30 Συνέδριο Παγκρήτιας Παιδιατρικής Εταιρείας

1. Βιταμίνη D:
Ενδείξεις προφύλαξης και
θεραπείας στα βρέφη και τα
παιδιά
Γιάννης Γωνιωτάκης - Ειδικευόμενος
Παιδιατρικής ΠΑΓΝΗ
Μαρία Μαργάρη – Επιμελήτρια Β ΕΣΥ ΓΝΑΝ

2. Καμία σύγκρουση
συμφερόντων
Δήλωση

3. Βιταμίνη D
80 %
20 %
Modified by: UptoDate, Graphic
65360 Version 5.0

4. Βιταμίνη D και υγεία
κεντρικός ρυθμιστικός παράγοντας στο
μεταβολισμό των οστών και των
μεταλλικών στοιχείων
Φυσικός ανοσοτροποποιητής
• ρύθμιση του ανοσοποιητικού
• ανάπτυξη των κυττάρων
• ρύθμιση του μεταβολισμού
Υποδοχείς βιτ. D σε 3005 γονίδια!!!
Όσο αυξάνεται η βιταμίνη D,
τόσο μειώνεται η ολική θνησιμότητα & η
εμφάνιση νόσων

5. Η φυσιολογική ανάπτυξη των οστών απαιτεί επαρκή εναπόθεση
ιχνοστοιχείων, Ca & P
Η διαταραχή της σύστασης του οστού οδηγεί σε δύο νοσήματα:
• Ραχίτιδα στα παιδιά
• Οστεομαλακία στους ενήλικες
Μεταβολικές παθήσεις στα πλαίσια ανεπάρκειας ή διαταραχής στο
μεταβολισμό βιταμίνης D, P, Ca
Η ραχίτιδα αφορά σε
- ανεπαρκή εναπόθεση ιχνοστοιχείων στην επίφυση
- αρχιτεκτονική διαταραχή της δομής του οστού
Οστεομαλακία αφορά σε ανεπαρκή εναπόθεση ιχνοστοιχείων στη
θεμέλια ουσία
 Κυρίαρχο αίτιο η σιτιστική ανεπάρκεια βιταμίνης D & Ca
 Αναπτυσσόμενες χώρες - Υποσιτισμός σε πρώιμα στάδια
της παιδικής ηλικίας
 Δυνητικά οδηγεί σε κατάγματα και δυσμορφίες
Ραχίτιδα και οστεομαλακία
Διαιτητική ραχίτιδα
(ανεπάρκεια βιταμίνης D)
Δευτεροπαθής ραχίτιδα
(χρόνια νοσήματα - φάρμακα)
Συγγενής ραχίτιδα
Νεογνική ραχίτιδα

6. Craniotabes Rachitic rosary
Swelling wrists
Windswept kneesFrontal bossing
Genu varum
Κλινική εικόνα ραχίτιδας

7. • Ca ορού & ούρων
• Ρ ορού & ούρων
• ALP
• ΡΤΗ
• Βιταμίνη D (25-ΟΗ-VitD)
Rachitic rosaryEpiphyseal widening
- Leg bowing
Διαγνωστική προσέγγιση

8. Παράγοντες κινδύνου για ανεπάρκεια Vit D
 Ανεπάρκεια βιταμίνης D στη μητέρα
 Προωρότητα – νεογνά χαμηλού βάρους γέννησης
 Αποκλειστικός μητρικός θηλασμός κατά τους 6 πρώτους μήνες ζωής
 Ανεπαρκής έκθεση δέρματος σε UVB μέσω ηλιοέκθεσης
 Τρόπος ζωής (εσωστρέφεια – υπερβολική χρήση αντηλιακών)
 Παρατεταμένες νοσηλείες – φιλοξενία σε ιδρύματα
 Κάλυψη δέρματος λόγω θρησκευτικών – πολιτισμικών εθίμων
 Διαιτολόγιο περιορισμού τροφών (strict vegetarians)
 Σκούρο χρώμα δέρματος (Fitzpatrick types V και VI)
 Δευτεροπαθή αίτια που επηρεάζουν το μεταβολισμό + αποθήκευση VitD
 Παχυσαρκία
 Χρόνια ηπατική – νεφρική νόσος, κοκκιωματώδεις νόσοι
 Φάρμακα (κορτικοστεροειδή, αντιεπιληπτικά, αντιμυκητιασικά)
 Σύνδρομα δυσαπορρόφησης (Κυστική Ίνωση, κοιλιοκάκη, ΙΦΕΝ)
Pediatrics 2008;122;398-417. DOI: 10.1542/peds.2007-1894

9. Ανεπάρκεια βιταμίνης D και κύηση - γαλουχία
Grant et al., Pediatrics 2014;133;e143-e153
Τα αποθέματα βιταμίνης D του νεογνού
σχετίζονται άμεσα με αυτά της μητέρας του
Νεογέννητα με βαρύτατες εκδηλώσεις
ραχίτιδας (συγγενής ραχίτιδα)
Μητέρες στη Μέση Ανατολή
Δίαιτα πτωχή σε βιταμίνη D
Χρήση ολόσωμης παραδοσιακής
ενδυμασίας
Μετά τη γέννηση, ο σταθερός ανεφοδιασμός του
ασβεστίου μέσω του πλακούντα διακόπτεται
 Τελειόμηνα: αποθέματα VitD για 8 εβδ.
 Πρόωρα: χαμηλά επίπεδα VitD
Οστεοπενία συνήθως μεταξύ 3ης-12ης εβδομάδας ζωής
(νεογνική ραχίτιδα)

10. Retrieved by: http://www.temis.nl/uvradiation/archives/v2.0/
Ανεπάρκεια βιταμίνης D και έκθεση στον ήλιο
Μειωμένη έκθεση στον ήλιο σε :
 Βόρειο γεωγραφικό πλάτος (>40ο)
 Εποχή (χειμώνας-άνοιξη)
 Πληθυσμοί με σκούρο χρώμα δέρματος
 Ρούχα που καλύπτουν όλο το σώμα
 Εσωστρέφεια – σύγχρονος τρόπος ζωής
 Εκτεταμένη χρήση αντιηλιακών
μπλοκάρουν UVB > UVA
(SPF 8  μείωση 95%, SPF 15  μείωση 98%)
 Μόλυνση ατμόσφαιρας
Μεσογειακό παράδοξο….

11. Τροφές πλούσιες σε βιταμίνη D – τι τρώμε….?
No vitamin D….

12. Επίπεδα Βιταμίνης D
Μέτρηση επιπέδων 25 – ΟΗ Vitamin D ορού
Συγκέντρωση 1000 φορές >1,25(ΟΗ)2D (πιο εύκολη μέτρηση)
Αντανακλά τη σύνθεση στο δέρμα, τη λήψη με την τροφή & τη μετατροπή στο ήπαρ
Αποθήκη βιταμίνης D (αντιπροσωπεύει την εξωνεφρική ποσότητα)

13. Aν το παιδί είναι υγιές & χωρίς προδιαθεσικούς παράγοντες ΔΕ ΧΡΕΙΑΖΕΤΑΙ
μέτρηση ρουτίνας
Αν υπάρχει γνωστή οστική νόσος ή επιβαρυντικοί παράγοντες τότε ελέγχουμε
Basatemur et al., European Journal of Pediatrics, 2017
Ποιοι χρειάζονται μέτρηση βιταμίνης D?

14. Συστάσεις προφύλαξης ανεπάρκειας βιταμίνης D
European Academy of Paediatrics (EAP)
Eur J Pediatr (2017), 176:829-831
 Για παιδιά και εφήβους χωρίς παράγοντες κινδύνου για ανεπάρκεια βιταμίνης D:
400 IU (10μg)/ημέρα κατά το 1ο έτος ζωής
600 IU (15μg)/ημέρα μετά το 1ο έτος ζωής (1-18 ετών)
 Για παιδιά και εφήβους με παράγοντες κινδύνου για ανεπάρκεια βιταμίνης D:
Υψηλότερες δόσεις για διατήρηση επιπέδων 20-ΟΗ VitD > 20 ng/mL
H δοσολογία εξαρτάται από τη νόσο και τους γενικούς παράγοντες κινδύνου
για ανεπάρκεια βιταμίνης D
 Upper Limit of Intake (EFSA)
1000 ΙU (25μg)/ημέρα για βρέφη
2000 IU (50μg)/ημέρα για παιδιά ηλικίας 1-10 ετών
4000 IU (100μg)/ημέρα για παιδιά και εφήβους 11-17 ετών

15. 10 μg Vitamin D = 400 IU
RCPCH, October 2013
Guide for vitamin D in childhood
Συστάσεις προφύλαξης ανεπάρκειας βιταμίνης D

16. American Academy of Pediatrics (AAP), 2014
Pediatrics 2014;134;e1229
Συστάσεις προφύλαξης ανεπάρκειας βιταμίνης D
 Βρέφη < 6 μηνών πρέπει να αποφεύγουν την μακροχρόνια έκθεση σε ηλιακό
φως
 Αποκλειστικώς και μερικώς θηλάζοντα: 400 IU/ημέρα
 Σιτιζόμενα με < 1 lt/ημέρα formula: 400 IU/ημέρα
 Συμπληρωματική χορήγηση έως > 1 lt/ημέρα vitamin-D fortified formula
 Σε όλα τα υπόλοιπα βρέφη, παιδιά και εφήβους συνιστάται η ημερήσια
συμπληρωματική χορήγηση (400IU) βιταμίνης D, όταν αυτή η ποσότητα δεν
καλύπτεται από τροφές εμπλουτισμένες
 Βρέφη με επιπλέον παράγοντες κινδύνου απαιτούν μεγαλύτερη ποσότητα
βιταμίνης D

17. Μια εναλλακτική προσέγγιση: κύηση και γαλουχία
Ασβεστοποίηση σκελετού κατά το 3ο τρίμηνο κύησης
Αυξημένη ανάγκη για ασβέστιο από τη μητέρα
Αύξηση κυκλοφορούντων επιπέδων 1,25(OH)2 VitD
Η κύηση αποτελεί κατάσταση υψηλού κινδύνου για ανεπάρκεια Vit D
600 IU/ημέρα δεν επαρκούν
Κατ’ ελάχιστο 1400-1500 IU/ημέρα κατά την κύηση και τη γαλουχία
Συνήθως απαιτούνται 4000-6000 IU/ημέρα για:
κάλυψη των αναγκών ενός αποκλειστικώς θηλάζοντος βρέφους
διατήρηση επιπέδων vitD > 30 ng/mL στη μητέρα
Munns et al., J Clin Endocrinol Metab, February 2016, 101(2):394-415

18. Χορήγηση 1 δόση/εβδομάδα σε 7πλάσια δόση ημέρας
Χορήγηση 1 δόση : 30πλάσια (σε μη συμμόρφωση)
Συστάσεις θεραπείας ανεπάρκειας βιταμίνης D
Υποκατάσταση Ca επί υπασβεστιαιμίας
Συνέχιση αγωγής με δόση
υποκατάστασης VitD έως
ολοκλήρωσης της ανάπτυξης των
οστών
Pediatrics 2014;134;e1229
RCPCH, October 2013 Guide for vitamin D in childhood

19. Μηνύματα για το σπίτι
Έκθεση στον ήλιο με ασφάλεια Ισορροπημένη διατροφή
Χορήγηση VitD σε αυξημένες ανάγκες Κύηση - γαλουχία

20. Ευχαριστώ για την προσοχή σας !!!!