Modul English 1 (BABAK 2 - NURSING ASSESSMENT - WRITING)

1. 1
1Writing : Nursing Assesment
Kegiatan Belajar ITujuan Pembelajaran Umum
Tujuan Pembelajaran Khusus
TUJUANPembelajaran Umum
Setelah menyelesaikan kegiatan belajar 1 ini Anda
diharapkan mampu menuliskan hasil pengkajian dan
tindakan keperawatan menggunakan bahasa Inggris,
TUJUANPembelajaran Khusus
1.1. Memahamicaramenuliskandatadiformat pengkajian
1.2. Mengetahui terminology yang digunakan
1.3. Menuliskan data hasil pengkajian menggunakan
bahasa Inggris.
POKOKMateri
1.1. Mempelajari format pengkajian berbahasa Inggris
1.2. Mempelajari kata-kata/terminology yang digunakan
1.3. Menuliskan data dalam format pengkajian

2. 2
S
Uraian Materi
3.1. Mempelajari format pengkajian berbahasa Inggris
esuai tujuan pembelajaran maka pada tahap awal ini Anda diharapkan
membaca dan memahami isi format pengkajian berbahasa Inggris
yang di gunakan saat mengkaji. Dengan memahami format tersebut
Anda akan mengetahui data apa yang harus diperoleh dan bagaimana cara
memperolehnya. Baca dan temukan kata-kata sulit di format tersebut dan cari
artinya di kamus bahasa Inggris – Indonesia.
Dibawah ini adalah contoh format pengkajian yang dapat Anda gunakan. Baca
dan pahami istilah–istilah yang digunakan di format tersebut. Bila ada yang
tidak dipahami cari dan temukan artinya di kamus bahasa Inggris dan bila Anda
merasa format yang digunakan sulit dipahami, diskusikan dengan fasilitator
atau dosen pembimbing Anda.
Tabel. 1
Contoh format pengkajian
PERSONAL DETAILS
Name :
Preferred Name :
MRN :
Date of Admission :
Admitted from :
Gender : M q F q
Permanent admission q - Room No. Respite admission q - Date of
discharge / /
Last Fixed Address :
Marital Status : M q W q S q D q Spouse/Partner:
Date of Birth : Medicare No.
Expiry Date:

3. 3
Country of Birth :
Pension No.
DVA No. Colour :
Religion : Attend church q Chaplain visits q
Language Spoken :
Interpreter Required: No q Yes q
Private Health Insurance : No q Yes q
Health Fund Name & No:
Electoral Roll Status : Active q Inactive q
Emergency Contacts / Person Responsible
Name:
Relationship:
Address:
Ph: (H) (W)
Financial Management
Self q Other q - Name: Relationship:
Address:
Ph: (H) (W)

4. 4
NURSING ASSESSMENT
Date: Time of assessment: hrs RN/LPN
VS : T BP P R O Sats2 Focus/Concern
N
E
U
R
O
/
M
S
K
LOC � Oriented � Disoriented � Unresponsive � Falls
� Seizures
� Delirium
� Aspiration
� Language
� Depression
� Decreased
ADLs
� Sensory
� Other
Orientation � person � time � place � self
� Normal � Dysphasia � Aphasia: Exp/Receptive/
Speech
Global
Swallowing � Normal � Dysphagia
� Calm � Restless � Agitated � Withdrawn
Behaviors
� Tremors Other:
Mobility � Normal � Altered Balance/Gait
Joints � ROM � Redness � Edema � Stiffness � Spasms
Refer to Special Clinical Record : � Neuro (GCS) � Ortho
R
E
S
P
Rhythm � Regular � Irregular � Paradoxical
� Breath
Sounds
Anterior :
R L
Posterior :
L R
� Airway
clearance
� Gas
exchange
� Actual/
Potential
Infection
�
Decreased
tissue
perfusion
� Other
Depth � Normal � Shallow � Deep
Quality � Normal � Labored � Stridor
Dyspnea � No � At Rest � With Activity
Cyanosis � No � Central � Peripheral
Cough � No � Dry � Harsh � Productive
Sputum Breath Sounds
Key :
N : Normal
D : Decreased
A : Absent C:
Crackles
W : Wheeze
B : Bronchial
BV: Bronchial
Vesicular
Chest Pain � No � Yes
� Altered
comfort
� Activity
intolerance
Apical Pulse -
� Regular � Irregular � Deficit Y/N
*PulseKey
Rhythm
� See NN
D: Doppler 0 : Absent
+ 1: Weak + 2: Moderate
+ 3:Strong + 4: Bounding
Peripheral R Radial L Radial
Pulses
Amplitude* R PP/DP L PP/DP

5. 5
C
V
S
Capillary Refill � = � ≤ � ≥ 3second s �
Decreased
cardiac
output
�
Decreased
tissue
perfusion
� Altered skin
integrity
� Other
� No � R/L Pedal � R/L Ankle � R/L Lower Leg
Edema
� R/L Lower Arm � Sacral � See NN
IV
� Peripheral � PICC � Midline � Central �
Capped
Site � Infusion ((I/O Flowsheet) � Locked
Site Integrity
Inflammation: No/Yes Pain: No/Yes Redness:
No/Yes
SC Butterfly Site :
Inflammation: No/Yes Pain: No/Yes Redness:
Site Integrity
No/Yes
S
K
I
N
Intact
�Yes � No, Refer to Wound Care Flow Sheet
�
Rash, NN
� Impaired
skin integrity
� Altered
body
temperature
Color
� Normal � Pale � Flushed � Jaund iced �
Mottled
� Bruised � Cyanosis: Peripheral/Circumoral �
Temperature � Warm � Hot � Cool � Dry � Diaphoresis
� Other
P
A
I
N
PAIN SCALE *
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
* Circle severity number
� Pain

6. 6
NURSING ASSESSMENT Focus/Concern
Date: Time of assessment: hrs RN/LPN
G
I
&
R
E
N
A
L
NPO Since Date/Tim e: Mucous Membranes: �
Moist Y/N
� Anorexia
� Risk for
Aspiration
� Altered
Nutritional
Body
Requirements
� Fluid Volume
Deficit
� Fluid Volume
Excess
� Constipation
� Diarrhea
� Continence
� Altered skin
integrity
Diet: � Oral; � TPN � Enteral: � Gastric �
Postpyloric
Enteral tube type: � NG � Small Bore � G-tube � J-tube
Tube insertion site: � Nare: R/L � Securem ent Device
NG suction : � Intermittent � Low � Gravity
� Anorexia � Nausea � Emesis
Describe:
Abdomen: � Soft � Tender � Firm � Distended � Rigid
�Tympanic � Dull
Bowel Sound s: � Normal � Hypoactive � Hyperactive �
Absent
Bowel � Normal � Constipation � Diarrhea � Melena
Movements: LBM:
Voiding : � Continent � Incontinent � Frequency �
Hesitancy
� Burning � Nocturia � Dialy sis: Hemo/Peritoneal
Catheter: � Foley � Suprapubic � Condom � Peritoneal
� A/V Fistula � Securement device � Closed Drainage
System
Urine: Character:
Other Collection Devices: Colostomy, ureterostomy,
Weight : kg Height: cm

7. 7
S
S
T
A
T
U
S
� With illness � With hospitalization �
Coping:
Compliance
� Ineffective
coping
� Impaired
adjustment
� Role conflict
Mood: � Normal � Anxious � Sad � Depressed
Given client clinical course, assessment and multidisciplinary
goals, client is:
� Stable � Improving � Deteriorating � Transferable to ALC
� Read y for discharge to pre-ad mission residence � Other
Baca dan pahami format pengkajian di atas, terjemahkan dan bila ada kesulitan
diskusikan dengan fasilitator/dosen pembimbing. Tandai bagian-bagian
penting y ang memerlukan pemeriksaan fisik khusus atau bagian penting.
3.2. Mencari terminology yang lazim digunakan
etelah Anda mempelajari format pengkajian di atas, selanjutnya
yang harus Anda lakukan adalah mengid entifikasi terminology /istilah
yang tepat untuk menggambarkan data-data pasien yang Anda kaji.
Dibawah ini adalah terminology yang biasa digunakan di bidang kesehatan.
Untuk memudahkan sebaiknya menandai kata – kata yang Anda perlukan.

8. 8
Tabel 2.
Istilah – istilah bahasa Inggris yang sering digunakan di bidang kesehatan
� Abnorm al � Exercise � Lumbar
� Abstinence � Family � Massage
� Ache � Fast Food � Masseur
� Active � Ferment � Medical
� Activity � Fit � Medication
� Acupuncture � Flex � Medicine
� Addictive � Flexible � Memory
� Aerobics � Folic acid � Mental Helath
� Alcohol � Fracture � Metabolic
� Allergy � Fruit � Method
� Anemia � Gain � Minimize
� Anorexia � Genetics � Mixture
� Antidote � Gland � Moisture
� Anxiety � Goal � Mood
� Appetite � Grayness � Movement
� Athlete � Grip � Muscle
� Athletics � Guid eline � Muscular
� Authentic � Harmful � Nauseous
� Bacteria � Head ache � Nemesis
� Bend � Health � Nicotine
� Blood � Healthy � Nurse
� Blood Pressure � Herb � Nutrient
� Body � High Blood Pressure � Nutrition
� Bones � HIV � Obesity
� Breath/Breathe � Hone � Obstacle
� Calcium � Hormone � Offensive
� Calorie � Hungry � Olfactory
� Cardiac � Hygiene � Optimism
� Cereal � Hygienic � Option
� Circulation � Immunity � Ossification
� Clean � Immunization � Outbreak
� Erect

9. 9
� Psychology � Scare � Trend
� Pulley � Squad � Ultrasound
� Puncture � Squat � Unhealthy
� Pyramid � Stability � Vaccination
� Stamina � Valiant
� Quad � Staple � Valor
� Quick � Starve � Vault
� Quiver � Starving � Vegetable
� Stimulate � Vibration
� Radiation � Strength � Victory
� Rebound � Stress � Virus
� Recognition � Strong � Vitamin
� Record � Struggle � Vulnerable
� Recovery � Superstition � Walking
� Regimen � Support � Warm Up
� Rehabilitation � Suspension � Watchful
� Relationship � Swimming � Weigh
� Relaxation � Symptom � Weight
� Research � System � Wince
� Reserve � Tackle � Winless
� Resilient � Temptation � Winning
� Resistance � Tension � Wisdom
� Respiration � Terror � Witness
� Response � Testing � Work
� Restoration � Therapeutic
� Risk � Therapy � X-Ray
� Rivalry � Timing � Yoga
� Routine � Tone � Zeal
� Rush � Torso � Zest
� Safety � Transplant � Zinc
� Sanitary � Trauma
� Sauce � Treatment
� Savvy � Tremor
http://www.english-for-students.com/Health-Vocabulary.html

10. 10
D
3.3. Menuliskan data hasil pengkajian dalam bahasa Inggris
okumentasi data hasil pengkajian merupakan bagian tidak terpisahkan
dalam proses keperawatan sehingga saat sedang mengkaji Anda
diharapkan sudah menuliskan beberapa data penting dalam format
pengkajian. Setelah proses pengkajian selesai Anda harus menuliskan data
hasilnya pada format pengkajian.
Pastikan Anda mengisi format pengkajian sesuai jawaban
pasien saat wawancara atau hasil pem eriksan fisik.
Jangan lupa..! gunakan menggunakan terminology yang
lazim d igunakan (lihat tabel 2) agar tid ak m enim bulkan
perbedaan persepsi. Pendokumentasian Anda akan tepat
bila menggunakan grammar, terminology, verb, noun,
adjective, conjunction yang sesuai. Tulisan Anda harus
mudah dipahami sehingga orang lain yang membaca mengerti maksud Anda.
Anda tidak perlu membuat lembaran khusus untuk dokumentasi. Dokumentasi
hasil pengkajian cukup dituliskan pada lembar assessment seperti contoh
berikut.
Tabel 3, Contoh lembar assessment
N
E
U
R
O
/
M
S
K
LOC þ Oriented � Disoriented �
Unresponsive � Falls
� Seizures
� Delirium
� Aspiration
� Language
� Depression
� Decreased
ADLs
� Sensory
� Other
þ Normal � Dysphasia � Aphasia: Exp/
Speech
Receptive/Global
Swallowing þ Normal � Dysphagia
� Calm � Restless þ Agitated �
Withdrawn
Behaviors � Tremors Other:
Mobility � Normal � Altered Balance/Gait
Joints
� ROM � Redness þ Edema � Stiffness �
Spasms
Refer to Special Clinical Record : � Neuro (GCS) þ Ortho

11. 11
Catatlah setiap kesulitan yang Anda temui dan diskusikan dengan fasilitator
saat pembelajaran tatap muka. Sekali lagi, jangan takut untuk bertanya karena
dengan bertanya Anda akan lebih mengerti.
Anda dapat memastikan ketepatan pendokumentasian yang dibuat dengan
menilainya menggunakan format evaluasi writing/documenting dibawah ini.
Tabel. 4
Format penilaian kemampuan writing
FOR WRITING/DOCUMENTING ASSESSMENT AND INTERVENTION
Date : ………………………….
Student : ………………………….
Facilitator : …………………………
NO SKILL
SCORE
NOTEA
81 - 100
B
72 - 80
C
68 - 71
D
< 68
Use appropriate grammar
Use medical/nursing termi-
nology
Content of each format
appropriate with case
Verb Usage such as:
• Active vs. passive
• Contractions
• Should have/should of
S
T
A
T
U
S
Coping:
þ With illness � With hospitalization �
Compliance
þ Ineffective
coping
� Impaired
adjustment
� Role conflict
Mood: � Norm al þ Anxious � Sad � Depressed
Given client clinical course, assessment and
multidisciplinary goals, client is:
� Stable þ Improving � Deteriorating � Transferable to
ALC
� Read y for discharge to pre-admission residence � Other

12. 12
Use of noun/pronoun
properly : he, she, it, who/
that
Use various sentence
structures.
Use correct capitalization
and punctuation.
Spell words correctly.
The composition make
sense (easy to understand)
Writing neatly
Total
Rules :
Range Score : 1 – 100 (Very Bad – Very Good)
Average (Score) :
Format di atas adalah format yang juga digunakan pada tes/uji praktek akhir.
Oleh karena itu, pastikan Anda memahami setiap item evaluasi di format
tersebut. Anda dapat mengajukan ujian akhir bila seluruh kegiatan belajar di
modul/panduan praktek ini sudah Anda lakukan

13. 13
S
Rangkuman
esuai dengan tujuan pembelajaran di mata kuliang English II, writing in
English merupakan salah satu kemampuan yang harus Anda capai sebagai
lulusan D III Keperawatan. Kemampuan writing dalam proses keperawata
diaplikasikan dalam bentuk dokumentasi pad a tahap pengkajian; sesuai
dengan kegiatan belajar-1 modul/panduan praktik ini.

14. 14
S
Penugasan
elesaikan soal-soal tugas berikut ini untuk mendukung dan melengkapi
kemampuan writing Anda. Kerjakan di lembar kertas tersendiri (tidak di
dalam modul).
5.1. Bacalah kasus di bawah ini dengan cermat kemudian tuliskan data pasien
dalam format pengkajian dibawah. Tidak perlu mengisi secara lengkap, isilah
sesuai dengan data pada kasus.
Case :
Mrs Tr came to the clinics on January 13th
2013 at 09.30 am to check her
health condition. She complains of slight pain in her left chest. The result of
her assessment is:
Generally awake, oriented X4, affect appropriate, good eye contact, memory
intact, speaks clear and responds appropriately, 65 kgs weight and 160 cms
height.
Temp 38,5°C, radial pulse 72, strong and regular. Respiration: deep and regular
at 14 per min, BP 124/66, Neck vein flat at 45° angle. Apical pulse S1 – S2
clear without rub or murmurs. Pedal pulse strong and regular bilaterally at 70
per min, hand and leg strength strong bilaterally, capillary refill hand and toes
return in 1 sec. Skin warm, color pink, turgor return 1 sec. Lung sound clear
bilaterally, right middle lobe clear.
No deformities, tenderness or swelling in extremities or sacrum, no c/o pain,
no pain on dorsiflexion, skin intact without breakdown.
Abdomen round, soft, no distended, non tender, no organomegaly, flat,
concave, no ascites. Bowel sound present and active in 4 quadrants, regular/
slightly diminished, no bruits or venous hums, liver not palpable, tympany in
all four quadrants.
+5 muscle strength on upper and lower extremities. Equal bilaterally, no
atrophy, sensations intact to soft, sharp, cold, warm, dull. No tremors, normal
spinal curvature, gait balanced, no ataxia, gait steady and coordinated, heel to
toe walk, Negative Homan’s Sign, leg lengths and circumferences equal
Posture erect, head midline, no headache, senses intact, Deep Tendon Reflexes
(DTR) +2. Steady gate, no numbness, paralysis or parasthesia

15. 15
Breast symmetric, no masses or retractions, no nipple discharge, no
lymphadenopathy.
Bila Anda telah menyelesaikan tugas di atas lakukan penilaian dengan
melihat ketepatan penulisan data Anda pada format pengkajian. Ukur
prosentasinya dengan membandingkan jumlah kesalahan penulisan dengan
jumlah total item/butir lokasi penempatan data.
Apabila jawaban Anda 70% benar, maka Anda telah menguasai penulisan
hasil pengkajian dengan baik dan dilanjutkan dengan mempelajari Kegiatan
Belajar-2 tentang cara menuliskan tindakan keperawatan dalam bahasa
Inggris. Tetapi bila masih dibawah 70%, maka lakukan latihan ulang dengan
mengerjakan seluruh penugasan di Kegiatan Belajar ini. Selamat belajar,
Semoga berhasil.
Hal-hal penting yang harus diperhatikan
Mengingat bahwa ketrampilan yang dilatihkan di modul/panduan praktik ini
adalah kemampuan menulis (writing) dalam bahasa Inggris, maka Anda harus
mengetahui lebih banyak terminology/istilah yang digunakan dan ketepatan
tenses, penggunaan noun, adjective dan conjunction. Agar dapat mencari
terminology yang tepat maka Anda harus paham setiap bagian di format
pengkajian.