2. 5.1.
Peningkatan Mutu dilaksanakan secara
berkesinambungan Peningkatan mutu dilakukan
melalui upaya perbaikan berkesinambungan, upaya
keselamatan pasien, upaya Manajemen risiko dan
upaya pencegahan dan pengendalian infeksi untuk
meminimalkan risiko bagi pasien, sasaran UKM,
masyarakat, dan lingkungan. (lihat juga KMP 1.1.1;
1.1.2; 1.1.3; dan 1.8.1 )
4. Pokok Pikiran
• Penetapan tim atau petugas yang diberi tanggung jawab terhadap
Peningkatan Mutu, Keselamatan Pasien, PPI, dan Manajemen Risiko.
• Persyaratan kompetensi: sarjana kesehatan, mempunyai kapasitas
terkait pengelolaan mutu, keselamatan pasien, manajemen risiko, dan
PPI, serta mempunyai pengalaman kerja di Puskesmas.
• Uraian Tugas: melakukan fasilitasi, koordinasi, pemantauan, dan
membudayakan kegiatan peningkatan mutu, keselamatan pasien,
manajemen risiko, dan pencegahan dan pengendalian infeksi. Para
tim tersebut juga harus menjamin pelaksanaan kegiatan dilakukan
secara konsisten dan berkelanjutan.
5. • Kebijakan dan prosedur serta pedoman sebagai acuan Kepala
Puskesmas, penanggung jawab upaya pelayanan Puskesmas dan
koordinator dan pelaksana kegiatan Puskesmas dalam hal
1) peningkatan mutu, 2) keselamatan pasien, 3) manajemen risiko,
4) dan pencegahan dan pengendalian infeksi.
• Kepala Puskesmas memfasilitasi, mengalokasikan, dan menyediakan
sumber daya
• Program Mutu dan Keselamatan, Program Manajemen Risiko,
Program PPI
• Pengawasan, pengendalian, penilaian, tindak lanjut, dan upaya
perbaikan berkesinambungan
6. Elemen Penilaian
1. Kepala Puskesmas menetapkan tim atau petugas diberi tanggung jawab
peningkatan mutu, keselamatan pasien, manajemen risiko, dan PPI yang
memenuhi persyaratan kompetensi yang disertai dengan uraian
tugasnya. (R, D, W)
2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan program peningkatan
mutu, keselamatan pasien, manajemen risiko, dan PPI di Puskesmas. (R)
(Lihat juga KMP : 1.4.1; 1.5.7; PMP 5.2.1; 5.4 dan 5.5)
3. Dilakukan pengawasan, pengendalian, penilaian, tindak lanjut, dan upaya
perbaikan berkesinambungan terhadap pelaksanaan program
peningkatan mutu, keselamatan pasien, program manajemen risiko, dan
program PPI. (D,O,W)
7. Mutu KP Mjm. Risiko PPI
Mutu
KP
PPI Manajemen
Risiko
KUALIFIKASI
• S-1
• KAPASITAS
• PENGALAMAN KERJA
URAIAN TUGAS
• FASILITASI
• KOORDINASI
• PEMANTAUAN
• MEMBUDAYAKAN
REGULASI
5.1.1. Tim/petugas yang diberi
Tanggung jawab & Regulasi
Kepala
puskesmas
8. Kepala
puskesmas
Peran:
• Fasilitasi
• Sumber daya
• Monitoring
Program PMKP Program Mjjm
Risiko
Program PPI
Kebutuhan
Regulasi Tehnologi Pedoman
dokumentasi
Pengawasan
Pengendalian
Tindak lanjut
Implementasi
Program & implementasi
9. Kriteria
5.1.2
Kepala Puskesmas dan tim atau petugas yang diberi
tanggung jawab mutu dan keselamatan pasien
berkomitmen untuk membudayakan peningkatan
mutu secara berkesinambungan melalui pengelolaan
indikator mutu.
10. Pokok Pikiran
• Penetapan area prioritas Puskesmas untuk perbaikan mutu sesuai
prioritas masalah di wilayah kerja Puskesmas
• Indikator Mutu:
• Sesuai dengan area prioritas Puskesmas ( indikator KMP, UKM, UKP)
• Indikator Mutu Nasional
• Indikator SKP
• Indikator PPI
• Indikator Mutu masing-masing unit kerja/program yang capainnya tidak
tercapai (atau potensial untuk ditingkatkan)
• Tiap indikator harus dilengkapi kamus indikator
11. Elemen Penilaian
1. Ditetapkan indikator mutu prioritas Puskesmas (IMPP), indikator sasaran keselamatan
pasien (SKP), dan indikator upaya Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) (R) (lihat
juga KMP : 1.1.3)
2. Setiap indikator yang dilengkapi dengan profil indikator yang meliputi huruf (a) sampai
huruf (u) seperti disebutkan di pokok pikiran. (D)
3. Pengumpulan dan analisis data dilakukan oleh petugas yang diberi tanggung jawab
untuk mengumpulkan data, petugas yang diberi tanggung jawab untuk validasi data,
dan petugas penanggung jawab indikator (D, W)
4. Dilakukan pengumpulan data untuk indikator mutu yang sudah ditetapkan (D,O, W)
5. Puskesmas menyelenggarakan kegiatan peningkatan sistem dan kapasitas pengelolaan
data dengan pelatihan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien bagi tim atau
petugas yang diberi tanggung jawab mutu dan keselamatan pasien, petugas
penanggung jawab indikator, petugas yang diberi tanggung jawab untuk
mengumpulkan data, petugas yang diberi tanggung jawab untuk validasi data. (D,W)
12. Permasalahan Kkesehatan
Wilayah Kerja
Pelayanan Prioritas
Indikator Mutu
Berdasar
Pelayanan Prioritas Puskesmas
Unit
Pelayanan
Unit
Pelayanan
Unit
Pelayanan
Indikator
Mutu unit pelayanan
Indikator
Mutu unit pelayanan
Indikator
Mutu unit pelayanan
13. Mutu KP Mjm. Risiko PPI
Pengumpul
data
Validasi
data
Kepala
puskesmas
Indikator-indikator Mutu,
SKP, PPI
5.1.2
Kapasitas
Pengelolaan
Data
Kamus Indikator:
Judul
Pengertian
Numerator-Denominator
Target
Metoda Pengumpulan data
Periode pengumpulan
Periode analisis
Penanggung jawab indikator
Sumber data
14. Kriteria
5.1.3
Dilakukan validasi terhadap hasil pengukuran
indikator mutu untuk menjamin data yang
dikumpulkan valid untuk peningkatan mutu dan
penyampaian informasi kepada masyarakat.
15. Pokok Pikiran
• Tujuan Validasi untuk menjamin data indikator akurat/sahih, agar
dapat digunakan untuk dasar pengambilan keputusan, perubahan
kebijakan, perbaikan dan memberikan informasi pada masyarakat
• Kapan Validasi dilakukan, jika:
• terdapat indikator baru yang diterapkan untuk menilai mutu pelayanan
• terdapat indikator mutu yang akan ditampilkan kepada masyarakat melalui
media informasi yang ditetapkan
• terdapat perubahan pada metode pengukuran yang ada, antara lain:
perubahan numerator atau denominator, perubahan metode pengumpulan,
perubahan sumber data, perubahan subjek pengumpulan data, perubahan
definisi operasional dari indikator.
16. •Validasi data dapat dilakukan terhadap:
• sumber data,
• definisi operasional numerator dan denominator,
• membandingkan hasil pengukuran ulang dengan sumber
data yang sama, atau
• membandingkan hasil pengukuran dengan menggunakan
sumber data yang lain untuk mencocokkan hasil
pengukuran yang telah dilakukan.( Lihat juga KMP : 1.6.11 )
17. Contoh validasi dengan pengukuran ulang
• Pengukuran Kelengkapan rekam medis, dengan sample 100 rekam
medis didapatkan 80 %
• Dilakukan validasi, 100 sampel rekam medis diambil ulang , dihitung
kelengkapan rekam medis 75 %
• Hasil validasi= 75/80 x 100 % = 93,75 %
• Jika hasil validasi ≧ 90 % dinyatakan pengukuran valid
18. Elemen Penilaian
1. Ditetapkan petugas atau tim yang bertanggung jawab untuk
melakukan validasi data indikator mutu. (R)
2. Ditetapkan prosedur dan metode untuk melakukan validasi data
hasil pengukuran indikator mutu. (R)
3. Dilakukan validasi data hasil pengukuran indikator sebagaimana
diminta pada pokok pikiran. (D, W)
4. Hasil validasi data digunakan untuk pengambilan keputusan, upaya
perbaikan mutu, dan untuk penyediaan informasi tentang capaian
mutu kepada masyarakat. (D, O, W)
21. Pokok Pikiran
• Data harus digabungkan, dianalisis, untuk menghasilkan informasi
• Analisis data dilakukan:
• Perbandingan dengan Puskesmas tersebut sendiri dari waktu ke waktu, misalnya dari
bulan ke bulan atau dari tahun ke tahun;
• Perbandingan dengan Puskesmas sejenis seperti melalui database referensi
(kajibanding);
• Perbandingan dengan standar-standar seperti yang ditentukan oleh organisasi
profesional ataupun standar-standar yang ditentukan oleh undang - undang atau
peraturan;
• Jika memungkinkan, dengan praktik-praktik yang diinginkan yang dalam literatur
digolongkan sebagai best practice (praktik terbaik) atau better practice (praktik yang
lebih baik) atau practice guidelines (panduan praktik klinik)
• Penggunaan Metoda/Tehnik Statistik untuk analisis data
22. • Teknik statistik dapat berguna dalam proses analisis data, khususnya
dalam menafsirkan variasi dan memutuskan area yang paling
membutuhkan perbaikan.
• Bar charts, Run charts, diagram kontrol (control charts), histogram,
dan diagram Pareto adalah contoh metode statistik yang sangat
berguna untuk memahami pola dan variasi dalam pelayanan
kesehatan
32. • If you have 25 points or more in your data series, you can use run charts
to detect special causes - something beyond the usual variability of the
process -acting on the process.
• Shifts: If you see eight or more consecutive points on one side of the center line, that
indicates that a special cause has influenced the process. Points on the center line don't
count; they neither break the string, nor add to it.
• Trends: Six consecutive jumps in the same direction indicate that a special cause is
acting on the process to cause a trend. Flat line segments don't count, either to break
a trend, or to count towards it.
• Runs: A run is a series of points in a row on one side of the median
• Pattern: If you see a pattern that recurs eight or more times in a row, it is a good idea to
look for a special cause.
• Astronomical: This rule aids in detecting unusually large or small numbers. They are
characterised by data points that are obviously, or even blatantly different from all or
most of the other values, and anyone studying the chart would agree that is unusual.
35. • Common cause variation, Special cause variation
• The point of making control charts is to look at variation, seeking
special causes and tracking common causes. Special causes can be
spotted using several tests:
• 1 data point falling outside the control limits
• 6 or more points in a row steadily increasing or decreasing
• 8 or more points in a row on one side of the centerline
• 14 or more points alternating up and down
36. Elemen Penilaian
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur analisis data serta tim yang
melakukan analisis data. (R)
2. Dilakukan pengumpulan data, analisis dan hasilnya dalam bentuk
informasi yang berguna untuk mengidentifikasi kebutuhan
perbaikan yang harus dilakukan. (D,W)
3. Analisis data dilakukan dengan menggunakan metode dan teknis
statistik sesuai dengan kebutuhan. (D,W)
4. Analisis data telah dilakukan melalui kaji banding seperti yang
disebutkan dalam pokok pikiran dan hasilnya disampaikan kepada
Kepala Puskesmas D,W)
38. Pokok Pikiran
• Informasi dari analisis data digunakan untuk mengidentifikasi potensi
perbaikan dan mengurangi atau mencegah kejadian yang
merugikan.
• Metode untuk meningkatkan dan mempertahankan mutu dan
keselamatan pasien (PDCA atau PDSA, metoda lain)
• Ujicoba perbaikan
• Tindak lanjut setelah ujicoba yang menghasilkan perbaikan:
penetapan kebijakan, perbaikan standar operasional prosedur,
pendidikan staf yang perlu dilakukan, dan replikasi di unit kerja yang
lain.
39. Problem solving/ PDCA
• Pertemuan-pertemuan untuk pemecahan masalah yang sederhana:
• Pertemuan mingguan
• Pertemuan pra lokmin
• Lokakarya mini
• Pertemuan tinjauan manajemen
• Bukti-bukti pertemuan:
• Dalam notulen menunjukkan berjalannya proses problem solving
40. PDSA (masalah kompleks yang perlu ujicoba
atau kalau akan melakukan inovasi perbaikan)
• Masalah
• Analisis masalah : mencari akar penyebab masalah
• Plan:
• Tetapkan tujuan
• Tetapkan pengukuran
• Tetapkan perubahan-perubahan yang akan dilakukan yang menghasilkan perbaikan
• Rencanakan perubahan
• Do: Lakukan ujicoba
• Study: Pelajari apakah ujicoba yang dilakukan menghasilkan perbaikan,
keberhasilan/kegagalan, pendorong, penghambat
• Action: tindak lanjut untuk diperluas: skala yang lebih besar, unit
kerja/pelayanan/program yang lain, perubahan regulasi.
41. Elemen Penilaian
1. Terdapat bukti Puskesmas telah membuat rencana perbaikan terhadap
mutu dan keselamatan pasien/ sasaran berdasarkan hasil capaian
indikator mutu (D,W)
2. Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan uji coba perbaikan terhadap
mutu dan keselamatan pasien/sasaran berdasarkan rencana perbaikan
(D,W)
3. Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap hasil uji coba perbaikan (D.W)
4. Terdapat bukti Puskesmas telah menerapkan/melaksanakan hasil uji coba
perbaikan berdasarkan hasil evaluasi perbaikan
5. Keberhasilan-keberhasilan telah didokumentasikan, dikomunikasikan
serta disosialisasikan dan dijadikan laporan PMP (D,W)
42. Pengukuran/
Pengumpulan data
Indikator:
• Periodik
• Didokumentasikan
• Analisis
• Tindak lanjut
Kamus Indikator:
Judul
Pengertian
Numerator-Denominator
Target
Metoda Pengumpulan data
Periode pengumpulan
Periode analisis
Penanggung jawab indikator
Sumber data
5.1.5
dokumentasi
Sosialisasi
Komunikasi
Laporan
UJI COBA PERBAIKAN
TINDAK LANJUT
PERBAIKAN:
KEBIJAKAN
PROSEDUR
REPLIKASI
