2. 2
2
No. Fokus Standar EP
a Pengelolaan kegiatan peningkatan mutu, keselamatan pasien dan manajemen risiko. PMKP 1 4 EP
b Pemilihan dan pengumpulan data indikator mutu PMKP 2 3 EP
PMKP 3 2 EP
c Analisis dan validasi data indikator mutu. PMKP 4 7 EP
PMKP 4.1 3 EP
PMKP 5 2 EP
d Pencapaian dan upaya mempertahankan perbaikan mutu PMKP 6 4 EP
PMKP 7 3 EP
e Sistem pelaporan dan pembelajaran insiden keselamatan pasien rumah sakit (SP2KP-
RS)
PMKP 8 5 EP
PMKP 9 3 EP
f Budaya Keselamatan PMKP 10 2 EP
g Penerapan manajemen risiko PMKP 11 6 EP
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
7 (fokus area) 12 (Standar) 44 (EP)
3. 7
STANDAR PMKP 1
Rumah sakit mempunyai Komite/Tim Penyelenggara Mutu yang
kompeten untuk mengelola kegiatan Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP) sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.
7
Pengelolaan kegiatan PMKP dan Manajemen Risiko
4. 8
MAKSUD DAN TUJUAN PMKP 1
PMKP merupakan proses kegiatan yang berkesinambungan (continuous improvement) yang
dilaksanakan dengan koordinasi dan integrasi antara
❖ unit pelayanan dan
❖ komite-komite (Komite Medik, Komite Keperawatan, Komite/Tim PPI, Komite K3 dan
fasilitas, Komite Etik, Komite PPRA, dan lain-lainnya).
Direktur perlu menetapkan Komite/Tim Penyelenggara Mutu yang bertugas membantu
Direktur atau Kepala Rumah Sakit dalam mengelola kegiatan PMKP dan Manajemen Risiko di
rumah sakit.
5. 9
Dalam proses pengukuran data, Direktur menetapkan:
a) Kepala unit sebagai penanggung jawab peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP)
ditingkat unit;
b) Staf pengumpul data; dan
c) Staf yang akan melakukan validasi data (validator).
Bagi rumah sakit yang memiliki tenaga cukup, proses pengukuran data dilakukan oleh ketiga
tenaga tersebut. Dalam hal keterbatasan tenaga, proses validasi data dapat dilakukan oleh
penanggung jawab PMKP di unit kerja. Komite/Tim Penyelenggara Mutu, penanggung jawab
mutu dan keselamatan pasien di unit, staf pengumpul data, validator perlu mendapat pelatihan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien termasuk pengukuran data mencakup pengumpulan
data, analisis data, validasi data, serta perbaikan mutu.
Komite/ Tim Penyelenggara Mutu akan melaporkan hasil pelaksanaan program PMKP kepada
Direktur setiap 3 (tiga) bulan yang akan di teruskan ke Dewan Pengawas
6. 10
Laporan tersebut mencakup:
a) Hasil pengukuran data meliputi: Pencapaian semua indikator mutu, analisis, validasi dan
perbaikan yang telah dilakukan.
b) Laporan semua insiden keselamatan pasien meliputi jumlah, jenis (kejadian sentinel,
KTD, KNC, KTC, KPCS), tipe insiden dan tipe harm, tindak lanjut yang dilakukan, serta
tindakan perbaikan tersebut dapat dipertahankan.
Di samping laporan hasil pelaksanaan program PMKP, Komite/ Tim Penyelenggara Mutu juga
melaporkan hasil pelaksanaan program manajemen risiko berupa pemantauan penanganan
risiko yang telah dilaksanakan setiap 6 (enam) bulan kepada Direktur yang akan diteruskan
kepada Dewan Pengawas.
7. 12
12
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN
PENC
ARIAN
BUKTI
SASARAN BUKTI SKOR
Pengelolaaa
n Kegiatan
Peningkatan
Mutu,
Keselamatan
Pasien, dan
Manajemen
Risiko
PMKP
1
Rumah sakit
mempunyai
Komite/Tim
penyelenggara
Mutu yang
kompeten untuk
mengelola kegiatan
Peningkatan Mutu
dan Keselamatan
Pasien (PMKP)
sesuai dengan
peraturan
perundang-
undangan.
a.
Direktur telah
menetapkan regulasi
terkait Peningkatan
mutu dan
keselamatan pasien
serta manajemen
risiko
PK
Direktur
Ketua
Komite
/Tim
Mutu
Regulasi terkait
penetapan Peningkatan
mutu dan keselamatan
pasien serta manajemen
risiko
10
-
0
b.
Direktur rumah sakit
telah membentuk
komite/tim mutu
untuk mengelola
kegiatan PMKP serta
uraian tugasnya
sesuai dengan
peraturan perundang-
undangan.
PK
Direktur
Ketua
Komite
/Tim
Mutu
Regulasi berupa :
a) Penetapan komite/tim
mutu
b) Pedoman kerja
komite/tim mutu
c) Program kerja
komite/tim mutu untuk
mengelola kegiatan
PMKP sesuai dengan
peraturan perundang-
undangan.
10
-
0
8. 13
13
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN
PENC
ARIAN
BUKTI
SASARAN BUKTI SKOR
Pengelolaaa
n Kegiatan
Peningkatan
Mutu,
Keselamata
n Pasien,
dan
Manajemen
Risiko
PM
KP 1
Rumah sakit
mempunyai
Komite/Tim
penyelenggara Mutu
yang kompeten
untuk mengelola
kegiatan Peningkatan
Mutu dan
Keselamatan Pasien
(PMKP) sesuai
dengan peraturan
perundang-
undangan.
c.
Komite Mutu
menyusun program
PMKP rumah sakit
meliputi poin a) – i)
yang telah ditetapkan
Direktur rumah sakit
dan disahkan oleh
representatif
pemilik/dewan
pengawas.
PK
Ketua
Komite/
Tim
Mutu
Regulasi berupa program
PMKP rumah sakit disusun
oleh Komite/tim mutu
meliputi poin a) – i) yang
ditetapkan Direktur rumah
sakit dan disahkan oleh
representasi pemilik/
dewan pengawas.
10
-
0
9. 14
Program PMKP RS
(meliputi tapi tidak terbatas)
14
a) Pengukuran mutu indikator termasuk indikatornasional mutu (INM), indikator mutu
prioritas rumah sakit (IMP RS) dan indikator mutu prioritas unit (IMP Unit).
b) Meningkatkan perbaikan mutu dan mempertahankan perbaikan berkelanjutan.
c) Mengurangi varian dalam praktek klinis dengan menerapkan PPK/Algoritme/Protokol
dan melakukan pengukuran dengan clinical pathway.
d) Mengukur dampak efisiensi dan efektivitas prioritas perbaikan terhadap keuangan dan
sumber daya misalnya SDM.
e) Pelaporan dan analisis insiden keselamatan pasien.
f) Penerapan sasaran keselamatan pasien.
g) Evaluasi kontrak klinis dan kontrak manajemen.
h) Pelatihan semua staf sesuai perannya dalam programpeningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
i) Mengkomunikasikan hasil pengukuran mutu meliputimasalah mutu dan capaian data
kepada staf.
10. 15
15
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN
PENCA
RIAN
BUKTI
SASARAN BUKTI SKOR
Pengelolaaa
n Kegiatan
Peningkatan
Mutu,
Keselamata
n Pasien,
dan
Manajemen
Risiko
PM
KP 1
Rumah sakit
mempunyai
Komite/Tim
penyelenggara Mutu
yang kompeten
untuk mengelola
kegiatan
Peningkatan Mutu
dan Keselamatan
Pasien (PMKP)
sesuai dengan
peraturan
perundang-
undangan.
d.
Program PMKP
dievaluasi dalam
Rapat koordinasi
melibatkan komite-
komite, pimpinan
rumah sakit dan
Kepala unit setiap
triwulan untuk
menjamin perbaikan
mutu yang
berkesinambungan.
PL
Direktur
Ketua
Komite
/Tim
mutu
Komite-
Komite
lain
Kepala
unit
Dokumen hasil evaluasi
Program PMKP yang
mellibatkan komite-
komite, Direktur/
Pimpinan rumah sakit
dan Kepala unit setiap
triwulan
10
5
0
PP
Wawancara tentang
Program PMKP yang
telah dievaluasi
11. 16
16
Pemilihan dan Pengumpulan Data Indikator Mutu
STANDAR PMKP 2
Komite/Tim Penyelenggara Mutu mendukung proses pemilihan
indikator dan melaksanakan koordinasi serta integrasi kegiatan
pengukuran data indikator mutu dan keselamatan pasien di rumah
sakit
12. 18
18
FOKU
S
STANDAR ELEMEN PENILAIAN
PENC
ARIAN
BUKTI
SASARAN BUKTI SKOR
Pemili
han
dan
Pengu
mpula
n Data
Indika
tor
PMKP
2
Komite/Tim mutu
mendukung proses
pemilihan indikator dan
melaksanakan koordinasi
serta integrasi kegiatan
pengukuran data
indikator mutu dan
keselamatan pasien di
rumah sakit
a.
Komite mutu terlibat
dalam pemilihan
indikator mutu
prioritas baik
ditingkat rumah sakit
maupun tingkat unit
layanan.
PL
Komite/Tim
Mutu
Kepala unit
kerja/pelaya
nan
Dokumen berupa :
a) Pemilihan indikator
mutu prioritas RS dan
indikator mutu unit
layanan.
b) Daftar indikator mutu
prioritas RS dan
indikator mutu unit
layanan
10
5
0
PP
Wawancara tentang
pemilihan indikator mutu
prioritas baik ditingkat
rumah sakit maupun
tingkat unit layanan.
13. 19
19
FOKU
S
STANDAR ELEMEN PENILAIAN
PENC
ARIAN
BUKTI
SASARAN BUKTI SKOR
Pemili
han
dan
Pengu
mpula
n Data
Indika
tor
PMKP
2
Komite/Tim mutu
mendukung proses
pemilihan indikator dan
melaksanakan koordinasi
serta integrasi kegiatan
pengukuran data
indikator mutu dan
keselamatan pasien di
rumah sakit
b.
Komite/Tim
Penyelenggara Mutu
melaksanakan
koordinasi dan
integrasi kegiatan
pengukuran serta
melakukan supervisi
ke unit layanan.
PL
Komite/Tim
Mutu
Kepala unit
kerja/pelaya
nan
Dokumen berupa :
a) Pelaksanaan koordinasi
dan integrasi kegiatan
pengukuran oleh
Komite/Tim
Penyelenggara Mutu
dan Kepala unit
kerja/pelayanan
b) Hasil supervisi ke unit
layanan.
10
5
0
PP
Wawancara tentang
koordinasi dan integrasi
kegiatan pengukuran oleh
Komite/Tim Penyelenggara
Mutu
14. 20
20
FOKU
S
STANDAR ELEMEN PENILAIAN
PENC
ARIAN
BUKTI
SASARAN BUKTI SKOR
Pemili
han
dan
Pengu
mpula
n Data
Indika
tor
PMKP
2
Komite/Tim mutu
mendukung proses
pemilihan indikator dan
melaksanakan koordinasi
serta integrasi kegiatan
pengukuran data
indikator mutu dan
keselamatan pasien di
rumah sakit
c.
Komite/Tim
Penyelenggara Mutu
mengintegrasikan
laporan insiden
keselamatan pasien,
pengukuran budaya
keselamatan, dan
lainnya untuk
mendapatkan solusi
dan perbaikan
terintegrasi.
PL
Komite/Tim
Mutu
Kepala unit
kerja/pelaya
nan
Dokumen hasil integrasi
laporan insiden
keselamatan pasien,
pengukuran budaya
keselamatan, dan lainnya
untuk mendapatkan solusi
dan perbaikan terintegrasi. 10
5
0
PP
Wawancara tentang
integrasi laporan insiden
keselamatan pasien,
pengukuran budaya
keselamatan, dan lainnya
untuk mendapatkan solusi
dan perbaikan terintegrasi.
15. 21
STANDAR PMKP 3
Pengumpulan data indikator mutu dilakukan oleh staf pengumpul data
yang sudah mendapatkan pelatihan tentang pengukuran data indikator
mutu.
21
Pemilihan dan Pengumpulan Data Indikator Mutu
16. 23
23
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN
PENC
ARIA
N
BUKTI
SASARAN BUKTI SKOR
Pemiliha
n dan
Pengum
pulan
Data
Indikator
PMK
P 3
Pengumpulan
data indikator
mutu dilakukan
oleh staf
pengumpul data
yang sudah
mendapatkan
pelatihan tentang
pengukuran data
indikator mutu.
a.
Rumah sakit melakukan
pengumpulan data
mencakup (poin a-c)
dalam maksud dan
tujuan.
PL
Staf
pengumpul
data
yang sudah
mendapat
pelatihan
Dokumen pengumpulan data
indikator nasional mutu,
indikator mutu prioritas RS, dan
indikator mutu prioritas unit
10
5
0
PP
Wawancara tentang
pengumpulan data indikator
nasional mutu, indikator mutu
prioritas RS, dan indikator mutu
prioritas unit
17. 24
1
• Kepatuhan kebersihan tangan
2
• Kepatuhan penggunaan APD
3
• Kepatuhan identifikasi pasien
4
• Waktu tanggap Operasi Seksio sesarea emergensi
5
• Waktu tunggu rawat jalan
6
• Penundaan operasi elektif
7
• Kepatuhan waktu visite Dokter
8
• Pelaporan hasil kritis laboratorium
9
• Kepatuhan penggunaan formularium nasional
10
• Kepatuhan terhadap alur klinis (clinical pathway)
11
• Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh
12
• Kecepatan waktu tanggap komplain
13
• Kepuasan pasien
INDIKATOR NASIONAL MUTU RUMAH SAKIT
18. 25
25
Indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-RS) (TKRS5) mencakup:
1) Indikator sasaran keselamatan pasien minimal 1 indikator setiap sasaran.
2) Indikator pelayanan klinis prioritas minimal 1indikator.
3) Indikator sesuai tujuan strategis rumah sakit (KPI) minimal 1 indikator.
4) Indikator terkait perbaikan sistem minimal 1 indikator.
5) Indikator terkait manajemen risiko minimal 1 indikator.
6) Indikator terkait penelitian klinis dan program pendidikan kedokteran
minimal 1 indikator. (apabila ada)
19. 26
D
A
T
A
a. Sasaran Keselamatan Pasien meliputi 6 sasaran KP.
b. Pelayanan klinis prioritas untuk dilakukan perbaikan mis. pelayanan berisiko
tinggi dan terdapat masalah dalam pelayanan tsb mis. Pelayanan Hemodialisa,
Pelayanan Kemoterapi dll.
c. Tujuan strategis RS mis. RS ingin menjadi RS rujukan untuk pasien kanker.
Maka prioritas perbaikannya mis. KPI meningkatkan efisiensi, mengurangi
angka readmisi, mengurangi masalah alur pasien di IGD atau memantau mutu
layanan yang diberikan oleh pihak lain yang dikontrak.
d. Perbaikan sistem adalah perbaikan yang jika dilakukan akan berdampak
luas / menyeluruh di RS yang dapat diterapkan di beberapa unit misalnya
sistim pengelolaan obat, komunikasi serah terima dll.
e. Manajemen risiko untuk perbaikan proaktif terhadap proses berisiko tinggi
yang datanya dapat diambil dari profil risiko, atau proses yang telah
dilakukan analisa FMEA
f. Penelitian klinis dan program pendidikan kedokteran . (apabila ada)
Pengukuranprioritas perbaikan tingkat RS (IMP-RS) mencakup :
TKRS 5
20. 27
Untuk memilih prioritas pengukuran dan perbaikan
menggunakan kriteria prioritas mencakup:
a) Masalah yang paling banyak di rumah sakit.
b) Jumlah yang banyak (High volume).
c) Proses berisiko tinggi (High process).
d) Ketidakpuasan pasien dan staf.
e) Kemudahan dalam pengukuran.
f) Ketentuan Pemerintah / Persyaratan Eksternal.
g) Sesuai dengan tujuan strategis rumah sakit.
h) Memberikan pengalaman pasien lebih baik (patient experience).
27
21. 28
28
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN
PENC
ARIA
N
BUKT
I
SASARA
N
BUKTI SKOR
Pemilih
an dan
Pengum
pulan
Data
Indikato
r
P
M
K
P
3
Pengumpulan
data indikator
mutu dilakukan
oleh staf
pengumpul data
yang sudah
mendapatkan
pelatihan
tentang
pengukuran
data indikator
mutu.
b
.
Indikator mutu
prioritas rumah
sakit (IMP-RS) dan
indicator mutu
prioritas unit (IMP-
Unit) telah dibuat
profil indikator
mencakup (poin a-t)
dalam maksud dan
tujuan.
PK
Direktur
Komite
Mutu
Kepala
Unit
Regulasi penetapan Indikator
mutu prioritas rumah sakit (IMP-
RS) dan indikator mutu prioritas
unit (IMP- Unit) telah dibuat
profil indikator
10
-
0
22. 29
29
Indikator mutu terpilih apabila sudah tercapai dan dapat dipertahankan
selama 1 (satu) tahun, maka dapat diganti dengan indikator mutu yang baru.
Setiap indikator mutu baik indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-RS)
maupun indikator mutu prioritas unit (IMP-Unit) agar dilengkapi dengan
profil indikator sebagai berikut:
a) Judul indikator.
b) Dasar pemikiran.
c) Dimensi mutu.
d) Tujuan.
e) Definisi operasional.
f) Jenis indikator.
g) Satuan pengukuran.
h) Numerator (pembilang).
i) Denominator (penyebut).
j) Target.
k) Kriteria inklusi dan eksklusi.
l) Formula.
m) Metode pengumpulan data.
n) Sumber data.
o) Instrumen pengambilan data.
p) Populasi/sampel (besar sampel
dan cara pengambilansampel).
q) Periode pengumpulan data.
r) Periode analisis dan pelaporan data.
s) Penyajian data.
t) Penanggung jawab
23. 30
STANDAR PMKP 4
Agregasi dan analisis data dilakukan untuk mendukung program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta mendukung
partisipasi dalam pengumpulan database eksternal.
30
Analisis dan validasi data indikator mutu
24. 32
32
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN
PENCA
RIAN
BUKTI
SASARAN BUKTI SKOR
Analisis
dan
Validasi
Data
Indikato
r Mutu
PMKP
4
Agregasi
dan analisis
data
dilakukan
untuk
mendukung
program
peningkata
n mutu dan
keselamata
n pasien
serta
mendukung
partisipasi
dalam
pengumpul
an
database
eksternal.
a.
Telah dilakukan
agregasi dan Analisa
data menggunakan
metode dan teknik
statistik terhadap
semua indikator mutu
yang telah diukur oleh
staf yang kompeten
PL
Direktur
Komite
Mutu
Kepala Unit
Dokumen hasil agregasi dan analisis
data menggunakan metode dan
teknik statistik terhadap semua
indikator mutu
10
5
0
PP
Wawancara tentang agregasi dan
Analisis data dan diukur oleh staf
yang kompeten
b.
Hasil analisa
digunakan untuk
membuat
rekomendasi tindakan
perbaikan dan serta
menghasilkan efisiensi
penggunaan sumber
daya.
PL
Komite/Tim
Mutu
Dokumen hasil analisis untuk
membuat rekomendasi tindakan
perbaikan dan menghasilkan
efisiensi penggunaan sumber daya.
10
5
0
PP
Wawancara hasil analisis untuk
membuat rekomendasi tindakan
perbaikan dan menghasilkan
efisiensi penggunaan sumber daya.
25. 33
33
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN
PENCAR
IAN
BUKTI
SASARAN BUKTI SKOR
Analisi
s dan
Valida
si Data
Indikat
or
Mutu
PMK
P 4
Agregasi
dan analisis
data
dilakukan
untuk
mendukung
program
peningkata
n mutu dan
keselamata
n pasien
serta
mendukung
partisipasi
dalam
pengumpul
an database
eksternal.
c.
Memiliki bukti analisis
data dilaporkan
kepada Direktur dan
reprentasi pemilik/
dewan pengawas
sebagai bagian dari
program peningkatan
mutu dan keselamatan
pasien.
PL
Komite/Tim
Mutu
Dokumen hasil analisis data yang
dilaporkan kepada Direktur dan
reprentasi pemilik/ Dewan
Pengawas 10
5
0
PP
Wawancara hasil analisis data yang
dilaporkan kepada Direktur dan
reprentasi pemilik/ Dewan Pengawas
d.
Memiliki bukti hasil
Analisa berupa
informasi INM dan e-
report IKP diwajibkan
lapor kepada
Kementrian kesehatan
sesuai peraturan yang
berlaku.
PL
Komite/Tim
Mutu
Dokumen hasil analisis informasi
INM dan e-report IKP yang di
laporkan kepada Kementrian
Kesehatan sesuai peraturan yang
berlaku. (Print - Out e Report) 10
5
0
PP
Wawancara hasil analisa informasi
INM dan e-report IKP yang di
laporkan kepada Kementrian
Kesehatan sesuai peraturan yang
berlaku.
28. 36
36
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN
PENCA
RIAN
BUKTI
SASARAN BUKTI SKOR
Analisi
s dan
Valida
si Data
Indikat
or
Mutu
PM
KP 4
Agregasi dan
analisis data
dilakukan
untuk
mendukung
program
peningkatan
mutu dan
keselamatan
pasien serta
mendukung
partisipasi
dalam
pengumpula
n database
eksternal.
e.
Terdapat proses
pembelajaran dari
database eksternal
untuk tujuan
perbandingan internal
dari waktu ke waktu,
perbandingan dengan
rumah sakit yang
setara, dengan praktik
terbaik (best
practices), dan dengan
sumber ilmiah
profesional yang
objektik.
PL
Komite/Tim
Mutu
Dokumen proses pembelajaran dari
data eksternal berupa :
a) Perbandingan internal dari
waktu ke waktu
b) Perbandingan dengan rumah
sakit yang setara
c) Dengan praktik terbaik (best
practices), dan
d) Dengan sumber ilmiah
profesional yang objektik.
10
5
0
PP
Wawancara tentang proses
pembelajaran dari database
eksternal untuk tujuan
perbandingan internal dari waktu ke
waktu, perbandingan dengan rumah
sakit yang setara,
29. 38
38
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN
PENCA
RIAN
BUKTI
SASARA
N
BUKTI SKOR
Anali
sis
dan
Valid
asi
Data
Indik
ator
Mut
u
PM
KP
4
Agregasi dan
analisis data
dilakukan
untuk
mendukung
program
peningkatan
mutu dan
keselamatan
pasien serta
mendukung
partisipasi
dalam
pengumpulan
database
eksternal.
f.
Keamanan dan
kerahasiaan tetap
dijaga saat
berkontribusi pada
database eksternal.
PP
Komite/
Tim
Mutu
Wawancara tentang Keamanan dan
kerahasiaan tetap dijaga saat
berkontribusi pada database eksternal.
10
5
0
g.
Telah menganalisa
efisiensi berdasarkan
biaya dan jenis sumber
daya yang digunakan
(sebelum dan sesudah
perbaikan) terhadap
satu proyek prioritas
perbaikan yang dipilih
setiap tahun.
PL
Komite/
Tim
Mutu
Dokumen hasil analisis efisiensi
berdasarkan biaya dan jenis sumber
daya yang digunakan (sebelum dan
sesudah perbaikan).
10
5
0
PP
Wawancara tentang analisa efisiensi
berdasarkan biaya dan jenis sumber
daya yang digunakan (sebelum dan
sesudah perbaikan) terhadap satu
proyek prioritas perbaikan yang dipilih
setiap tahun.
30. 40
STANDAR PMKP 4.1
Staf dengan pengalaman, pengetahuan, dan keterampilan yang
bertugas mengumpulkan dan menganalisis data rumah sakit
secara sistematis.
40
Analisis dan validasi data indikator mutu
31. 43
43
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN
PENC
ARIA
N
BUKTI
SASARAN BUKTI SKOR
Analisi
s dan
Valida
si
Data
Indika
tor
Mutu
PMKP
4.1
Staf dengan
pengalaman,
pengetahuan
, dan
keterampilan
yang
bertugas
mengumpulk
an dan
menganalisis
data rumah
sakit secara
sistematis.
a.
Data dikumpulkan,
dianalisis, dan diubah
menjadi informasi untuk
mengidentifikasi
peluang-peluang untuk
perbaikan.
PL
Komite/
Tim
Mutu
Dokumen pengumpulan data yang telah
dianalisis dan diubah jadi informasi untuk
identifikasi peluang perbaikan 10
5
0
PP
Wawancara tentang data yang telah
dianalisis dan diubah jadi informasi untuk
identifikasi peluang perbaikan
b.
Staf yang kompeten
melakukan proses
pengukuran
menggunakan alat dan
teknik statistik.
PL
Staf
yang
kompet
en
Dokumen data yang diukur menggunakan
alat dan teknik statistik oleh staf yang
kompeten
10
5
0
PP
Wawancara proses pengukuran data
menggunakan alat dan teknik statistik.
32. 44
44
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN
PENC
ARIA
N
BUKTI
SASARAN BUKTI SKOR
Analisi
s dan
Valida
si
Data
Indika
tor
Mutu
PMK
P 4.1
Staf dengan
pengalaman,
pengetahuan,
dan
keterampilan
yang
bertugas
mengumpulk
an dan
menganalisis
data rumah
sakit secara
sistematis.
c.
Hasil analisis data
dilaporkan kepada
penanggung jawab
indikator mutu yang
akan melakukan
perbaikan.
PL
Komite/
Tim
Mutu
Kepala
unit
Dokumen hasil analisis data dilaporkan
kepada penanggung jawab indikator mutu
yang akan melakukan perbaikan.
10
5
0
PP
Wawancara tentang hasil analisis data
yang dilaporkan kepada penanggung
jawab indikator mutu yang akan
melakukan perbaikan.
33. 45
STANDAR PMKP 5
Rumah sakit melakukan proses validasi data terhadap indikator mutu
yang diukur.
45
Analisis dan validasi data indikator mutu
34. 46
46
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN
PENCA
RIAN
BUKTI
SASARAN BUKTI SKOR
Analisis
dan
Validasi
Data
Indikato
r Mutu
PMK
P 5
Rumah sakit
melakukan
proses
validasi data
terhadap
indikator
mutu yang
diukur.
a.
Rumah sakit telah
melakukan validasi
yang berbasis bukti
meliputi poin a) - f)
yang ada pada maksud
dan tujuan.
PL
Komite/Tim
Mutu
Validator
Dokumen data yang harus divalidasi
sesuai a) - f) pada maksud dan tujuan
10
5
0
PP
Wawancara tentang data yang harus
divalidasi
b.
Pimpinan Rumah sakit
bertanggung jawab
atas validitas dan
kualitas data serta
hasil yang
dipublikasikan.
PL
Komite/Tim
Mutu
Validator
Dokumen data yang akan
dipublikasikan
10
5
0
PP
Wawancara validitas dan kualitas data
serta hasil yang dipublikasikan.
35. 47
47
.
a) Pengukuran indikator mutu baru;
b) Bila data akan dipublikasi ke masyarakat baik melalui website rumah sakit atau media lain
c) Ada perubahan pada pengukuran yang selama ini sudah dilakukan, misalnya perubahan profil
indikator, instrumen pengumpulan data, proses agregasi data, atau perubahan staf pengumpul data
atau validator
d) Bila terdapat perubahan hasil pengukuran tanpa diketahui sebabnya
e) Bila terdapat perubahan sumber data, misalnya terdapat perubahan sistem pencatatan pasien dari
manual ke elektronik;
f) Bila terdapat perubahan subjek data seperti perubahan umur rata rata pasien, perubahan
protokol riset, panduan praktik klinik baru diberlakukan, serta adanya teknologi dan metodologi
pengobatan baru
Data yang harus divalidasi
36. 48
48
MAKSUD DAN TUJUAN PMKP 5:
Validasi data adalah alat penting untuk memahami mutu dari data dan untuk menetapkan tingkat
kepercayaan (confidence level) para pengambil keputusan terhadap data itu sendiri. Ketika rumah
sakit mempublikasikan data tentang hasil klinis, keselamatan pasien, atau area lain, atau dengan
cara lain membuat data menjadi publik, seperti di situs web rumah sakit, rumah sakit memiliki
kewajiban etis untuk memberikan informasi yang akurat kepada publik.
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk memastikan bahwa data yang dilaporkan ke
Direktur, Dewan Pengawas dan yang dipublikasikan ke masyarakat adalah valid. Keandalan dan
validitas pengukuran dan kualitas data dapat ditetapkan melalui proses validasi data internal
rumah sakit.
37. 49
STANDAR PMKP 6
Rumah sakit mencapai perbaikan mutu dan dipertahankan.
49
Pencapaian dan mempertahankan perbaikan mutu
38. 50
50
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN
PENCA
RIAN
BUKTI
SASARAN BUKTI SKOR
Pencapa
ian dan
memper
tahanka
n
perbaik
an mutu
PMKP
6
Rumah
sakit
mencapai
perbaikan
mutu dan
dipertahan
kan.
a.
Rumah sakit telah
membuat rencana
perbaikan dan
melakukan uji coba
menggunakan metode
yang telah teruji dan
menerapkannya untuk
meningkatkan mutu
dan keselamatan
pasien.
PL
Pimpinan
rumah sakit
Komite mutu
Kepala unit
kerja
Dokumen berupa :
a) rencana perbaikan
b) hasil uji coba menggunakan
metode yang telah teruji
c) penerapan rencana perbaikan
untuk meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien.
10
5
0
PP
Wawancara tentang upaya
perbaikan mutu dan
dipertahankan.
b.
Tersedia
kesinambungan data
mulai dari
pengumpulan data
sampai perbaikan yang
dilakukan dan dapat
dipertahankan.
PL
Komite/Tim
mutu
Kepala unit
Pengumpul
data
Dokumen tentang
kesinambungan data mulai dari
pengumpulan data sampai
perbaikan yang dilakukan dan
dapat dipertahankan.
10
5
0
PP
Wawancara tentang
kesinambungan data mulai dari
pengumpulan data sampai
perbaikan
39. 51
51
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN
PENCA
RIAN
BUKTI
SASARAN BUKTI SKOR
Pencapa
ian dan
memper
tahanka
n
perbaik
an mutu
PMKP
6
Rumah
sakit
mencapai
perbaikan
mutu dan
dipertahan
kan.
c.
Memiliki bukti
perubahan- regulasi
dan perubahan proses
yang diperlukan untuk
mempertahankan
perbaikan.
PL
Komite/Tim
Mutu
Dokumen hasil perubahan egulasi
dan perubahan proses yang
diperlukan untuk
mempertahankan perbaikan.
10
5
0
PP
Wawancara tentang bukti
perubahan- regulasi dan
perubahan proses yang diperlukan
untuk mempertahankan
perbaikan.
d.
Keberhasilan telah
didokumentasikan dan
dijadikan laporan PMKP.
PL
Komite/Tim
Mutu
Dokumen keberhasilan telah
didokumentasikan dan dijadikan
laporan PMKP.
10
5
0
PP
Wawancara tentang laporan
PMKP
40. 52
52
MAKSUD DAN TUJUAN PMKP 6:
Hasil analisis data digunakan untuk mengidentifikasi potensi perbaikan atau untuk mengurangi
atau mencegah kejadian yang merugikan. Khususnya, perbaikan yang direncanakan untuk
prioritas perbaikan tingkat rumah sakit yang sudah ditetapkan Direktur rumah sakit.
Rencana perbaikan perlu dilakukan uji coba dan selama masa uji dan dilakukan evaluasi hasilnya
untuk membuktikan bahwa perbaikan sudah sesuai dengan yang diharapkan.
Proses uji perbaikan ini dapat menggunakan metode-metode perbaikan yang sudah teruji
misalnya PDCA Plan-Do-Chek-Action (PDCA) atau Plan-Do-Study-Action (PDSA) atau metode lain.
Hal ini untuk memastikan bahwa terdapat perbaikan berkelanjutan untuk meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien. Perubahan yang efektif tersebut distandardisasi dengan cara membuat
regulasi di rumah sakit misalnya kebijakan, SPO, dan lain-lainnya, dan harus di sosialisasikan
kepada semua staf.
Perbaikan-perbaikan yang dicapai dan dipertahankan oleh rumah sakit didokumentasikan sebagai
bagian dari pengelolaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit.
41. 53
53
Pencapaian dan mempertahankan perbaikan mutu
STANDAR PMKP 7
Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan standar pelayanan
kedokteran di rumah sakit untuk menunjang pengukuran mutu
pelayanan klinis prioritas.
42. 54
54
MAKSUD DAN TUJUAN PMKP 7 :
a) Penerapan standar pelayanan kedokteran di rumah sakit berdasarkan panduan praktik klinis
(PPK) dievaluasi menggunakan alur klinis/clinical pathway (CP).
b) Pengukuran prioritas perbaikan pelayanan klinis yang ditetapkan Direktur bersama dengan
pimpinan medis, ketua Komite Medik dan Kelompok tenaga medis terkait menetapkan paling
sedikit 5 (lima) evaluasi pelayanan prioritas standar pelayanan kedokteran.
c) Evaluasi pelayanan prioritas standar pelayanan kedokteran dilakukan sampai terjadi
pengurangan variasi dari data awal ke target yang ditentukan ketentuan rumah sakit.
43. 57
57
FOKU
S
STANDAR ELEMEN PENILAIAN
PENC
ARIA
N
BUKT
I
SASARAN BUKTI SKOR
Penca
paian
dan
mem
perta
hanka
n
perba
ikan
mutu
PMKP 7
Dilakukan
evaluasi
proses
pelaksanaan
standar
pelayanan
kedokteran
di rumah
sakit untuk
menunjang
pengukuran
mutu
pelayanan
klinis
prioritas
a.
Rumah sakit
melakukan evaluasi
clinical pathway sesuai
yang tercantum dalam
maksud dan tujuan.
PL
Komite/Tim
mutu
Komite medik
Komite
Keperawatan
Komite nakes
lainnya
Dokumen hasil evaluasi clinical
pathway
10
5
0
PP
Wawancara tentang evaluasi
clinical pathway
44. 58
58
FOKU
S
STANDAR ELEMEN PENILAIAN
PENC
ARIA
N
BUK
TI
SASARAN BUKTI SKOR
Penca
paian
dan
mem
perta
hanka
n
perba
ikan
mutu
PMKP 7
Dilakukan
evaluasi
proses
pelaksanaan
standar
pelayanan
kedokteran di
rumah sakit
untuk
menunjang
pengukuran
mutu
pelayanan
klinis prioritas
b.
Hasil evaluasi dapat
menunjukkan adanya
perbaikan terhadap
kepatuhan dan
mengurangi variasi
dalam penerapan
prioritas standar
pelayanan kedokteran
di rumah sakit.
PL
Komite/Tim
mutu
Komite
Medik/Staf
Klinis
Dokumen hasil evaluasi perbaikan
terhadap kepatuhan dan mengurangi
variasi dalam penerapan prioritas
standar pelayanan kedokteran di
rumah sakit.
10
5
0
PP
Wawancara tentang hasil evaluasi
yang menunjukkan adanya perbaikan
terhadap kepatuhan dan mengurangi
variasi
45. 59
59
FOKU
S
STANDAR ELEMEN PENILAIAN
PEN
CAR
IAN
BUK
TI
SASARA
N
BUKTI SKOR
Penca
paian
dan
mem
perta
hanka
n
perba
ikan
mutu
PMKP 7
Dilakukan
evaluasi
proses
pelaksanaan
standar
pelayanan
kedokteran di
rumah sakit
untuk
menunjang
pengukuran
mutu
pelayanan
klinis prioritas
c.
Rumah sakit telah
melaksanakan audit
klinis dan atau audit
medis pada penerapan
prioritas standar
pelayanan kedokteran
di rumah sakit.
PL
Komite
medis/st
af klinis
Dokumen audit klinis dan atau audit
medis pada penerapan prioritas standar
pelayanan kedokteran di rumah sakit.
10
5
0
PP
Wawancara tentang audit klinis dan
atau audit medis.
46. 60
60
Mitra dan Sahabat Hati Ruma Sakit
Sistem Pelaporan dan Pembelajaran Insiden Keselamatan Pasien
STANDAR PMKP 8
Rumah sakit mengembangkan Sistem pelaporan dan
pembelajaran keselamatan pasien di rumah sakit (SP2KP-RS).
47. 61
61
MAKSUD DAN TUJUAN PMKP 8:
Sistem pelaporan dan pembelajaran keselamatan pasien dirumah sakit (SP2KP-RS). tersebut
meliputi definisi
a) kejadian sentinel,
b) kejadian yang tidak diharapkan(KTD),
c) kejadian tidak cedera (KTC), dan
d) kejadian nyaris cedera (KNC ataunear-miss) dan
e) Kondisi potensial cedera signifikan (KPCS),
Mekanisme pelaporan insiden keselamatan pasien baik internal maupun eksternal, grading matriks
risiko serta investigasi dan analisis insiden berdasarkan hasil grading tersebut.
Rumah sakit berpartisipasi untuk melaporkan insiden keselamatan pasien yang telah dilakukan
investigasi dan analisis serta dilakukan pembelajaran ke KNKP sesuai peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
48. 62
62
Insiden keselamatan pasien merupakan
❖ suatu kejadian yang tidak disengaja ketika memberikan asuhan kepada pasien (care
management problem (CMP) atau
❖ kondisi yang berhubungan dengan lingkungan di rumah sakit termasuk infrastruktur, sarana
prasarana (service delivery problem (SDP), yang dapat berpotensi atau telah menyebabkan
bahaya bagi pasien.
Kejadian keselamatan pasien dapat namun tidak selalumerupakan hasil dari kecacatan pada
sistem atau rancangan proses, kerusakan sistem, kegagalan alat, atau kesalahan manusia.
Kejadiandidefinisikan sebagai berikut:
a) Kejadian tidak diharapkan (KTD) adalah insidenkeselamatan pasien yang menyebabkan cedera
pada pasien.
b)Kejadian tidak cedera (KTC) adalah insidenkeselamatan pasien yang sudah terpapar pada
pasien namun tidak menyebabkan cedera.
c) Kejadian nyaris cedera (near-miss atau hampir cedera) atau KNC adanya insiden keselamatan
pasien yang belum terpapar pada pasien.
d)Suatu kondisi potensial cedera signifikan (KPCS)adalah suatu kondisi (selain dari proses
penyakit atau kondisi pasien itu sendiri) yang berpotensi menyebabkan kejadian sentinel
e) Kejadian Sentinel adalah suatu kejadian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit
pasien atau penyakit yang mendasarinya yang terjadi pada pasien.
49. 63
63
Kejadian sentinel merupakan salah satu jenis insiden keselamatan pasien yang harus
dilaporkan yangmenyebabkan terjadinya hal-hal berikut ini:
a) Kematian.
b) Cedera permanen.
c) Cedera berat yang bersifat sementara/reversible. Cedera permanen adalah dampak yang
dialami pasien yangbersifat ireversibel akibat insiden yang dialaminya misalnyakecacadan,
kelumpuhan, kebutaan, tuli, dan lain-lainnya. Cedera berat yang bersifat sementara adalah
cedera yangbersifat kritis dan dapat mengancam nyawa yang berlangsung dalam suatu
kurun waktu tanpa terjadi cederapermanen/gejala sisa, namun kondisi tersebut
mengharuskan pemindahan pasien ke tingkat perawatanyang lebih tinggi /pengawasan
pasien untuk jangka waktuyang lama, pemindahan pasien ke tingkat perawatan yang
lebih tinggi karena adanya kondisi yang mengancam nyawa,atau penambahan operasi
besar, tindakan, atau tatalaksana untuk menanggulangi kondisi tersebut.
50. 64
64
Kejadian juga dapat digolongkan sebagai kejadian sentinel jika terjadi salah satu dari berikut ini:
a) Bunuh diri oleh pasien yang sedang dirawat, ditatalaksana, menerima pelayanan di unit
yang selalu memiliki staf sepanjang hari atau dalam waktu 72 jam setelah pemulangan
pasien, termasuk dari Unit GawatDarurat (UGD) rumah sakit;
b) Kematian bayi cukup bulan yang tidak diantisipasi;
c) Bayi dipulangkan kepada orang tua yang salah;
d) Penculikan pasien yang sedang menerima perawatan,tata laksana, dan pelayanan;
e) Kaburnya pasien (atau pulang tanpa izin) dari unit perawatan yang selalu dijaga oleh staf
sepanjang hari (termasuk UGD), yang menyebabkan kematian, cedera permanen, atau
cedera sementara derajat berat bagi pasien tersebut;
f) Reaksi transfusi hemolitik yang melibatkan pemberian darah atau produk darah dengan
inkompatibilitas golongan darah mayor (ABO, Rh, kelompok darah lainnya);
g) Pemerkosaan, kekerasan (yang menyebabkan kematian, cedera permanen, atau cedera
sementara derajat berat) atau pembunuhan pasien yang sedang menerima perawatan,
tata laksana, dan layanan ketika berada dalam lingkungan rumah sakit;
h) Pemerkosaan, kekerasan (yang menyebabkan kematian, cedera permanen, atau cedera
sementara derajat berat) atau pembunuhan anggota staf, praktisi mandiri berizin,
pengunjung, atau vendor ketikaberada dalam lingkungan rumah sakit
51. 65
65
i. Tindakan invasif, termasuk operasi yang dilakukanpada pasien yang
salah, pada sisi yang salah, atau menggunakan prosedur yang salah
(secara tidaksengaja);
j. Tertinggalnya benda asing dalam tubuh pasien secara tidak sengaja setelah
suatu tindakan invasif, termasuk operasi;
k. Hiperbilirubinemia neonatal berat (bilirubin >30 mg/dL);
l. Fluoroskopi berkepanjangan dengan dosis kumulatif >1.500 rad pada satu
medan tunggal atau pemberian radioterapi ke area tubuh yang salah atau
pemberian radioterapi >25% melebihi dosis radioterapi yang direncanakan;
m. Kebakaran, lidah api, atau asap, uap panas, atau pijaran yang tidak
diantisipasi selama satu episode perawatan pasien;
n. Semua kematian ibu intrapartum (terkait dengan proses persalinan);
atau
o. Morbiditas ibu derajat berat (terutama tidak berhubungan dengan
perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi lain yang mendasari) terjadi
pada pasien dan menyebabkan cedera permanen ataucedera sementara
derajat berat.
52. 66
66
Definisi kejadian sentinel meliputi poin a) hingga o) di atas dan dapat meliputi
kejadian-kejadian lainnya seperti yangdisyaratkan dalam peraturan atau dianggap
sesuai oleh rumah sakit untuk ditambahkan ke dalam daftar kejadiansentinel.
Komite/ Tim Penyelenggara Mutu segera membentuk tim investigator segera setelah
menerima laporan kejadian sentinel.
Semua kejadian yang memenuhi definisi tersebut dianalisis akar masalahnya secara
komprehensif (RCA) dengan waktu tidak melebihi 45 (empatpuluh lima) hari.
Tidak semua kesalahan menyebabkan kejadian sentinel, dan tidak semua kejadian sentinel
terjadi akibat adanya suatu kesalahan. Mengidentifikasi suatu insiden sebagaikejadian
sentinel tidak mengindikasikan adanya tanggungan hukum
53. 67
67
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN
PENC
ARIA
N
BUKTI
SASARA
N
BUKTI SKOR
Sistem
Pelapor
an dan
Pembel
ajaran
Insiden
Keselam
atan
Pasien
PMKP
8
Rumah
sakit
mengemba
ngkan
Sistem
pelaporan
dan
pembelajar
an
keselamata
n pasien di
rumah sakit
(SP2KP-RS)
a.
Direktur menetapkan Sistem
pelaporan dan pembelajaran
keselamatan pasien rumah
sakit (SP2KP RS) termasuk
didalamnya definisi, jenis
insiden keselamatan pasien
meliputi kejadian sentinel
(poin a – o) dalam bagian
maksud dan tujuan), KTD,
KNC, KTC dan KPCS,
mekanisme pelaporan dan
analisanya serta
pembelajarannya,
PK
Komite/
Tim
mutu
Regulasi tentang penetapan
Sistem pelaporan dan
pembelajaran keselamatan pasien
rumah sakit (SP2KP RS),
10
-
0
54. 68
68
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN
PENC
ARIA
N
BUKT
I
SASAR
AN
BUKTI SKOR
Sistem
Pelapor
an dan
Pembel
ajaran
Insiden
Keselam
atan
Pasien
PMKP
8
Rumah
sakit
mengemba
ngkan
Sistem
pelaporan
dan
pembelajar
an
keselamata
n pasien di
rumah sakit
(SP2KP-RS)
b
Komite mutu membentuk
tim investigator sesegera
mungkin untuk melakukan
investigasi
komprehensif/analisa akar
masalah (root cause
analysis) pada semua
kejadian sentinel dalam
kurun waktu tidak melebihi
45 (empat puluh lima) hari.
PK
Komite/
Tim
mutu
Tim
investig
ator
Dokumen penetapan tim
investigator melakukan
investigasi komprehensif/analisa
akar masalah (root cause
analysis)
10
-
0
55. 69
69
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN
PENC
ARIA
N
BUKT
I
SASAR
AN
BUKTI SKOR
Sistem
Pelapor
an dan
Pembel
ajaran
Insiden
Keselam
atan
Pasien
PMKP
8
Rumah
sakit
mengemba
ngkan
Sistem
pelaporan
dan
pembelajar
an
keselamata
n pasien di
rumah sakit
(SP2KP-RS)
c.
Pimpinan rumah sakit
melakukan tindakan
perbaikan korektif dan
memantaunya
efektivitasnya untuk
mencegah atau
mengurangi berulangnya
kejadian sentinel tersebut.
PL
Direktur
/Pimpin
an
Rumah
Sakit
Dokumen hasil tindakan
perbaikan korektif dan
pemantauan efektivitasnya oleh
pimpinan rumah sakit untuk
mencegah atau mengurangi
berulangnya kejadian sentinel. 10
5
0
PP
Wawancara tentang hasil
tindakan perbaikan korektif dan
pemantauan efektivitasnya oleh
pimpinan rumah sakit untuk
mencegah atau mengurangi
berulangnya kejadian sentinel.
56. 70
70
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN
PE
NC
ARI
AN
BU
KTI
SASARAN BUKTI SKOR
Sistem
Pelapor
an dan
Pembel
ajaran
Insiden
Keselam
atan
Pasien
PMKP
8
Rumah
sakit
mengemba
ngkan
Sistem
pelaporan
dan
pembelajar
an
keselamata
n pasien di
rumah sakit
(SP2KP-RS)
d.
Pimpinan rumah sakit
menetapkan proses
untuk menganalisa KTD,
KNC, KTC, KPCS dengan
melakukan investigasi
sederhana dengan kurun
waktu yaitu grading biru
tidak melebihi 7 (tujuh)
hari, grading hijau tidak
melebihi 14 (empat
belas) hari.
PK
Direktur/
Pimpinan
Rumah
Sakit
Regulasi tentang penetapan proses
untuk menganalisa KTD, KNC, KTC,
KPCS dengan melakukan investigasi
sederhana
10
-
0
57. 71
71
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN
PE
NC
ARI
AN
BU
KTI
SASARAN BUKTI SKOR
Sistem
Pelapor
an dan
Pembel
ajaran
Insiden
Keselam
atan
Pasien
PMKP
8
Rumah
sakit
mengemba
ngkan
Sistem
pelaporan
dan
pembelajar
an
keselamata
n pasien di
rumah sakit
(SP2KP-RS)
e.
Pimpinan rumah sakit
melakukan tindakan
perbaikan korektif dan
memantau
efektivitasnya untuk
mencegah atau
mengurangi
berulangnya KTD, KNC,
KTC, KPCS tersebut.
PL
Direktur/
Pimpinan
Rumah
Sakit
Dokumen hasil tindakan perbaikan
korektif dan pemantauan
efektivitasnya oleh pimpinan rumah
sakit untuk mencegah atau
mengurangi berulangnya KTD, KNC,
KTC, KPCS 10
5
0
PP
Wawancara tindakan perbaikan
korektif dan memantau efektivitasnya
untuk mencegah atau mengurangi
berulangnya KTD, KNC, KTC, KPCS
58. 72
72
Sistem Pelaporan dan Pembelajaran Insiden
Keselamatan Pasien
STANDAR PMKP 9
Data laporan insiden keselamatan pasien selalu dianalisis setiap 3
(tiga) bulan untuk memantau ketika muncul tren atau variasi yang
tidak diinginkan.
59. 74
74
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN
PENCARI
AN BUKTI
SASARAN BUKTI SKOR
Sistem
Pelapor
an dan
Pembel
ajaran
Insiden
Keselam
atan
Pasien
PMKP
9
Data
laporan
insiden
keselamata
n pasien
selalu
dianalisis
setiap 3
(tiga) bulan
untuk
memantau
ketika
muncul
tren atau
variasi yang
tidak
diinginkan
a.
Proses
pengumpulan data
sesuai a) sampai
h) dari maksud dan
tujuan, analisis,
dan pelaporan
diterapkan untuk
memastikan
akurasi data.
PL
Komite
/Tim
mutu
Dokumen berupa proses pengumpulan data
sesuai a) sampai h), analisis, dan pelaporan
diterapkan untuk memastikan akurasi data.
10
5
0
PP
Wawancara tentang proses pengumpulan
data sesuai a) sampai h), analisis, dan
pelaporan diterapkan untuk memastikan
akurasi data.
60. 75
75
Laporan insiden dan hasil Investigasi baik investigasi komprehensif (RCA) maupun investigasi
sederhana (simpleRCA) harus dilakukan untuk setidaknya hal-hal berikut ini:
a) Semua reaksi transfuse yang sudah dikonfirmasi,
b) Semua kejadian serius akibat reaksi obat (adverse drugreaction) yang serius sesuai yang
ditetapkan oleh rumah sakit
c) Semua kesalahan pengobatan (medication error) yang signifikan sesuai yang ditetapkan oleh
rumah sakit
d) Semua perbedaan besar antara diagnosis pra-dan diagnosis pascaoperasi; misalnya
diagnosis praoperasi adalah obstruksi saluran pencernaan dan diagnosis pasca operasi adalah
ruptur aneurisme aorta abdominalis(AAA)
e) Kejadian tidak diharapkan atau pola kejadian tidak diharapkan selama sedasi prosedural
tanpa memandang cara pemberian
f) Kejadian tidak diharapkan atau pola kejadian tidak diharapkan selama anestesi tanpa
memandang cara pemberian
g) Kejadian tidak diharapkan yang berkaitan dengan identifikasi pasien
h) Kejadian-kejadian lain, misalnya infeksi yang berkaitan dengan perawatan kesehatan atau
wabah penyakit menular
61. 76
76
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN
PENCARIA
N BUKTI
SASARAN BUKTI SKOR
Sistem
Pelapor
an dan
Pembel
ajaran
Insiden
Keselam
atan
Pasien
PMKP
9
Data
laporan
insiden
keselamata
n pasien
selalu
dianalisis
setiap 3
(tiga) bulan
untuk
memantau
ketika
muncul
tren atau
variasi yang
tidak
diinginkan
b.
Analisis data
mendalam dilakukan
ketika terjadi tingkat,
pola atau tren yang
tak diharapkan yang
digunakan untuk
meningkatkan mutu
dan keselamatan
pasien.
PL
Komite mutu
Dokumen hasil analisis data
ketika terjadi tingkat, pola atau
tren yang tak diharapkan yang
digunakan untuk meningkatkan
mutu dan keselamatan pasien.
10
5
0
PP
Wawancara tentang analisis data
ketika terjadi tingkat, pola atau
tren yang tak diharapkan
c.
Data luaran (outcome)
dilaporkan kepada
direktur dan
representatif pemilik/
dewan pengawas
sebagai bagian dari
program peningkatan
mutu dan
keselamatan pasien.
PL
Representasi
pemilik
Direktur
Komite/Tim
mutu
Dokumen laporan PMKP kepada
direktur dan representasi
pemilik/ dewan pengawas setiap
3 (tiga) bulan
10
5
0
PP
Wawancara tentang laporan
PMKP
62. 77
77
Sistem Pelaporan dan Pembelajaran
Insiden Keselamatan Pasien
STANDAR PMKP 10
Rumah sakit melakukan pengukuran dan evaluasi budaya keselamatan
pasien.
63. 78
78
MAKSUD DAN TUJUAN PMKP 10:
BUDAYA KESELAMATAN PASIEN
a) Pengukuran budaya keselamatan pasien perlu dilakukan oleh rumah sakit dengan
melakukan survei budaya keselamatan pasien setiap tahun.
b) Budaya yang aman, yakni sebuah budaya organisasi yang mendorong setiap
individu anggota staf (klinis atau administratif) melaporkan hal-hal yang
menghawatirkan tentang keselamatan atau mutu pelayanan tanpa imbal jasa dari
rumah sakit.
Direktur rumah sakit melakukan evaluasi rutin terhadap hasil survei budaya
keselamatan pasien dengan melakukan analisis dan tindak lanjutnya.
64. 79
79
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN
PENCA
RIAN
BUKTI
SASARAN BUKTI SKOR
Sistem
Pelapor
an dan
Pembel
ajaran
Insiden
Keselam
atan
Pasien
PMKP
10
Rumah
sakit
melakukan
pengukura
n dan
evaluasi
budaya
keselamata
n pasien
a.
Rumah sakit telah
melaksanakan
pengukuran budaya
keselamatan pasien
dengan survei budaya
keselamatan pasien
setiap tahun
menggunakan metode
yang telah terbukti.
PL Direktur/Pi
mpinan RS
Komite
mutu
Kepala unit
Dokumen hasil pengukuran
budaya keselamatan dengan
survei budaya keselamatan setiap
tahun
10
5
0
PP
Wawancara hasil pengkuran
budaya keselamatan pasien
65. 80
80
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN
PENCA
RIAN
BUKTI
SASARAN BUKTI SKOR
Sistem
Pelapor
an dan
Pembel
ajaran
Insiden
Keselam
atan
Pasien
PMKP
10
Rumah
sakit
melakukan
pengukura
n dan
evaluasi
budaya
keselamata
n pasien
b.
Hasil pengukuran
budaya sebagai acuan
dalam menyusun
program peningkatan
budaya keselamatan
di rumah sakit.
PL
Direktur/Pi
mpinan RS
Komite
mutu
Kepala unit
Dokumen hasil pengukuran
budaya sebagai acuan dalam
menyusun program peningkatan
budaya keselamatan di rumah
sakit.
10
5
0
PP
Wawancara tetang pengukuran
budaya sebagai acuan dalam
menyusun program peningkatan
budaya keselamatan di rumah
sakit.
66. 81
81
Sistem Pelaporan dan Pembelajaran Insiden
Keselamatan Pasien
STANDAR PMKP 11
Komite/Tim Penyelenggara Mutu memandu penerapan program
manajemen risiko di rumah sakit
67. 82
82
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN
PENCA
RIAN
BUKTI
SASARAN BUKTI SKOR
Penerap
an
Manaje
men
Risiko
PMKP
11
Komite
mutu
memandu
penerapan
program
manajeme
n risiko di
rumah sakit
a.
Komite mutu
memandu penerapan
program manajemen
risiko yang di tetapkan
oleh Direktur
PL
Komite
mutu
Dokumen hasil Komite/ Tim
Penyelenggara Mutu memandu
penerapan program manajemen
risiko
10
5
0
PP
Wawancara Komite/ Tim
Penyelenggara Mutu memandu
penerapan program manajemen
risiko
b.
Komite mutu telah
membuat daftar
risiko rumah sakit
berdasarkan daftar
risiko unit-unit di
rumah sakit
PL
Komite/Tim
mutu
Dokumen daftar risiko rumah
sakit berdasarkan daftar risiko
unit-unit di rumah sakit
10
5
0
PP
Wawancara tentang daftar risiko
rumah sakit
68. 83
83
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN
PENCA
RIAN
BUKTI
SASARAN BUKTI SKOR
Penerap
an
Manaje
men
Risiko
PMKP
11
Komite
mutu
memandu
penerapan
program
manajeme
n risiko di
rumah sakit
c.
Komite/ Tim
Penyelenggara Mutu
telah membuat profil
risiko dan rencana
penanganan
PL
Komite/Tim
mutu
Dokumen profil risiko dan
rencana penanganan
10
5
0
PP
Wawancara tentang profil risiko
dan rencana penanganan
69. 84
84
MAKSUD DAN TUJUAN PMKP 11:
Komite/ Tim Penyelenggara Mutu membuat
1) Daftar risiko tingkat rumah sakit berdasarkan daftar risiko yang dibuat tiap unit setiap
tahun.
2) Ditentukan prioritas risiko yang dimasukkan dalam profil risiko rumah sakit.
3) Profil risiko tersebut akan menjadi bahan dalam penyusunan Program manajemen risiko
rumah sakit dan menjadi prioritas untuk dilakukan penanganan dan pemantauannya.
Direktur Rumah Sakit juga berperan dalam memilih selera risiko yaitu tingkat risiko yang
bersedia diambil rumah sakit dalam upayanya mewujudkan tujuan dan sasaran yang
dikehendakinya.
70. 85
Ada beberapa metode untuk melakukan analisis risiko secara proaktif yaitu
a) FMEA (failure mode effect analysis) analisis modus kegagalan dan dampaknya,
b) HVA (hazard vulnerability analysis) analisis kerentanan terhadap bahaya dan
c) ICRA (Infection control risk assessment) pengkajian risiko pengendalian infeksi.
Rumah sakit mengintegrasikan hasil analisis metode-metode tersebut dalam program
manajemen risiko rumah sakit.
Pimpinan rumah sakit akan mendesain ulang proses berisiko tinggi yang telah di analisis secara
proaktif dengan melakukan tindakan untuk mengurangi risiko dalam proses tersebut. Proses
analisis risiko proaktif ini dilaksanakan minimal sekali dalam setahun dan didokumentasikan
pelaksanaannya.
73. 88
WORKSHOP TOT CALO
Contoh Profil risiko
NO KATEGORI
RISIKO
PERNYATAAN RISIKO AKAR MASALAH
(PENYEBAB
UTAMA RISIKO)
DAMPAK
(D)
PROBABI
LITAS (P)
CONTROLLABI
LITY
(Pengendalian)
SCORI
NG
RANGK
ING
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
(5x6x7)
(9)
1 Ops-
Risiko
Klinis
(KP)
Karena keterbatasan tenaga
perawat di ranap Kemungkinan
pasien menerima obat tidak
sesuai dengan jadwal yang
ditetapkan oleh DPJP Sehingga
memperlambat kesembuhan
pasien
belum ada
perencanaan
dan perhitungan
tenaga
keperawatan
4 4 1 16 2
5 Ops (Non
Klinis)
Karena belum semua petugas
yang bekerja di Ruang laundry
menggunakanAPD mungkin saja
ada petugas yang terkena cairan
tubuh / darah pasien yang ada di
linen. sehingga petugas terpapar
cairan infeksius
Belum ada
supervisi
berkala
penggunaan
APD
4 3 1 12 3
Pengendalian :
1 ; easy = mudah untuk dikontrol
2; Moderate easy = agak mudah dikontrol
3; Moderate difficult = agak sulit dikontrol
4; Difficult = sulit untuk dikontrol
N SURVEYO3R1AKREDITASI RUMAH SAKIT
74. 89
89
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN
PENCA
RIAN
BUKTI
SASARAN BUKTI SKOR
Penerap
an
Manaje
men
Risiko
PMKP
11
Komite
mutu
memandu
penerapan
program
manajeme
n risiko di
rumah sakit
d.
Komite mutu telah
membuat
pemantauan
terhadap rencana
penanganan dan
melaporkan kepada
direktur dan
representatif
pemilik/dewan
pengawas setiap 6
(enam) bulan
PL
Komite
mutu
Dokumen berupa :
a) hasil pemantauan terhadap
rencana penanganan
b) laporan kepada direktur dan
representatif pemilik/dewan
pengawas setiap 6 (enam)
bulan
10
5
0
PP
Wawancara tentang rencana
penanganan dan melaporkan
kepada direktur dan representatif
pemilik/dewan pengawas setiap 6
(enam) bulan
75. 90
90
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN
PENCA
RIAN
BUKTI
SASARAN BUKTI SKOR
Penerap
an
Manaje
men
Risiko
PMKP
11
Komite
mutu
memandu
penerapan
program
manajeme
n risiko di
rumah sakit
e.
Komite mutu telah
menyusun
Program
manajemen risiko
tingkat rumah sakit
untuk ditetapkan
Direktur
PK
Komite/Tim
mutu
Regulasi tentang program
manajemen risiko tingkat rumah
sakit ditetapkan Direktur
10
-
0
f.
Komite mutu telah
memandu pemilihan
minimal satu analisa
secara proaktif
proses berisiko
tinggi yang
diprioritaskan untuk
dilakukan Analisa
FMEA setiap tahun
PL
Komite/Tim
mutu
Dokumen hasil Analisa FMEA
proses berisiko tinggi yang
diprioritaskan yang dilakukan
setiap tahun
10
5
0
PP Wawancara tentang FMEA
76. 91
91
a. Fokus sistem ini adalah proses yang digunakan rumah sakit untuk
mengumpulkan, analisis, menafsirkan dan penggunaan data untuk
memperbaiki pelayanan dan keselamatan pasien. Surveior juga akan evaluasi
efektivitas dari pelaksanaan rencana, program dan proses peningkatan mutu
dan keselamatan pasien.
b. Tujuan dari telusur sistem peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah
untuk mengidentifikasi bagaimana kepemimpinan dan staf mendukung
keseluruhan program mutu dan keselamatan pasien.
Terdapat dua komponen dari sistem telusur ini, yaitu:
1) Tinjauan indikator klinis (pembahasan standar SKP, alur klinis dan panduan
praktik klinis); dan
2) Tinjauan indikator non klinis (terkait dengan FMEA, RCA, validasi data dan
peningkatan mutu terkait program efisiensi di rumah sakit).
Telusur Sistem Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
77. 92
92
c. Lokasi telusur ini biasanya berupa telusur dan diskusi serta presentasi,
sehingga untuk tempat pelaksanaan nya di tentukan oleh rumah sakit.
Standar yang terkait pada telusur ini adalah standar Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien (PMKP).
Adapun yang hadir pada telusur ini adalah:
1) Direktur/direktur operasional dan pimpinan rumah sakit;
2) Individu yang bertanggung jawab terhadap implementasi program mutu
dan keselamatan pasien di rumah sakit; dan
3) Staf klinis dan non klinis yang terlibat dalam implementasi program mutu
dan keselamatan pasien di rumah sakit.
78. 93
93
d. Dokumen/data yang diperlukan:
1) Data indikator mutu rumah sakit secara keseluruhan untuk melihat
agregasi data, analisis dan perbaikan yang telah dilakukan;
2) RCA dari kejadian sentinel;
3) Contoh validasi data pada indikator mutu;
4) Contoh indikator mutu non klinis yang telah menunjukkan hasil berupa
efisiensi bagi rumah sakit; dan
5) Data Alur Klinis dan Panduan Praktik Klinis serta keberhasilannya dalam
mengurangi variasi di dalam pelayanan.
Surveior akan mendiskusikan struktur dan proses apa yang digunakan untuk
mendukung program peningkatan mutu dan keselamatan pasien berdasarkan
diskusi dari data-data yang dipresentasikan oleh rumah sakit selama telusur
dilakukan.
