Dokumen ini berisi pernyataan seseorang yang meminta surat keterangan bahwa ia tidak pernah dihukum atau terlibat perkara pidana. Surat pernyataan ini dilengkapi dengan identitas diri serta lampiran dokumen pendukung seperti foto copy KTP dan akta kelahiran untuk memenuhi persyaratan permohonan surat keterangan tersebut.

1. SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ..............................................................................................
Jenis Kelamin : ..............................................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : ..............................................................................................
Agama : ..............................................................................................
Pekerjaan : ..............................................................................................
Alamat Tempat Tinggal : ..............................................................................................
Pendidikan Terakhir : ..............................................................................................
Dengan ini saya menyatakan yang sebenar-benarnya bahwa saya tidak pernah dihukum
penjara/pidana berdasarkan keputusan Pengadilan Negeri Rangkasbitung baik di dalam wilayah
hukum Negara Republik Indonesia maupun diluar wilayah hukum Negara Republik Indonesia
atau terlibat dalam perkara pidana lainnya.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan bersedia dituntut
berdasarkan hukum yang berlaku, apabila dikemudian hari pernyataan saya tidak benar.
Rangkasbitung, …………………………
Hormat saya,
Materai Rp.6.000,-
…………………………………………

2. Perihal : Permohonan Rangkasbitung, ……………………
Kepada Yth.
Ketua Pengadilan Negeri Rangkasbitung
Di
Rangkasbitung.
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ..............................................................................................
Jenis Kelamin : ..............................................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : ..............................................................................................
Agama : ..............................................................................................
Pekerjaan : ..............................................................................................
Alamat Tempat Tinggal : ..............................................................................................
Pendidikan Terakhir : ..............................................................................................
Dengan ini saya mengajukan permohonan untuk dapat mendapatkan Surat Keterangan
Belum Pernah dihukum dan tidak dicabut hak pilih dan surat keterangan tersebut akan
dipergunakan untuk : ……………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………..………………….
……………………………………………………………………………………..……………….
Dengan dilampiri :
- Pas Photo ukuran 4x6 (2 lembar) dan 3x4 (2 lembar)
- Foto copy KTP
- Foto copy Akta Kelahiran
- Surat Pernyataan bermaterai Rp.6.000,-
- Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dilegalisir
Demikian Surat Permohonan ini dibuat dan atas terkabulnya permohonan ini saya
haturkan terima kasih.
Rangkasbitung, …………………………
Hormat saya,
…………………………………………