Surat pernyataan ini berisi pernyataan seseorang yang memasang tanda batas untuk kepentingan pengukuran lahan oleh kantor pertanahan. Pernyataan tersebut mencakup bahwa lahan tersebut tidak ada sengketa batas atau kepemilikan, bahwa tanda batas telah dipasang, bahwa pemohon akan hadir bersama pemilik lahan lain saat pengukuran, dan bertanggung jawab secara hukum jika pemilik lain tid

1. SURAT PERNYATAAN
PEMSANGAN DAN PENETAPAN TANDA BATAS
Saya yang betanda tangan di bawah ini :
Nama : …………………………………………………………………………………
Tempat / Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………
Nomor KTP : …………………………………………………………………………………
Pekerjaan :…………………………………………………………………………………
Alamat :…………………………………………………………………………………
Dalamhal ini bertindak untuk dan atas Diri Sendiri / Kuasa *) dari :
Nama : …………………………………………………………………………………
Tempat / Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………
Nomor KTP : …………………………………………………………………………………
Pekerjaan :…………………………………………………………………………………
Alamat :…………………………………………………………………………………
Berdasar Surat Kuasa Nomor ………………………………Tanggal……………………………………….
MENYATAKAN
1. Bahwa bidang tanah yang dimohonkan tidak ada sengketa batas maupun sengketa
kepemilikan .
2. Bahwa benar saya telah memasang tanda - tanda batas unutk kepentingan pelaksanaan
pengukuran dari kantor Pertanahan Kabupaten Kabupaten Majalengka .
3. Bahwa saya menyanggupi kewajiaban selaku pemohon ( Pemilik Tanah ) untuk
menghadirkan para pemilik tanah yang berbatasan pada saat pelaksanaan pengukuran .
4. Apabila para pemilik tanah yang berbatasan Tidak Hadir maka saya bertanggung jawab
secara hukum atas penujukan dan pemasangan tanda - tanda batas tersebut .
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.
Majalengka,
Pemohon