Modul ini memberikan panduan mengenai penulisan laporan keperawatan dalam bahasa Inggris. Terdapat penjelasan tentang format pengkajian standar dan istilah-istilah kesehatan yang sering digunakan. Modul ini juga memberikan contoh penulisan pengkajian lengkap pasien dalam bahasa Inggris.
2. BAHASA INGGRIS II
MODUL PANDUAN PRAKTIKA
WRITING NURSING REPORT
Penulis
Indriana Rakhmawati SKp., MSi., MTD (HE)
PENDIDIKAN JARAK JAUH PENDIDIKAN TINGGI KESEHATAN
Pusdiklatnakes, Badan PPSDM Kesehatan
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia
Hak cipta @ Pusdiklatnakes, Badan PPSDM Kesehatan, Kemkes RI,
2013
3. Tujuan Pembelajaran Umum
Tujuan Pembelajaran Khusus
Kegiatan Belajar
1
Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Penugasan
I
Setelah menyelesaikan kegiatan belajar 1 ini Anda
diharapkan mampu menuliskan hasil pengkajian dan
tindakan keperawatan menggunakan bahasa Inggris,
TUJUANPembelajaran Umum
TUJUANPembelajaran Khusus
1.1. Memahamicaramenuliskandatadiformatpengkajian
1.2. Mengetahui terminology yang digunakan
1.3. Menuliskan data hasil pengkajian menggunakan
bahasa Inggris.
Writing : Nursing Assesment
POKOKMateri
1.1. Mempelajari format pengkajian berbahasa Inggris
1.2. Mempelajari kata-kata/terminology yang digunakan
1.3. Menuliskan data dalam format pengkajian
4. 2
Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Penugasan
Uraian Materi
3.1. Mempelajari format pengkajian berbahasa Inggris
S
esuai tujuan pembelajaran maka pada tahap awal ini Anda diharapkan
membaca dan memahami isi format pengkajian berbahasa Inggris
yang di gunakan saat mengkaji. Dengan memahami format tersebut
Anda akan mengetahui data apa yang harus diperoleh dan bagaimana cara
memperolehnya. Baca dan temukan kata-kata sulit di format tersebut dan cari
artinya di kamus bahasa Inggris – Indonesia.
Dibawah ini adalah contoh format pengkajian yang dapat Anda gunakan. Baca
dan pahami istilah–istilah yang digunakan di format tersebut. Bila ada yang
tidak dipahami cari dan temukan artinya di kamus bahasa Inggris dan bila Anda
merasa format yang digunakan sulit dipahami, diskusikan dengan fasilitator
atau dosen pembimbing Anda.
Tabel. 1
Contoh format pengkajian
PERSONAL DETAILS
Name :
Preferred Name :
MRN :
Date of Admission :
Admitted from :
Gender : M q F q
Permanent admission q - Room No. Respite admission q - Date of
discharge / /
Last Fixed Address :
Marital Status : M q W q S q D q Spouse/Partner:
Date of Birth : Medicare No.
Expiry Date:
5. 3
Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan Prodi Keperawatan
Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Penugasan
Country of Birth :
Pension No.
DVA No. Colour :
Religion : Attend church q Chaplain visits q
Language Spoken :
Interpreter Required: No q Yes q
Private Health Insurance : No q Yes q
Health Fund Name & No:
Electoral Roll Status : Active q Inactive q
Emergency Contacts / Person Responsible
Name:
Relationship:
Address:
Ph: (H) (W)
Financial Management
Self q Other q - Name: Relationship:
Address:
Ph: (H) (W)
6. 4
Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan Prodi Keperawatan
Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Penugasan
NURSING ASSESSMENT
Date:____________ Time of assessment:_________hrs RN/LPN_________________
VS : T _______ BP _________ P ______ R ______ O
2
Sats ______
Focus/Concern
N
E
U
R
O
/
M
S
K
LOC Oriented Disoriented Unresponsive Falls
Seizures
Delirium
Aspiration
Language
Depression
Decreased
ADLs
Sensory
Other
Orientation person time place self
Speech
Normal Dysphasia Aphasia: Exp/Receptive/
Global
Swallowing Normal Dysphagia
Behaviours
Calm Restless Agitated Withdrawn
Tremors Other: ___________________________
Mobility Normal Altered Balance/Gait
Joints ROM Redness Edema Stiffness Spasms
Refer to Special Clinical Record: Neuro (GCS) Ortho
R
E
S
P
Rhythm Regular Irregular Paradoxical
Breath
Sounds
Anterior :
R L
Posterior :
L R
Airway
clearance
Gas
exchange
Actual/
Potential
Infection
Decreased
tissue
perfusion
Other
Depth Normal Shallow Deep
Quality Normal Labored Stridor
Dyspnea No At Rest With Activity
Cyanosis No Central Peripheral
Cough No Dry Harsh Productive
Sputum _________________ Breath Sounds
Key :
N : Normal
D : Decreased
A : Absent C:
Crackles
W : Wheeze
B : Bronchial
BV: Bronchial
Vesicular
O
2
Therapy ______________
Chest Tubes: Refer to NN
7. 5
Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan Prodi Keperawatan
Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Penugasan
C
V
S
Chest Pain No Yes
Altered
comfort
Activity
intolerance
Decreased
cardiac
output
Decreased
tissue
perfusion
Altered skin
integrity
Other
Apical Pulse -
Rhythm
Regular Irregular Deficit Y/N ______
See NN
Peripheral
Pulses
Amplitude*
R Radial _____ L Radial ____
R PP/DP _____ L PP/DP ____
Capillary Refill = ≤ ≥ 3seconds
Edema
No R/L Pedal R/L Ankle R/L Lower Leg
R/L Lower Arm Sacral See NN
IV
Peripheral PICC Midline Central
Capped
Site Infusion ((I/O Flowsheet) Locked
Site Integrity
Inflammation: No/Yes Pain: No/Yes Redness:
No/Yes
SC Butterfly Site :
Site Integrity
Inflammation: No/Yes Pain: No/Yes Redness:
No/Yes
S
K
I
N
Intact
Yes No, Refer to Wound Care Flow Sheet
Rash, NN
Impaired
skin integrity
Altered
body
temperature
Colour
Normal Pale Flushed Jaundiced Mottled
Bruised Cyanosis: Peripheral/Circumoral NN
Temperature Warm Hot Cool Dry Diaphoresis Other
P
A
I
N
PAIN SCALE *
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
* Circle severity number
Pain
*Pulse Key
D : Doppler 0 : Absent
+ 1: Weak + 2: Moderate
+ 3: Strong + 4: Bounding
8. 6
Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan Prodi Keperawatan
Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Penugasan
NURSING ASSESSMENT Focus/Concern
Date:____________ Time of assessment:_________hrs RN/LPN_________________
G
I
&
R
E
N
A
L
NPO Since Date/Time: ____________ Mucous Membranes:
Moist Y/N
Anorexia
Risk for
Aspiration
Altered
Nutritional
Body
Requirements
Fluid Volume
Deficit
Fluid Volume
Excess
Constipation
Diarrhea
Continence
Altered skin
integrity
Diet: Oral; ___________ TPN Enteral: Gastric
Postpyloric
Enteral tube type: NG Small Bore G-tube J-tube
Tube insertion site: Nare: R/L Securement Device
NG suction : Intermittent Low Gravity
Anorexia Nausea Emesis
Describe:________________________
Abdomen: Soft Tender Firm Distended Rigid
Tympanic Dull
Bowel Sounds: Normal Hypoactive Hyperactive
Absent
Bowel Normal Constipation Diarrhea Melena
Movements: LBM:_________________
Voiding : Continent Incontinent Frequency
Hesitancy
Burning Nocturia Dialysis: Hemo/Peritoneal
Catheter: Foley Suprapubic Condom Peritoneal
A/V Fistula Securement device Closed Drainage
System
Urine: Character:______________________________________
Other Collection Devices: Colostomy, ureterostomy, _________
____________________________________________________
Weight : kg Height: cm
9. 7
Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan Prodi Keperawatan
Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Penugasan
S
T
A
T
U
S
Coping:
With illness With hospitalization
Compliance
Ineffective
coping
Impaired
adjustment
Role conflict
Mood: Normal Anxious Sad Depressed
Given client clinical course, assessment and multidisciplinary
goals, client is:
Stable Improving Deteriorating Transferable to ALC
Ready for discharge to pre-admission residence Other
____________
Baca dan pahami format pengkajian di atas, terjemahkan dan bila ada kesulitan
diskusikan dengan fasilitator/dosen pembimbing. Tandai bagian-bagian
penting yang memerlukan pemeriksaan fisik khusus atau bagian penting.
3.2. Mencari terminology yang lazim digunakan
S
etelah Anda mempelajari format pengkajian di atas, selanjutnya
yang harus Anda lakukan adalah mengidentifikasi terminology/istilah
yang tepat untuk menggambar-kan data-data pasien yang Anda kaji.
Dibawah ini adalah terminology yang biasa digunakan di bidang kesehatan.
Untuk memudahkan sebaiknya menandai kata – kata yang Anda perlukan.
10. 8
Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan Prodi Keperawatan
Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Penugasan
Tabel 2.
Istilah – istilah bahasa Inggris yang sering digunakan di bidang kesehatan
Abnormal
Abstinence
Ache
Active
Activity
Acupuncture
Addictive
Aerobics
Alcohol
Allergy
Anemia
Anorexia
Antidote
Anxiety
Appetite
Athlete
Athletics
Authentic
Bacteria
Bend
Blood
Blood Pressure
Body
Bones
Breath/Breathe
Calcium
Calorie
Cardiac
Cereal
Circulation
Clean
Erect
Exercise
Family
Fast Food
Ferment
Fit
Flex
Flexible
Folic acid
Fracture
Fruit
Gain
Genetics
Gland
Goal
Grayness
Grip
Guideline
Harmful
Headache
Health
Healthy
Herb
High Blood Pressure
HIV
Hone
Hormone
Hungry
Hygiene
Hygienic
Immunity
Immunization
Lumbar
Massage
Masseur
Medical
Medication
Medicine
Memory
Mental Helath
Metabolic
Method
Minimize
Mixture
Moisture
Mood
Movement
Muscle
Muscular
Nauseous
Nemesis
Nicotine
Nurse
Nutrient
Nutrition
Obesity
Obstacle
Offensive
Olfactory
Optimism
Option
Ossification
Outbreak
12. 10
Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan Prodi Keperawatan
Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Penugasan
3.3. Menuliskan data hasil pengkajian dalam bahasa Inggris
D
okumentasi data hasil pengkajian merupakan bagian tidak terpisahkan
dalam proses keperawatan sehingga saat sedang mengkaji Anda
diharapkan sudah menuliskan beberapa data penting dalam format
pengkajian. Setelah proses pengkajian selesai Anda harus menuliskan data
hasilnya pada format pengkajian.
Pastikan Anda mengisi format pengkajian sesuai jawaban
pasien saat wawancara atau hasil pemeriksan fisik.
Jangan lupa..! gunakan menggunakan terminology yang
lazim digunakan (lihat tabel 2) agar tidak menimbulkan
perbedaan persepsi. Pendokumentasian Anda akan tepat
bila menggunakan grammar, terminology, verb, noun,
adjective, conjunction yang sesuai. Tulisan Anda harus
mudah dipahami sehingga orang lain yang membaca mengerti maksud Anda.
Anda tidak perlu membuat lembaran khusus untuk dokumentasi. Dokumentasi
hasil pengkajian cukup dituliskan pada lembar assessment seperti contoh
berikut.
Tabel 3, Contoh lembar assessment
N
E
U
R
O
/
M
S
K
LOC þ Oriented Disoriented Unresponsive
Falls
Seizures
Delirium
Aspiration
Language
Depression
Decreased
ADLs
Sensory
Other
Speech
þ Normal Dysphasia Aphasia: Exp/
Receptive/Global
Swallowing þ Normal Dysphagia
Behaviours
Calm Restless þ Agitated Withdrawn
Tremors Other: ___________________________
Mobility Normal Altered Balance/Gait
Joints
ROM Redness þ Edema Stiffness
Spasms
Refer to Special Clinical Record: Neuro (GCS) þ Ortho
13. Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan Prodi Keperawatan
Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Penugasan
11
S
T
A
T
U
S
Coping:
þ With illness With hospitalization
Compliance
þ Ineffective
coping
Impaired
adjustment
Role conflict
Mood: Normal þ Anxious Sad Depressed
Given client clinical course, assessment and
multidisciplinary goals, client is:
Stable þ Improving Deteriorating Transferable to
ALC
Ready for discharge to pre-admission residence Other
____________
Catatlah setiap kesulitan yang Anda temui dan diskusikan dengan fasilitator
saat pembelajaran tatap muka. Sekali lagi, jangan takut untuk bertanya karena
dengan bertanya Anda akan lebih mengerti.
Anda dapat memastikan ketepatan pendokumentasian yang dibuat dengan
menilainya menggunakan format evaluasi writing/documenting dibawah ini.
Tabel. 4
Format penilaian kemampuan writing
14. Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan Prodi Keperawatan
Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Penugasan
EVALUATION FORM
FOR WRITING/DOCUMENTING ASSESSMENT AND INTERVENTION
Date : ………………………….
Student : ………………………….
Facilitator : …………………………
NO SKILL
SCORE
NOTEA
81 - 100
B
72 - 80
C
68 - 71
D
< 68
Use appropriate grammar
Use medical/nursing termi-
nology
Content of each format
appropriate with case
Verb Usage such as:
• Active vs. passive
• Contractions
• Should have/should of
Use of noun/pronoun
properly : he, she, it, who/
that
Use various sentence
structures.
Use correct capitalization
and punctuation.
Spell words correctly.
The composition make
sense (easy to understand)
Writing neatly
Total
Rules :
Range Score : 1 – 100 (Very Bad – Very Good)
Average (Score) :
Format di atas adalah format yang juga digunakan pada tes/uji praktek akhir.
Oleh karena itu, pastikan Anda memahami setiap item evaluasi di format
tersebut. Anda dapat mengajukan ujian akhir bila seluruh kegiatan belajar di
modul/panduan praktek ini sudah Anda lakukan RANGKUMAN
15. 13
Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Penugasan
Sesuai dengan tujuan pembelajaran di mata kuliang English II, writing in
English merupakan salah satu kemampuan yang harus Anda capai sebagai
lulusan D III Keperawatan. Kemampuan writing dalam proses keperawatan
diaplikasikan dalam bentuk dokumentasi pada tahap pengkajian; sesuai
dengan kegiatan belajar-1 modul/panduan praktik ini.
Rangkuman
16. Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan Prodi Keperawatan
14
Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Penugasan
S
elesaikan soal-soal tugas berikut ini untuk mendukung dan melengkapi
kemampuan writing Anda. Kerjakan di lembar kertas tersendiri (tidak di
dalam modul).
5.1. Bacalah kasus di bawah ini dengan cermat kemudian tuliskan data pasien
dalam format pengkajian dibawah. Tidak perlu mengisi secara lengkap, isilah
sesuai dengan data pada kasus.
Case :
Mrs Tr came to the clinics on January 13th
2013 at 09.30 am to check her
health condition. She complains of slight pain in her left chest. The result of
her assessment is:
Generally awake, oriented X4, affect appropriate, good eye contact, memory
intact, speaks clear and responds appropriately, 65 kgs weight and 160 cms
height.
Temp 38,5°C, radial pulse 72, strong and regular. Respiration: deep and regular
at 14 per min, BP 124/66, Neck vein flat at 45° angle. Apical pulse S1 – S2
clear without rub or murmurs. Pedal pulse strong and regular bilaterally at 70
per min, hand and leg strength strong bilaterally, capillary refill hand and toes
return in 1 sec. Skin warm, color pink, turgor return 1 sec. Lung sound clear
bilaterally, right middle lobe clear.
No deformities, tenderness or swelling in extremities or sacrum, no c/o pain,
no pain on dorsiflexion, skin intact without breakdown.
Abdomen round, soft, no distended, non tender, no organomegaly, flat,
concave, no ascites. Bowel sound present and active in 4 quadrants, regular/
slightly diminished, no bruits or venous hums, liver not palpable, tympany in
all four quadrants.
+5 muscle strength on upper and lower extremities. Equal bilaterally, no
atrophy, sensations intact to soft, sharp, cold, warm, dull. No tremors, normal
spinal curvature, gait balanced, no ataxia, gait steady and coordinated, heel to
toe walk, Negative Homan’s Sign, leg lengths and circumferences equal
Posture erect, head midline, no headache, senses intact, Deep Tendon Reflexes
(DTR) +2. Steady gate, no numbness, paralysis or parasthesia
Penugasan
17. 15
Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan Prodi Keperawatan
Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Penugasan
Breast symmetric, no masses or retractions, no nipple discharge, no
lymphadenopathy.
Bila Anda telah menyelesaikan tugas di atas lakukan penilaian dengan melihat
ketepatan penulisan data Anda pada format pengkajian. Ukur prosentasinya
dengan membandingkan jumlah kesalahan penulisan dengan jumlah total
item/butir lokasi penempatan data.
Apabila jawaban Anda 70% benar, maka Anda telah menguasai penulisan
hasil pengkajian dengan baik dan dilanjutkan dengan mempelajari Kegiatan
Belajar-2 tentang cara menuliskan tindakan keperawatan dalam bahasa
Inggris. Tetapi bila masih dibawah 70%, maka lakukan latihan ulang dengan
mengerjakan seluruh penugasan di Kegiatan Belajar ini. Selamat belajar,
Semoga berhasil.
Hal-hal penting yang harus diperhatikan
Mengingat bahwa ketrampilan yang dilatihkan di modul/panduan praktik ini
adalah kemampuan menulis (writing) dalam bahasa Inggris, maka Anda harus
mengetahui lebih banyak terminology/istilah yang digunakan dan ketepatan
tenses, penggunaan noun, adjective dan conjunction. Agar dapat mencari
terminology yang tepat maka Anda harus paham setiap bagian di format
pengkajian.