SURAT PERNYATAAN

1. SURAT PERNYATAAN
Yang Bertanda taangan dibawah ini :
Nama : LIZ SUKENDA binti Slamet
Umur : 35 Tahun
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun V RT : 022 RW : 005 Desa : Hargomulyo
Kecamatan Sekampung Kabupaten Lampung timur
Dengan ini saya menyatakan dengan sebenarnya-benarnya bahwa saya selaku istri yang sah
memberikan izin/restu kepada suami saya :
Nama : BAMBANG SUWONDO bin S. Ratidjo
Umur : 39 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun V RT : 022 RW : 005 Desa : Hargomulyo
Kecamatan Sekampung Kabupaten Lampung timur
Apabila suami saya akan menikah lagi dengan wanita manapun pilihan hatinya (yang lain) dan saya
tidak akan menuntut / menggugat di kemudian hari.
Demikian surat pernyataan ini saya buat, dalam keadaan sadar, sehat jasmani / rohani dan tidak ada
unsur paksaan / tekanan dari pihak manapun dan agar di pergunakan sebagaimana mestinya.
Hargomulyo, 2 Oktober 2014
Yang membuat pernyataan,
(LIZ SUKENDA)