SlideShare a Scribd company logo
1 of 13
Download to read offline
....................,.................., 20....
HAL :PERMOHONAN PENDAFTARAN
BAKAL CALON KEPALA DESA .......
YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :
NAMA : ...................................................
TEMPAT TANGGAL LAHIR : ...................................................
JENIS KELAMIN : ...................................................
AGAMA : ...................................................
PENDIDIKAN TERAKHIR : ...................................................
PEKERJAAN : ...................................................
ALAMAT : ...................................................
...................................................
DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK AGAR KIRANYA DAPAT
DITERIMA SEBAGAI BAKAL CALON KEPALA DESA PERIODE ........... PADA PEMILIHAN
KEPALA DESA ........ KECAMATAN ................ KABUPATEN BARRU TAHUN 20.....
SEBAGAI BAHAN PERTIMBAGAN, BERIKUT INI SAYA LAMPIRKAN :
1. .............................
2. .............................
3. ..............................
4. DST.
DEMIKIAN SURAT PERMOHONAN INI SAYA BUAT DENGAN SEBENAR-BENARNYA
DENGAN HARAPAN PANITIA DAPAT MEMPERTIMBANGKANNYA, SEBELUM DAN
SESUDAHNYA SAYA UCAPKAN TERIMAKASIH.
YANG BERMOHON,
MATERAI
6000
.......................................
NAMA LENGKAP
TEMBUSAN DISAMPAIKAN KEPADA YTH ;
1. BUPATI BARRU DI BARRU;
2. ........................................;
3. ........................................;
4. ........................................
5. PERTINGGAL.
KEPADA
YTH . KETUA PANITIA PEMILIHAN
KEPALA DESA ..............
DI -
............................
SURAT PERNYATAAAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………
Tempat dan Tanggal Lahir/Umur: ……………………/………..…Tahun
Pendidikan Terakhir : ………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………
Alamat Tempat Tinggal : ………………………………………
Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa saya bertaqwa kepada
Tuhan Yang Maha Esa sesuai dengan agama yang saya anut.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk
dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pencalonan Kepala Desa
......... Kecamatan……….Kabupaten Barru Tahun 20.....
Dibuat di ………………….
Pada tanggal ………………
Yang Membuat Pernyataan,
Materai Rp.6000,-
...............................
Nama Lengkap
SURAT PERNYATAAAN
SETIA MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA DAN
UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA 1945, SERTA
MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA KEUTUHAN NEGARA
KESATUAN REPUBLIK INDONESIA DAN BHINEKA TUNGGAL IKA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………
Tempat dan Tanggal Lahir/Umur : ………….…………/………..…Tahun
Pendidikan Terakhir : ………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………
Alamat Tempat Tinggal : ………………………………………
Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa saya setia memegang teguh
dan mengamalkan Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik
Indonesia Tahun 1945, serta mempertahankan dan memelihara keutuhan
Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhineka Tunggal Ika.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pencalonan Kepala Desa
…………….Kecamatan……….Kabupaten Barru Tahun 20....
Dibuat di ………………….
Pada tanggal ………………
Yang Membuat Pernyataan,
Materai Rp.6000,-
.............................
NAMA LENGKAP
SURAT PERNYATAAAN
TIDAK SEDANG MENJADI PENGURUS PARTAI POLITIK
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ……………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………
Tempat dan Tanggal Lahir/Umur :………….……/………..…Tahun
Pendidikan Terakhir : ………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………
Alamat Tempat Tinggal : ………………………………………
Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa pada saat pencalonan
ini saya tidak menjadi Anggota/Pengurus Partai Politik manapun juga.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk
dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pencalonan Kepala Desa
…………….Kecamatan……….Kabupaten Barru Tahun 20.....
Dibuat di ………………….
Pada tanggal ………………
Yang Membuat Pernyataan,
Materai Rp.6000,-
………..………………
NAMA LENGKAP
Diketahui
Kepala Badan Kesbangpol
Kabupaten Barru
Nama Lengkap
Pangkat :
NIP :
SURAT PERNYATAAAN
BERSEDIA MENJADI CALON KEPALA DESA AJAKKANG
KECAMATAN SOPPENG RIAJA KABUPATEN BARRU
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………
Tempat dan Tanggal Lahir/Umur : …….…………/………..…Tahun
Pendidikan Terakhir : ………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………
Alamat Tempat Tinggal : ………………………………………
Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa saya bersedia menjadi
calon Kepala Desa…………….Kecamatan……….Kabupaten Barru dan tidak
akan mengundurkan diri sebagai calon terhitung sejak ditetapkan oleh Panitia
Pemilihan serta akan mematuhi segala peraturan perundangundangan yang
mengatur pemilihan Kepala Desa.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk
dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pencalonan Kepala Desa
…………….Kecamatan……….Kabupaten Barru Tahun 20.....
Dibuat di ………………….
Pada tanggal ………………
Yang Membuat Pernyataan,
Materai Rp.6000,-
………..………………
NAMA LENGKAP
SURAT PERNYATAAAN
BERSEDIA BERTEMPAT TINGGAL DAN BERDOMISILI
DI DESA AJAKKANG KECAMATAN SOPPENG RIAJA KABUPATEN BARRU
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………
Tempat dan Tanggal Lahir/Umur : ………….…………/………Tahun
Pendidikan Terakhir : ………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………
Alamat Tempat Tinggal : ………………………………………
Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa saya bersedia
Bertempat tinggal dan Berdomisili di Desa…………….
Kecamatan……….Kabupaten Barru apabila terpilih sebagai kepala Desa .......
terhitung sejak pengucapan sumpah dan pelantikan kepala desa terpilih dan
apabila saya tidak melaksanakan pernyataan yang saya buat ini maka saya
bersedia menerima sanksi sesuai peraturan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk
dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pencalonan Kepala Desa
…………….Kecamatan……….Kabupaten Barru Tahun 20.....
Dibuat di ………………….
Pada tanggal ………………
Yang Membuat Pernyataan,
Materai Rp.6000,-
………..………………
NAMA LENGKAP
PEMERINTAH KABUPATEN BARRU
.........................................
................................
Jalan : ...........................................................................
SURAT KETERANGAN
TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN SECARA TIDAK HORMAT
SEBAGAI KEPALA DESA
Nomor : .............................................
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala
............................................... Kabupaten Barru, dengan ini menerangkan
bahwa :
Nama : ………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………
Tempat dan Tanggal Lahir/Umur : ………….…………/………..…Tahun
Pendidikan Terakhir : ………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………
Alamat Tempat Tinggal : ………………………………………
Berdasarkan hasil pemeriksaan catatan administrasi jabatan Kepala
Desa, menerangkan dengan sebenarnya bahwa nama tersebut di atas tidak
pernah diberhentikan secara tidak hormat Sebagai Kepala Desa.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Kepala
Desa.................Kecamatan.................Kabupaten Barru Tahun 20.....
Barru, ……….20.....
KEPALA DINAS
…………….……………….
NAMA LENGKAP
NIP …………………….
*) Disesuaikan dengan catatan administrasi Jabatan Kepala Desa ybs.
PEMERINTAH KABUPATEN BARRU
.......................................
.......................................
Jalan : ...........................................................................
SURAT KETERANGAN
TIDAK PERNAH MENJADI KEPALA DESA
SELAMA 3 (TIGA) KALI MASA JABATAN
Nomor : ........................................
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala
....................................Kabupaten Barru, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : ………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………
Tempat dan Tanggal Lahir/Umur : ………….…………/………..…Tahun
Pendidikan Terakhir : ………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………
Alamat Tempat Tinggal : ………………………………………
Berdasarkan hasil pemeriksaan catatan administrasi jabatan Kepala
Desa, menerangkan dengan sebenarnya bahwa nama tersebut di atas (tidak
pernah menjadi Kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan baik secara
berturut-turut atau tidak secara berturut-turut atau pernah menjadi Kepala
Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan baik secara berturut-turut atau tidak
secara berturut-turut)*)
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Kepala
Desa.................Kecamatan.................Kabupaten Barru Tahun 20....
Barru, ……….20.....
KEPALA DINAS,
…………….……………….
NAMA LENGKAP
FORMAT LAMPIRAN VISI DAN MISI
BAB I PENDAHULUAN
BAB II VISI DAN MISI
BAB III STRATEGI ARAH KEBIJAKAN DAN KEBIJAKAN
UMUM
BAB IV PROGRAM STRATEGI
BAB V PENUTUP
BIODATA
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I. IDENTITAS
1. Nama Lengkap
2. Tempat Lahir
3. Tanggal Lahir
4. Jenis Kelamin
5. Agama
6. Status Perkawinan
7. Alamat
a. RT / RW
b. Kampung
c. Desa
d. Kecamatan
8. Tinggi Badan
9. Berat Badan
10. Rambut
11. Bentuk Muka
12. Warna Kulit
13. Ciri-ciri Khas
14. Cacat Tubuh
15. Keterangan
II. PENDIDIKAN
No
Nama dan Alamat
Sekolah
Dari Tahun
s/d
Tahun
Nomor dan tanggal
Ijazah/STTB Keterangan
1 2 3 4 5
1.
2.
3.
Dst
III. PENGALAMAN PEKERJAAN
No Jabatan Pekerjaan
Mulai /
Sampai
Tempat
Bekerja
Alamat
Ket
1 2 3 4 5 6
1. Dibuktikan
dengan Surat
Ket. Dari
Instansi yang
bersangkutan
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN
No
Piagam/Nama
Bintang/Penghargaan
Lainnya
Tahun
Perolehan
Instansi
Pemberi
Keterangan
Keterangan
1 2 3 4 5
Dibuktikan
dengan Surat Ket.
Dari Instansi yang
bersangkutan
V. KETERANGAN KELUARGA/ISTRI/SUAMI
No Nama
Tempat
Lahir
Tanggal
Lahir
Tanggal
Menikah
Pekerjaan Keterangan
1 2 3 4 5 6 7
1. Ket bukti
surat nikah
VI. ANAK-ANAK
No Nama
Tempat
Lahir
Tanggal
Lahir
Pekerjaan Keterangan
1 2 3 4 5 6
1.
2.
3.
dst
Dibuktikan
dengan Kartu
Keluarga dan
Akte Kelahiran
VII. BAPAK DAN IBU KANDUNG
No Nama
Tempat
Lahir
Tanggal
Lahir
Pekerjaan Keterangan
1 2 3 4 5 6
1.
2.
Foto copy
KK/KTP
VIII. BAPAK DAN IBU MERTUA
No
Nama Tempat
Lahir
Tanggal
Lahir
Pekerjaan Keterangan
1 2 3 4 5 6
1.
2.
Foto copy
KK/KTP
IX. SAUDARA KANDUNG
No Nama
Tempat
Lahir
Tanggal
Lahir
Pekerjaan Keterangan
1 2 3 4 5 6
X. ORGANISASI YANG PERNAH DIIKUTI
No
Nama
Organisasi
Kedudukan
dalam
Organisasi
Dari
Tahun
s/d
Tahun
Tempat
Nama
Pemimpin
Organisasi
Ket.
1 2 3 4 5 6 7
Dibuktikan
dgn
SK/Surat
Ket. dan
Atau kartu
Tanda
Anggota
yang
masih
berlaku
KETERANGAN LAIN-LAIN :
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
Demikian daftar riwayat ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila
dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut
dimuka Pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Pemerintah.
……………….., ………………..20…
YANG MEMBUAT PERNYATAAN,
Materai 6.000
……………………………
MENGETAHUI
KEPALA DESA ........................,
............................................
NIP :

More Related Content

What's hot

Berkas pemilihan kepala desa.................
Berkas pemilihan kepala desa.................Berkas pemilihan kepala desa.................
Berkas pemilihan kepala desa.................
Eko Sugeng Pambudi
 
Visi misi calon kades panjalu hendi setiadi sarif, a.md
Visi misi calon kades panjalu hendi setiadi sarif, a.mdVisi misi calon kades panjalu hendi setiadi sarif, a.md
Visi misi calon kades panjalu hendi setiadi sarif, a.md
Aji Sahdi Sutisna
 
Contoh dokumen pilkades
Contoh dokumen pilkadesContoh dokumen pilkades
Contoh dokumen pilkades
Yudhi Aldriand
 
Surat Panggilan Pemilihan BPD
Surat Panggilan Pemilihan BPDSurat Panggilan Pemilihan BPD
Surat Panggilan Pemilihan BPD
MurdaniAlamsah
 
LAPORAN HASIL PENGISIAN KEANGGOTAAN BPD PERIODE 2018-2024
LAPORAN HASIL PENGISIAN KEANGGOTAAN BPD PERIODE 2018-2024LAPORAN HASIL PENGISIAN KEANGGOTAAN BPD PERIODE 2018-2024
LAPORAN HASIL PENGISIAN KEANGGOTAAN BPD PERIODE 2018-2024
Strobillus Found
 
Tata cara penyusunan, pengelolan dan pertangungjawaban biaya pilkades oleh pa...
Tata cara penyusunan, pengelolan dan pertangungjawaban biaya pilkades oleh pa...Tata cara penyusunan, pengelolan dan pertangungjawaban biaya pilkades oleh pa...
Tata cara penyusunan, pengelolan dan pertangungjawaban biaya pilkades oleh pa...
Yudhi Aldriand
 
Visi dan misi calon kades panjalu asep ependi
Visi dan misi calon kades panjalu asep ependiVisi dan misi calon kades panjalu asep ependi
Visi dan misi calon kades panjalu asep ependi
Aji Sahdi Sutisna
 
Bentuk keputusan dan petikan keputusan kepala desa tentang pengangkatan dan p...
Bentuk keputusan dan petikan keputusan kepala desa tentang pengangkatan dan p...Bentuk keputusan dan petikan keputusan kepala desa tentang pengangkatan dan p...
Bentuk keputusan dan petikan keputusan kepala desa tentang pengangkatan dan p...
NOPIAN ANDUSTI, S.E.,M.T
 

What's hot (20)

03 persyaratan perangkat desa
03 persyaratan perangkat desa03 persyaratan perangkat desa
03 persyaratan perangkat desa
 
Berkas pemilihan kepala desa.................
Berkas pemilihan kepala desa.................Berkas pemilihan kepala desa.................
Berkas pemilihan kepala desa.................
 
Contoh berkas pelantikan panitia inti pilkades
Contoh berkas pelantikan panitia inti pilkadesContoh berkas pelantikan panitia inti pilkades
Contoh berkas pelantikan panitia inti pilkades
 
Contoh persetujuan camat
Contoh persetujuan camatContoh persetujuan camat
Contoh persetujuan camat
 
Surat pernyataan bertaqwa kepada tuhan yang maha esa
Surat pernyataan bertaqwa kepada tuhan yang maha esaSurat pernyataan bertaqwa kepada tuhan yang maha esa
Surat pernyataan bertaqwa kepada tuhan yang maha esa
 
Contoh surat keterangan tempat tinggal dari kepal desa
Contoh surat keterangan tempat tinggal dari kepal desaContoh surat keterangan tempat tinggal dari kepal desa
Contoh surat keterangan tempat tinggal dari kepal desa
 
Visi misi calon kades panjalu hendi setiadi sarif, a.md
Visi misi calon kades panjalu hendi setiadi sarif, a.mdVisi misi calon kades panjalu hendi setiadi sarif, a.md
Visi misi calon kades panjalu hendi setiadi sarif, a.md
 
Permendagri 114 2014 format
Permendagri 114 2014 formatPermendagri 114 2014 format
Permendagri 114 2014 format
 
Surat pernyataan mengamalkan pancasila
Surat pernyataan mengamalkan pancasilaSurat pernyataan mengamalkan pancasila
Surat pernyataan mengamalkan pancasila
 
Contoh dokumen pilkades
Contoh dokumen pilkadesContoh dokumen pilkades
Contoh dokumen pilkades
 
Surat Panggilan Pemilihan BPD
Surat Panggilan Pemilihan BPDSurat Panggilan Pemilihan BPD
Surat Panggilan Pemilihan BPD
 
LAPORAN HASIL PENGISIAN KEANGGOTAAN BPD PERIODE 2018-2024
LAPORAN HASIL PENGISIAN KEANGGOTAAN BPD PERIODE 2018-2024LAPORAN HASIL PENGISIAN KEANGGOTAAN BPD PERIODE 2018-2024
LAPORAN HASIL PENGISIAN KEANGGOTAAN BPD PERIODE 2018-2024
 
02 sk panitia
02 sk panitia02 sk panitia
02 sk panitia
 
Laporan Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa Panjalu Kab. Ciamis Tahun 2013
Laporan Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa Panjalu Kab. Ciamis Tahun 2013Laporan Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa Panjalu Kab. Ciamis Tahun 2013
Laporan Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa Panjalu Kab. Ciamis Tahun 2013
 
Surat pernyataan siap menerima hasil pengangkatan perangkat desa
Surat pernyataan siap menerima hasil pengangkatan perangkat desaSurat pernyataan siap menerima hasil pengangkatan perangkat desa
Surat pernyataan siap menerima hasil pengangkatan perangkat desa
 
Tata cara penyusunan, pengelolan dan pertangungjawaban biaya pilkades oleh pa...
Tata cara penyusunan, pengelolan dan pertangungjawaban biaya pilkades oleh pa...Tata cara penyusunan, pengelolan dan pertangungjawaban biaya pilkades oleh pa...
Tata cara penyusunan, pengelolan dan pertangungjawaban biaya pilkades oleh pa...
 
Surat pernyataan mengamalkan pancasila
Surat pernyataan mengamalkan pancasilaSurat pernyataan mengamalkan pancasila
Surat pernyataan mengamalkan pancasila
 
Surat rekom pemberhentian
Surat rekom pemberhentianSurat rekom pemberhentian
Surat rekom pemberhentian
 
Visi dan misi calon kades panjalu asep ependi
Visi dan misi calon kades panjalu asep ependiVisi dan misi calon kades panjalu asep ependi
Visi dan misi calon kades panjalu asep ependi
 
Bentuk keputusan dan petikan keputusan kepala desa tentang pengangkatan dan p...
Bentuk keputusan dan petikan keputusan kepala desa tentang pengangkatan dan p...Bentuk keputusan dan petikan keputusan kepala desa tentang pengangkatan dan p...
Bentuk keputusan dan petikan keputusan kepala desa tentang pengangkatan dan p...
 

Similar to Berkas persyaratan menjadi calon kepala desa

Contoh Daftar Riwayat Hidup (2).docx
Contoh Daftar Riwayat Hidup (2).docxContoh Daftar Riwayat Hidup (2).docx
Contoh Daftar Riwayat Hidup (2).docx
IPDS1601
 
Surat pernyataan-siswa
Surat pernyataan-siswaSurat pernyataan-siswa
Surat pernyataan-siswa
Ismail Andi
 
Bandel permohonan akte kelahiran
Bandel permohonan akte kelahiranBandel permohonan akte kelahiran
Bandel permohonan akte kelahiran
Pradana Collection
 

Similar to Berkas persyaratan menjadi calon kepala desa (20)

F 9235 lampiran.1
F 9235 lampiran.1F 9235 lampiran.1
F 9235 lampiran.1
 
Format persyaratan seleksi cpns kab majalengka 2018
Format persyaratan seleksi  cpns kab majalengka 2018Format persyaratan seleksi  cpns kab majalengka 2018
Format persyaratan seleksi cpns kab majalengka 2018
 
Persaratan calon kades
Persaratan calon kadesPersaratan calon kades
Persaratan calon kades
 
surat pernyataan
surat pernyataansurat pernyataan
surat pernyataan
 
Surat pernyataan sanggup berbuat baik, jujur dan adil
Surat pernyataan sanggup berbuat baik, jujur dan adilSurat pernyataan sanggup berbuat baik, jujur dan adil
Surat pernyataan sanggup berbuat baik, jujur dan adil
 
Surat pernyataan tempat tinggal dari rt
Surat pernyataan tempat tinggal dari rtSurat pernyataan tempat tinggal dari rt
Surat pernyataan tempat tinggal dari rt
 
oke
okeoke
oke
 
Lamaran pdk
Lamaran pdkLamaran pdk
Lamaran pdk
 
Contoh surat ket. dinas kesehatan
Contoh surat ket. dinas kesehatanContoh surat ket. dinas kesehatan
Contoh surat ket. dinas kesehatan
 
oke
okeoke
oke
 
Formulir n1-n7
Formulir n1-n7Formulir n1-n7
Formulir n1-n7
 
Contoh surat penguasaan fisik bidang tanah
Contoh surat penguasaan fisik bidang tanahContoh surat penguasaan fisik bidang tanah
Contoh surat penguasaan fisik bidang tanah
 
Contoh Daftar Riwayat Hidup (2).docx
Contoh Daftar Riwayat Hidup (2).docxContoh Daftar Riwayat Hidup (2).docx
Contoh Daftar Riwayat Hidup (2).docx
 
Surat pernyataan cakades
Surat pernyataan cakadesSurat pernyataan cakades
Surat pernyataan cakades
 
surat Kuasa.docx
surat Kuasa.docxsurat Kuasa.docx
surat Kuasa.docx
 
Model n 3 dan n-4 baru
Model n 3 dan n-4 baruModel n 3 dan n-4 baru
Model n 3 dan n-4 baru
 
Surat pernyataan-siswa
Surat pernyataan-siswaSurat pernyataan-siswa
Surat pernyataan-siswa
 
Bandel permohonan akte kelahiran
Bandel permohonan akte kelahiranBandel permohonan akte kelahiran
Bandel permohonan akte kelahiran
 
Surat pernyataan upacara lahir pancasila
Surat pernyataan upacara lahir pancasilaSurat pernyataan upacara lahir pancasila
Surat pernyataan upacara lahir pancasila
 
Surat keterangan usaha
Surat keterangan usahaSurat keterangan usaha
Surat keterangan usaha
 

More from BPD Ajakkang (7)

Rekapitulasi Data Pemilih Sementara Desa Ajakkang
Rekapitulasi Data Pemilih Sementara Desa AjakkangRekapitulasi Data Pemilih Sementara Desa Ajakkang
Rekapitulasi Data Pemilih Sementara Desa Ajakkang
 
Permendagri no-112-tahun-2014-tentang-pemilihan-kepala-desa
Permendagri no-112-tahun-2014-tentang-pemilihan-kepala-desaPermendagri no-112-tahun-2014-tentang-pemilihan-kepala-desa
Permendagri no-112-tahun-2014-tentang-pemilihan-kepala-desa
 
Desa Mandiri, Desa Membangun (DPR RI)
Desa Mandiri, Desa Membangun (DPR RI)Desa Mandiri, Desa Membangun (DPR RI)
Desa Mandiri, Desa Membangun (DPR RI)
 
Diatassajadah cinta.habib
Diatassajadah cinta.habibDiatassajadah cinta.habib
Diatassajadah cinta.habib
 
Contoh sk bpd
Contoh sk bpdContoh sk bpd
Contoh sk bpd
 
Daftar wajib pilih desa ajakkang 2016
Daftar wajib pilih desa ajakkang 2016Daftar wajib pilih desa ajakkang 2016
Daftar wajib pilih desa ajakkang 2016
 
1panduan bumdes-111111024427-phpapp02
1panduan bumdes-111111024427-phpapp021panduan bumdes-111111024427-phpapp02
1panduan bumdes-111111024427-phpapp02
 

Recently uploaded

Dashboard UPT 4.0 kolaborasi dengan pemda.pptx
Dashboard UPT 4.0 kolaborasi dengan pemda.pptxDashboard UPT 4.0 kolaborasi dengan pemda.pptx
Dashboard UPT 4.0 kolaborasi dengan pemda.pptx
PututJokoWibowo
 

Recently uploaded (6)

Perencanaan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah
Perencanaan Pengadaan Barang/Jasa PemerintahPerencanaan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah
Perencanaan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah
 
Dashboard UPT 4.0 kolaborasi dengan pemda.pptx
Dashboard UPT 4.0 kolaborasi dengan pemda.pptxDashboard UPT 4.0 kolaborasi dengan pemda.pptx
Dashboard UPT 4.0 kolaborasi dengan pemda.pptx
 
Materi Pengelolaan Keuangan desa dan aset
Materi Pengelolaan Keuangan desa dan asetMateri Pengelolaan Keuangan desa dan aset
Materi Pengelolaan Keuangan desa dan aset
 
permendag-no-7-tahun-2024, terkait pembatasan impor barang
permendag-no-7-tahun-2024, terkait pembatasan impor barangpermendag-no-7-tahun-2024, terkait pembatasan impor barang
permendag-no-7-tahun-2024, terkait pembatasan impor barang
 
Masterplan IAD-PSDA Kabupaten Ketapang Provinsi Kalimantan Barat
Masterplan IAD-PSDA Kabupaten Ketapang Provinsi Kalimantan BaratMasterplan IAD-PSDA Kabupaten Ketapang Provinsi Kalimantan Barat
Masterplan IAD-PSDA Kabupaten Ketapang Provinsi Kalimantan Barat
 
Inovasi Kebijakan dalam Administrasi Publik
Inovasi Kebijakan dalam Administrasi PublikInovasi Kebijakan dalam Administrasi Publik
Inovasi Kebijakan dalam Administrasi Publik
 

Berkas persyaratan menjadi calon kepala desa

  • 1. ....................,.................., 20.... HAL :PERMOHONAN PENDAFTARAN BAKAL CALON KEPALA DESA ....... YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI : NAMA : ................................................... TEMPAT TANGGAL LAHIR : ................................................... JENIS KELAMIN : ................................................... AGAMA : ................................................... PENDIDIKAN TERAKHIR : ................................................... PEKERJAAN : ................................................... ALAMAT : ................................................... ................................................... DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK AGAR KIRANYA DAPAT DITERIMA SEBAGAI BAKAL CALON KEPALA DESA PERIODE ........... PADA PEMILIHAN KEPALA DESA ........ KECAMATAN ................ KABUPATEN BARRU TAHUN 20..... SEBAGAI BAHAN PERTIMBAGAN, BERIKUT INI SAYA LAMPIRKAN : 1. ............................. 2. ............................. 3. .............................. 4. DST. DEMIKIAN SURAT PERMOHONAN INI SAYA BUAT DENGAN SEBENAR-BENARNYA DENGAN HARAPAN PANITIA DAPAT MEMPERTIMBANGKANNYA, SEBELUM DAN SESUDAHNYA SAYA UCAPKAN TERIMAKASIH. YANG BERMOHON, MATERAI 6000 ....................................... NAMA LENGKAP TEMBUSAN DISAMPAIKAN KEPADA YTH ; 1. BUPATI BARRU DI BARRU; 2. ........................................; 3. ........................................; 4. ........................................ 5. PERTINGGAL. KEPADA YTH . KETUA PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .............. DI - ............................
  • 2. SURAT PERNYATAAAN BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ……………………………………… Jenis Kelamin : ……………………………………… Tempat dan Tanggal Lahir/Umur: ……………………/………..…Tahun Pendidikan Terakhir : ……………………………………… Pekerjaan : ……………………………………… Alamat Tempat Tinggal : ……………………………………… Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa saya bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa sesuai dengan agama yang saya anut. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pencalonan Kepala Desa ......... Kecamatan……….Kabupaten Barru Tahun 20..... Dibuat di …………………. Pada tanggal ……………… Yang Membuat Pernyataan, Materai Rp.6000,- ............................... Nama Lengkap
  • 3. SURAT PERNYATAAAN SETIA MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA DAN UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA 1945, SERTA MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA KEUTUHAN NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA DAN BHINEKA TUNGGAL IKA Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ……………………………………… Jenis Kelamin : ……………………………………… Tempat dan Tanggal Lahir/Umur : ………….…………/………..…Tahun Pendidikan Terakhir : ……………………………………… Pekerjaan : ……………………………………… Alamat Tempat Tinggal : ……………………………………… Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa saya setia memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, serta mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhineka Tunggal Ika. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pencalonan Kepala Desa …………….Kecamatan……….Kabupaten Barru Tahun 20.... Dibuat di …………………. Pada tanggal ……………… Yang Membuat Pernyataan, Materai Rp.6000,- ............................. NAMA LENGKAP
  • 4. SURAT PERNYATAAAN TIDAK SEDANG MENJADI PENGURUS PARTAI POLITIK Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : …………………………………… Jenis Kelamin : …………………………………… Tempat dan Tanggal Lahir/Umur :………….……/………..…Tahun Pendidikan Terakhir : ……………………………………… Pekerjaan : ……………………………………… Alamat Tempat Tinggal : ……………………………………… Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa pada saat pencalonan ini saya tidak menjadi Anggota/Pengurus Partai Politik manapun juga. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pencalonan Kepala Desa …………….Kecamatan……….Kabupaten Barru Tahun 20..... Dibuat di …………………. Pada tanggal ……………… Yang Membuat Pernyataan, Materai Rp.6000,- ………..……………… NAMA LENGKAP Diketahui Kepala Badan Kesbangpol Kabupaten Barru Nama Lengkap Pangkat : NIP :
  • 5. SURAT PERNYATAAAN BERSEDIA MENJADI CALON KEPALA DESA AJAKKANG KECAMATAN SOPPENG RIAJA KABUPATEN BARRU Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ……………………………………… Jenis Kelamin : ……………………………………… Tempat dan Tanggal Lahir/Umur : …….…………/………..…Tahun Pendidikan Terakhir : ……………………………………… Pekerjaan : ……………………………………… Alamat Tempat Tinggal : ……………………………………… Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa saya bersedia menjadi calon Kepala Desa…………….Kecamatan……….Kabupaten Barru dan tidak akan mengundurkan diri sebagai calon terhitung sejak ditetapkan oleh Panitia Pemilihan serta akan mematuhi segala peraturan perundangundangan yang mengatur pemilihan Kepala Desa. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pencalonan Kepala Desa …………….Kecamatan……….Kabupaten Barru Tahun 20..... Dibuat di …………………. Pada tanggal ……………… Yang Membuat Pernyataan, Materai Rp.6000,- ………..……………… NAMA LENGKAP
  • 6. SURAT PERNYATAAAN BERSEDIA BERTEMPAT TINGGAL DAN BERDOMISILI DI DESA AJAKKANG KECAMATAN SOPPENG RIAJA KABUPATEN BARRU Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ……………………………………… Jenis Kelamin : ……………………………………… Tempat dan Tanggal Lahir/Umur : ………….…………/………Tahun Pendidikan Terakhir : ……………………………………… Pekerjaan : ……………………………………… Alamat Tempat Tinggal : ……………………………………… Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa saya bersedia Bertempat tinggal dan Berdomisili di Desa……………. Kecamatan……….Kabupaten Barru apabila terpilih sebagai kepala Desa ....... terhitung sejak pengucapan sumpah dan pelantikan kepala desa terpilih dan apabila saya tidak melaksanakan pernyataan yang saya buat ini maka saya bersedia menerima sanksi sesuai peraturan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pencalonan Kepala Desa …………….Kecamatan……….Kabupaten Barru Tahun 20..... Dibuat di …………………. Pada tanggal ……………… Yang Membuat Pernyataan, Materai Rp.6000,- ………..……………… NAMA LENGKAP
  • 7. PEMERINTAH KABUPATEN BARRU ......................................... ................................ Jalan : ........................................................................... SURAT KETERANGAN TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN SECARA TIDAK HORMAT SEBAGAI KEPALA DESA Nomor : ............................................. Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala ............................................... Kabupaten Barru, dengan ini menerangkan bahwa : Nama : ……………………………………… Jenis Kelamin : ……………………………………… Tempat dan Tanggal Lahir/Umur : ………….…………/………..…Tahun Pendidikan Terakhir : ……………………………………… Pekerjaan : ……………………………………… Alamat Tempat Tinggal : ……………………………………… Berdasarkan hasil pemeriksaan catatan administrasi jabatan Kepala Desa, menerangkan dengan sebenarnya bahwa nama tersebut di atas tidak pernah diberhentikan secara tidak hormat Sebagai Kepala Desa. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Kepala Desa.................Kecamatan.................Kabupaten Barru Tahun 20..... Barru, ……….20..... KEPALA DINAS …………….………………. NAMA LENGKAP NIP ……………………. *) Disesuaikan dengan catatan administrasi Jabatan Kepala Desa ybs.
  • 8. PEMERINTAH KABUPATEN BARRU ....................................... ....................................... Jalan : ........................................................................... SURAT KETERANGAN TIDAK PERNAH MENJADI KEPALA DESA SELAMA 3 (TIGA) KALI MASA JABATAN Nomor : ........................................ Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala ....................................Kabupaten Barru, dengan ini menerangkan bahwa : Nama : ……………………………………… Jenis Kelamin : ……………………………………… Tempat dan Tanggal Lahir/Umur : ………….…………/………..…Tahun Pendidikan Terakhir : ……………………………………… Pekerjaan : ……………………………………… Alamat Tempat Tinggal : ……………………………………… Berdasarkan hasil pemeriksaan catatan administrasi jabatan Kepala Desa, menerangkan dengan sebenarnya bahwa nama tersebut di atas (tidak pernah menjadi Kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan baik secara berturut-turut atau tidak secara berturut-turut atau pernah menjadi Kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan baik secara berturut-turut atau tidak secara berturut-turut)*) Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Kepala Desa.................Kecamatan.................Kabupaten Barru Tahun 20.... Barru, ……….20..... KEPALA DINAS, …………….………………. NAMA LENGKAP
  • 9. FORMAT LAMPIRAN VISI DAN MISI BAB I PENDAHULUAN BAB II VISI DAN MISI BAB III STRATEGI ARAH KEBIJAKAN DAN KEBIJAKAN UMUM BAB IV PROGRAM STRATEGI BAB V PENUTUP BIODATA
  • 10. DAFTAR RIWAYAT HIDUP I. IDENTITAS 1. Nama Lengkap 2. Tempat Lahir 3. Tanggal Lahir 4. Jenis Kelamin 5. Agama 6. Status Perkawinan 7. Alamat a. RT / RW b. Kampung c. Desa d. Kecamatan 8. Tinggi Badan 9. Berat Badan 10. Rambut 11. Bentuk Muka 12. Warna Kulit 13. Ciri-ciri Khas
  • 11. 14. Cacat Tubuh 15. Keterangan II. PENDIDIKAN No Nama dan Alamat Sekolah Dari Tahun s/d Tahun Nomor dan tanggal Ijazah/STTB Keterangan 1 2 3 4 5 1. 2. 3. Dst III. PENGALAMAN PEKERJAAN No Jabatan Pekerjaan Mulai / Sampai Tempat Bekerja Alamat Ket 1 2 3 4 5 6 1. Dibuktikan dengan Surat Ket. Dari Instansi yang bersangkutan IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN No Piagam/Nama Bintang/Penghargaan Lainnya Tahun Perolehan Instansi Pemberi Keterangan Keterangan 1 2 3 4 5 Dibuktikan dengan Surat Ket. Dari Instansi yang bersangkutan V. KETERANGAN KELUARGA/ISTRI/SUAMI No Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir Tanggal Menikah Pekerjaan Keterangan
  • 12. 1 2 3 4 5 6 7 1. Ket bukti surat nikah VI. ANAK-ANAK No Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir Pekerjaan Keterangan 1 2 3 4 5 6 1. 2. 3. dst Dibuktikan dengan Kartu Keluarga dan Akte Kelahiran VII. BAPAK DAN IBU KANDUNG No Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir Pekerjaan Keterangan 1 2 3 4 5 6 1. 2. Foto copy KK/KTP VIII. BAPAK DAN IBU MERTUA No Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir Pekerjaan Keterangan 1 2 3 4 5 6 1. 2. Foto copy KK/KTP IX. SAUDARA KANDUNG No Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir Pekerjaan Keterangan 1 2 3 4 5 6
  • 13. X. ORGANISASI YANG PERNAH DIIKUTI No Nama Organisasi Kedudukan dalam Organisasi Dari Tahun s/d Tahun Tempat Nama Pemimpin Organisasi Ket. 1 2 3 4 5 6 7 Dibuktikan dgn SK/Surat Ket. dan Atau kartu Tanda Anggota yang masih berlaku KETERANGAN LAIN-LAIN : ………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………. Demikian daftar riwayat ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah. ……………….., ………………..20… YANG MEMBUAT PERNYATAAN, Materai 6.000 …………………………… MENGETAHUI KEPALA DESA ........................, ............................................ NIP :