Sri Handayani memberikan kuasa penuh kepada Hani Machfudi untuk mengambil dokumen tanah dan bangunan atas namanya di Bank Mandiri Syariah KC. Sidoarjo. Tanah seluas XX m2 terletak di Kelurahan YY, Kecamatan ZZ, Kabupaten Sidoarjo, sesuai dengan sertifikat dan situasi gambar tertanggal.

1. SURAT KUASA
Kami yang bertanda tangan dibawah ini:
1. Nama
: SRI HANDAYANI
Tempat/tanggal lahir
: Sidoarjo, 15 Januari 1978
No. KTP
: 3515145401750004
Alamat
: Desa Jumputrejo, RT.024 RW.008 Kec. Sukodono - Sidoarjo
No. Telepon
: 085733321659
Selanjutnya disebut dengan PIHAK I (Pemberi Kuasa)
2. Nama
: HANI MACHFUDI
Tempat/tanggal lahir
: Sidoarjo, 24 Juni 1992
No. KTP
: 3515142406920004
Alamat
: Desa Jumputrejo, RT.024 RW.008 Kec. Sukodono - Sidoarjo
No. Telepon
: 085646045536
Selanjutnya disebut dengan PIHAK II(Penerima Kuasa)
Bahwa PIHAK Imemberikan kuasa penuh kepada PIHAK IIuntuk pengambilan Dokumen di
BANK MANDIRI SYARIAH KC. SIDOARJOberupa Surat Tanah :
1. Sebidang tanah Hak Milik Nomor
:......................................................................................
2. Luas
: ........... m2 (........................................... meter persegi)
3. Terletak di
:......................................................................................
Kelurahan
: ......................................................................................
Kecamatan
:......................................................................................
Kabupaten
: ......................................................................................
Sebagaimana diuraikan dalam Gambar Situasi tanggal ........... , dan menurut Sertifikat tanggal
....................... terdaftar atas nama ............................................ . Berikut bangunan yang berdiri
di atas tanah tersebut beserta turutan-turutannya.
Demikian surat kuasa ini dibuat tanpa ada paksaan dari pihak lain agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Penerima Kuasa
Sidoarjo, 10 Januari2014
Pemberi Kuasa
(HANI MACHFUDI)
(SRI HANDAYANI)