Dokumen tersebut membahas standar akreditasi rumah sakit terkait program peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP). PMKP meliputi pengelolaan program, pemilihan indikator mutu, pengumpulan dan analisis data, pencapaian perbaikan, serta pelaporan hasil. Tujuannya adalah meningkatkan mutu pelayanan dan menjamin keselamatan pasien di seluruh unit rumah sakit.

1. Peningkatan Mutu, Keselamatan Pasien
& Manajemen Risiko (PMKP)
STANDAR AKREDITASI RS - Kemekes 2022
BimTek

2. Background
• Rumah sakit harus memiliki program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
(PMKP) yang menjangkau seluruh unit kerja
dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan
dan menjamin keselamatan pasien.
• Direktur menetapkan Komite/Tim
Penyelenggara Mutu untuk mengelola program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien,
agar mekanisme koordinasi pelaksanaan
program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien di rumah sakit dapat berjalan lebih baik.

3. • Pendekatan yang komprehensif untuk
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
yang berdampak pada semua aspek pelayanan,
mencakup:
a. Peran serta dan keterlibatan setiap unit
dalam program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
b. Pengukuran data objektif yang tervalidasi.
c. Penggunaan data yang objektif dan kaji
banding untuk membuat program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Backgraund ...

4. • Standar PMKP membantu profesional
pemberi asuhan (PPA) untuk memahami
bagaimana melakukan perbaikan dalam
memberikan asuhan pasien yang aman dan
menurunkan risiko.
• Staf non klinis juga dapat melakukan
perbaikan agar proses menjadi lebih efektif
dan efisien dalam penggunaan sumber daya
dan risiko dapat dikurangi.
Backgraund ...

5. • Standar PMKP ditujukan pada semua kegiatan
di rumah sakit secara menyeluruh dalam
spektrum yang luas berupa kerangka kerja
untuk perbaikan kinerja dan menurunkan risiko
akibat variasi dalam proses pelayanan.
• Kerangka kerja dalam standar PMKP ini juga
dapat terintegrasi dengan kejadian yang tidak
dapat dicegah (program manajemen risiko) dan
pemanfaatan sumber daya (pengelolaan
utilisasi).
Backgraund ...

6. • Rumah sakit dengan menerapkan kerangka kerja ini
diharapkan akan:
a. Mengembangkan dukungan pimpinan yang lebih
besar untuk program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien secara menyeluruh di rumah
sakit;
b. Melatih semua staf tentang peningkatan mutu dan
keselamatan pasien rumah sakit;
c. Menetapkan prioritas pengukuran data dan prioritas
perbaikan;
d. Membuat keputusan berdasarkan pengukuran data;
dan
e. Melakukan perbaikan berdasarkan perbandingan
dengan rumah sakit setara atau data berbasis bukti
lainnya, baik nasional dan internasional.
Backgraund ...

7. Fokus Standar Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien (PMKP)
• Fokus standar peningkatan mutu dan
keselamatan pasien adalah:
a. Pengelolaan kegiatan peningkatan mutu,
keselamatan pasien dan manajemen risiko.
b. Pemilihan dan pengumpulan data indikator
mutu.
c. Analisis dan validasi data indikator mutu.
d. Pencapaian dan upaya mempertahankan
perbaikan mutu.
e. Sistem pelaporan dan pembelajaran
keselamatan pasien rumah sakit (SP2KP-RS)
f. Penerapan manajemen risiko

8. 1) Standar PMKP 1
• Rumah sakit mempunyai Komite/Tim
Penyelenggara Mutu yang kompeten untuk
mengelola kegiatan Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP) sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.
Butir-Butir Penilaian PMKP
a. Pengelolaaan Kegiatan Peningkatan Mutu,
Keselamatan Pasien, dan Manajemen
Risiko (PMKP 1)

9. 2) Maksud dan Tujuan PMKP 1
• Peningkatan mutu dan keselamatan pasien
merupakan proses kegiatan yang
berkesinambungan (continuous improvement)
yang dilaksanaan dengan koordinasi dan integrasi
antara unit pelayanan dan komite-komite (Komite
Medik, Komite Keperawatan, Komite/Tim PPI,
Komite K3 dan fasilitas, Komite Etik, Komite
PPRA, dan lain-lainnya).
• Dalam proses pengukuran data, Direktur
menetapkan:
a) Kepala unit sebagai penanggung jawab
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
(PMKP) di tingkat unit;
b) Staf pengumpul data; dan
c) Staf yang akan melakukan validasi data
(validator).

10. 3) Elemen Penilaian PMKP 1
a) Direktur telah menetapkan regulasi terkait
peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta
manajemen risiko
b) Direktur rumah sakit telah membentuk Komite/Tim
Penyelenggara Mutu untuk mengelola kegiatan
PMKP serta uraian tugasnya sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.
c) Komite/ Tim Penyelenggara Mutu menyusun
program PMKP rumah sakit, meliputi poin a) – i)
yang telah ditetapkan Direktur rumah sakit dan
disahkan oleh Representatif Pemilik/Dewan
Pengawas.
d) Program PMKP dievaluasi dalam rapat koordinasi
mellibatkan komite-komite, pimpinan rumah sakit
dan kepala unit setiap triwulan untuk menjamin
perbaikan mutu yang berkesinambungan.

11. 1) Standar PMKP 2
• Komite/Tim Penyelenggara Mutu mendukung
proses pemilihan indikator dan melaksanakan
koordinasi serta integrasi kegiatan pengukuran
data indikator mutu dan keselamatan pasien di
rumah sakit
2) Maksud dan tujuan PMKP 2
• Pemilihan indikator mutu prioritas rumah sakit
adalah tanggung jawab pimpinan dengan
mempertimbangkan prioritas untuk
pengukuran yang berdampak luas/ menyeluruh
di rumah sakit.
Butir-Butir Penilaian PMKP ...
b. Pemilihan dan Pengumpulan Data
Indikator Mutu (PMKP 2 & PMKP 3)

12. Maksud dan tujuan PMKP 2 ...
• Sedangkan kepala unit memilih indikator
mutu prioritas di unit kerjanya. Semua unit
klinis dan non klinis memilih indikator terkait
dengan prioritasnya.
• Di rumah sakit yang besar harus diantisipasi
jika ada indikator yang sama yang diukur di
lebih dari satu unit. Misalnya, Unit Farmasi
dan Komite/Tim PPI memilih prioritas
pengukurannya adalah penurunan angka
penggunaan antibiotik di rumah sakit.

13. 3) Elemen Penilaian PMKP 2
a) Komite/Tim Penyelenggara Mutu terlibat
dalam pemilihan indikator mutu prioritas
baik ditingkat rumah sakit maupun tingkat
unit layanan.
b) b) Komite/Tim Penyelenggara Mutu
melaksanakan koordinasi dan integrasi
kegiatan pengukuran serta melakukan
supervisi ke unit layanan.
c) Komite/Tim Penyelenggara Mutu
mengintegrasikan laporan insiden
keselamatan pasien, pengukuran budaya
keselamatan, dan lainnya untuk
mendapatkan solusi dan perbaikan
terintegrasi.

14. 4) Standar PMKP 3
• Pengumpulan data indikator mutu dilakukan
oleh staf pengumpul data yang sudah
mendapatkan pelatihan tentang pengukuran
data indikator mutu.
5) Maksud dan Tujuan PMKP 3
• Pengumpulan data indikator mutu
berdasarkan peraturan yang berlaku yaitu
pengukuran indikator nasional mutu (INM)
dan prioritas perbaikan tingkat rumah sakit.

15. Maksud dan Tujuan PMKP 3 ...
Prioritas perbaikan tingkat rumah sakit.
meliputi:
a) Indikator nasional mutu (INM), yaitu
indikator mutu nasional yang wajib
dilakukan pengukuran dan digunakan
sebagai informasi mutu secara nasional.
b) Indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-
RS) (sesuai TKRS 5).
c) Indikator mutu prioritas unit (IMP-Unit)
adalah indikator prioritas yang khusus dipilih
kepala unit terdiri dari minimal 1 indikator.

16. 6) Elemen Penilaian PMKP 3
a) Rumah sakit melakukan pengumpulan
data mencakup (poin a) – c)) dalam
maksud dan tujuan.
b) Indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-
RS) dan indikator mutu prioritas unit (IMP-
Unit) telah dibuat profil indikator
mencakup (poin a-t) dalam maksud dan
tujuan.

17. 1) Standar PMKP 4
• Agregasi dan analisis data dilakukan untuk
mendukung program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien serta mendukung
partisipasi dalam pengumpulan database
eksternal.
2) Maksud dan Tujuan PMKP 4
• Data yang dikumpulkan akan diagregasi dan
dianalisis menjadi informasi untuk pengambilan
keputusan yang tepat dan akan membantu
rumah sakit melihat pola dan tren capaian
kinerjanya.
Butir-Butir Penilaian PMKP ...
c. Analisis dan Validasi Data Indikator Mutu
(PMKP 4, PMKP 4.1 & PMKP 5)

18. Maksud dan Tujuan PMKP 4 ...
• Sekumpulan data tersebut misalnya data
indikator mutu, data laporan insiden
keselamatan pasien, data manajemen risiko
dan data pencegahan dan pengendalian
infeksi, Informasi ini penting untuk
membantu rumah sakit memahami
kinerjanya saat ini dan mengidentifikasi
peluang-peluang untuk perbaikan kinerja
rumah sakit.
• Rumah sakit harus melaporkan data mutu
dan keselamatan pasien ke eksternal ...>>>

19. Laporkan data mutu dan keselamatan pasien
ke eksternal, meliputi:
a) Pelaporan indikator nasional mutu (INM) ke
Kementrian Kesehatan melalui aplikasi mutu
fasilitas pelayanan Kesehatan.
b) Pelaporan insiden keselamatan pasien (IKP)
ke KNKP melalui aplikasi e-report.
3) Elemen Penilaian PMKP 4
a) Telah dilakukan agregasi dan analisis data
menggunakan metode dan teknik statistik
terhadap semua indikator mutu yang telah
diukur oleh staf yang kompeten. b)... >>>

20. Elemen Penilaian PMKP 4 ...
b) Hasil analisis digunakan untuk membuat
rekomendasi tindakan perbaikan dan serta
menghasilkan efisiensi penggunaan sumber
daya.
c) Memiliki bukti analisis data dilaporkan
kepada Direktur dan reprentasi
pemilik/dewan pengawas sebagai bagian dari
program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
d) Memiliki bukti hasil analisis berupa informasi
INM dan e-report IKP diwajibkan lapor
kepada Kementrian kesehatan sesuai
peraturan yang berlaku. e) ... >>>

21. e) Terdapat proses pembelajaran dari database
eksternal untuk tujuan perbandingan internal
dari waktu ke waktu, perbandingan dengan
rumah sakit yang setara, dengan praktik
terbaik (best practices), dan dengan sumber
ilmiah profesional yang objektik.
f) Keamanan dan kerahasiaan tetap dijaga saat
berkontribusi pada database eksternal.
g) Telah menganalisis efisiensi berdasarkan
biaya dan jenis sumber daya yang digunakan
(sebelum dan sesudah perbaikan) terhadap
satu proyek prioritas perbaikan yang dipilih
setiap tahun.
Elemen Penilaian PMKP 4 ...

22. 4) Standar PMKP 4.1
• Staf dengan pengalaman, pengetahuan, dan
keterampilan yang bertugas mengumpulkan
dan menganalisis data rumah sakit secara
sistematis.
5) Maksud dan Tujuan PMKP 4.1
• Analisis data melibatkan staf yang memahami
manajemen informasi, mempunyai
keterampilan dalam metode-metode
pengumpulan data, dan memahami teknik
statistik.
• Hasil analisis data harus dilaporkan kepada
Penanggung jawab indikator mutu (PIC) yang
bertanggung jawab untuk menindaklanjuti hasil
tersebut.

23. 6) Elemen Penilaian PMKP 4.1
a) Data dikumpulkan, dianalisis, dan diubah
menjadi informasi untuk mengidentifikasi
peluang-peluang untuk perbaikan.
b) Staf yang kompeten melakukan proses
pengukuran menggunakan alat dan teknik
statistik.
c) Hasil analisis data dilaporkan kepada
penanggung jawab indikator mutu yang
akan melakukan perbaikan.

24. 7) Standard PMKP 5
• Rumah sakit melakukan proses validasi data
terhadap indikator mutu yang diukur.
8) Maksud dan Tujuan PMKP 5
• Validasi data adalah alat penting untuk
memahami mutu dari data dan untuk
menetapkan tingkat kepercayaan (confidence
level) para pengambil keputusan terhadap data
itu sendiri.
• Ketika rumah sakit mempublikasikan data
tentang hasil klinis, keselamatan pasien, atau
area lain, atau dengan cara lain membuat data
menjadi publik, seperti di situs web rumah
sakit, rumah sakit memiliki kewajiban etis untuk
memberikan informasi yang akurat kepada
publik.

25. 1) Standar PMKP 6
• Rumah sakit mencapai perbaikan mutu dan
dipertahankan.
2) Maksud dan Tujuan PMKP 6
• Hasil analisis data digunakan untuk
mengidentifkasi potensi perbaikan atau untuk
mengurangi atau mencegah kejadian yang
merugikan. Khususnya, perbaikan yang
direncanakan untuk prioritas perbaikan tingkat
rumah sakit yang sudah ditetapkan Direktur
rumah sakit.
Butir-Butir Penilaian PMKP ...
d. Pencapaian dan Upaya Mempertahankan
Perbaikan Mutu (PMKP 6 & PMKP 7)

26. Maksud dan Tujuan PMKP 6 ...
• Rencana perbaikan perlu dilakukan uji coba
dan dilakukan evaluasi hasilnya untuk
membuktikan bahwa perbaikan sudah
sesuai dengan yang diharapkan.
• Proses uji perbaikan ini dapat menggunakan
metode-metode perbaikan yang sudah
teruji, misalnya Plan-Do-Chek-Action (PDCA)
atau Plan-Do-Study-Action (PDSA) atau
metode lain.

27. 3) Elemen Penilaian PMKP 6
a) Rumah sakit telah membuat rencana
perbaikan dan melakukan uji coba
menggunakan metode yang telah teruji dan
menerapkannya untuk meningkatkan mutu
dan keselamatan pasien.
b) Tersedia kesinambungan data mulai dari
pengumpulan data sampai perbaikan yang
dilakukan dan dapat dipertahankan.
c) Memiliki bukti perubahan regulasi atau
perubahan proses yang diperlukan untuk
mempertahankan perbaikan.
d) Keberhasilan telah didokumentasikan dan
dijadikan laporan PMKP.

28. 4) Standar PMKP 7
• Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan standar
pelayanan kedokteran di rumah sakit untuk
menunjang pengukuran mutu pelayanan klinis
prioritas.
5) Maksud dan Tujuan PMKP 7
• Penerapan standar pelayanan kedokteran di rumah
sakit berdasarkan panduan praktik klinis (PPK)
dievaluasi menggunakan alur klinis (clinical pathway
/CP).
• Terkait dengan pengukuran prioritas perbaikan
pelayanan klinis yang ditetapkan Direktur, maka
Direktur bersamasama dengan pimpinan medis, ketua
Komite Medik dan Kelompok tenaga medis terkait
menetapkan paling sedikit 5 (lima) evaluasi pelayanan
prioritas standar pelayanan kedokteran.

29. 6) Elemen Penilaian PMKP 7
a) Rumah sakit melakukan evaluasi clinical
pathway sesuai yang tercantum dalam
maksud dan tujuan.
b) Hasil evaluasi dapat menunjukkan adanya
perbaikan terhadap kepatuhan dan
mengurangi variasi dalam penerapan prioritas
standar pelayanan kedokteran di rumah sakit.
c) Rumah sakit telah melaksanakan audit klinis
dan atau audit medis pada penerapan
prioritas standar pelayanan kedokteran di
rumah sakit.

30. 1) Standar PMKP 8
• Rumah sakit mengembangkan Sistem pelaporan dan
pembelajaran keselamatan pasien di rumah sakit
(SP2KPRS).
2) Maksud dan Tujuan PMKP 8
• Sistem pelaporan dan pembelajaran keselamatan pasien
di rumah sakit (SP2KP-RS) tersebut meliputi : definisi
kejadian sentinel, kejadian yang tidak diharapkan (KTD),
kejadian tidak cedera (KTC), dan kejadian nyaris cedera
(KNC atau near-miss) dan Kondisi potensial cedera
signifikan (KPCS), mekanisme pelaporan insiden
keselamatan pasien (baik internal maupun eksternal),
grading matriks risiko serta investigasi dan analisis
insiden berdasarkan hasil grading tersebut.
Butir-Butir Penilaian PMKP ...
e. Sistem Pelaporan dan Pembelajaran
Keselamatan Pasien rumah sakit (SP2KP-RS)
(PMKP 8, PMKP 9 & PMKP 10)

31. • Rumah sakit berpartisipasi untuk melaporkan
insiden keselamatan pasien yang telah
dilakukan investigasi dan analisis serta
dilakukan pembelajaran ke KNKP.
• Insiden keselamatan pasien merupakan suatu
kejadian yang tidak disengaja ketika
memberikan asuhan kepada pasien (care
management problem/CMP) atau kondisi yang
berhubungan dengan lingkungan di rumah sakit
termasuk infrastruktur, sarana prasarana
(service delivery problem /SDP), yang dapat
berpotensi atau telah menyebabkan bahaya
bagi pasien.
Maksud dan Tujuan PMKP 8 ...

32. a) Direktur menetapkan sistem pelaporan dan
pembelajaran keselamatan pasien rumah sakit
(SP2KP RS) termasuk didalamnya definisi, jenis
insiden kselamatan pasien meliputi kejadian
sentinel (poin a – o) dalam bagian maksud dan
tujuan), KTD, KNC, KTC - 139 - dan KPCS,
mekanisme pelaporan dan analisisnya serta
pembelajarannya.
b) Komite/Tim Penyelenggara Mutu membentuk
tim investigator sesegera mungkin untuk
melakukan investigasi komprehensif/analisis
akar masalah (root cause analysis) pada semua
kejadian sentinel dalam kurun waktu tidak
melebihi 45 (empat puluh lima) hari.
c) ...>>>
3) Elemen penilaian PMKP 8

33. c) Pimpinan rumah sakit melakukan tindakan
perbaikan korektif dan memantau efektivitasnya
untuk mencegah atau mengurangi berulangnya
kejadian sentinel tersebut.
d) Pimpinan rumah sakit menetapkan proses untuk
menganalisis KTD, KNC, KTC, KPCS dengan
melakukan investigasi sederhana dengan kurun
waktu yaitu grading biru tidak melebihi 7 (tujuh)
hari, grading hijau tidak melebihi 14 (empat
belas) hari.
e) Pimpinan rumah sakit melakukan tindakan
perbaikan korektif dan memantau efektivitasnya
untuk mencegah atau mengurangi berulangnya
KTD, KNC, KTC, KPCS tersebut.
Elemen penilaian PMKP 8 ...

34. 4) Standar PMKP 9
• Data laporan insiden keselamatan pasien
selalu dianalisis setiap 3 (tiga) bulan untuk
memantau ketika muncul tren atau variasi
yang tidak diinginkan.
5) Maksud dan Tujuan PMKP 9
• Komite/ Tim Penyelenggara Mutu
melakukan analisis dan memantau insiden
keselamatan pasien yang dilaporkan setiap
triwulan untuk mendeteksi pola, tren serta
mungkin variasi berdasarkan frekuensi
pelayanan dan/atau risiko terhadap pasien.

35. 6) Elemen Penilaian PMKP 9
a) Proses pengumpulan data sesuai a) sampai
h) dari maksud dan tujuan, analisis, dan
pelaporan diterapkan untuk memastikan
akurasi data.
b) Analisis data mendalam dilakukan ketika
terjadi tingkat, pola atau tren yang tak
diharapkan yang digunakan untuk
meningkatkan mutu dan keselamatan
pasien.
c) Data luaran (outcome) dilaporkan kepada
direktur dan representatif pemilik/ dewan
pengawas sebagai bagian dari program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

36. 7) Standar PMKP 10
• Rumah sakit melakukan pengukuran dan evaluasi
budaya keselamatan pasien.
8) Maksud dan Tujuan PMKP 10
• Pengukuran budaya keselamatan pasien perlu
dilakukan oleh rumah sakit dengan melakukan survei
budaya keselamatan pasien setiap tahun.
• Budaya keselamatan pasien juga dikenal sebagai
budaya yang aman, yakni sebuah budaya organisasi
yang mendorong setiap individu anggota staf (klinis
atau administratif) melaporkan hal-hal yang
menghawatirkan tentang keselamatan atau mutu
pelayanan tanpa imbal jasa dari rumah sakit.
• Direktur rumah sakit melakukan evaluasi rutin
terhadap hasil survei budaya keselamatan pasien
dengan melakukan analisis dan tindak lanjutnya.

37. a) Rumah sakit telah melaksanakan
pengukuran budaya keselamatan pasien
dengan survei budaya keselamatan
pasien setiap tahun menggunakan
metode yang telah terbukti.
b) Hasil pengukuran budaya sebagai acuan
dalam menyusun program peningkatan
budaya keselamatan di rumah sakit.
9) Elemen Penilaian PMKP 10

38. 1) Standar PMKP 11
• Komite/Tim Penyelenggara Mutu memandu
penerapan program manajemen risiko di rumah
sakit.
2) Maksud dan Tujuan PMKP 11
• Komite/Tim Penyelenggara Mutu membuat
daftar risiko tingkat rumah sakit berdasarkan
daftar risiko yang dibuat tiap unit setiap tahun
dan menentukan prioritas penanganan dan
pemantauan risiko.
Butir-Butir Penilaian PMKP ...
f. Penerapan Manejemen Risiko
(PMKP 11)

39. Maksud dan Tujuan PMKP 11 ...
• Direktur rumah sakit juga berperan dalam
memilih selera risiko, yaitu tingkat risiko yang
bersedia diambil rumah sakit dalam upayanya
mewujudkan tujuan dan sasaran yang
dikehendakinya.
• Beberapa metode untuk melakukan analisis
risiko secara proaktif, yaitu:
 Failure mode effect analysis (analisis modus
kegagalan dan dampaknya /FMEA/ AMKD),
 Analisis kerentanan terhadap bahaya (hazard
vulnerability analysis/HVA), dan
 Infection control risk assessment (pengkajian
risiko pengendalian infeksi/ICRA).

40. 3. Elemen penilaian PMKP 11
a) Komite/ Tim Penyelenggara Mutu memandu
penerapan program manajemen risiko yang di
tetapkan oleh Direktur
b) Komite/ Tim Penyelenggara Mutu telah
membuat daftar risiko rumah sakit
berdasarkan daftar risiko unit-unit di rumah
sakit
c) Komite/ Tim Penyelenggara Mutu telah
membuat profil risiko dan rencana
penanganan
d). ... >>>

41. d) Komite/ Tim Penyelenggara Mutu telah
membuat pemantauan terhadap rencana
penanganan dan melaporkan kepada direktur
dan representatif pemilik/dewan pengawas
setiap 6 (enam) bulan
e) Komite/ Tim Penyelenggara Mutu telah
menyusun Program manajemen risiko tingkat
rumah sakit untuk ditetapkan Direktur
f) Komite/ Tim Penyelenggara Mutu telah
memandu pemilihan minimal satu analisis
secara proaktif proses berisiko tinggi yang
diprioritaskan untuk dilakukan analisis FMEA
setiap tahun.
Elemen penilaian PMKP 11 ....

42. `
www.slideshare.net/kenkanaidi
(Narasumber)
www.ken-spektakuler.blogspot.com
Pemateri Training
e-mail: kanaidi63@gmail.com
Fax. 022-4267749 HP. 0812 2353 284
YouTube : Kanaidi Ken WA.0877 5871 1905
Facebook : Kanaidi Ken & Kanaidi Ken Part II
Istagram: kanaidi63 LinkedIn: Kanaidi ken