1. SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ......................... .........................
Nomor Peserta : ........................... .........................
Bidang Studi/Mapel : …….............................................
Asal Sekolah : ........................... .........................
Alamat : ......................... .........................
.............................. .........................
Kabupaten/Kota : .............................. .........................
No. HP : ……………………….........................
No. Darurat : ………………………. (Ket. ………..)
Menyatakan bahwa saya SANGGUP mengikuti PLPG Gelombang 2 selama 11
(sebelas) hari penuh, terhitung mulai tanggal 5 s.d 14 Nopember 2016. Selama
mengikuti PLPG saya bersedia mengikuti Tata Tertib yang telah ditetapkan oleh
Panitia Sertifikasi Guru (PSG) Rayon 148 Universitas Islam Nusantara.
Apabila saya tidak dapat mengikuti PLPG selama 11 hari penuh dan saya
melakukan pelanggaran terhadap tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya
bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh PSG Rayon 148 Universitas Islam
Nusantara.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan
dari pihak manapun.
..................., Oktober 2016
Yang membuat pernyataan,
..............................
NIP. ...........
MATERAI
Rp. 6000
