Asuhan keperawatan pada ny AKPER PEMKAB MUNA
•Download as DOCX, PDF•
0 likes•230 views
Recommended
More Related Content
What's hot
What's hot (20)
Viewers also liked
Similar to Asuhan keperawatan pada ny AKPER PEMKAB MUNA
Similar to Asuhan keperawatan pada ny AKPER PEMKAB MUNA (20)
More from Operator Warnet Vast Raha
More from Operator Warnet Vast Raha (20)
Asuhan keperawatan pada ny AKPER PEMKAB MUNA
- 1. ASUHAN KEPERAWATAN Pada Ny. S dengan Post Partum Spontan di Ruang Rahmah PKU MUHAMMADIYAH GOMBONG ASUHAN KEPERAWATAN Pada Ny. S dengan Post Partum Spontan di Ruang Rahmah PKU MUHAMMADIYAH GOMBONG Disusun oleh : IRA INDRA IMAWATI A1 0800446 PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH GOMBONG 2011 HALAMAN PENGESAHAN Untuk melengkap tgas praktek klinik keperawatan maternitas, Askep yang berjudul “ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.W DENGAN POST PARTUM SPONTAN DI RUANG RAHMAH ” PKU MUHAMMADIYAH GOMBONG
- 2. : Telah disahkan Hari : Tanggal : Mengetahui, Mahasiswa Clinical instruktur ( ) ( Pembimbing akademik ) ( ASUHAN KEPERAWATAN Tanggal masuk : 25 April 2011/16.00WIB Tanggal pengkajian : 25 April 2011/21.00WIB Ruang : Rahmah Pengkaji : IRA INDRA IMAWATI Pengkajian Data Subjektif : Identitas pasien : Nama : Ny. S Umur : 41 tahun Jenis kelamin : Perempuan Agama : Islam Pekerjaan : Ibu rumah tangga Alamat : Selanegara, sumpyuh Identitas penanggung jawab : )
- 3. Nama : Tn. N Umur : 45 tahun Jenis kelamin : Laki-laki Agama : Islam Pekerjaan : buruh Alamat : selanegara ,sumpyuh Hubungan dengan pasien : Suami Riwayat masuk ruang nifas Pasien post partum spontan tanggal 25 April 2011 pukul 16.00 WIB kiriman dari VK dengan riwayat KPD ( 24 april 2011 pukul 17.00 WIB). Keluhan utama : Pasien mengeluh masih sedikit mules (nyeri) pada perutnya. Riwayat Kesehatan : Riwayat kesehatan sekarang Pasien masih berbaring dengan mobilisasi ringan dan masih tampak lemas. Pasien mengatakan tidak sedang menderita penyakit lain. Riwayat kesehatan dahulu : Pasien sebelumnya belum pernah mengalami persalinan, penyakit kritis atau dirawat di RS. Riwayat penyakit keturunan : Pasien dan keluarga pasien tidak memiliki penyakit menurun (misal : Hipertensi, DM, asma dll ). Riwayat menstruasi Menarche : 13 tahun Jumlah : ganti pembalut 2x/ hari Lama haid : 5-6 hari Dismenore : tidak ada Siklus : 28 hari Keluhan lain : tidak ada : tidak ada Keputihan Riwayat perkawinan Perkawinan ke : 1 Umur saat menikah : 23 tahun Lama pernikahan : 1 tahun Riwayat kehamilan dan persalinan G1 P0 A0 Hari pertama haid terakhir (HPHT) : 10 – 8 – 2010 Hari perkiraan lahir (HPL) : 17 – 5 – 2011 Umur kehamilan : 36 minggu Riwayat persalinan Hamil Umur ke penolongJenis anak Komplikasi Keadaan Komplikasi ket persalinanpost bayi nifas partum 1 Hamil ini
- 4. Riwayat KB Pasien belum pernah mengikuti program KB Keadaan bayi Bayi lahir dengan aterm partus spontan tanggal 25 April 2011 pukul 09.50 wib , bayi menangis kuat, jenis kelamin laki-laki, apgar score 8,9,10. Panjang badan 50 cm dan berat badan 2900 gr. Riwayat obstetri Leopold I : TFU 30 cm , II : puki, III : preskep, IV : belum masuk PAP Pemeriksaan fisik Vital sign : TD : 120/80 mmHg Nadi : 84 x/ menit Suhu : 36,50 C RR : 16 x/ menit Kesadaran : Compos mentis Keadaan umum : Sedang Pemeriksaan fisik head to toe : : mesochepal, tidak ada lesi, tidak ada hematoma, tidak ada Kepala nyeri tekan : warna hitam, kusut, tidak ada kebotakan Rambut : pengelihatan normal, diameter pupil 3, sclera ikterik, Mata konjungtiva tidak anemis, pupil isokor Hidung : bentuk simertis, tidak ada perdarahan, tidak ada secret Telinga : bentuk normal, pendengaran normal, tidak ada secret, tidak ada perdarahan Mulut dan gigi : mukosa kering, gigi tanggal, terdapat pembengkakan gusi Leher : tidak ada pembesaran tyroid, nadi karotis teraba, tidak ada pembesaran limfoid Thorax : I : bentuk simetris, payudara simetris tidak bengkak P : tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan P : tidak ada udema pulmo A : bunyi jantung normak, bunyi paru vesikuler Abdomen : I : tidak ada luka, tampak striae A : bising usus normal 8x/menit P : tidak ada benjolan, TFU : 2 jari dibawah pusat P : tidak ada acites : tidak ada kelainan, tidak ada luka jahit, perdarahan Genitalia Pervaginam sekitar 50 cc, Eksteremitas 4 : kekuatan otot 4 4 4 ROM : penuh, Akral hangat, udema kaki, terpasang infuse RL di lengan kanan, tidak ada varises.
- 5. Saat dikaji : tidak ada kelainan dan tidak hemoroid Anus Pola pemenuhan kebutuhan dasar Virginia Handerson : Pola oksigenasi : pasien bernafas secara normal, tidak pernah sesak nafas Selama hamil : pasien bernafas secara normal, tidak sesak RR 16x/ menit Saat dikaji Pola nutrisi : pasien makan 3x sehari ( nasi, sayur, dan lauk ) minum Selama hamil 6-8 gelas/hari, pasien tidak mempunyai pantangan apapun : pasien makan sesuai diit habis 2/3 porsi, Saat dikaji minum 3-4 gelas/ hari Pola eliminasi : pasien BAK 5-6x/hari warna kuning, jernih Selama hamil dan BAB 1x/hari : pasien BAK melalui DC 2000cc/hari warna kuning jernih, belum BAB Pola aktivitas/ bekerja : pasien melakukan aktivitas secara mandiri, bekerja Selama hamil sebagai ibu rumah tangga : aktivitas pasien dibantu oleh keluarga dan tidak dapat Saat dikaji bekerja Pola istirahat Selama hamil : pasien istirahat/ tidur 8-10 jam/hari Saat dikaji : pasien istirahat/ tidur 7-9jam/hari Pola suhu Selama hamil : pasien tidak pernah demam (suhu normal) Saat dikaji : suhu pasien 36,50C Pola gerak dan keseimbangan Selama hamil : pasien dapat melakukan gerak bebas sesuai keinginannya : pasien hanya melakukan gerak-gerak terbatas karena Saat dikaji lemas Pola berpakaian Selama hamil : pasien dapat mengenakan pakaiannya secara mandiri dan memakai pakaian kesayangannya : pasien menggunakan pakaian seadaanya dan dibantu Saat dikaji keluarga saat mengganti pakaiannya Pola personal hygine Selama hamil : pasien biasa mandi 2xsehari dengan air bersih dan sabun mandi tanpa bantuan keluarganya, pasien kurang menjaga kebersihan makanan dan alat makan Saat dikaji : pasien mandi dengan cara diseka dan dibantu keluarganya Pola komunikasi Selama hamil : pasien berkomunikasi dengan lancar, memakai bahasa
- 6. daerah : pasien berkomunikasi dengan lancar, memakai bahasa Saat dikaji daerah Pola spiritual Selama hamil : pasien beribadah sesuai agamanya Saat dikaji : pasien tidak melakukan ibadah (sedang nifas) Pola aman & nyaman Selama hamil : pasien merasa aman dan nyaman hidup bersama keluarga Saat dikaji : pasien merasa gelisah dirawat di rumah sakit Pola rekreasi Selama hamil : pasien kadang-kadang berekreasi ke tempat-tempat wisata Saat dikaji : pasien tidak dapat berekreasi, hanya tiduran dan jalan disekitar kamar, cenderung diam Pola belajar : pasien mengetahui tentang kehamilannya Selama hamil Saat dikaji : pasien mengetahui persalinananya secara normal Data Penunjang : Laboratorium tanggal 20 April 2011 pkl 20.00 wib Hematologi Hasil Satuan Normal Leukosit 9.35 10^3/uL 4.8 – 10.8 Eritrosit 3.36 10^6/uL 4.7 – 6.10 Hemoglobin 10.8 9/dL 12.0 – 16.0 Hematokrit 32.0 % 37.0 – 47.0 MCV 95.8 fL 79.0 – 99.0 MCH 32.1 Pg 27.0 – 31.0 MCHC 33.5 g/dL 330 – 37.0 Trombosit 287 10^3/uL 150 – 450 Golongan darah : O CT : 5 menit BT : 5 menit Kimia klinik GDS : 73.0 HbsAG normal : 70.0 – 105.0 mg/dL : negativ normal : negativ Urine : negativ Protein Terapi obat : Injex : cefotaxime 2x1 vial Oral : Asmet 3x1 tab
- 7. Methyl 3x1 tab SF 1x1 tab Analisa data dan Masalah keperawatan No Hari/tanggalData fokus Etiologi Masalah kep. 1. Senin , DS : Involusi 25 april - Ps mengatakan masih uteri 2011 pukul Nyeri akut mules (nyeri) pada perut 21.00 wib -P : ps mengatakan nyeri jika disentuh/tekan dan berkurang saat tiduran -Q : nyeri seperti diremas -R : abdomen -S : skala 3 -T : kadang-kadang DO : Pasien tampak gelisah, TD : 120/80 mmHg, N : 84x/menit, RR : 16x/menit, S :36,5 0 C - GCS 15 2 Senin , DS : Kelemahan 25 april Pasien mengatakan lemas fisik 2011 pukul Intoleransi aktivitas DO : 21.10 wib Pasien tampak lemah, TD : 120/80 mmHg, N : 84x/menit, RR : 16x/menit, S :36,5 0 C kekuatan otot 4 4 4 4 GDS : 73.0 mg/dL Intervensi No Hari/tanggalMasalah NOC NIC kep. 1. Selasa , 26 Nyeri akut Setelah dilakukan Observasi P,Q,R,S,T april 2011 b.d involusi tindakan R/: P,Q,R,S,T pukul 07.30 uteri keperawatan digunakan uentuk selama 1x24 jam, mengetahui wib
- 8. masalah karakteristik dan keperawatan nyeri klasifikasi nyeri Observasi TTV akut diharapkan teratasi dengan R/: perubahan indicator : kecepatan nadi, nafas, Skala nyeri TD merupakan tanda pasien merasakan nyeri berkurang dari 3 menjadi 1 Atur posisi pasien Ekspresi wajah R/: untuk memberikan berubah dari posisi yang nyaman gelisah menjadi bagi pasien tenang Ajarkan teknik relaksasi Nyeri tidak dirasakan distraksi lagi saat ditekan R/: relaksasi distraksi atau sentuh mengurangi rasa nyeri pasien Kolaborasi berikan obat analgetik ( asmet 1 tab) R/: analgetik merupakan obat pereda nyeri 2. Selasa , 26 Intoleransi Setelah dilakukanKaji kekuatan otot pasien april 2011 aktivitas b.d tindakan R/: untuk mengetahui pukul 08.00 kelemahan keperawatan kekuatan pasien wib fisik selama 1x 24 jam, Observasi KU dan TTV masalah R/: untuk mengetahui keperawatan perubahan keadaan Intoleransi pasien aktivitas Batasi aktivitas pasien diharapkan teratasi sesuai kemampuan dengan indicator : R/: untuk Pasien tidak lemas menyesuaikan GDS meningkat kemampuan dengan Kekuatan otot aktivitas pasien Beri motivasi pasien untuk 4 4 4 4 makan banyak/ sesuai diit R/: untuk meningkakan energi pasien Kolaborasi : Berikan infus
- 9. D5 R/: D5 merupakan cairan peranteral glukosa Implementasi No Hari/tanggalMasalah Implementasi Respon pasien kep. 1. Selasa ,26 Nyeri akut mengobservasi pasien kooperatif P,Q,R,S,T saat dilakukan april 2011 b.d involusi pukul 09.00 uteri wib mengobservasi TTV observasi mengatur posisi P,Q,R,S,T dan pasien mengajarkan teknik TTV pasien koperatif relaksasi distraksi mengatur berkolaborasi berikan posisi yang obat analgetik nyaman dan (asmet 1 tab ) rekalsasi distraksi pasien kooperatif, obat asmetmasuk peroral 2. Selasa ,26 Intoleransi mengkaji kekuatan otot pasien april 2011 aktivitas b.d pukul 09.15 kelemahan mengobservasi KU dan wib fisik TTV membatasi aktivitas pasien sesuai kemampuan memberi motivasi pasien untuk makan banyak/ sesuai diit Kolaborasi : memberikan infus D5