1. Rev3_Instrumen PMKP_Starkes 2022.pdf

Instrumen Akreditasi
PMKP KARS
Starkes 2022
dr. Luwiharsih,MSc
14 - 15 Juni 2022 1
KARS

Dr Luwiharsih,MSc
JABATAN :
• Direktur WIA Training
• Surveior akreditasi, sejak 1995 - sekarang
• Pembimbing akreditasi, sejak 1995 - sekarang
• Dewan Penilai, sejak 2015 - sekarang
PENDIDIKAN
• S-I Fakultas Kedokteran Unair
• S-II Pasca Sarjana UI, Manajemen RS
PENGALAMAN KERJA
o Direktur RSK Sitanala Tangerang ( 2007 – 2010 )
o Ka Sub Dit RS Pendidikan, Kemkes ( 2005 – 2007 )
o Ka Sub Dit RS Swasta, Kemkes ( 2001 – 2005 )
o Ka Sub Dit Akreditasi RS, Kemkes (1995 – 2001)
14 - 15 Juni 2022 2

PMKP Starkes 2022
14 - 15 Juni 2022 3
KARS

14 - 15 Juni 2022 4
GAMBARAN UMUM

14 - 15 Juni 2022 5
RS harus memiliki program
PMKP yang menjangkau
seluruh unit kerja dalam
rangka meningkatkan mutu
pelayanan dan menjamin
keselamatan pasien.
Direktur menetapkan
Komite/Tim Mutu untuk
mengelola program PMKP,
agar mekanisme
koordinasi pelaksanaan
program PMKP di RS
dapat berjalan lebih baik.
Pendekatan ini mencakup:
a) Peran serta dan keterlibatan setiap unit dalam
program PMKP.
b) Pengukuran data obyektif yang tervalidasi.
c) Penggunaan data yang obyektif dan kaji banding
untuk membuat program PMKP.

14 - 15 Juni 2022 6
Standar PMKP
Membantu PPA untuk memahami bagaimana melakukan perbaikan dalam memberikan asuhan pasien
yang aman dan menurunkan risiko.
Mendorong staf non klinis melakukan perbaikan agar proses menjadi lebih efektif dan efisien dalam
penggunaan sumber daya dan risiko dapat dikurangi.
PMKP dilaksanakan pada semua kegiatan di RS secara menyeluruh dalam spektrum yg luas berupa
kerangka kerja utk perbaikan kinerja dan menurunkan risiko akibat variasi dalam proses pelayanan
Kerangka kerja dalam standar PMKP dapat terintegrasi dengan kejadian yang tidak dapat dicegah
(program manajemen risiko) dan pemanfaatan sumber daya (pengelolaan utilisasi).

a) Mengembangkan dukungan pimpinan yang lebih besar untuk
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien secara
menyeluruh di RS;
b) Melatih semua staf tentang peningkatan mutu dan keselamatan
pasien RS;
c) Menetapkan prioritas pengukuran data dan prioritas perbaikan;
d) Membuat keputusan berdasarkan pengukuran data; dan
e) Melakukan perbaikan berdasarkan perbandingan dengan RS
setara atau data berbasis bukti lainnya, baik nasional dan
internasional.
14 - 15 Juni 2022 7
RS yg
menerapkan
kerangka kerja
diharapkan:

14 - 15 Juni 2022 8
Fokus Area
PMKP
a. Pengelolaan Kegiatan
Peningkatan Mutu
Keselamatan Pasien dan
Manajemen Risiko (PMKPMR)
b. Pemilihan dan
Pengumpulan data Indikator
Mutu
d. Pencapaian dan
mempertahankan perbaikan
c. Analisis dan Validasi Data
g. Penerapan Manajemen
Risiko
e. Sistem p. elaporan dan
pembelajaran keselamatan
pasien RS
KARS

14 - 15 Juni 2022 9
PMKP
PMKP 1 Komite Mutu dan Regulasi PMKP
PMKP 2
Pelaksanaan kegiatan komite
mutu
PMKP 3
Pengumpulan data oleh orang
yg kompeten.
PMKP 4 Analisis dan validasi data
PMKP 4.1 Kompetensi staf pengumpul data
PMKP 5 Validasi data
PMKP 6 Pencapaian & upaya
mempertahankan mutu
PMKP 7 Evaluasi proses pelaksanaan
standar kedokteran
PMKP 8 Sistem pelaporan dan
pembelajaran keselamatan pasien
di rumah sakit (SP2KP- RS).
PMKP 9 Laporan & analisis IKP
PMKP 10 Pengukuran & Evaluasi Budaya
Keselamatan
PMKP 11 Penerapan Manajemen Risiko

14 - 15 Juni 2022 10
Pengelolaan Kegiatan
Peningkatan Mutu Keselamatan
Pasien dan Manajemen Risiko
(PMKPMR)
KARS

14 - 15 Juni 2022 11
Standar PMKP 1
RS mempunyai Komite/Tim penyelenggara Mutu
yg kompeten untuk mengelola kegiatan PMKP
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
KARS

14 - 15 Juni 2022 12
Elemen Penilaian PMKP 1 Instrumen Survei Skor
1. Direktur telah menetapkan regulasi terkait
Peningkatan mutu dan keselamatan pasien
serta manajemen risiko
R Regulasi tentang Pedoman Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien serta manajemen
risiko
10
-
0
TL
-
TT
2. Direktur rumah sakit telah membentuk
komite/tim mutu untuk mengelola kegiatan
PMKP serta uraian tugasnya sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.
R Regulasi tentang penetapan Komite / Tim
Mutu RS dan uraian tugas nya, meliputi:
1) Penetapan Komite Mutu RS
2) Pedoman kerja Komite Mutu RS
3) Program kerja Komite Mutu RS
10
-
0
TL
-
TT
3. Komite Mutu menyusun program PMKP RS
meliputi poin a) sd i) yang telah ditetapkan
Direktur RS & disahkan oleh representative
pemilik/dewan pengawas
R Regulasi tentang Program PMKP RS meliputi
point a) – i) telah ditetapkan oleh Direktur RS
dan disahkan oleh representative
pemilik/dewan pengawas
10
-
0
TL
-
TT

14 - 15 Juni 2022 13
4. Program PMKP dievaluasi dalam Rapat
koordinasi mellibatkan komite-komite,
pimpinan RS dan Kepala unit setiap
triwulan untuk menjamin perbaikan mutu
yang berkesinambungan
D
W
Bukti pelaksanaan evaluasi dalam rapat
koordinasi dengan melibatkan komite-
komite, pimpinan rumah sakit dan
Kepala unit setiap triwulan meliputi:
undangan, materi rapat, presensi dan
notulen
• Pimpinan RS
• Komite/Tim Mutu
• Komite – komite lainnya
• Kepala Unit
10
5
0
TL
T
S
TT

14 - 15 Juni 2022 14
Regulasi Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien serta Manajemen Risiko
Regulasi Tingkat Rumah Sakit
1. Pedoman Peningkatan Mutu RS
2. Pedoman Keselamatan Pasien RS
3. Pedoman Manajemen Risiko RS
Tiga pedoman tsb bisa jadi 1 pedoman, bisa
2 pedoman (PMKP & Manajemen risik0), bisa
3 pedoman seperti diatas, sesuai kebutuhan
& kondisi RS
4. Program PMKP (PMKP 1 EP 3)
5. Program Manrisk (TKRS 14 EP 1 & PMKP 11 EP
5)
Regulasi Tingkat Komite Mutu
1. Penetapan Komite Mutu RS yg dilengkapi
dengan uraian tugasnya
2. Pedoman Kerja Komite Mutu à lihat
Pedoman pengorganisasian unit atau lihat
pedoman manajerial PPI
3. Program kerja Komite Mutu (Rencana
Kegiatan) à lihat program kerja unit
PMKP 1
EP 1

14 - 15 Juni 2022
a) Pengukuran mutu indikator termasuk Indikator nasional mutu (INM), indikator mutu
prioritas RS (IMP RS) & indikator mutu prioritas unit (IMP-Unit).
b) Meningkatkan perbaikan mutu dan mempertahankan perbaikan berkelanjutan.
c) Mengurangi varian dalam praktek klinis dengan menerapkan PPK / Algoritme /
Protokol dan melakukan pengukuran dengan clinical pathway.
d) Mengukur dampak efisiensi dan efektivitas prioritas perbaikan terhadap keuangan
dan sumber daya mis. SDM.
e) Pelaporan dan Analisa Insiden Keselamatan pasien
f) Penerapan Sasaran keselamatan pasien.
g) Evaluasi kontrak klinis dan kontrak manajemen.
h) Pelatihan semua staf sesuai perannya dalam program PMKP.
i) Mengkomunikasikan hasil pengukuran mutu meliputi masalah mutu dan capaian
data kepada staf.
Program PMKP RS, meliputi tapi tidak terbatas pada:
Program PMKP dievaluasi dalam
Rapat koordinasi mellibatkan
Komite- komite, Pimpinan RS dan
Kepala unit setiap triwulan untuk
menjamin perbaikan mutu yang
berkesinambungan. (PMKP 1 EP 4)
Program ditetapkan oleh
Direktur RS dan disahkan oleh
representasi pemilik/Dewas RS
(PMKP 1 EP 3)

Hal-hal penting yang perlu dilakukan agar program PMKP
dapat diterapkan secara menyeluruh di unit pelayanan,
meliputi:
a) data Dukungan Direktur dan pimpinan di rumah sakit;
b) Upaya perubahan budaya menuju budaya keselamatan pasien;
c) Secara proaktif melakukan identifikasi dan menurunkan variasi dalam
pelayanan klinis;
d) Menggunakan hasil pengukuran untuk fokus pada isu pelayanan prioritas
yang akan diperbaiki atau ditingkatkan; dan
e) Berupaya mencapai dan mempertahankan perbaikan yang berkelanjutan.
14 - 15 Juni 2022 16

Dalam proses pengukuran data,
Direktur menetapkan:
a) Kepala unit sebagai penanggung jawab peningkatan mutu dan
keselamatan pasien (PMKP) di tingkat unit;
b) Staf pengumpul data; dan
c) Staf yang akan melakukan validasi data (validator).
14 - 15 Juni 2022 17

Laporan Komite Mutu kepada Direktur RS setiap triwulan:
• Hasil pengukuran data meliputi: Pencapaian semua indikator
mutu, analisis, validasi dan perbaikan yang telah dilakukan.
• Laporan semua insiden keselamatan pasien meliputi jumlah,
jenis (kejadian sentinel, KTD, KNC, KTC, KPCS), tipe insiden
dan tipe harm, tindak lanjut yang dilakukan, serta tindakan
perbaikan tersebut dapat dipertahankan.
14 - 15 Juni 2022 18

Pemilihan dan
Pengumpulan Data
Indikator
14 - 15 Juni 2022 19
KARS

14 - 15 Juni 2022 20
Standar PMKP 2
Komite/Tim mutu mendukung proses pemilihan
indikator dan melaksanakan koordinasi serta
integrasi kegiatan pengukuran data indikator
mutu dan keselamatan pasien di RS
KARS

14 - 15 Juni 2022 21
1. Komite/Tim Penyelenggara Mutu terlibat
dalam pemilihan indikator mutu prioritas
baik ditingkat rumah sakit maupun tingkat
unit layanan
D
W
Bukti pelaksanaan rapat tentang
pemilihan indikator mutu prioritas
baik ditingkat rumah sakit maupun
tingkat unit layanan meliputi:
undangan, materi rapat, presensi
dan notulen (lihat juga TKRS 4 EP 2)
• Komite / Tim Mutu
• Pimpinan RS
• Kepala unit kerja
10
5
0
TL
TS
TT

14 - 15 Juni 2022 22
2. Komite/Tim Penyelenggara Mutu
melaksanakan koordinasi dan integrasi
kegiatan pengukuran serta melakukan
supervisi ke unit layanan.
D
W
1) Bukti rapat Komite/Tim
Penyelenggara Mutu dengan
kepala unit kerja dalam
melaksanakan koordinasi dan
integrasi kegiatan pengukuran
2) Bukti supervisi Komite/Tim
Penyelenggara Mutu ke unit
layanan.
10
5
0
TL
TS
TT

14 - 15 Juni 2022 23
3. Komite/Tim Penyelenggara Mutu
mengintegrasikan laporan insiden
keselamatan pasien, pengukuran
budaya keselamatan, dan lainnya untuk
mendapatkan solusi dan perbaikan
terintegrasi
Catatan:
Lap IKP, Budaya keselamatan dll ke Komite
Mutu, komite mutu melakukan analisis
terintegrasi
D
W
• Bukti integrasi laporan insiden
keselamatan pasien,
pengukuran budaya
keselamatan, dan lainnya
• Bukti solusi dan perbaikan
terintegrasi
• Pimpinan RS
10
5
0
TL
TS
TT

Pengumpulan data indicator mutu
a) INDIKATOR NASIONAL MUTU (INM) yaitu indikator mutu nasional
yang wajib dilakukan pengukuran, sebagai informasi mutu secara
nasional.
b) INDIKATOR MUTU PRIORITAS RUMAH SAKIT (IMP-RS) mencakup:
(1) Indikator Sasaran Keselamatan pasien minimal 1 indikator setiap
sasaran.
(2) Indikator pelayanan klinis prioritas minimal 1 indikator.
(3) Indikator sesuai tujuan strategis rumah sakit (KPI) minimal 1 indikator.
(4) Indikator terkait perbaikan sistem minimal 1 indikator.
(5) Indikator terkait manajemen risiko minimal 1 indikator.
(6) Indikator terkait Penelitian klinis dan program pendidikan kedokteran
minimal 1 indikator. (apabila ada)
c) INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT (IMP-Unit) adalah indikator prioritas
yang khusus dipilih kepala unit terdiri dari minimal 1 indikator.
14 - 15 Juni 2022 24
Dilengkapi
dengan profil
indikator
Profil imut
dari
Kemenkes

14 - 15 Juni 2022 25
Komite Mutu
Terlibat dalam pemilihan indikator mutu
prioritas baik ditingkat RS maupun tingkat unit
layanan.
Koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran serta
melakukan supervisi ke unit layanan.
Mengintegrasikan laporan IKP, pengukuran budaya
keselamatan, dan lainnya untuk mendapatkan solusi
dan perbaikan terintegrasi
PMKP 2

14 - 15 Juni 2022 26
Pimpinan RS
Memilih dan menetapkan proses pengukuran,
pengkajian data, rencana perbaikan dan mempertahankan
PMKP di lingkungan RS
Memastikan terlaksananya program PMKP termasuk
memberikan dukungan teknologi dan sumber daya yang
adekuat serta menyediakan pendidikan staf tentang PMKP
di RS agar dapat berjalan secara efektif..
Menetapkan mekanisme pemantauan dan koordinasi
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
TKRS 4
Berpartisipasi dalam merencanakan mengembangkan
dan menerapkan program PMKP di lingkungan RS
Direktur &
Pimpinan RS

14 - 15 Juni 2022 27
Standar PMKP 3
Pengumpulan data indikator mutu
dilakukan oleh staf pengumpul data yang
sudah mendapatkan pelatihan tentang
pengukuran data indikator mutu
KARS

14 - 15 Juni 2022 28
1. Rumah sakit melakukan
pengumpulan data mencakup (poin
a-c) dalam maksud dan tujuan.
D
W
Bukti pengumpulan data indikator nasional
mutu, indikator prioritas RS, indikator prioritas
unit
• Penanggung jawab data unit
10
5
0
TL
TS
TT
2. Indikator mutu prioritas rumah sakit
(IMP-RS) dan indicator mutu prioritas
unit (IMP- Unit) telah dibuat profil
indikator mencakup (poin a-t) dalam
maksud dan tujuan
R
W
Regulasi tentang penetapan indikator mutu
prioritas rumah sakit (IMP-RS) dan indikator
mutu prioritas unit (IMP- Unit) telah dilengkapi
dengan profil indikator
10
5
0
TL
TS
TT

a) Judul Indikator.
b) Dasar pemikiran.
c) Dimensi Mutu.
d) Tujuan.
e) Definisi Operasional.
f) Jenis Indikator.
g) Satuan pengukuran.
h) Numerator (Pembilang).
i) Denominator (Penyebut).
j) Target Pencapaian.
14 - 15 Juni 2022 29
k) Target Pencapaian.
l) Kriteria inklusi dan eksklusi.
m) Formula.
n) Metode pengumpulan data.
o) Sumber data.
p) Instrumen pengambilan data.
q) Populasi / Sampel (Besar sampel dan
cara pengambilan sampel).
r) Periode pengumpulan data.
s) Periode analisis dan pelaporan data.
t) Penyajian data.
u) Penanggung jawab.
Profil Indikator

FORMAT PROFIL INDIKATOR RS
14 - 15 Juni 2022 30
Judul Indikator Judul singkat yang spesifik mengenai indikator apa yang akan diukur
Dasar Pemikiran Dasar pemilihan indikator yang dapat berasal dari :
1. Ketentuan/peraturan
2. Data
3. Literatur
4. Analisis situasi
Dimensi Mutu 1. Prinsip atau tujuan prioritas dalam memberikan pelayanan meliputi efektif (effective),
keselamatan (safe), berorientasi kepada pasien/pengguna layanan (people-centred), tepat
waktu (timely), efisien (efficient), adil (equitable) dan terintegrasi (integrated).
2. Setiap indikator mewakili 1 sampai 3 dimensi mutu.
Tujuan Suatu hasil yang ingin dicapai dengan melakukan pengukuran indikator.
Definisi Operasional Batasan pengertian yang dijadikan pedoman dalam melakukan pengukuran indikator untuk
menghindari kerancuan.

14 - 15 Juni 2022 31
Jenis Indikator Input : untuk menilai apakah fasilitas pelayanan kesehatan memiliki kemampuan sumber daya
yang cukup untuk memberikan pelayanan
Proses : untuk menilai apa yang dikerjakan staf fasilitas pelayanan kesehatan dan bagaimana
pelaksanaan pekerjaannya
Output : untuk menilai hasil dari proses yang dilaksanakan
Outcome: untuk menilai dampak layanan yang diberikan terhadap pengguna layanan
Satuan Pengukuran Standar atau dasar ukuran yang digunakan
Antara lain: jumlah, persentase, dan satuan waktu.
Numerator (pembilang) Jumlah subjek atau kondisi yang ingin diukur dalam populasi atau sampel yang memiliki
karakteristik tertentu
Denominator (penyebut) Semua peluang yang ingin diukur dalam populasi atau sampel.
Target Pencapaian Sasaran yang telah ditetapkan untuk dicapai
Kriteria Kriteria inklusi: karakteristik subjek yang memenuhi kriteria yang telah ditentukan
Kriteria eksklusi: batasan yang mengakibatkan subjek tidak dapat diikutkan dalam pengukuran
Formula Rumus untuk menghasilkan nilai indikator

14 - 15 Juni 2022 32
Metode Pengumpulan Data Retrospektif, observasi
Sumber Data Asal data yang diukur. (contoh: rekam medis dan formulir observasi).
Jenis Sumber Data :
1. Data Primer
(mengumpulkan langsung menggunakan lembar pencatatan hasil observasi, kuesioner)
1. Data sekunder
(rekam medis, buku catatan komplain)
Instrumen Pengambilan Data Alat atau tools atau formulir yang digunakan untuk mengumpulkan data.
Besar Sampel Jumlah data yang harus dikumpulkan agar mewakili populasi. Besar sampel disesuaikan
dengan kaidah-kaidah statistik.

14 - 15 Juni 2022 33
Cara Pengambilan Sampel Cara memilih sampel dari populasi untuk mengumpulkan informasi/data yang menggambarkan
sifat atau ciri yang dimiliki populasi.
Secara umum ada 2 cara :
1. Probability Sampling
2. Non Probability Sampling
Periode Pengumpulan Data Kurun waktu yang ditetapkan untuk melakukan pengumpulan data, contohnya setiap bulan
Penyajian Data Cara menampilkan data, contoh tabel, run chart, grafik
Periode Analisis dan Pelaporan
Data
Kurun waktu yang ditetapkan untuk melakukan analisis dan melaporkan data, contohnya setiap
bulan, setiap triwulan
Penanggung Jawab Petugas yang bertangggung jawab untuk mengkoordinir upaya pencapaian target yang
ditetapkan

Analisis dan Validasi
Data Indikator Mutu
14 - 15 Juni 2022 34
KARS

14 - 15 Juni 2022 35
Standar PMKP 4
Agregasi dan analisis data dilakukan untuk
mendukung program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien serta mendukung partisipasi
dalam pengumpulan database eksternal
KARS

14 - 15 Juni 2022 36
1. Telah dilakukan agregasi dan Analisa data
menggunakan metode dan teknik statistik
terhadap semua indicator mutu yang telah
diukur oleh staf yang kompeten
D
W
Bukti pelaksanaan agregasi dan analisa
data semua indikator mutu menggunakan
metode dan teknik statistik
10
5
0
TL
TS
TT
2. Hasil analisis digunakan untuk membuat
rekomendasi tindakan perbaikan dan serta
menghasilkan efisiensi penggunaan sumber
daya.
D
W
Bukti hasil analisis :
1) digunakan untuk membuat
rekomendasi tindakan perbaikan dan
2) menghasilkan efisiensi penggunaan
sumber daya
10
5
0
TL
TS
TT

14 - 15 Juni 2022 37
3. Memiliki bukti analisis data dilaporkan kepada
Direktur dan representasi pemilik/dewan
pengawas sebagai bagian dari program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
D
W
Bukti laporan hasil analisis data pada EP 2)
kepada Direktur dan representasi pemilik /
dewan pengawas (Lihat juga TKRS 4 EP 1)
• Direktur
• Pimpinan RS
10
5
0
TL
TS
TT
4. Memiliki bukti hasil Analisa berupa informasi INM
dan e-report IKP diwajibkan lapor kepada
Kementerian kesehatan sesuai peraturan yang
berlaku.
D
W
1) Bukti e-report Indikator Nasional Mutu ke
Kementerian Kesehatan
2) Bukti e-report Insiden Keselamatan Pasien
ke KNKP
10
5
0
TL
TS
TT

14 - 15 Juni 2022 38
5. Terdapat proses pembelajaran dari
database eksternal untuk tujuan
perbandingan internal dari waktu ke
waktu, perbandingan dengan rumah
sakit yang setara, dengan praktik
terbaik (best practices), dan dengan
sumber ilmiah profesional yang
objektif.
D
W
Bukti pelaksanaan pembelajaran menggunakan
database eksternal untuk tujuan:
1) perbandingan internal dari waktu ke waktu,
2) perbandingan dengan rumah sakit yang setara,
3) perbandingan dengan praktik terbaik (best
practices), dan
4) perbandingan dengan sumber ilmiah profesional
yang objektif
(lihat juga PMKP 4 EP 1)
10
5
0
TL
TS
TT

14 - 15 Juni 2022 39
6. Keamanan dan kerahasiaan tetap
dijaga saat berkontribusi pada
database eksternal.
D
W
Bukti pelaksanaan keamanan dan kerahasiaan pada
database eksternal. (Catatan: Regulasi keamanan
dan kerahasiaan data ada di pedoman PMKP, lihat
PMKP 1 EP a))
10
5
0
TL
TS
TT
7. Telah menganalisa efisiensi
berdasarkan biaya dan jenis sumber
daya yang digunakan (sebelum dan
sesudah perbaikan) terhadap satu
proyek prioritas perbaikan yang
dipilih setiap tahun
D
W
Bukti analisa efisiensi berdasarkan biaya dan jenis
sumber daya yang digunakan kendali mutu dan
kendali biaya terhadap satu proyek prioritas
perbaikan yang dipilih setiap tahun
(Lihat PMKP 4 EP b)
10
5
0
TL
TS
TT

CAPAIAN INM TRIWULAN I
14 - 15 Juni 2022 40
85
100
100
80
80
5
80
100
80
80
100
80
76,61
87,60
92,04
95,14
58,98
77,94
7,52
79,60
91,62
89,99
67,26
92,96
82,31
71,50
0 50 100 150 200 250
Kepatuhan Kebersihan Tangan (>=85%)
Kepatuhan penggunaan Alat Pelindung Diri(100%)
Kepatuhan identifikasipasien(100%)
Waktutanggap seksio sesareaemergensi (>=80%)
Waktutunggu rawat jalan(>=80%)
Penundaan operasi elektif (<=5%)
Kepatuhan waktu visite dokter (>=80%)
Pelaporanhasilkritislaboratorium (100%)
Kepatuhan penggunaan Formularium
Nasional/Formularium RS (>=80%)
Kepatuhan terhadap clinical pathway (>=80%)
Kepatuhan upayapencegahan risikopasienjatuh
(100%)
Kecepatan waktu tanggapterhadap Komplain
(>=80%)
Kepuasan pasien(>=76.61%)
Capaian INM Triwulan 1 Tahun 2022 Target Triwulan 1 2022
Capaian melebihi target
Total Pelaporan :
Januari = 1030
Februari = 977
Maret = 790
Slide dari Kemenkes

Staf dengan pengalaman, pengetahuan, dan keterampilan yang bertugas
mengumpulkan dan menganalisis data RS secara sistematis.
• Data dikumpulkan, dianalisis, dan diubah menjadi informasi untuk
mengidentifikasi peluang-peluang untuk perbaikan.
• Staf yang kompeten melakukan proses pengukuran menggunakan alat
dan teknik statistik.
• Hasil analisis data dilaporkan kepada penanggung jawab indikator mutu
yang akan melakukan perbaikan.
14 - 15 Juni 2022 41

14 - 15 Juni 2022 42
Standar PMKP 4.1
Staf dengan pengalaman, pengetahuan, dan
keterampilan yang bertugas mengumpulkan dan
menganalisis data rumah sakit secara sistematis

14 - 15 Juni 2022 43
Elemen Penilaian PMKP 4.1 Instrumen Survei Skor
1. Data dikumpulkan, dianalisis, dan diubah menjadi
informasi untuk mengidentifikasi peluang-peluang
untuk perbaikan
D
W
Bukti pengumpulan data, dianalisis dan diubah
menjadi informasi untuk mengidentifikasi
peluang-peluang untuk perbaikan
(Lihat EP 4 EP 1) EP 2) EP 3)
10
5
0
TL
TS
TT
2. Staf yang kompeten melakukan proses
pengukuran menggunakan alat dan teknik statistik
D
W
Bukti Staf yang melakukan proses pengukuran
sudah mengikuti pelatihan
10
5
0
TL
TS
TT

14 - 15 Juni 2022 44
Elemen Penilaian PMKP 4.1 Instrumen Survei Skor
3. Hasil analisis data dilaporkan kepada
penanggung jawab indikator mutu yang
akan melakukan perbaikan
D
W
Bukti pelaporan hasil analisis data
kepada penanggung jawab indikator
mutu yang akan melakukan perbaikan
(berupa feedback ke unit kerja)
10
5
0
TL
TS
TT

Maksud dan Tujuan PMKP 4.1
• Analisis data melibatkan staf yang memahami manajemen informasi, mempunyai keterampilan
dalam metode-metode pengumpulan data, dan memahami teknik statistik. Hasil analisis data
harus dilaporkan kepada Penanggung jawab indikator mutu (PIC) yang bertanggung jawab
untuk menindaklanjuti hasil tersebut. Penanggung jawab tersebut bisa memiliki latar belakang
klinis, non klinis, atau kombinasi keduanya. Hasil analisis data akan memberikan masukan untuk
pengambilan keputusan dan memperbaiki proses klinis dan non klinis secara berkelanjutan. Run
charts, diagram kontrol (control charts), histogram, dan diagram Pareto merupakan contoh dari
alat-alat statistik yang sangat berguna dalam memahami tren dan variasi dalam pelayanan
kesehatan.
14 - 15 Juni 2022 45

Maksud dan Tujuan PMKP 4.1
Tujuan analisis data adalah untuk dapat membandingkan RS dengan empat cara. Perbandingan
tersebut membantu RS dalam memahami sumber dan penyebab perubahan yang tidak diinginkan
dan membantu memfokuskan upaya perbaikan.
a) Dengan RS sendiri dari waktu ke waktu, misalnya dari bulan ke bulan, dari tahun ke tahun.
b) Dengan rumah sakit setara, seperti melalui database referensi.
c) Dengan standar-2, seperti yang ditentukan oleh badan akreditasi atau organisasi profesional
ataupun standar-standar yang ditentukan oleh peraturan perundang-undangan yang berlaku.
d) Dengan praktik-2 terbaik yg diakui & menggolongkan praktik tsb sebagai best practice
(praktik terbaik) atau better practice (praktik yg lebih baik) atau practice guidelines
(pedoman praktik). 14 - 15 Juni022 46

14 - 15 Juni 2022 47
Standard PMKP 5
Rumah sakit melakukan proses validasi data
terhadap indikator mutu yang diukur.

14 - 15 Juni 2022 48
1. Rumah sakit telah melakukan validasi yang
berbasis bukti meliputi poin a) - f) yang ada
pada maksud dan tujuan.
D
W
Bukti data sesuai a) – f) di maksud dan
tujuan sudah dilakukan validasi
• Penanggung jawab validasi
10
5
0
TL
TS
TT
2. Pimpinan Rumah sakit bertanggung jawab
atas validitas dan kualitas data serta hasil
yang dipublikasikan
D
W
Bukti pimpinan RS memastikan hasil
validitas dan kualitas data pada data yang
di publikasi.
• Pimpinan RS
10
5
0
TL
TS
TT

RS melakukan proses validasi data terhadap indikator
mutu yang diukur.
• RS telah melakukan validasi yang berbasis bukti meliputi a) –
g) yang ada pada maksud dan tujuan.
• Pimpinan RS bertanggung jawab atas validitas dan kualitas
data serta hasil yang dipublikasikan
14 - 15 Juni 2022 49

a. Pengukuran Indikator mutu baru;
b. Bila data akan dipublikasi ke masyarakat baik melalui web site RS atau media lain
c. Ada perubahan pada pengukuran yg selama ini sudah dilakukan, mis. perubahan profil indikator,
instrumen pengumpulan data, proses agregasi data, atau perubahan staf pengumpul data atau validator
d. Bila terdapat perubahan hasil pengukuran tanpa diketahui sebabnya
e. Bila terdapat perubahan sumber data, mis. terdapat perubahan sistem pencatatan pasien dari manual ke
elektronik;
f. Bila terdapat perubahan subyek data seperti perubahan umur rata2 pasien, perubahan protokol riset,
PPK baru diberlakukan, serta adanya teknologi dan metodologi pengobatan baru.
g. Bila data akan dilaporkan ke Direktur dan Dewas secara regular setiap tiga bulan.
14 - 15 Juni 2022 50
Data yang harus divalidasi

Pencapaian dan
upaya
mempertahankan
perbaikan mutu
14 - 15 Juni 2022 51
KARS

14 - 15 Juni 2022 52
Standar PMKP 6
Rumah sakit mencapai perbaikan
mutu dan dipertahankan
KARS

14 - 15 Juni 2022 53
1. Rumah sakit telah membuat rencana
perbaikan dan melakukan uji coba
menggunakan metode yang telah teruji dan
menerapkannya untuk meningkatkan mutu
dan keselamatan pasien.
D
W
Bukti tentang:
• Rencana perbaikan telah dibuat (P)
• Rencana perbaikan telah dilakukan
uji coba dengan metode teruji (D dan
S)
• Hasil uji coba rencana perbaikan
telah diterapkan (A)
• Pimpinan RS
10
5
0
TL
TS
TT

Topik uji coba : .......... Cara : .................. Siklus : ............
PLAN :
Saya berencana : ...........
Saya berharap : ............
Langkah-langkah yg akan dilakukan :
DO
Apa yang diamati :
STUDY
Apa yg dapat dipelajari
Apakah sesuai dng measurement goal
ACTION :
Apa yg dapat anda simpulkan dari siklus ini
7 maret 2019 54

11 DES 2019
DATA ANALISIS
HASIL
TERCAPAI
DIPERTAHANKAN
MONITORING
LANJUT
EVALUASI KONSISTENSI
CAPAIAN
MONITORING
SELESAI/BISA GANTI
INDIKATOR BARU
PDSA
BELUM
TERCAPAI
RENCANA
PERBAIKAN
Lean, Kaizen, Six
Sigma, Fofus PDCA
GKM or metode
peningkatan mutu
lainnya
PERLU UJI
COBA
Perbaikan
sudah
dilaksanakan

14 - 15 Juni 2022 56
2. Tersedia kesinambungan data mulai dari
pengumpulan data sampai perbaikan yang
dilakukan dan dapat dipertahankan.
D
W
Bukti kesinambungan data meliputi :
• Bukti pengumpulan data
• Bukti analisis data
• Bukti rencana perbaikan
• Bukti implementasi rencana perbaikan
• Bukti telah terjadi perbaikan (capaian
indicator mutu sesuai/melebihi
standar secara terus menerus)
• Pimpinan RS
10
5
0
TL
TS
TT

14 - 15 Juni 2022 57
3. Memiliki bukti perubahan regulasi dan
perubahan proses yang diperlukan untuk
mempertahankan perbaikan.
D
W
Bukti tentang perubahan regulasi dan
perubahan proses yang diperlukan untuk
mempertahankan perbaikan.
• Pimpinan RS
10
5
0
TL
TS
TT
4. Keberhasilan telah didokumentasikan dan
dijadikan laporan PMKP.
D
W
Bukti keberhasilan telah
didokumentasikan dan dijadikan laporan
PMKP
• Pimpinan RS
10
5
0
TL
TS
TT

Maksud dan Tujuan PMKP 6
Hasil analisa data digunakan untuk mengidentifkasi potensi perbaikan atau untuk mengurangi atau
mencegah kejadian yang merugikan. Khususnya, perbaikan yang direncanakan untuk prioritas
perbaikan tingkat rumah sakit yang sudah ditetapkan Direktur rumah sakit. Rencana perbaikan
perlu dilakukan uji coba dan selama masa uji dan dilakukan evaluasi hasilnya untuk membuktikan
bahwa perbaikan sudah sesuai dengan yang diharapkan. Proses uji perbaikan ini dapat
menggunakan metode-metode perbaikan yang sudah teruji misalnya PDCA Plan-Do-Chek-Action
(PDCA) atau Plan-Do-Study-Action (PDSA) atau metode lain. Hal ini untuk memastikan bahwa
terdapat perbaikan berkelanjutan untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien. Perubahan
yang efektif teesebut di standarisasi dengan membuat regulasi di rumah sakit misalnya kebijakan,
SPO, dan lain-lainnya, dan harus di sosialisasikan kepada semua staf. Perbaikan-perbaikan yang
dicapai dan dipertahankan oleh rumah sakit didokumentasikan sebagai bagian dari pengelolaan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit.
14 - 15 Juni 2022 58

14 - 15 Juni 2022 59
Standar PMKP 7
Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan standar
pelayanan kedokteran di rumah sakit untuk
menunjang pengukuran mutu pelayanan klinis
prioritas
KARS

14 - 15 Juni 2022 60
1. Rumah sakit melakukan evaluasi clinical
pathway sesuai yang tercantum dalam
maksud dan tujuan.
D
W
Bukti pelaksanaan evaluasi clinical
pathway terkait pengukuran mutu
pelayanan klinis prioritas
• Komite Medik
• KSM terkait
• Komite/ Tim Mutu
10
5
0
TL
TS
TT
2. Hasil evaluasi dapat menunjukkan adanya
perbaikan terhadap kepatuhan dan
mengurangi variasi dalam penerapan
prioritas standar pelayanan kedokteran di
RS
D
W
Bukti hasil capaian kepatuhan DPJP & pe-
ngurangan variasi dalam penerapan
prioritas standar yan kedokteran di RS
• Komite Medik
• KSM terkait
10
5
0
TL
TS
TT

14 - 15 Juni 2022 61
3. Rumah sakit telah melaksanakan audit
klinis dan atau audit medis pada
penerapan prioritas standar pelayanan
kedokteran di rumah sakit
D
W
Bukti pelaksanaan audit klinis dan atau
audit medis pada penerapan prioritas
standar pelayanan kedokteran
• Komite Medik
• KSM terkait
10
5
0
TL
TS
TT

Penjelasan : Pengukuran prioritas perbaikan pelayanan
klinis
• Penerapan standar pelayanan kedokteran berdasarkan PPK dievaluasi dengan alur klinik /
clinical pathway (CP).
• Pengukuran prioritas perbaikan pelayanan klinis ditetapkan Direktur, Bersama pimpinan medis,
ketua Komite medik dan KSM menetapkan paling sedikit 5 (lima) evaluasi pelayanan prioritas
standar pelayanan kedokteran.
• Evaluasi pelayanan prioritas standard pelayanan kedokteran dilakukan sampai terjadi
pengurangan variasi dari data awal ke target yang ditentukan ketentuan RS.
• Evaluasi perbaikan pelayanan klinis berupa standar pelayanan kedokteran dapat dilakukan
melalui audit medis dan atau audit klinis serta dapat menggunakan indikator mutu
14 - 15 Juni 2022 62

Tujuan pemantauan pelaksanaan evaluasi perbaikan pelayanan
klinis berupa standar pelayanan kedokteran sebagai berikut:
a) Mendorong tercapainya standardisasi proses asuhan klinik.
b) Mengurangi risiko dalam proses asuhan, terutama yang berkaitan asuhan kritis.
c) Memanfaatkan sumber daya yang tersedia dengan efisien dalam memberikan asuhan klinik
tepat waktu dan efektif.
d) Memanfaatkan indikator prioritas sebagai indikator dalam penilaian kepatuhan penerapan
alur klinis di area yang akan diperbaiki di tingkat rumah sakit.
e) Secara konsisten menggunakan praktik berbasis bukti (evidence based practices) dalam
memberikan asuhan bermutu tinggi. Evaluasi prioritas standar pelayanan kedokteran tersebut
dipergunakan untuk mengukur keberhasilan dan efisensi peningkatan mutu pelayanan klinis
prioritas rumah sakit.
14 - 15 Juni 2022 63

Tujuan evaluasi adalah untuk menilai efektivitas penerapan standar pelayanan kedokteran di RS
sehingga standar pelayanan kedokteran di RS dapat mengurangi variasi dari proses dan hasil
serta berdampak terhadap efisiensi (kendali biaya).
a) Dalam PPK disebutkan bahwa tata laksana stroke non-hemoragik harus dilakukan secara
multidisiplin dan dengan pemeriksaan serta intervensi dari hari ke hari dengan urutan tertentu.
Karakteristik penyakit stroke non-hemoragik sesuai untuk dibuat alur klinis (clinical pathway/CP);
sehingga perlu dibuat CP untuk stroke non-hemoragik
b) Dalam PPK disebutkan bahwa pada pasien gagal ginjal kronik perlu dilakukan hemodialisis. Uraian
rinci tentang hemodialisis dimuat dalam protokol hemodialisis pada dokumen terpisah
c) Dalam PPK disebutkan bahwa pada anak dengan kejang demam kompleks perlu dilakukan pungsi
lumbal. Uraian pelaksanaan pungsi lumbal tidak dimuat dalam PPK melainkan dalam prosedur
pungsi lumbal dalam dokumen terpisah
d) Dalam tata laksana kejang demam diperlukan pemberian diazepam rektal dengan dosis tertentu
yang harus diberikan oleh perawat bila dokter tidak ada, ini diatur dalam Standing Order
14 - 15 Juni 2022 64

Sistem pelaporan dan
pembelajaran keselamatan
pasien RS (SP2KP-RS)
14 - 15 Juni 2022 65
KARS

14 - 15 Juni 2022 66
Standar PMKP 8
Rumah sakit mengembangkan Sistem
pelaporan dan pembelajaran
keselamatan pasien di rumah sakit
(SP2KP-RS).
KARS

14 - 15 Juni 2022 67
1. Direktur menetapkan Sistem pelaporan dan
pembelajaran keselamatan pasien RS (SP2KP
RS) termasuk didlmnya definisi, jenis IKP
meliputi kejadian sentinel (poin a – o) dalam
bagian maksud dan tujuan), KTD, KNC, KTC
dan KPCS, mekanisme pelaporan &
analisanya serta pembelajarannya.
R
Regulasi tentang penetapan sistem
pelaporan dan pembelajaran keselamatan
pasien rumah sakit (SP2KP RS)
10
-
0
TL
-
TT
2. Komite/ Tim Penyelenggara Mutu membentuk
tim investigator sesegera mungkin untuk
melakukan investigasi komprehensif/analisa
akar masalah (root cause analysis) pada
semua kejadian sentinel dalam kurun waktu
tidak melebihi 45 (empat puluh lima) hari.
D
W
Bukti pembentukan tim investigator untuk
melakukan investigasi komprehensif/ ana
lisa akar masalah (root cause analysis) pd
semua kejadian sentinel dalam kurun waktu
tidak melebihi 45 (empat puluh lima) hari.
• Komite/Tim Mutu
• Tim RCA
10
5
0
TL
TS
TT

14 - 15 Juni 2022 68
3. Pimpinan rumah sakit melakukan tindakan
perbaikan korektif dan memantaunya
efektivitasnya untuk mencegah atau mengurangi
berulangnya kejadian sentinel tersebut.
D
W
Bukti pelaksanaan tindakan perbaikan korektif
dan melaksanakan pemantauan efektivitasnya
untuk mencegah atau mengurangi
berulangnya kejadian sentinel tersebut
• Pimpinan RS
• Komite/Tim Mutu
• Tim RCA
10
5
0
TL
TS
TT
4. Pimpinan rumah sakit menetapkan proses untuk
menganalisa KTD, KNC, KTC, KPCS dengan
melakukan investigasi sederhana dengan kurun
waktu yaitu grading biru tidak melebihi 7 (tujuh)
hari, grading hijau tidak melebihi 14 (empat
belas) hari.
R Regulasi tentang penetapan investigasi
sederhana dengan kurun waktu yaitu grading
biru tidak melebihi 7 (tujuh) hari, grading
hijau tidak melebihi 14 (empat belas) hari
10
-
0
TL
-
TT

14 - 15 Juni 2022 69
5. Pimpinan rumah sakit melakukan tindakan
perbaikan korektif dan memantau efektivitasnya
untuk mencegah atau mengurangi berulangnya
KTD, KNC, KTC, KPCS tersebut
D
W
Bukti pelaksanaan tindakan perbaikan korektif
dan memantau efektivitasnya untuk mencegah
atau mengurangi berulangnya KTD, KNC,
KTC, KPCS tersebut sebagai tindak lanjut hasil
investigasi sederhana yang telah dilaksanakan
• Pimpinan RS
• Komite/Tim Mutu
10
5
0
TL
TS
TT

• Sistem pelaporan dan pembelajaran keselamatan pasien di rumah sakit (SP2KP-RS). tersebut meliputi
definisi kejadian sentinel, kejadian yang tidak diharapkan (KTD), kejadian tidak cedera (KTC), dan
kejadian nyaris cedera (KNC atau near-miss) dan Kondisi potensial cedera signifikan (KPCS),
mekanisme pelaporan insiden keselamatan pasien baik internal maupun eksternal, grading matriks
risiko serta investigasi dan analisa insiden berdasarkan hasil grading tersebut.
• Rumah sakit berpartisipasi untuk melaporkan insiden keselamatan pasien yang telah dilakukan
investigasi dan Analisa serta dilakukan pembelajaran ke KNKP sesuai peraturan perundang-
undangan yang berlaku. Insiden keselamatan pasien merupakan suatu kejadian yang tidak
disengaja ketika memberikan asuhan kepada pasien (care management problem (CMP) atau kondisi
yang berhubungan dengan lingkungan di rumah sakit termasuk infrastruktur, sarana prasarana
(service delivery problem (SDP), yang dapat berpotensi atau telah menyebabkan bahaya bagi
pasien. Kejadian keselamatan pasien dapat namun tidak selalu merupakan hasil dari kecacatan
pada sistem atau rancangan proses, kerusakan sistem, kegagalan alat, atau kesalahan manusia
14 - 15 Juni 2022 70

Insiden Keselamatan Pasien (IKP)
a) Kejadian tidak diharapkan (KTD) adalah insiden keselamatan pasien (IKP) yg menyebabkan cedera pada pasien.
b) Kejadian tidak cedera (KTC) adalah IKP yg sudah terpapar pada pasien namun tidak menyebabkan cedera.
c) Kejadian nyaris cedera (near-miss atau hampir cedera) atau KNC adanya IKP yang belum terpapar pada pasien.
d) Suatu kondisi potensial cedera signifikan (KPCS) adalah suatu kondisi (selain dari proses penyakit atau kondisi
pasien itu sendiri) yang berpotensi menyebabkan kejadian sentinel
e) Kejadian Sentinel adalah suatu kejadian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit pasien atau penyakit
yang mendasarinya yang terjadi pada pasien. Kejadian sentinel merupakan salah satu jenis insiden keselamatan
pasien yang harus dilaporkan yang menyebabkan terjadinya hal-hal berikut ini:
• Kematian.
• Cedera permanen.
• Cedera berat yang bersifat sementara/reversible.
14 - 15 Juni 2022 71

• Cedera permanen adalah dampak yang dialami pasien yang bersifat
ireversibel akibat insiden yang dialaminya misalnya kecacadan, kelumpuhan,
kebutaan, tuli, dan lain-lainnya.
• Cedera berat yang bersifat sementara adalah cedera yang bersifat kritis dan
dapat mengancam nyawa yang berlangsung dalam suatu kurun waktu tanpa
terjadi cedera permanen/gejala sisa, namun kondisi tersebut mengharuskan
pemindahan pasien ke tingkat perawatan yang lebih tinggi /pengawasan
pasien untuk jangka waktu yang lama, pemindahan pasien ke tingkat
perawatan yang lebih tinggi karena adanya kondisi yang mengancam nyawa,
atau penambahan operasi besar, tindakan, atau tata laksana untuk
menanggulangi kondisi tersebut.
14 - 15 Juni 2022 72

Kejadian juga dapat digolongkan sebagai kejadian sentinel jika terjadi
salah satu dari berikut ini:
a) Bunuh diri oleh pasien yang sedang dirawat, ditatalaksana, menerima pelayanan di unit yang
selalu memiliki staf sepanjang hari atau dalam waktu 72 jam setelah pemulangan pasien, termasuk
dari Unit Gawat Darurat (UGD) rumah sakit;
b) Kematian bayi cukup bulan yang tidak diantisipasi;
c) Bayi dipulangkan kepada orang tua yang salah;
d) Penculikan pasien yang sedang menerima perawatan, tata laksana, dan pelayanan;
e) Kaburnya pasien (atau pulang tanpa izin) dari unit perawatan yang selalu dijaga oleh staf
sepanjang hari (termasuk UGD), yang menyebabkan kematian, cedera permanen, atau cedera
sementara derajat berat bagi pasien tersebut;
14 - 15 Juni 2022 73

f) Reaksi transfusi hemolitik yang melibatkan pemberian darah atau produk darah dengan inkompatibilitas
golongan darah mayor (ABO, Rh, kelompok darah lainnya);
g) Pemerkosaan, kekerasan (yang menyebabkan kematian, cedera permanen, atau cedera sementara
derajat berat) atau pembunuhan pasien yang sedang menerima perawatan, tata laksana, dan layanan
ketika berada dalam lingkungan rumah sakit;
h) Pemerkosaan, kekerasan (yang menyebabkan kematian, cedera permanen, atau cedera sementara
derajat berat) atau pembunuhan anggota staf, praktisi mandiri berizin, pengunjung, atau vendor ketika
berada dalam lingkungan rumah sakit
i) Tindakan invasif, termasuk operasi yang dilakukan pada pasien yang salah, pada sisi yang salah, atau
menggunakan prosedur yang salah (secara tidak sengaja);
14 - 15 Juni 2022 74

j) Tertinggalnya benda asing dalam tubuh pasien secara tidak sengaja setelah suatu tindakan invasif,
termasuk operasi;
k) Hiperbilirubinemia neonatal berat (bilirubin >30 mg/dL);
l) Fluoroskopi berkepanjangan dengan dosis kumulatif >1.500 rad pada satu medan tunggal atau
pemberian radioterapi ke area tubuh yang salah atau pemberian radioterapi >25% melebihi dosis
radioterapi yang direncanakan;
m) Kebakaran, lidah api, atau asap, uap panas, atau pijaran yang tidak diantisipasi selama satu
episode perawatan pasien;
n) Semua kematian ibu intrapartum (terkait dengan proses persalinan); atau
14 - 15 Juni 2022 75

o) Morbiditas ibu derajat berat (terutama tidak
berhubungan dengan perjalanan alamiah penyakit
pasien atau kondisi lain yang mendasari) terjadi
pada pasien dan menyebabkan cedera permanen
atau cedera sementara derajat berat.
14 - 15 Juni 2022 76

• Definisi kejadian sentinel meliputi poin a) hingga o) di atas dan dapat meliputi
kejadian-kejadian lainnya seperti yang disyaratkan dalam peraturan atau dianggap
sesuai oleh rumah sakit untuk ditambahkan ke dalam daftar kejadian sentinel. Komite/
Tim Penyelenggara Mutu segera membentuk tim investigator segera setelah menerima
laporan kejadian sentinel. Semua kejadian yang memenuhi definisi tersebut dianalisis
akar masalahnya secara komprehensif (RCA) dengan waktu tidak melebihi 45 (empat
puluh lima) hari.
• Tidak semua kesalahan menyebabkan kejadian sentinel, dan tidak semua kejadian
sentinel terjadi akibat adanya suatu kesalahan. Mengidentifikasi suatu insiden sebagai
kejadian sentinel tidak mengindikasikan adanya tanggungan hukum.
14 - 15 Juni 2022 77

14 - 15 Juni 2022 78
Standar PMKP 9
Data laporan insiden keselamatan pasien
selalu dianalisis setiap 3 (tiga) bulan
untuk memantau ketika muncul tren atau
variasi yang tidak diinginkan.
KARS

14 - 15 Juni 2022 79
1. Proses pengumpulan data sesuai a) sampai h)
dari maksud dan tujuan, analisis, dan pelaporan
diterapkan untuk memastikan akurasi data.
D
W
Bukti pelaksanaan:
1) pengumpulan data insiden keselamatan
pasien a)-h)
2) analisis insiden
3) pelaporan insiden keselamatan pasien
• Komite/Tim Mutu
10
5
0
TL
TS
TT
2. Analisis data mendalam dilakukan ketika terjadi
tingkat, pola atau tren yang tak diharapkan
yang digunakan untuk meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien.
D
W
Bukti pelaksanaan analisis mendalam
terhadap ketika terjadi insiden dengan
tingkat, pola atau tren yang tak diharapkan
• Komite/Tim Mutu
10
5
0
TL
TS
TT

14 - 15 Juni 2022 80
3. Data luaran (outcome) dilaporkan kepada
direktur dan representatif pemilik/ dewan
pengawas sebagai bagian dari program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
D
W
Bukti data luaran (outcome) dilaporkan
kepada direktur dan representatif pemilik/
dewan pengawas sebagai bagian dari
program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
• Representatif pemilik/dewan pengawas
• Direktur
• Komite/Tim Mutu
10
5
0
TL
TS
TT

• Komite/Tim Penyelenggara Mutu melakukan analisa dan memantau insiden keselamatan pasien
yang dilaporkan setiap triwulan untuk mendeteksi pola, tren serta mungkin variasi berdasarkan
frekuensi pelayanan dan/atau risiko terhadap pasien.
• Laporan insiden dan hasil Investigasi baik investigasi komprehensif (RCA) maupun investigasi
sederhana (simple RCA) harus dilakukan untuk setidaknya hal-hal berikut ini:
a) Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi,
b) Semua kejadian serius akibat reaksi obat (adverse drug reaction) yang serius sesuai yang
ditetapkan oleh rumah sakit
14 - 15 Juni 2022 81

c) Semua kesalahan pengobatan (medication error) yg signifikan sesuai yg ditetapkan oleh RS
d) Semua perbedaan besar antara diagnosis pra- dan diagnosis pascaoperasi; misalnya
diagnosis praoperasi adalah obstruksi saluran pencernaan dan diagnosis pascaoperasi adalah
ruptur aneurisme aorta abdominalis (AAA)
e) Kejadian tidsk diharapkan atau pola kejadian tidak diharapkan selama sedasi prosedural
tanpa memandang cara pemberian
f) Kejadian tidak diharapkan atau pola kejadian tidak diharapkan selama anestesi tanpa
memandang cara pemberian
14 - 15 Juni 2022 82

g) Kejadian tidak diharapkan yang berkaitan dengan identifikasi pasien
h) Kejadian-kejadian lain, misalnya infeksi yang berkaitan dengan
perawatan kesehatan atau wabah penyakit menular.
14 - 15 Juni 2022 83

14 - 15 Juni 2022 84
Standar PMKP 10
Rumah sakit melakukan pengukuran
dan evaluasi budaya keselamatan
pasien
KARS

14 - 15 Juni 2022 85
1. Rumah sakit telah melaksanakan
pengukuran budaya keselamatan
pasien dengan survei budaya
keselamatan pasien setiap tahun
menggunakan metode yang telah
terbukti.
D
W
Bukti pelaksanaan pengukuran
budaya keselamatan dengan survei
budaya keselamatan
• Komite/Tim Mutu
10
5
0
TL
TS
TT
2. Hasil pengukuran budaya sebagai
acuan dalam menyusun program
peningkatan budaya keselamatan di
rumah sakit.
R Penyusunan Program Budaya
Keselamatan rumah sakit
10
-
0
TL
-
TT

• Pengukuran budaya keselamatan pasien perlu dilakukan oleh rumah sakit
dengan melakukan survei budaya keselamatan pasien setiap tahun. Budaya
keselamatan pasien juga dikenal sebagai budaya yang aman, yakni sebuah
budaya organisasi yang mendorong setiap individu anggota staf (klinis atau
administratif) melaporkan hal-hal yang menghawatirkan tentang keselamatan
atau mutu pelayanan tanpa imbal jasa dari rumah sakit.
• Direktur rumah sakit melakukan evaluasi rutin terhadap hasil survei budaya
keselamatan pasien dengan melakukan analisa dan tindak lanjutnya.
14 - 15 Juni 2022 86

Penerapan Manajemen Risiko
14 - 15 Juni 2022 87
KARS

14 - 15 Juni 2022 88
Standar PMKP 11
Komite/ Tim Penyelenggara Mutu
memandu penerapan program
manajemen risiko di rumah sakit
KARS

14 - 15 Juni 2022 89
1. Komite/ Tim Penyelenggara Mutu memandu
penerapan program manajemen risiko yang
di tetapkan oleh Direktur
D
W
Bukti Komite Mutu RS melaksanakan
supervisi untuk memandu penerapan
program manajemen risiko
• Komite/Tim Mutu RS
• Kepala Unit kerja
10
5
0
TL
TS
TT
2. Komite/ Tim Penyelenggara Mutu telah
membuat daftar risiko rumah sakit
berdasarkan daftar risiko unit-unit di rumah
sakit
D
W
Bukti daftar risiko rumah sakit
berdasarkan daftar risiko unit-unit di
rumah sakit
10
5
0
TL
TS
TT

14 - 15 Juni 2022 90
membuat profil risiko dan rencana
penanganan
D
W
Bukti profil risiko dan rencana
penanganan (strategi penanganan risiko)
10
5
0
TL
TS
TT
membuat pemantauan terhadap rencana
penanganan dan melaporkan kepada direktur
dan representatif pemilik/dewan pengawas
setiap 6 (enam) bulan
D
W
Bukti Komite Mutu RS telah melakukan
pemantauan dan pelaporan meliputi:
- Cek lis untuk pemantauan
- Hasil pemantauan
- Laporan hasil pemantauan kepada
Direktur dan representative
pemilik/dewan pengawas,
10
5
0
TL
TS
TT

14 - 15 Juni 2022 91
menyusun Program manajemen risiko tingkat
rumah sakit untuk ditetapkan Direktur
R Regulasi Program manajemen risiko
tingkat rumah sakit yang disusun oleh
Komite Mutu RS
10
-
0
TL
-
TT
memandu pemilihan minimal satu analisa
secara proaktif proses berisiko tinggi yang
diprioritaskan untuk dilakukan Analisa FMEA
setiap tahun
D
W
Bukti hasil FMEA terhadap proses
berisiko tinggi setahun sekali yang
dipandu oleh Komite Mutu RS
10
5
0
TL
TS
TT

• Komite/ Tim Penyelenggara Mutu membuat Daftar risiko tingkat rumah sakit
berdasarkan daftar risiko yang dibuat tiap unit setiap tahun. Berdasarkan daftar risiko
tersebut ditentukan prioritas risiko yang dimasukkan dalam profil risiko rumah sakit.
Profil risiko tersebut akan menjadi bahan dalam penyusunan Program manajemen
risiko rumah sakit dan menjadi prioritas untuk dilakukan penanganan dan
pemantauannya. Direktur rumah sakit juga berperan dalam memilih selera risiko yaitu
tingkat risiko yang bersedia diambil rumah sakit dalam upayanya mewujudkan tujuan
dan sasaran yang dikehendakinya.
14 - 15 Juni 2022 92

• Ada beberapa metode untuk melakukan analisis risiko secara proaktif yaitu failure
mode effect analysis (analisis modus kegagalan dan dampaknya /FMEA/ AMKD),
analisis kerentanan terhadap bahaya/hazard vulnerability analysis (HVA) dan
infection control risk assessment (pengkajian risiko pengendalian infeksi/ICRA). Rumah
sakit mengintegrasikan hasil analisa metode-metode tersebut dalam program
manajemen risiko rumah sakit. Pimpinan rumah sakit akan mendesain ulang proses
berisiko tinggi yang telah di analisa secara proaktif dengan melakukan tindakan untuk
mengurangi risiko dalam proses tersebut. Proses analisa risiko proaktif ini dilaksanakan
minimal sekali dalam setahun dan didokumentasikan pelaksanaannya.
14 - 15 Juni 2022 93

14 - 15 Juni 2022 94
dr. Luwiharsih, No. HP 0811151142

1. Rev3_Instrumen PMKP_Starkes 2022.pdf

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (20)

Similar to 1. Rev3_Instrumen PMKP_Starkes 2022.pdf

Similar to 1. Rev3_Instrumen PMKP_Starkes 2022.pdf (20)

Recently uploaded

Recently uploaded (20)

1. Rev3_Instrumen PMKP_Starkes 2022.pdf