1. Dokumen tersebut membahas tentang pengumpulan data dalam proses pengkajian keperawatan melalui wawancara, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan diagnostik. 2. Langkah-langkah penting dalam pengumpulan data meliputi observasi, interpretasi tanda dan gejala, validasi data, serta analisis dan klasifikasi data. 3. Proses pengkajian data mencakup interaksi dengan pasien untuk memahami masalahnya, peng

1. PENGUMPULAN
DATA
Ns. Sitti A. K. Laitupa, M.Kep

2. MODAL DASAR
PENGETAHUAN
PENGALAMAN KLINIS
RIWAYAT KESEHATAN
RESPON KLIEN

3. LANGKAH PERTAMA
OBSERVASI
SINGKAT

4. MEMILIH DATA
• TANDA (CUE) : INFORMASI YANG DIDAPATKAN
MELALUI PEMERIKSAAN
• INFERENSI : KEPUTUSAN ATAU INTERPRETASI
PERAWAT TERHADAP TANDA-TANDA
TERSEBUT
• CONTOH : TANGISAN KLIEN MERUPAKAN
TANDA KESEDIHAN ATAU KETAKUTAN
• TANYAKAN MASALAH YANG DIALAMI KLIEN
DAN PERHATIKAN EKSPRESI NON VERBAL YG
DPT MEMBANTU MENGARAHKAN KLIEN AGAR
MAU MEMBERITAHUKAN APA YANG
DIRASAKAN

5. LANGKAH KE-2
• PENGKAJIAN KOMPREHENSIF
• FOKUSKAN PENGKAJIAN PADA TANDA
PENTING DAN POLA DATA YANG
MENGINDIKASIKAN ADANYA MASALAH
• 2 PENDEKATAN: MELIBATKAN
PENGGUNAAN FORMAT DATA DASAR
(POLA KES. FUNGSIONAL, PROMKES,
DLL) DAN PENDEKATAN BERORIENTASI
MASALAH

6. FORMAT DATA DASAR
• KONSEP TEORI TELAH DITERIMA SECARA
LUAS
• UMUM KE KHUSUS
• IDENTIFIKASI POLA FUNGSIONAL
(KEKUATAN KLIEN) DAN POLA
DISFUNGSIONAL (DIAGNOSIS
KEPERAWATAN)
• MEMBANTU PERAWAT MENGEMBANGKAN
RENCANA PERAWATAN BERIKUTNYA

7. ORIENTASI MASALAH
• KHUSUS KE UMUM
• CONTOH : SULIT BERNAPAS/NYERI
PUNGGUNG
• AJUKAN PERTANYAAN UNTUK
MEMPERJELAS ATAU MEMPERLUAS
PENGKAJIAN

8. AWAL PENGUMPULAN
DATA
• KELOMPOK TANDA
• MEMBUAT KESIMPULAN
• IDENTIFIKASI POLA YANG ADA
• MASALAH YANG MUNGKIN TIMBUL

9. 1. WAWANCARA
BENTUK PERCAKAPAN
TERSUSUN DENGAN
KLIEN

10. RUANG LINGKUP
1. RIWAYAT KESEHATAN KLIEN
2. INFORMASI TENTANG
PENYAKIT SEKARANG

11. 3 FASE PROSES WAWANCARA
1.ORIENTASI
2.KERJA
3.TERMINASI

12. Pentingnya persiapan
1. Kumpulkan data ttg klien
2. Ciptakan suasana nyaman
dan rileks

13. FASE ORIENTASI
1. Perkenalkan diri
2. Posisi perawat
3. Tujuan wawancara

14. Tujuan
1. Membangun pondasi untuk
memahami kebutuhan utama
klien
2. Memulai hubungan dgn klien
sebagai mitra aktif
3. Klien nyaman berbicara dengan
perawat

15. Saat wawancara …
1. Perawat lebih fokus pd masalah
spesifik klien (aktif mendengar)
2. Klien dpt menghubungkan
interpretasi dgn pemahamannya
ttg kondisinya
3. Klien akan membangun persepsi
tentang keperawatan

16. Dampak sikap perawat pada pasien
1. Profesional
2. Kompeten
3. Perilaku
4. Etika profesi
5. Penampilan
6. Komunikasi terbuka

17. CONTOH KASUS
Setelah membuat Tn. D nyaman, perawat memutuskan
inilah waktunya utk mengenal pasiennya lebih jauh.
“ saya ingin menggunakan waktu beberapa saat untuk
mengetahui nyeri dada yang bapak alami dan apa yang
diketahui tentang rencana operasi yang akan dijalani.
Jika bapak sudah merasa nyaman, saya akan
menggunakan waktu sekitar 10 menit untuk
mendiskusikan masalah tersebut dengan bapak.
Apapun yang dikatakan akan menjadi rahasia”

18. Lanjut…
 Seperti telah saya sebutkan
sebelumnya, saya ….perawat yang akan
menangani perawatan bapak selama
berada di RS sampai pulang/selama 8
jam kedepan
 Saya bertanggung jawab
mengkoordinasikan dan bekerjama
dengan perawat lain untuk
merencanakan perawatan bapak
selama di RS sampai pulang

19. lanjut
Saya ingin menanyakan beberapa
pertanyaan mengenai kesehatan bapak
agar kita dapat merencanakan
perawatan bersama-sama.
Sebelum dimulai, apakah ada yang
ingin ditanyakan pada saya?
Selanjutnya tergantung jawaban
klien..fokus pada masalah yang
diungkapkan b/d. pola kesehatan
fungsional

21. Fase Kerja
O Dapatkan informasi tentang status
kesehatan klien
O Fokus, teratur dan tidak terburu-buru
O Gunakan strategi komunikasi (dengar
aktif, frase yang bervariasi, interpretasi)
O Gunakan pertanyaan terbuka
O Eksplorasi riw. Kes. (penyakit sekarang,
riwayat kes dan harapan perawatan)

22. Lanjut..
O Wawancara awal biasanya lebih
luas
O Wawancara berikut setiap kali
interaksi hanya perbaharui
status dan fokus pada
perubahan keadaan sebelumnya
dan masalah baru

23. Contoh teknik wawancara
O Ceritakan pada saya mengenai nyeri dada bapak
(pertanyaan terbuka)
O Dalam skala 0-10 dimana nol adalah tidak nyeri dan
10 adalah paling nyeri, pada skala berapa bapak
menempatkan rasa nyeri yang dirasakan?
O Tunjukan lokasi dimana bapak merasakan nyeri
(lebih spesifik)
O Apakah ada hal lain yang dapat memicu rasa
nyerinya?
O Apakah ada hal lain yang memperberat rasa nyeri?
O Seberapa besar nyeri tersebut mengganggu aktivitas
sehari-hari?

24. FASE TERMINASI
1. Berikan tanda pada klien bahwa
wawancara akan segera berakhir
2. Contoh ….saya akan menanyakan 2
pertanyaan lagi / kita akan selesai 3
menit lagi
3. Tujuan agar klien tetap fokus dan
memberikan kesempatan klien bertanya

25. LANJUT
4. Rangkum semua hal penting dan tanyakan apakah
rangkuman yang dibuat telah benar
5. Akhiri wawancara dengan bersahabat dan katakan
pada klien, perawat akan kembali untuk
memberikan perawatan
6. Contoh. Terima kasih bapak Dani, bapak telah
memberikan saya gambaran yang lengkap mengenai
masalah nyeri dada. Menurut saya, mengatasi nyeri
adalah prioritas utama. Saya akan kembali dalam
beberapa jam dgn apa yg akan dilakukan. Apakah
ada hal lain yang dapat saya lakukan untuk bapak
sekarang?

26. 3. PEMERIKSAAN FISIK

27. DEFINISI
Investigasi terhadap
tubuh untuk
menentukkan status
kesehatan

28. TEKNIK PF
• Inspeksi (I)
• Palpasi (P)
• Perkusi (P)
• Auskultasi (A)

29. RUANG LINGKUP
• TINGGI BADAN
• BERAT BADAN
• TANDA VITAL
• HEAD TO TOE

30. TANDA-TANDA
VITAL
TD : 110-130/70-80 mmHg
NADI : 60-100 kali/menit
RESPIRASI : 16-20 kali/menit
SUHU : 36,5-37,5 ˚C

31. IMT (indeks Masa Tubuh)
–Normal : 18,5-25
–Kelebihan : >25-30
–Obesitas : >30
–Kurus : < 10%
–Sangat kurus < 20%

32. OBSERVASI PERILAKU KLIEN
• SELAMA WAWANCARA DAN PEMERIKSAAN FISIK
• PERILAKU VERBAL DAN NON VERBAL
• MEMPERTAJAM DATA OBJEKTIF
• SINKRONISASI DATA OBSERVASI DGN SUBJEKTIF
• OBSERVASI AKAN MENGARAHKAN UTK
MENCARI DATA OBJEKTIF TAMBAHAN AGAR DPT
MENGHASILKAN KESIMPULAN YG AKURAT
MENGENAI KONDISI KLIEN

33. ASPEK PENTING OBSERVASI
• MELIPUTI TK. FUNGSIONAL KLIEN DALAM
ASPEK FISIK, PERTUMBUHAN, PSIKOLOGIS
DAN SOSIAL DI KEHIDUPAN SEHARI-HARI
• OBSERVASI FUNGSIONAL BERBEDA DGN
OBS. SAAT WAWANCARA

34. 4. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK DAN
DATA LABORATORIUM
• MEMBANTU IDENTIFIKASI/MEMPERJELAS
KELAINAN/PENEMUAN YG DI DPT PD RIWAYAT
KEPERAWATAN DAN PEMERIKSAAN FISIK
• CONTOH :
– Klien mengeluh demam 6 hari, dan skrg terdapat batuk
efektif dgn sputum berwarna kecoklatan dan nafas
sedikit sesak. Pd PF ditemukan ST meningkat dan
menurun suara napas pada lobus kanan bawah. Hasil
lab. Peningkatan SDP, rontgen dada adanya infiltrat pada
lobus kanan bawah. Dx. Medis : pneumonia, DX. Kep.
Gangguan pertukaran gas

35. Interpretasi data
• Analisis yg sukses butuh Pemikiran Kritis
• Akan terlihat bentuk pola yang membantu
membuat keputusan klinis ttg perawatan klien
• Bisa membentuk dx.kep/gab. Masalah yg
memerlukan penatalaksanaan dr bbrp disiplin ilmu
• Interpretasi butuh PK, shg akan diketahui adanya
kelainan serta pengamatan yg diperlukan utk
memperjelas informasi dan masalah klien

36. Validasi Data
– Perbandingan data dengan sumber lain utk menentukan
akurasi data
– Dilakukan sebelum analisis dan interpretasi data
– Bandingkan data wawancara dan PF dengan rekam medis
dan konsultasi pada perawat lain atau anggota tim
kesehatan (terkadang keluarga dan teman klien juga)
– Mengklarifikasi data yg tdk jelas atau meragukan

37. CONTOH KASUS
1. Pasien menyampaikan pada perawat bahwa ia berharap operasi
yang akan dijalaninya besok berjalan lancar. Pasien
mengatakan punya teman yang juga pernah menjalani operasi
yg sama memerlukan waktu yang lama untuk penyembuhan.
Sedangkan pasien ingin segera kembali bekerja tanpa istirahat
yang terlalu lama. Jika operasi ini takkan berhasil, untuk apa
pasien menjalaninya?
2. Pertanyaan :
a. apa kesimpulan perawat dari informasi diatas?
b. adakah yg perlu divalidasi?

38. ANALISIS
1. Kelompokkan informasi yang memiliki arti dan
manfaat. Kelompok data adalah susunan
tanda/gejala yg dikelompokkan berdasarkan logika
2. Tahap analisa data:
a. Kenali pola/kecenderungan yg ada pada kelompok
data
b. Bandingkan dengan nilai normal
c. Buat kesimpulan ttg respon klien terhadap masalah
kesehatan

39. Contoh kasus
Tanda : Berbalik pelan-pelan, tidak
dapat berputar, jalan pincang
Rentang gerak normal, berjalan
tanpa pincang
Keterbatasan gerak dan penurunan
tingkat aktivitas

40. Contoh kasus
1. Pasien mengatakan bahwa ia tdk
pernah dirawat sebelumnya di RS
dan tidak tau apa yang harus
dilakukan
2. Apa kesimpulan perawat?

41. Validasi perawat
1. Ceritakan pada sy apa yg
telah dokter katakan pada
anda mengenai operasi ini?
2. Apakah ada orang lain yang
telah menjelaskan pada anda
tentang perawatan setelah
operasi?

42. JIKA JAWABAN PASIEN….
1. Belum….dan sy memiliki
beberapa pertanyaan mengenai
hal tersebut.
2. Apa kesimpulan perawat?
3. Masalah pengetahuan karena
waktu persiapan operasi yang
terbatas tetapi tertarik untuk
belajar

43. TAHAPAN PENGKAJIAN
1. Pengkajian st.kes.klien (klien, keluarga dan
lay.kes—data dasar)
2. Perawat klarifikasi informasi yg tdk konsisten
dan tidak jelas
3. PK –mengarahkan dan menunjukkan
pertanyaan dan pemeriksaan utk mendpt
data dasar yg rinci dan relevan
4. Validasi data dengan sumber lain
5. Interpretasi dan analisa makna sebuah data
6. Kelompokkan data
7. Analisis : kenali, bandingkan, simpulkan

44. KLASIFIKASI DATA
DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

45. ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH
DS
DO

46. KESIMPULAN
• Pengkajian tdd : observasi, anamnesa, pemeriksaan
fisik dan pemeriksaan penunjang
• Fokus perawat adalah respon KDM
• BHSP yang baik menentukan keberhasilan anmnesa
• Anamnesa yang benar dan tepat ----diagnosa tepat
• Anamnesa 80% menentukan keberhasilan pengkajian
• Anamnesa yang tepat akan menunjukan masalah
keperawatan, penyebab dan intervensi

47. TERIMA KASIH