INDIKATOR MUTU

1
(MEMILIH) INDIKATOR MUTU RUMAH
SAKIT
SESUAI STANDAR AKREDITASI KEMENTERIAN KESEHATAN
2022

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit
Eva Nirmala
0811362854
Pengalaman Kerja
2
1. ❑Dokter Spesialis Patologi Klinik RS Baptis Kediri 2007 – sekarang
❑Dokter Spesialis Patologi Klinik RS Baptis Batu 2007 – 2019
❑Kepala Instalasi Laboratorium RS Baptis Kediri 2019 – sekarang
❑Kepala Instalasi Laboratorium RS Baptis Batu 2007 – 2019
❑Ketua Komite Keselamatan Pasien RS Baptis Batu 2008 - 2010
❑Manager Quality and Management Risk RS Baptis Batu 2008 – 2011
❑Ketua Komite Medis RS Baptis Batu 2011 – 2017
❑Ketua Tim Akreditasi RS Baptis Batu 2011 - 2014
❑Ketua Komite PPI RS Baptis Kediri 2017 – sekarang
❑Ketua Panitia Akreditasi RS Baptis Kediri 2019 – sekarang
❑Kepala Bidang Pelayanan Medis RS Baptis Kediri 2022
❑Asesor LARS DHP 2022
Pendidikan dan Pelatihan ( 5thn terakhir )
❑ Workshop Pencegahan Pengendalian
Infeksi Tingkat Lanjut 2018
❑ Pelatihan dan Bimtek Implelemntasi
PPRA dalam SNARS 2018
❑ Workshop Dokumen SNARS EDISI
❑ Workshop Mutu dan Keselamatan
Paisen Telusur Internal 2019
❑ Workshop Online by Invitation “
Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien RS 2020
❑ Seminar Peningkatan Kemampuan
Asesor Internal RS di Era Covid 20
PERSI 2020
❑ Worshop Asesor Internal dan New
ReDOWSko di Era Pandemi 2021
❑ Wokshop SISMADAK dan Dukungan IT
dalam Pelayanan Pasien di Era
Pandemi Covid-19 2021

GARIS BESAR MATERI :
•Pendahuluan
•Indikator Mutu dalam standar Akreditasi Kemkes 2022
•Cara memilih dan menentukan Indikator Mutu RS
•Cara membuat Profil Indikator Mutu RS
3

4
If you can measure it, you can
managed it.

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit 5
• Pengukuran indikator mutu merupakan program Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien ( PMKP ) yang nomor 1 ( didalam Standar PMKP 1 )
• Dipakai untuk memperbaiki dan meningkatkan pelayanan ( prioritas ), serta
mengurangi variasi dalam pelayanan klinis
• Dipakai juga untuk merubah budaya , menuju budaya keselamatan pasien
• Pencapaian Indikator Mutu harus dilaporkan kepada Direksi dan Dewas
tiap 3 bulan
• Laporan Indikator Nasional Mutu ( INM ) ke Direktorat Mutu Pelayanan
Kesehatan Kemkes

INDIKATOR
“a quantitative measure that provides information about a variable that is
difficult to measure directly” (Calhoun, 2002).
Suatu pengukuran kuantitatif yang menghasilkan informasi tentang variabel
yang sulit diukur secara langsung
(Mis. untuk mengetahui layanan IGD baik atau tidak , maka harus ada indikator yang
ditetapkan untuk diukur, karen tidak bisa langsung mengatakan IGD baik atau buruk )
6

INDIKATOR MUTU
“ as quantitative measures that provide information about the
effectiveness, safety and/or people-centredness of care. (Mainz, 2003;
Lawrence & Olesen, 1997).
Suatu pengukuran kuantitatif yang menghasilkan informasi tentang
efektifitas, keselamatan dan/atau pelayanan yang berpusat kepada
orang
(mis. Keterlambatan pasien masuk ke Rawat Inap dari IGD, target 0)
7

INDIKATOR
❑ Ukuran angka / statistik yang dipakai untuk monitoring aspek-aspek
pelayanan
❑ Gambaran kondisi dilapangan, ( suatu variable ) yang dapat
membantu mengukur perubahan
❑ Ukuran seberapa jauh tujuan sudah tercapai
❑ Ukuran yang dapat mengindikasikan sesuatu sudah tercapai /
berubah
8

9
managed it.

TKRS 10
Kepala unit klinis memilih indikator mutu yang akan dilakukan
pengukuran sesuai dengan pelayanan di unitnya mencakup hal-hal
sebagai berikut:
▪ Pengukuran Indikator Nasional Mutu (INM).
▪ Pengukuran Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit (IMP-RS) yang
berdampak luas dan menyeluruh di rumah sakit.
▪ Pengukuran Indikator Mutu Prioritas unit (IMP-unit) untuk
mengurangi variasi, meningkatkan keselamatan pada
prosedur/tindakan berisiko tinggi dan meningkatkan kepuasan pasien
serta efisiensi sumber daya.
10

TKRS 10
Elemen Penilaian TKRS 10
a) Kepala unit klinis/non klinis melakukan pengukuran INM yang sesuai
dengan pelayanan yang diberikan oleh unitnya
b) Kepala unit klinis/non klinis melakukan pengukuran IMP-RS yang sesuai
dengan pelayanan yang diberikan oleh unitnya, termasuk semua layanan
kontrak yang menjadi tanggung jawabnya.
c) Kepala unit klinis/non klinis menerapkan pengukuran IMP-Unit untuk
mengurangi variasi dan memperbaiki proses dalam unitnya,
d) Kepala unit klinis/non klinis memilih prioritas perbaikan yang baru bila
perbaikan sebelumnya sudah dapat dipertahankan dalam waktu 1 (satu)
tahun.
11

• Pemilihan indikator mutu prioritas rumah sakit adalah tanggung
jawab pimpinan dengan mempertimbangkan prioritas untuk
pengukuran yang berdampak luas/ menyeluruh di rumah sakit
• Kepala unit memilih indikator mutu prioritas di unit kerjanya. Semua
unit klinis dan non klinis memilih indikator terkait dengan
prioritasnya.
• Komite/Tim Penyelenggara Mutu bertugas untuk mengintegrasikan
semua kegiatan pengukuran di rumah sakit.
• Integrasi semua pengukuran ini akan menghasilkan solusi dan
perbaikan yang terintegrasi.
12
PMKP 2

A.INDIKATOR NASIONAL MUTU (INM) yaitu indikator mutu yang wajib
dilakukan pengukuran, sebagai informasi mutu secara nasional.
B. INDIKATOR MUTU PRIORITAS RUMAH SAKIT (IMP-RS) mencakup:
a) Indikator SKP minimal 1 indikator setiap sasaran.
b) Indikator pelayanan klinis prioritas minimal 1 indikator.
c) Indikator sesuai Tujuan strategis rumah sakit (KPI) minimal 1 indikator.
d) Indikator terkait Perbaikan sistem minimal 1 indikator.
e) Indikator terkait Manajemen risiko minimal 1 indikator.
f) Indikator terkait Penelitian klinis dan program pendidikan kedokteran
minimal 1 indikator. (apabila ada)
C. INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT (IMP-Unit) adalah indikator
prioritas yang khusus dipilih Kepala unit minimal 1 indikator.
PMKP 3

INDIKATOR MUTU PRIORITAS RUMAH SAKIT (IMP-RS) mencakup:
a) Indikator SKP minimal 1 indikator setiap sasaran--- 6 indikator
b) Indikator pelayanan klinis prioritas minimal 1 indikator
c) Indikator sesuai Tujuan strategis rumah sakit (KPI) minimal 1 indikator.
d) Indikator terkait Perbaikan sistem minimal 1 indikator.
e) Indikator terkait Manajemen risiko minimal 1 indikator.
f) Indikator terkait Penelitian klinis dan program pendidikan kedokteran
minimal 1 indikator. (apabila ada)
INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT (IMP-Unit) adalah indikator prioritas
yang khusus dipilih Kepala unit minimal 1 indikator.
INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT

16
managed it.

INDIKATOR PRIORITAS RS
Pemilihan indikator mutu prioritas rumah sakit adalah tanggung jawab
pimpinan dengan mempertimbangkan prioritas untuk pengukuran yang
berdampak luas/ menyeluruh di rumah sakit.
❑ 6 indikator SKP
❑ Pelayanan klinis prioritas – high risk, high cost, high volume, problem prone
❑ Indikator tujuan strategis RS – lihat renstra RS
❑ Indikator perbaikan system – system apa yang bermasalah
❑ Indikator management Risiko – lihat grading risiko paling tinggi → mis Risiko
paparan virus Covid19 – shg Indikator “ kepatuhan penggunaan APD “
❑ Penelitian Klinis dan program Pendidikan kedokteran ( kalau ada )
18

Direksi/
Pimpinan RS
Komite Mutu
Kepala Unit
Indikator Mutu
Prioritas RS
Indikator Mutu
Prioritas Unit
Indikator
Nasional
Mutu
Dikumpulkan / dikerjakan
oleh unit kerja
Dewas Dir Yan Kemkes

20
Mengapa prioritas ????
• Sumber daya RS terbatas
• RS tidak dapat melakukan pengukuran mutu untuk semua hal yang
diinginkan
• RS harus memilih proses layanan, hasil praktek klinis dan
management yang paling penting diukur mengacu pada visi misi atau
renstra RS serta berdasarkan kebutuhan pasien dan pelayanan

21
TKRS 5 : Pengukuran prioritas perbaikan tingkat rumah sakit mencakup
a) Sasaran keselamatan pasien meliputi enam Sasaran Keselamatan
Pasien (SKP)
b) Pelayanan klinis prioritas untuk dilakukan perbaikan misalnya pada
pelayanannya berisiko tinggi dan terdapat masalah dalam
pelayanan tersebut

22
TKRS 5 : Pengukuran prioritas perbaikan tingkat rumah sakit mencakup:
c) Tujuan strategis.
Lihat Rencana Strategis RS – pilih / buat indikator yang dapat menilai dukungan
dari rencana tersebut . Misal nya rencana strategis adalah menjadi pusat
Pelayanan Jantung , lihat angka kelengkapan asesmen awal medis px jantung
d) Perbaikan sistem adalah perbaikan yang jika dilakukan akan
berdampak luas/menyeluruh di rumah sakit.
Misal nya system antrian rawat jalan ---- indikatornya waktu tunggu rawat jalan

23
TKRS 5 : Pengukuran prioritas perbaikan tingkat rumah sakit mencakup:
e) Manajemen risiko untuk melakukan perbaikan secara proaktif
terhadap proses berisiko tinggi misalnya yang telah dilakukan
analisis FMEA atau dapat diambil dari profil risiko .
Contoh : lihat grading risiko paling tinggi → mis Risiko paparan virus Covid19 –
shg Indikator “ kepatuhan penggunaan APD “
f) Penelitian klinis dan program pendidikan kesehatan (apabila ada).

24
Untuk memilih prioritas pengukuran dan perbaikan menggunakan
kriteria prioritas mencakup:
a) Masalah yang paling banyak di rumah sakit.
b) Jumlah yang banyak (High volume).
c) Proses berisiko tinggi (High process).
d) Ketidak puasan pasien dan staf.
e) Kemudahan dalam pengukuran.
f) Ketentuan Pemerintah / Persyaratan Eksternal.
g) Sesuai dengan tujuan strategis rumah sakit.
h) Memberikan pengalaman pasien lebih baik (patient experience)

INDIKATOR PRIORITAS
High Risk High Volume Problem Prone
JUMLAH
Nilai x bobot = skor Nilai x bobot = skor Nilai x bobot = skor
Rentang Nilai = 1-5 Rentang Nilai = 1-5 Rentang Nilai = 1-5
Bobot = 50 Bobot = 30 Bobot = 20
N B S N B S N B S
Layanan Jantung 5 50 250 4 30 120 5 20 100 470
Layanan stroke 5 50 250 3 30 90 3 20 60 400
Layanan Hemodialisa 3 50 150 3 30 90 3 20 60 300
Diskusi dan masukan dari tim

INDIKATOR PRIORITAS UNIT
26
1. TKRS 10 ( maksud dan tujuan point c )
Pengukuran indikator mutu prioritas unit (IMP-unit) untuk :
• mengurangi variasi,
• meningkatkan keselamatan pada prosedur/tindakan berisiko tinggi
• meningkatkan kepuasan pasien serta
• efisiensi sumber daya.

INDIKATOR PRIORITAS UNIT
27
2. TKRS 11
Kepala unit klinis mengevaluasi kinerja para dokter, perawat dan tenaga
kesehatan profesional lainnya menggunakan indikator mutu yang diukur di
unitnya
Penjelsannya di TKRS 10
Kepala unit layanan klinis dan non klinis bertanggung jawab memberikan
penilaian kinerja staf yang bekerja di unitnya. Karena itu penilaian kinerja staf
harus mencakup kepatuhan terhadap prioritas perbaikan mutu di unit yaitu
indikator mutu prioritas unit (IMP-unit) sebagai upaya perbaikan di setiap unit
untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien tingkat unit

KRITERIA INDIKATOR YANG BAIK
❑ Spesifik
Mampu meberikan gambaran perubahan ukuran yang jelas pada satu jenis kegiatan tertentu
❑ Sahih / valid
Dapat dipakai untuk mengukur aspek yang akan dinilai
❑ Dapat dipercaya / Reliable
Dapat menunjukan hasil yang sama pada penilaian yang dilakukan berulang kali , saat sekarang atau
yang akan datang
❑ Sensitif
Peka digunakan sebagai bahan pengukur , sehingga jumlahnya tidak perlu banyak
28

ALAT BANTU CARA MENETAPKAN
INDIKATOR MUTU
29
KEPENTINGAN
INDIKATORN
MAMPU LAKSANA PENGUMPULAN DATA
MUDAH MEMBUTUHKAN
USAHA
SULIT
TINGGI
PRIORITAS UTAMA
(1)
Lebih baik jika bisa
dilakukan
(2)
Lebih baik jika bisa
dilakukan
(3)
RENDAH
Baik dikerjakan jika masuk dalam indikator
yang “diharuskan” atau “ penting”
(4) (5)
Tidak perlu
(6)

1
Pilih Indikator
yang akan
diukur
2
Buat profil
indikatornya
3
Lakukan uji
coba
pengumpulan
data
4a
Uji coba ada
masalah
5a
Kembali ke no 1
atau no 2
dengan
mengubah
profil
4a
Uji coba tidak
ada masalah
5b
Tetapkan
sebagai
Indikator yang
akan diukur

Contoh : DI RS “ GET WELL SOON “
Indikator Unit IGD RS GWS :
1. Kepatuhan Kebersihan Tangan
(INM)
2. Kepatuhan penggunaan APD
(INM)
3. Kepatuhan identifikasi pasien
sebelum tindakan ( INM, SKP 1 )
4. Kepatuhan upaya pencegahan
risiko pasien jatuh di IGD (SKP 6)
5. Kecepatan waktu tanggap
complain (INM)
6. Kepuasan pasien (INM)
7. Ketepatan waktu pasien IGD
masuk ke IRNA (IMP-Unit)
8. Waktu tanggap operasi SC
emergency (INM)
9. Ketepatan waktu pasien STEMI
masuk ke ICCU (IMP-RS )
31

Contoh : DI RS “ GET WELL SOON “
Indikator Unit IBS RS GWS :
1. Kepatuhan Kebersihan Tangan
(INM)
2. Kepatuhan penggunaan APD (INM)
sebelum tindakan ( INM, IMP-RS
SKP1 )
4. Kepatuhan upaya pencegahan risiko
pasien jatuh di IBS (INM, IMP-RS
SKP6)
5. Penundaan operasi elektif (IMN)
6. Kepuasan pasien (INM)
7. Kelengkapan laporan operasi
sebelum pasien dipindahkan ke
ruang irna ( IMP-unit )
8. Tidak adanya kesalahan sisi,
prosedure dan pasien pada
Tindakan pembedahan (IMP-RS,
SKP4)
32

Contoh :INDIKATOR MUTU RS “GWS”
1. Kepatuhan kebersihan tangan
2. Kepatuhan penggunaan APD
4. Waktu tanggap Operasi Seksio
sesarea emergensi
5. Waktu tunggu rawat jalan
6. Penundaan operasi elektif
7. Kepatuhan waktu visite Dokter
8. Pelaporan hasil kritis
laboratorium
9. Kepatuhan penggunaan
formularium nasional
10. Kepatuhan terhadap alur klinis
(clinical pathway)
11. Kepatuhan upaya pencegahan
risiko pasien jatuh
12. Kecepatan waktu tanggap
komplain
13. Kepuasan pasien
33

Contoh :INDIKATOR MUTU RS “GWS “
14. Kelengkapan asesmen awal pasien Jantung (IRNA )
15. Waktu tunggu pemeriksaan troponin ( Lab )
16. Ketepatan waktu pasien STEMI d masuk ke ICCU (IGD )
……..Dan Indikator –indikator prioritas tiap unit klinis dan non klinis di RS
Ʃ puluhan Indikator di RS
34
Layanan
Prioritas RS

Agregasi Data Indikator
• Agregasi adalah berkumpulnya atau bergabungnya bagian-
bagian yang terpisah
• Contoh → Kepatuhan Identifikasi Pasien :
• Di Irna
• Di IGD
• Di Laboratorium
• Di kamar operasi
• Di Farmasi
• Agregasi dan Analisa data menggunakan metode dan teknik statistik
terhadap semua indikator mutu
35

36
managed it.

Judul Judul singkat yang spesifik tentang indicator yang akan diukur
Dasar Pemikiran Dasar pemikiran pemilihan indikator , dapat berasal dari
ketentuan/ peraturan; Data; Literatur; analisis situasi
Dimensi Mutu Untuk tujuan pelayanan dari Indikator ini : Efektif (effective)
Keselamatan( safety ), berorientasi kepada pasien/pengguna
layanan (people-centred), tepat waktu (timely), efisien (efficient),
adil (equitable) dan terintegrasi (integrated)
Tujuan Hasil yang ingin dicapai dengan pengukuran indikator ini
Definisi Operasional Batasan pengertian yang dijadikan pedoman dalam melakukan
pengukuran indikator untuk menghindari kerancuan
Tipe Indikator INPUT : menilai fasilitas dan sumber daya
PROSES : menilai proses pelaksanaan pelayanan
OUTPUT : menilai hasil dari proses pelayanan
OUTCOME : menilai dampak pelayanan terhadap pengguna
layanan

Satuan Pengukuran Ukuran yang digunakan : persentasi , jumlah ( angka kejadian),
satuan waktu
Numerator (Pembilang) Jumlah subjek atau kondisi yang ingin diukur dalam populasi
atau sampel yang memiliki karakteristik tertentu
Denumerator (Penyebut) Semua peluang yang ingin diukur dalam populasi atau
sampel.
Target Pencapaian Sasaran yang ditetapkan untuk dicapai ( Rujukan / referensi, bila tidak
ada rujukan bisa dengan konsensus pada tahun pertama, kemudian lihat trend )
Kriteria Inklusi : karakteristik subjek yang memenuhi kriteria yang telah
ditentukan
Ekslusi : batasan yang mengakibatkan subjek tidak dapat
diikutkan dalam pengukuran
Formula Rumus untuk menghasilkan nilai indikator
Metode Pengumpulan Data Retrospektif ; Observasi
Sumber Data 1. Primer = lembar observasi , kuesioner
2. Sekunder = catatan ( rekam medis, catatan lain )

Instrumen Pengambilan Data Alat atau tools atau formulir yang digunakan untuk
mengumpulkan data.
Besar Sampel Jumlah data yang harus dikumpulkan agar mewakili populasi.
Besar sampel disesuaikan dengan kaidah-
kaidah statistik
Cara Pengambilan Sampel 1. Probability
2. Non Probability
Periode Pengumpulan Data Kurun waktu yang ditetapkan untuk pengumpulan data (
misalnya setiap bulan )
Penyajian Data Cara menampilkan data :
Tabel ; Run chart ; Grafik dll
Periode Analisis dan Pelaporan
Data
Kurun waktu yang ditetapkan untuk melakukan analisis dan
melaporkan data, contohnya setiap bulan, setiap triwulan
Penanggung Jawab Petugas yang bertangggung jawab untuk mengkoordinir upaya
pencapaian target yang ditetapkan

Judul Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium
Dasar Pemikiran
Peraturan Menteri Kesehatan mengenaiKeselamatan Pasien.
Kecepatan dan ketepatan pelaporan hasillaboratorium kritis sangat penting dalamkelanjutan tata laksana pasien. Hasil kritismenunjukkan kondisi pasien yang
membutuhkan keputusan klinis yang segera untuk upaya pertolongan pasien dan mencegah komplikasi akibat keterlambatan
Dimensi Mutu Tepat waktu , Keselamatan
Tujuan
Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
Tergambarnya sistem yang menunjukkanbagaimana nilai kritis dilaporkan dandidokumentasikan untuk menurunkan risiko keselamatan pasien.
Definisi Operasional Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium adalah waktu yang dibutuhkan untuk melaporkan hasil pemeriksaan laboratorium dengan nilai kritis kepada DPJP
Standar : 30 Menit setelah hasil diotorisasi oleh penanggung jawab laboratorium
Yang dimaksud dengan nilai kritis adalah adalah hasil pemeriksaan laboratorium yang termasuk dalam kategori kritis yang ditetapkan dengan kebijakan RS.
Tipe Indikator Proses
Satuan Pengukuran Persentase
Numerator (Pembilang) Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yang dilaporkan < 30 menit
Denumerator (Penyebut) Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium kritis
Target Pencapaian 100%
Kriteria Inklusi :
Semua hasil pemeriksaan laboratorium kritis yang sesuai dengan nilai kritis yang ditetapkan
Ekslusi :
Tidak ada
Formula
(Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yang dilaporkan < 30 menit, dibagi jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium kritis ) x 100%
Metode Pengumpulan
Data
Retrospektif
Sumber Data Data Sekunder ( Catatan waktu dari LIS )
Instrumen Pengambilan
Data
Laboratory Information System (LIS )
Besar Sampel Populasi Semua hasil kritis
Cara Pengambilan
Sampel
Non Probability Sampling
Periode Pengumpulan
Data
Bulanan
Penyajian Data Tabel
Run Chart
Periode Analisis dan
Pelaporan Data
Bulanan, triwulan , semester dan tahunan
Penanggung Jawab Kepala Instalasi
C
o
n
t
o
h

41

• Rumus Solvin ---- n = N / ( 1 + N e² )
n = jumlah sampel
N = jumlah populasi
e = batas tolerasni kesalahan (%) – 0.0....
• Di pakai untuk menentukan jumlah sampel pada populasi yang sangat
besar
42

INDIKATOR MUTU

Recommended

Recommended

More Related Content

Similar to INDIKATOR MUTU

Similar to INDIKATOR MUTU (20)

INDIKATOR MUTU