSUN OLEH
WINDA SAROLANI
WA ODE HERLIN
WA ODE NURLIA
WA ODE OMA
AMNA
WA ODE FERAWATI
WA ODE YULI MARSITA
AKADEMI KEBIDANAN PARAMATA
KABUPATEN MUNA

2. 2
2013
MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI PADA
NY “W” DENGAN KISTA OVARIUM MASALAH NYERI PERUT
DI RUANG POLI KIA RSUD KABUPATEN MUNA
TANGGAL 1 MEI 2012
No. Register :
Tgl. Masuk :, Jam : WITA
Tgl. Pengkajian : 3 Mei 2012 Jam : 14.00 WITA
LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR
A. IDENTITAS ISTRI / SUAMI
Nama : Ny ”W” / Tn”L”
Umur : 47 tahun / 53 tahun
Suku : Muna / Muna
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMP / SMA
Pekerjaan : IRT / wiraswasta
Pernikahan ke : I / I
Lama menikah : ± 33 bulan
Alamat : Desa Waleale
B. DATA BIOLOGIS / FISIOLOGIS
1. Keluhan utama : Ibu mengeluh nyeri perut yang hebat pada perut
bagian bawah dan disetai nyeri perut saat haid.
2. Riwayat keluhan utama
a. Keluhan perut membesar sejak kurang lebih tujuh tahun yang lalu,
mula-mula kecil dan dan semakin membesar.

3. 3
b. Sifat keluhan : Hilang timbul
c. Lokasi keluhan : Pada perut sebelah kanan bawah
d. Keluhan lain yang menyertai : Nyeri perut saat haid
e. Pengaruh keluhan terhadap fungsi tubuh : timbul nyeri ibu merasa
terganggu.
f. Usaha untuk mengatasi keluhan : Ibu datang kedokter untuk
konsultasi dan beristirahat
saat timbul nyeri.
3. Riwayat kesehatan yang lalu
a. Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit menular, seperti TBC, hepatitis
B, TBC, HIV/AIDS.
b. Ibu mengatakan tidak ada riwayat operasi.
c. Tidak ada riwayat tranfusi darah.
d. Ibu mengatakan tidak ada riwayat alergi makanan dan obat-obatan.
e. Tidak ada riwayat penyskit keturunan seperti penyakit jantung, diabetes
mellitus, dll.
4. Riwayat reproduksi
a. Riwayat haid
1) Menarche : tahun
2) Siklus haid : hari
3) Durasi haid : hari
4) Perlangsungan : Normal
5) Dismenenorhoe : Ada
b. Riwayat obstetric (kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu)
N Kehamilan Persalinan Nifas

4. 4
o
Thn
UK
(bln)
Jenis
Persalinan
JK
Perlang-
Sungan
penolong perlangsungan
1 1982 9 Spontan,
PBK
♂ Normal Dukun Normal
2 1984 9 Spontan,
PBK
♂ Normal Dukun Normal
3 1987 9 Spontan,
PBK
♂ Normal Dukun Normal
4 1990 9 Spontan,
PBK
♀ Normal Bidan Normal
5 1992 9 Spontan,
PBK
♀ Normal Bidan Normal
5. Riwayat Ginekologi
Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit neoplasma, infertilitas, infeksi alat
reproduksi, maupun penyakit menular seksual (PMS).
6. Riwayat keluarga berencana
Ibu mengatakan tidak pernah menggunakan alat kontrasepsi.
7. Riwayat pemenuhan kebutuhan dasar
a. Nutrisi
1) Kebiasaan
a) Pola makan : baik, nafsu makan baik
b) Jenis makanan : Nasi, sayur, ikan.
c) Frekuensi makan : 3x sehari
d) Kebutuhan cairan : ± 6-7 gelas sehari
2) Perubahan selama sakit
Makanan 1 porsi tidak dihabiskan, nafsu makan berkurang.
b. Kebutuhan eliminasi
1) Kebiasaan

5. 5
a) BAB : Frekuensi 1x sehari, warna kuning,
konsistensi lunak.
b) BAK : Frekuensi 3-4x sehari, warna kuning, bau
khas amoniak.
2) Perubahan selama sakit
Tidak ada.
c. Kebutuhan kebersihan diri (Personal Hygiene)
1) Kebiasaan
a) Kebersihan badan : Mandi 2x sehari dengan menggunakan sabun
mandi
b) Kebersihan rambut : Keramas 3x seminggu dengan menggunakan
shampoo
c) Kebersihan gigi : Sikat gigi 2x sehari, pagi setelah sarapan dan
malam sebelum tidur mrnggunakan pasta
gigi
d) Kebersihan genitalia: Dibersihkan setiap mandi dan buang air kecil
atau buang air besar (BAK/ BAB)
e) Kebersihan kuku tangan/kaki : Di potong setiap kali panjang
f) Kebersihan pakaian : Diganti setiap kali kotor atau selesai mandi
2) Perubahan selama sakit : tidak ada
d. Kebutuhan istirahat / tidur
1) Kebiasaan
a) Istirahat siang/tidur siang :
2) Istirahat malam/tidur malam
3) Perubahan selama sakit :
4) Kebutuhan rekreasi dan olahraga
1) Rekreasi :
8. Olahraga :
9. Pemeriksaan Fisik

6. 6
1. Keadaan umum :
2. Kesadaran :
3. Tanda-tanda vital
a. Tekanan darah : mmHg
b. Nadi : x/menit
c. Suhu : o
C
d. Pernapasan : x/menit
4. Kepala dan rambut
Tampak bersih,tidak berketombe,rambut tidak rontok.
5. Wajah/muka P
Ekspresi wajah tampak cemas dan meringis bila merasakan nyeri.
6. Mata
Simetris kiri dan kanan, konjungtiva agak pucat sklera tidak kuning.
7. Hidung
Simetris kiri dan kanan, tidak ada sekret, tidak ada epitaksis.
8. Telinga
Simetris kiri dan kanan, tampak polyester.
9. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pelebaran vena
jugularis.
10. Payudara
Simetris kiri dari kanan, tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan.
11. Abdomen
Tidak ada luka bekas operasi dan ada nyeri tekan pada perut bagian
bawah.
12. Ekstremitas atas dan bawah
Simetris kiri dan kanan, tidak ada kelainan, tidak ada oedema dan
tidak ada varices.

7. 7
13. Pemeriksaan laboratorium
1. Golongan darah : B
2. Hemoglobin : 11,5 gr%
14. Pemeriksaan penunjang
USG : Kista ovarium kanan ± 12 cm
C. DATA PSIKOLOGIS
1. Ekspresi : meringis saat timbul nyeri.
2. Adaptasi psikologis : Ibu pasrah menerima keadaannya
3. Harapan klien dan keluarga : keluarga berharap klien cepat sembuh
4. Pola interaksi : Ibu kesulitan berinteraksi dengan petugas
karena gangguan pendengaran.
5. Reaksi penerimaan klien : cukup baik.
D. DATA SOSIAL
1. Hubungan dengan suami,anak,saudara dan keluarga baik
2. Tidak ada perubahan setelah sakit.
E. DATA SPIRITUAL
1. Ibu tetap menjalankan ibadah shalat 5 waktu
2. Ibu selalu berdoa agar penyakitnya cepat sembuh.
LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA/ MASALAH AKTUAL
Kista ovarium kanan dengan masalah nyeri perut bagian bawah sebelah kanan.
1. Kista Ovarium
Dasar
Data Subyektif :
a. Ibu mengatakan merasakan nyeri perut bagian bawah sejak 7 tahun yang
lalu.
b. Ibu mengatakan pada saat haid ia merasakan nyeri perut.
Data Obyektif :
a. USG kista ovarium kanan
b.Palpasi abdomen teraba benjolan pada perut kanan bawah.

8. 8
Analisis dan interprestasi
Kista ovarium merupakan kumpulan tumor dengan histogenesis yang
beraneka ragam, dimana kecenderungan untuk implantasi rongga perut pada
pemeriksaan abdominal akan didapatkan massa didalam rongga panggul
dengan bermacam-macam konsistensi mulai yang kistik sampai solid (Ilmu
Kandungan).
Kista ovarium 5-10 cm, memerlukan observasi dan jika menetap atau
membesar dilakukan laparatomi (Acuan Pelayanan Kesehatan Maternal dan
Neonatal : 269).
2. Masalah nyeri perut
Dasar
Data Subyektif : Ibu mengatakan sering merasakan nyeri perut bagian
bawah.
Data Obyektif : Ibu tampak meringis bila ditekan perut kanan bawah.
Analisis dan interprestasi
Mules yang timbul disebabkan adanya kontraksi ringan dan kontraksi otot
dinding perut (rahim) setelah tidak terjadi konsepsi tidak dapat dipertahankan
sehingga uterus dianggapnya sebagai sesuatu yang perlu dikeluarkan sehingga
dapat menyebabkan nyeri (Buku Ajar Asuhan Kebidanan Edisi 4 : 603).
LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL.
Potensial terjadi karsinoma ovarium.
Dasar
Data Subyektif :
Ibu mengatakan merasakan nyeri pada perut bagian bawah sejak 7 tahun lalu.
Data Obyektif :
Pada pemeriksaan USG (+) kista ovarium kanan.
Analisis dan interprestasi
Gejala karsinoma pada umumnya mempunyai hubungan dengan tumor
primernya (kista ovarium), akan tetapi kadang-kadang tumor yang mengisi

9. 9
rongga panggul menutupi gejala tumor primernya (Ilmu Kebidanan,2005 :
126 – 127).
LANGKAH IV. PERLUNYA TINDAKAN SEGERA/KOLABORASI
1. Kolaborasi dengan dokter tentang hasil pemeriksaan dan tindakan yang akan
dilakukan.
2. Dokter mengatakan akan dilakukan operasi.
LANGKAH V. RENCANA ASUHAN
A. TUJUAN
1. Keadaan umum ibu baik
2. Tanda-tanda vital dalam batas normal.
3. Kista ovarium dapat segera diangkat
4. Nyeri perut dapat diatasi.
B. KRITERIA KEBERHASILAN
1. Keadaan umum ibu baik
2. Tanda-tanda vital dalam batas normal
Tekanan darah : 100-120/70-80 mmHg
Nadi : 60-100x/menit
Suhu : 36,5-37,50
C
Pernapasan : 16-24x/menit
3. Ibu segera dioperasi
4. Ibu mengerti tentang penyakitnya dan tidak merasa khawatir.
C. RENCANA TINDAKAN
1. Beri senyum, sapa dan salam pada ibu dan keluarga.
Rasional :Untuk menjalin suasana akrab antara ibu dan petugas
kesehatan / bidan.
2. Lakukan informed consent pada ibu dan keluarga untuk setiap tindakan yang
akan dilakukan.

10. 10
Rasional : Ibu dapat bersifat koperatif dengan petugas.
3. Beri informasi tentang keadaan ibu sekarang.
Rasional : Agar ibu dapat mengetahui perkembangan penyakitnya.
4. Periksa keadaan umum dan tanda-tanda vital ibu.
Rasional :Tanda-tanda vital merupakan salah satu indikator untuk menilai
kondisi pasien dan untuk menentukan prosedur tindakan yang
akan dilakukan.
5. Kaji tingkat nyeri
Rasional : Mengetahui sejauh mana tingkat nyeri mempengaruhi
kondisi psikis klien.
6. Beri kesempatan pada ibu untuk mengungkapkan perasaanya.
Rasional : Mengungkapkan perasaan dapat membantu ibu mengurangi
beban mental dan meningkatkan rasa percaya diri.
7. Beri dorongan spiritual pada ibu.
Rasional : Membantu mengurangi beban mental dan meningkatkan rasa
percaya ibu akan kebesaran Tuhan untuk kesembuhannya.
8. Kolaborasi dengan dokter tentang rencana operasi.
Rasional : Untuk menyiapakan mental ibu, dalam menghadapi proses
operasi.
9. Anjurkan ibu untuk segera menjalani rawat inap.
Rasional : Agar ibu segera dioperasi dan penyakitnya segera teratasi.
10. Beri tahu ibu agar tetap menjaga personal hygiene dan vulva hygienenya.
Rasional : Menjaga personal dan vulva hygiene agar dapat terhindar dari
infeksi genitalia.
LANGKAH VI. IMPLEMENTASI
Tanggal 1 Mei 2012 Jam: 10.20 WITA

11. 11
1. Memberi senyum, sapa dan salam pada ibu dan keluarga.
Hasil : Ibu membalas senyum, menjawab salam dan sapaan bidan.
2. Melakukan informed consent pada ibu dan keluarga untuk setiap tindakan
yang akan dilakukan.
Hasil : Ibu koperatif terhadap setiap tindakan yang diberikan petugas.
3. Memeri informasi tentang keadaan ibu sekarang.
Hasil : Ibu mengetahui dan mengerti keadaannya saat ini.
4. Mengobservasi keadaan umum dan tanda-tanda vital ibu
Hasil : Keadaan umum ibu baik, tanda-tanda vital :
Tekanan Darah : 110/ 70 mmHg
Nadi : 80 x / m
Suhu : 36,5 0
C
Pernapasan : 22 x / m
5. Mengkaji tingkat nyeri.
Hasil : Ibu merasa nyeri saat ditekan dan nyeri tersebut masih dapat
ditahan Ibu.
6. Memberi kesempatan pada ibu untuk mengungkapkan perasaanya.
Hasil : Ibu ingin segera dioperasi dan bisa cepat sembuh.
7. Memberi dorongan spiritual pada ibu.
Hasil : Ibu percaya Tuhan akan menyembuhakan penyakitnya dengan
operasi.
8. Mengkolaborasikan dengan dokter tentang rencana operasi.
Hasil : Ibu akan segera dioperasi.
9. Menganjurkan Ibu untuk segera menjalani rawat inap.
Hasil : Ibu bersedia menjalani rawat inap.
10. Memberitahu ibu agar tetap menjaga personal dan vulva hygienenya.
Hasil : Ibu bersedia melakukannya.
LANGKAH VII. EVALUASI
Tanggal 1 Mei 2012 Jam 10.25 WITA

12. 12
1. Keadaan umum ibu tampak lemah.
2. Tanda-tanda vital dalam batas normal :
a. Tekanan Darah : 110/70 mmHg
b. Nadi : 80x/menit
c. Suhu : 36,50
C
d. Pernapasan : 22x/menit
3. Ibu akan menjalani rawat inap.
4. Ada rencana operasi tetapi ibu belum dioperasi.

13. 13
PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN GANGGUAN SISTEM
REPRODUKSI PADA NY “W” DENGAN KISTA OVARIUM
MASALAH NYERI PERUT DI POLI KIA
RSUD KABUPATEN MUNA
TANGGAL 1 MEI 2012
(SOAP)
IDENTITAS ISTRI/SUAMI
Nama : Ny ”W” / Tn”L”
Umur : 47 tahun / 53 tahun
Suku : Muna / Muna
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMP / SMA
Pekerjaan : IRT / wiraswasta
Pernikahan ke : I / I
Lama menikah: ± 33 bulan
Alamat : Desa Waleale
DATA SUBJEKTIF (S)
1. Ibu mengatakan nyeri perut sebelah kanan bawah sejak 7 tahun yang lalu.
2. Ibu mengatakan pada saat haid ia merasakan nyeri perut.
3. Ibu mengataka lokasi keluhan pada perut bagian bawah
4. Ibu mengatakan usaha untuk mengatasi keluhan tidak ada.
5. Ibu mengatakan pengaruh keluhan terhadap aktifitas mengganggu.
6. Ibu mengatakan tidak ada alergi terhadap obat-obatan.
7. Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit genetic seperti neoplasma, PMS
maupun infeksi saluran reproduksi.
DATA OBJEKTIF (O)
1. Keadaan umum : Penampilan ibu tampak lemah
2. Kesadaran : Kompesmentis

14. 14
3. Tanda-tanda vital
a. Tekanan darah: 110/70 mmHg
b. Nadi : 80x/menit
c. Suhu : 36,5 o
C
d. Pernapasan : 22x/menit
4. Kepala dan rambut
Tampak bersih,tidak berketombe,rambut tidak rontok.
5. Wajah/muka
Ekspresi wajah tampak cemas dan meringis bila merasakan nyeri.
6. Mata
Simetris kiri dan kanan, konjungtiva agak pucat sklera tidak kuning.
7. Hidung
Simetris kiri dan kanan, tidak ada sekret, tidak ada epitaksis.
8. Telinga
Simetris kiri dan kanan, tampak polyester.
9. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pelebaran vena jugularis.
10. Payudara
Simetris kiri dari kanan, tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan.
11. Abdomen
Tidak ada luka bekas operasi dan ada nyeri tekan pada perut bagian bawah.
12. Ekstremitas atas dan bawah
Simetris kiri dan kanan, tidak ada kelainan, tidak ada oedema dan tidak ada
varices.
13. Pemeriksaan laboratorium
a. Golongan darah : B
b. Hemoglobin : 11,5 gr%
14. Pemeriksaan penunjang
USG : Kista ovarium kanan ± 12 cm

15. 15
ASSESMENT (A)
Kista ovarium kanan dengan masalah anemia.
PLANNING (P)
Tanggal 1 Mei 2012 Jam: 10.20 WITA
1. Memberi senyum, sapa dan salam pada ibu dan keluarga.
Hasil : Ibu membalas senyum, menjawab salam dan sapaan bidan.
2. Melakukan informed consent pada ibu dan keluarga untuk setiap tindakan
yang akan dilakukan.
Hasil : Ibu koperatif terhadap setiap tindakan yang diberikan petugas.
3. Memeri informasi tentang keadaan ibu sekarang.
Hasil : Ibu mengetahui dan mengerti keadaannya saat ini.
4. Mengobservasi keadaan umum dan tanda-tanda vital ibu
Hasil : Keadaan umum ibu baik, tanda-tanda vital :
Tekanan Darah : 110/ 70 mmHg
Nadi : 80 x / m
Suhu : 36,5 0
C
Pernapasan : 22 x / m
5. Mengkaji tingkat nyeri.
Hasil : Ibu merasa nyeri saat ditekan dan nyeri tersebut masih dapat
ditahan Ibu.
6. Memberi kesempatan pada ibu untuk mengungkapkan perasaanya.
Hasil : Ibu ingin segera dioperasi dan bisa cepat sembuh.
7. Memberi dorongan spiritual pada ibu.
Hasil : Ibu percaya Tuhan akan menyembuhakan penyakitnya dengan
operasi.
8. Mengkolaborasikan dengan dokter tentang rencana operasi.
Hasil : Ibu akan segera dioperasi.
9. Menganjurkan Ibu untuk segera menjalani rawat inap.

16. 16
Hasil : Ibu bersedia menjalani rawat inap.
10. Memberitahu ibu agar tetap menjaga personal dan vulva hygienenya.
Hasil : Ibu bersedia melakukannya.