PMKP di RSUD

1. PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN
(PMKP)
DR ULAM FRIDSLAN, MARS
RSUD KONAWE KEPULAUAN

2. 2
 Gambaran Umum
 Fokus PMKP
 Pengelolaaan Kegiatan Peningkatan Mutu
 Pemilihan Dan Pengumpulan Data Indikator
 Analisis Dan Validasi Data Indikator
 Pencapaian Dan Mempertahankan Perbaikan
 Sistem Pelaporan Dan Pembelajaran Keselamatan Pasien Rs
(Sp2kp-rs)
 Pengukuran Dan Evaluasi Budaya Keselamatan Pasien
 Penerapan Manajemen Risiko
PENINGKATAN MUTU
DAN
KESELAMATAN
PASIEN
(PMKP)

3. GAMBARAN
UMUM
RUMAH SAKIT HARUS MEMILIKI PROGRAM PENINGKATAN
MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP) YANG
MENJANGKAU SELURUH UNIT KERJA DALAM RANGKA
MENINGKATKAN MUTU PELAYANAN DAN MENJAMIN
KESELAMATAN PASIEN.
Standar ini menjelaskan pendekatan yang komprehensif
untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang
berdampak pada semua aspek pelayanan, mencakup:
1. Peran serta dan keterlibatan setiap unit dalam
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
2. Pengukuran data objektif yang tervalidasi.
3. Penggunaan data yang objektif dan kaji banding untuk
membuat program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.

4. 4
 Gambaran Umum
 FOKUS PMKP
 Pengelolaaan Kegiatan Peningkatan Mutu
 Pemilihan Dan Pengumpulan Data Indikator
 Analisis Dan Validasi Data Indikator
 Pencapaian Dan Mempertahankan Perbaikan
 Sistem Pelaporan Dan Pembelajaran Keselamatan Pasien Rs
(Sp2kp-rs)
 Pengukuran Dan Evaluasi Budaya Keselamatan Pasien
 Penerapan Manajemen Risiko
PENINGKATAN MUTU
DAN
KESELAMATAN
PASIEN
(PMKP)

5. FOKUS PMKP
• PENGELOLAAN KEGIATAN PMKP
PMKP1
• PEMILIHAN DAN PENGUMPULAN DATA
INDIKATOR
PMKP 2 - 3
• ANALISIS DAN VALIDASI DATA INDIKATOR
PMKP 4 -5
• PENCAPAIAN DAN MEMPERTAHANKAN
PERBAIKAN
PMKP 6 - 7
• SISTEM PELAPORAN DAN PEMBELAJARAN
KESELAMATAN PASIEN RS (SP2KP-RS)
PMKP 8 - 9
• PENGUKURAN DAN EVALUASI BUDAYA
KESELAMATAN PASIEN
PMKP 10
• PENERAPAN MANAJEMEN RISIKO
PMKP 11

6. 6
 Gambaran Umum
 FOKUS PMKP
 Pengelolaaan Kegiatan Peningkatan Mutu
 Pemilihan Dan Pengumpulan Data Indikator
 Analisis Dan Validasi Data Indikator
 Pencapaian Dan Mempertahankan Perbaikan
 Sistem Pelaporan Dan Pembelajaran Keselamatan Pasien Rs
(Sp2kp-rs)
 Pengukuran Dan Evaluasi Budaya Keselamatan Pasien
 Penerapan Manajemen Risiko
PENINGKATAN MUTU
DAN
KESELAMATAN
PASIEN
(PMKP)

7. PMKP 1
Pengelolaaan Kegiatan Peningkatan Mutu
STANDAR PMKP 1
Rumah sakit mempunyai Komite/Tim
Penyelenggara Mutu yang kompeten
untuk mengelola kegiatan Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.
a) Direktur telah menetapkan regulasi terkait
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
serta manajemen risiko
b) Direktur rumah sakit telah membentuk
Komite/Tim Penyelenggara Mutu untuk
mengelola kegiatan PMKP serta uraian
tugasnya sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
c) Komite/ Tim Penyelenggara Mutu menyusun
program PMKP rumah sakit meliputi poin a)
– i) yang telah ditetapkan Direktur rumah
sakit dan disahkan oleh representatif
pemilik/dewan pengawas.
d) Program PMKP dievaluasi dalam rapat
koordinasi mellibatkan komite-komite,
pimpinan rumah sakit dan kepala unit setiap
triwulan untuk menjamin perbaikan mutu
yang berkesinambungan.
ELEMEN PENILAIAN KNKP 1

8. 1. Kepala unit : PJ PMKP di tingkat
unit;
2. Staf pengumpul data;
3. Staf yang akan melakukan validasi
data (validator).
Pelatihan
Pengukuran data
KOMITE / TIM MUTU
arjaty daud / PMKP 8
• Laporan Program
PMKP (triwulan)
• Laporan Program MR
(semester)
Direktur
(menetapkan)

9. Rumah sakit membuat program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
yang akan diterapkan pada semua unit
setiap tahun.
Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit
meliputi tapi tidak terbatas pada:
PMKP 1
PENGELOLAAAN KEGIATAN PENINGKATAN
MUTU
a) Pengukuran mutu indikator termasuk indikator nasional
mutu (INM), indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP
RS) dan indikator mutu prioritas unit (IMP Unit).
b) Meningkatkan perbaikan mutu dan mempertahankan
perbaikan berkelanjutan.
c) Mengurangi varian dalam praktek klinis dengan
menerapkan PPK/Algoritme/Protokol dan melakukan
pengukuran dengan clinical pathway.
d) Mengukur dampak efisiensi dan efektivitas prioritas
perbaikan terhadap keuangan dan sumber daya misalnya
SDM.
e) Pelaporan dan analisis insiden keselamatan pasien (IKP).
f) Penerapan sasaran keselamatan pasien (SKP).
g) Evaluasi kontrak klinis dan kontrak manajemen.
h) Pelatihan semua staf sesuai perannya dalam program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
i) Mengkomunikasikan hasil pengukuran mutu meliputi
masalah mutu dan capaian data kepada staf.

10. 10
 Gambaran Umum
 FOKUS PMKP
 Pengelolaaan Kegiatan Peningkatan Mutu
 Pemilihan Dan Pengumpulan Data Indikator
 Analisis Dan Validasi Data Indikator
 Pencapaian Dan Mempertahankan Perbaikan
 Sistem Pelaporan Dan Pembelajaran Keselamatan Pasien Rs
(Sp2kp-rs)
 Pengukuran Dan Evaluasi Budaya Keselamatan Pasien
 Penerapan Manajemen Risiko
PENINGKATAN MUTU
DAN
KESELAMATAN
PASIEN
(PMKP)

11. STANDAR PMKP 2
Komite/Tim Penyelenggara Mutu
mendukung proses pemilihan indikator
dan melaksanakan koordinasi serta
integrasi kegiatan pengukuran data
indikator mutu dan keselamatan pasien
di rumah sakit
ELEMEN PENILAIAN PMKP 2
a) Komite/Tim Penyelenggara Mutu terlibat dalam
pemilihan INM-RS maupun INM-Unit.
b) Komite/Tim Penyelenggara Mutu melaksanakan
koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran
serta melakukan supervisi ke unit layanan.
c) Komite/Tim Penyelenggara Mutu
mengintegrasikan :
- laporan insiden keselamatan pasien,
- pengukuran budaya keselamatan,
- capaian indicator
- dan lainnya
untuk mendapatkan solusi dan perbaikan
terintegrasi.

12. STANDAR PMKP 3
Pengumpulan data indikator mutu
dilakukan oleh staf pengumpul data
yang sudah mendapatkan pelatihan
tentang pengukuran data indikator mutu.
a) Rumah sakit melakukan pengumpulan
data mencakup (poin a) – c)) dalam
maksud dan tujuan.
b) Indikator mutu prioritas rumah sakit
(IMP-RS) dan indikator mutu prioritas
unit (IMP- Unit) telah dibuat profil
indikator mencakup (poin a-t) dalam
maksud dan tujuan.
ELEMEN PENILAIAN KE 3

13. STANDAR PMKP 3 b) Indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-RS)
(TKRS 5) mencakup:
1) Indikator sasaran keselamatan pasien
minimal 1 indikator setiap sasaran.
2) Indikator pelayanan klinis prioritas
minimal 1 indikator.
3) Indikator sesuai tujuan strategis rumah
sakit (KPI) minimal 1 indikator.
4) Indikator terkait perbaikan sistem minimal
1 indikator.
5) Indikator terkait manajemen risiko minimal
1 indikator.
6) Indikator terkait penelitian klinis dan
program pendidikan kedokteran minimal 1
indikator. (apabila ada)
c) Indikator mutu prioritas unit (IMP-Unit) adalah
indikator prioritas yang khusus dipilih kepala
unit terdiri dari minimal 1 indikator.
MAKSUD DAN TUJUAN
Pengumpulan data indikator mutu berdasarkan
peraturan yang berlaku yaitu pengukuran indikator
nasional mutu (INM) dan prioritas perbaikan
tingkat rumah sakit meliputi:
a) Indikator nasional mutu (INM) yaitu indikator
mutu nasional yang wajib dilakukan
pengukuran dan digunakan sebagai informasi
mutu secara nasional.

14. 14
 Gambaran Umum
 FOKUS PMKP
 Pengelolaaan Kegiatan Peningkatan Mutu
 Pemilihan Dan Pengumpulan Data Indikator
 Analisis Dan Validasi Data Indikator
 Pencapaian Dan Mempertahankan Perbaikan
 Sistem Pelaporan Dan Pembelajaran Keselamatan Pasien Rs
(Sp2kp-rs)
 Pengukuran Dan Evaluasi Budaya Keselamatan Pasien
 Penerapan Manajemen Risiko
PENINGKATAN MUTU
DAN
KESELAMATAN
PASIEN
(PMKP)

15. STANDAR PMKP 4
Agregasi dan analisis data dilakukan
untuk mendukung program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien serta
mendukung partisipasi dalam
pengumpulan database eksternal.
ELEMEN PENILAIAN PMKP 4
a) Telah dilakukan agregasi dan analisis data
menggunakan metode dan teknik statistik
terhadap semua indikator mutu yang telah
diukur oleh staf yang kompeten
b) Hasil analisis digunakan untuk membuat
rekomendasi tindakan perbaikan dan serta
menghasilkan efisiensi penggunaan sumber
daya.
analisis
c) Memiliki bukti
kepada Direktur
data dilaporkan
dan reprentasi
pemilik/dewan pengawas sebagai bagian
dari program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
d) Memiliki bukti hasil analisis berupa informasi
INM dan e-report IKP diwajibkan lapor
kepada Kementrian kesehatan sesuai
peraturan yang berlaku.

16. STANDAR PMKP 4
Agregasi dan analisis data dilakukan
untuk mendukung program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien serta
mendukung partisipasi dalam
pengumpulan database eksternal.
ELEMEN PENILAIAN PMKP 4
proses pembelajaran
e) Terdapat
database eksternal untuk
dari
tujuan
perbandingan internal dari waktu ke
waktu, perbandingan dengan rumah sakit
yang setara, dengan praktik terbaik (best
practices), dan dengan sumber ilmiah
profesional yang objektik.
f) Keamanan dan kerahasiaan tetap
dijaga saat berkontribusi pada database
eksternal.
g) Telah menganalisis efisiensi berdasarkan
biaya dan jenis sumber daya yang
digunakan (sebelum dan sesudah
perbaikan) terhadap satu proyek prioritas
perbaikan yang dipilih setiap tahun.

17. STANDAR PMKP 4.1
Staf dengan pengalaman, pengetahuan,
dan keterampilan yang bertugas
mengumpulkan dan menganalisis data
rumah sakit secara sistematis.
ELEMEN PENILAIAN PMKP 4.1
a) Data dikumpulkan, dianalisis, dan
diubah menjadi informasi untuk
mengidentifikasi peluang-peluang
untuk perbaikan.
b) Staf yang kompeten melakukan
proses pengukuran menggunakan
alat dan teknik statistik.
c) Hasil analisis data dilaporkan
kepada penanggung jawab indikator
mutu yang akan melakukan
perbaikan.

18. STANDAR PMKP 5
Rumah sakit melakukan proses validasi
data terhadap indikator mutu yang
diukur.
ELEMEN PENILAIAN PMKP 5
a) Rumah sakit telah melakukan
validasi yang berbasis bukti meliputi
poin a) – f) yang ada pada maksud
dan tujuan.
b) Pimpinan rumah sakit bertanggung
jawab atas validitas dan kualitas
data serta hasil yang dipublikasikan.

19. STANDAR PMKP 5
Kebijakan data yang harus divalidasi yaitu:
a) Pengukuran indikator mutu baru;
b) Bila data akan dipublikasi ke masyarakat baik
melalui website rumah sakit atau media lain
c) Ada perubahan pada pengukuran yang selama
ini sudah dilakukan, misalnya perubahan profil
indikator, instrumen pengumpulan data, proses
agregasi data, atau perubahan staf pengumpul
data atau validator
d) Bila terdapat perubahan hasil pengukuran tanpa
diketahui sebabnya
e) Bila terdapat perubahan sumber data, misalnya
terdapat perubahan sistem pencatatan pasien
dari manual ke elektronik;
f) Bila terdapat perubahan subjek data seperti
perubahan umur rata rata pasien, perubahan
protokol riset, panduan praktik klinik baru
diberlakukan, serta adanya teknologi dan
metodologi pengobatan baru.
MAKSUD DAN TUJUAN
Validasi data adalah alat penting untuk
memahami mutu dari data dan untuk
menetapkan tingkat kepercayaan
(confidence level) para pengambil
keputusan terhadap data itu sendiri.
Pimpinan RS bertanggung jawab untuk
memastikan bahwa data yang dilaporkan
ke Pemilik , Dewan Pengawas  data
harus valid

20. 20
 Gambaran Umum
 FOKUS PMKP
 Pengelolaaan Kegiatan Peningkatan Mutu
 Pemilihan Dan Pengumpulan Data Indikator
 Analisis Dan Validasi Data Indikator
 Pencapaian Dan Mempertahankan Perbaikan
 Sistem Pelaporan Dan Pembelajaran Keselamatan Pasien Rs
(Sp2kp-rs)
 Pengukuran Dan Evaluasi Budaya Keselamatan Pasien
 Penerapan Manajemen Risiko
PENINGKATAN MUTU
DAN
KESELAMATAN
PASIEN
(PMKP)

21. STANDAR PMKP 6
Rumah sakit mencapai perbaikan mutu
dan dipertahankan.
ELEMEN PENILAIAN PMKP 6
a) Rumah sakit telah membuat rencana
perbaikan dan melakukan uji coba
menggunakan metode yang telah teruji
dan menerapkannya untuk
meningkatkan mutu dan keselamatan
pasien.
b) Tersedia kesinambungan data mulai
dari pengumpulan data sampai
perbaikan yang dilakukan dan dapat
dipertahankan.
c) Memiliki bukti perubahan regulasi atau
perubahan proses yang diperlukan
untuk mempertahankan perbaikan.
d) Keberhasilan telah didokumentasikan
dan dijadikan laporan PMKP.

22. STANDAR PMKP 7
Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan
standar pelayanan kedokteran di rumah
sakit untuk menunjang pengukuran
mutu pelayanan klinis prioritas.
ELEMEN PENILAIAN PMKP 7
a) Rumah sakit melakukan evaluasi
clinical pathway sesuai yang
tercantum dalam maksud dan tujuan.
b) Hasil evaluasi dapat menunjukkan
adanya perbaikan terhadap
kepatuhan dan mengurangi variasi
dalam penerapan prioritas standar
pelayanan kedokteran di rumah sakit.
c) Rumah sakit telah melaksanakan audit
klinis dan atau audit medis pada
penerapan prioritas standar pelayanan
kedokteran di rumah sakit.

23. STANDAR PMKP 7
Pengukuran Prioritas Perbaikan
Pelayanan Klinis
• Penerapan standar pelayanan
kedokteran berdasarkan PPK dievaluasi
dengan alur klinik / clinical pathway
(CP).
• Pengukuran prioritas perbaikan
pelayanan klinis ditetapkan Direktur,
pimpinan medis, Ketua Komite medik
dan KSM paling sedikit 5 evaluasi
pelayanan prioritas standar pelayanan
kedokteran.
• Evaluasi pelayanan prioritas standard
pelayanan kedokteran dilakukan sampai
terjadi pengurangan variasi dari data
awal ke target yang ditentukan
ketentuan RS.

24. 24
 Gambaran Umum
 FOKUS PMKP
 Pengelolaaan Kegiatan Peningkatan Mutu
 Pemilihan Dan Pengumpulan Data Indikator
 Analisis Dan Validasi Data Indikator
 Pencapaian Dan Mempertahankan Perbaikan
 Sistem Pelaporan Dan Pembelajaran Keselamatan Pasien RS
(SP2KP-RS)
 Pengukuran Dan Evaluasi Budaya Keselamatan Pasien
 Penerapan Manajemen Risiko
PENINGKATAN MUTU
DAN
KESELAMATAN
PASIEN
(PMKP)

25. STANDAR PMKP 8
Rumah sakit mengembangkan Sistem
pelaporan dan pembelajaran
keselamatan pasien di rumah sakit
(SP2KP- RS).
ELEMEN PENILAIAN PMKP 8
a) Direktur menetapkan sistem pelaporan dan
pembelajaran keselamatan pasien rumah sakit
(SP2KP RS) termasuk didalamnya definisi, jenis
insiden kselamatan pasien meliputi kejadian
sentinel (poin a – o) dalam bagian maksud dan
tujuan), KTD, KNC, KTC, dan KPCS, mekanisme
pelaporan dan analisisnya serta
pembelajarannya,
b) Komite/ Tim Penyelenggara Mutu membentuk tim
investigatorsesegera mungkin untuk melakukan
investigasi komprehensif/analisis akar masalah
(root cause analysis) pada semua kejadian
sentinel dalam kurun waktu tidak melebihi 45
hari.
c) Pimpinan rumah sakit melakukan tindakan
perbaikan korektif dan memantau efektivitasnya
untuk mencegah atau mengurangi berulangnya
kejadian sentinel tersebut.

26. STANDAR PMKP 8
Rumah sakit mengembangkan Sistem
pelaporan dan pembelajaran
keselamatan pasien di rumah sakit
(SP2KP- RS).
ELEMEN PENILAIAN PMKP 8
d) Pimpinan rumah sakit menetapkan proses untuk
menganalisis KTD, KNC, KTC, KPCS dengan
melakukan investigasi sederhana dengan kurun
waktu yaitu :
- Grading biru tidak melebihi 7 hari,
- Grading hijau tidak melebihi 14 hari.
d) Pimpinan rumah sakit melakukan tindakan
perbaikan korektif dan memantau efektivitasnya
untuk mencegah atau mengurangi berulangnya
KTD, KNC, KTC, KPCS tersebut.

27. INSIDEN
KESELAMATAN
PASIEN (IKP)
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP) :
Kejadian yang tidak disengaja
memberikan asuhan kepada pasien
ketika
(care
management problem (CMP) atau kondisi yang
berhubungan dengan lingkungan di RS termasuk
infrastruktur, sarana prasarana (service delivery
problem (SDP), yang dapat berpotensi atau telah
menyebabkan bahaya bagi pasien.
Tidak semua kesalahan menyebabkan kejadian
sentinel, tidak semua kejadian sentinel akibat
suatu kesalahan.

28. JENIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)
suatu kejadian yang tidak berhubungan dengan
perjalanan penyakit pasien atau penyakit yang
mendasarinya yang terjadi pada pasien.
SENTINEL
insiden keselamatan pasien yang menyebabkan
cedera pada pasien.
KEJADIAN TIDAK
DIHARAPKAN (KTD)
insiden keselamatan pasien yang sudah
terpapar pada pasien namun tidak
menyebabkan cedera.
KEJADIAN TIDAK CIDERA
(KTC)
insiden keselamatan pasien yang belum
terpapar pada pasien.
KEJADIAN NYARIS CIDERA
(KNC)
kondisi (selain dari proses penyakit atau
kondisi pasien itu sendiri) yang berpotensi
menyebabkan terjadinya kejadian sentinel
KONDISI POTENSIAL CIDERA
SIGNIFIKAN ( KPCS)

29. KEJADIAN
SENTINEL
Kejadian sentinel, salah satu jenis IKP yang harus dilaporkan yang
MENYEBABKAN TERJADINYA HAL2 BERIKUT INI :
a. Kematian.
b. Cedera permanen.
c. Cedera berat yang bersifat sementara / reversible.
• Cedera permanen : dampak yang dialami pasien yang bersifat
ireversibel akibat insiden yang dialaminya mis. kecacadan,
kelumpuhan, kebutaan, tuli .
• Cedera berat yang bersifat sementara : cedera yang bersifat
kritis dan dapat mengancam nyawa yang berlangsung dalam
suatu kurun waktu tanpa terjadi cedera permanen / gejala sisa,
namun kondisi tersebut mengharuskan pemindahan pasien ke
tingkat perawatan yang lebih tinggi /pengawasan pasien untuk
jangka waktu yang lama, pemindahan pasien ke tingkat
perawatan yang lebih tinggi karena adanya kondisi yang
mengancam nyawa, atau penambahan operasi besar, tindakan,
atau tata laksana untuk menanggulangi kondisi tersebut

30. KEJADIAN
SENTINEL,
jika terjadi
salah satu dari :
a. Bunuh diri oleh pasien yang sedang dirawat, ditatalaksana, menerima
pelayanan di unit yang selalu memiliki staf sepanjang hari atau dalam
waktu 72 jam setelah pemulangan pasien, termasuk dari UGD rumah sakit;
b. Kematian atas bayi cukup bulan yang tidak diantisipasi;
c. Bayi dipulangkan kepada orang tua yang salah;
d. Penculikan pasien yang sedang menerima perawatan, tata laksana, dan
pelayanan;
e. Pasien kabur (atau, pulang tanpa izin) dari unit perawatan yang selalu dijaga
oleh staf sepanjang hari (termasuk UGD), yang menyebabkan kematian,
cedera permanen, atau cedera sementara derajat berat bagi pasien tersebut;
f. Reaksi transfusi hemolitik yang melibatkan pemberian darah atau produk
darah dengan inkompatibilitas golongan darah mayor (ABO, Rh, kelompok
darah lainnya);
g. Pemerkosaan, kekerasan (yang menyebabkan kematian, cedera
permanen, atau cedera sementara derajat berat) atau pembunuhan pasien
yang sedang menerima perawatan, tata laksana, dan layanan ketika
berada dalam lingkungan RS
h. Pemerkosaan, kekerasan (yang menyebabkan kematian, cedera
permanen, atau cedera sementara derajat berat) atau pembunuhan
anggota staf, praktisi mandiri berizin, pengunjung, atau vendor ketika
berada dalam lingkungan RS,

31. KEJADIAN
SENTINEL,
JIKA
TERJADI
SALAH SATU
DARI SBB :
i. Tindakan invasif, termasuk operasi, yang dilakukan pada pasien
yang salah, di sisi yang salah, atau menggunakan prosedur yang
salah (secara tidak sengaja);
j. Tertinggalnya benda asing dalam tubuh pasien secara tidak sengaja
setelah suatu tindakan invasif, termasuk operasi;
k. Hiperbilirubinemia neonatal berat (bilirubin > 30 mg/dL);
l. Fluoroskopi berkepanjangan dengan dosis kumulatif > 1.500 rad
pada satu medan tunggal atau pemberian radioterapi ke area tubuh
yang salah atau pemberian radioterapi > 25% melebihi dosis
radioterapi yang direncanakan;
m. Kebakaran, lidah api, atau asap, uap panas, atau pijaran yang tidak
diantisipasi selama satu episode perawatan pasien;
n. Semua kematian ibu intrapartum (terkait dengan proses
persalinan);
o. Morbiditas ibu derajat berat (terutama tidak berhubungan dengan
perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi lain yang mendasari)
terjadi pada pasien dan menyebabkan cedera permanen atau cedera
sementara derajat berat.

32. TIPE INSIDEN
ADMINISTRASI KLINIK
PROSES/PROSEDUR KLINIS
DOKUMENTASI
INFEKSI NOSOKOMIAL
PROSES MEDIKASI/CAIRAN INFUS
DARAH/PRODUK DARAH
GIZI/NUTRISI
OKSIGEN/GAS MEDIS
ALAT MEDIS
PERILAKU PASIEN
PASIEN JATUH
PASIEN KECELAKAAN
INFRASTRUKTUR/SARANA/BANGUNAN
SUMBER DAYA/MANAJEMEN
LABORATORIUM

33. TIPE HARM
(DAMPAK YANG TERJADI
AKIBAT INSIDEN)
ICD X 2010
1.Patofisiologi Chapter I - XVIII
Contoh : Pasien Rhinitis alergi, salah diberikan obat, yang diberikan obat DM, sehingga pasien
mengalami Koma Diabetik  ((E.10.0)– E.10 – E.14 : DM.
–“0” : With coma : Diabetic, coma with or without ketoacidosis, hyperosmolar coma,
hypoglycaemic coma, Hyperglycaemic coma NOS.
– Di cari external cause morbidity dan mortality :
Chapter XX: Cause : Y42.3
2. Cedera : Injury, poisoning and certain other consequences of external causes
Chapter XIX
Contoh : Pasien dengan Hipertensi, jatuh di kamar mandi dan mengalami Fraktur di tangan
kiri. (ICD X: S.67.0) : Crushing injury of wrist and hand
– S67.0 Crushing injury of thumb and other finger(s)
Cause W18.2
Chapter XX
– Di cari external cause morbidity dan mortality di Chapter XX :
– Sebutkan aktifitas saat cedera ; di : V01-Y34 :
– 4 : While resting, sleeping, eating or engaging in other vital activities Personal hygiene
– 9 : During unspecified activity
3. Lain2
Chapter XXI - XXII
(Factors influencing health status and contact with health service)
.

34. STANDAR PMKP 9
Data laporan insiden keselamatan
pasien selalu dianalisis setiap 3 (tiga)
bulan untuk memantau ketika muncul
tren atau variasi yang tidak diinginkan.
ELEMEN PENILAIAN PMKP 9
a) Proses pengumpulan data sesuai a)
sampai h) dari maksud dan tujuan,
analisis, dan pelaporan diterapkan untuk
memastikan akurasi data.
b) Analisis data mendalam dilakukan ketika
terjadi tingkat, pola atau tren yang tak
diharapkan yang digunakan untuk
meningkatkan mutu dan keselamatan
pasien.
c) Data luaran (outcome) dilaporkan
kepada direktur dan representatif
pemilik/ dewan pengawas sebagai
bagian dari program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien.

35. c) Semua kesalahan pengobatan (medication
error) yang signifikan sesuai yang ditetapkan
oleh rumah sakit
d) Semua perbedaan besar antara diagnosis
pra- dan diagnosis pascaoperasi; misalnya
diagnosis praoperasi adalah obstruksi saluran
pencernaan dan diagnosis pascaoperasi
abdominalis
adalah ruptur aneurisme aorta
(AAA)
e) KTD atau pola kejadian tak diharapkan selama
sedasi prosedural tanpa memandang cara
pemberian
f) KTD atau pola kejadian tak diharapkan selama
anestesi tanpa memandang carapemberian
g) KTD yang berkaitan dengan identifikasi
lain; misalnya infeksi yang
pasien
h) Kejadian2
berkaitan dengan perawatan kesehatan
atau wabah penyakit menular
Komite mutu menganalisa dan
variasi
memantau IKP setiap triwulan untuk
mendeteksi pola, tren serta
berdasarkan frekuensi pelayanan
dan/atau risiko terhadap pasien.
STANDAR PMKP 9
komprehensif (RCA) maupun
Laporan insiden dan hasil Investigasi
investigasi
sederhana (simple RCA) harus dilakukan untuk
setidaknya hal2 berikut ini:
a) Semua reaksi transfusi yang sudah
dikonfirmasi,
b) Semua kejadian serius akibat reaksi obat
(adverse drug reaction) yang serius sesuai
yang ditetapkan oleh rumah sakit

36. 36
 Gambaran Umum
 FOKUS PMKP
 Pengelolaaan Kegiatan Peningkatan Mutu
 Pemilihan Dan Pengumpulan Data Indikator
 Analisis Dan Validasi Data Indikator
 Pencapaian Dan Mempertahankan Perbaikan
 Sistem Pelaporan Dan Pembelajaran Keselamatan Pasien RS
(SP2KP-RS)
 Pengukuran Dan Evaluasi Budaya Keselamatan Pasien
 Penerapan Manajemen Risiko
PENINGKATAN MUTU
DAN
KESELAMATAN
PASIEN
(PMKP)

37. STANDAR PMKP 10
Rumah sakit melakukan pengukuran
dan evaluasi budaya keselamatan
pasien.
ELEMEN PENILAIAN PMKP 10
a) Rumah sakit telah melaksanakan
pengukuran budaya keselamatan
pasien dengan survei budaya
keselamatan pasien setiap tahun
menggunakan metode yang telah
terbukti.
b) Hasil pengukuran budaya sebagai
acuan dalam menyusun program
peningkatan budaya keselamatan di
rumah sakit.

38. 38
 Gambaran Umum
 FOKUS PMKP
 Pengelolaaan Kegiatan Peningkatan Mutu
 Pemilihan Dan Pengumpulan Data Indikator
 Analisis Dan Validasi Data Indikator
 Pencapaian Dan Mempertahankan Perbaikan
 Sistem Pelaporan Dan Pembelajaran Keselamatan Pasien RS
(SP2KP-RS)
 Pengukuran Dan Evaluasi Budaya Keselamatan Pasien
 Penerapan Manajemen Risiko
PENINGKATAN MUTU
DAN
KESELAMATAN
PASIEN
(PMKP)

39. STANDAR PMKP 11
Komite/ Tim Penyelenggara Mutu
memandu penerapan program
manajemen risiko di rumah sakit
ELEMEN PENILAIAN PMKP 11
a) Komite/ Tim Penyelenggara Mutu memandu
penerapan program manajemen risiko yang di
tetapkan oleh Direktur
b) Komite/ Tim Penyelenggara Mutu telah membuat
daftar risiko rumah sakit berdasarkan daftar risiko
unit-unit di rumah sakit
c) Komite/ Tim Penyelenggara Mutu telah membuat
profil risiko dan rencana penanganan
d) Komite/ Tim Penyelenggara Mutu telah membuat
pemantauan terhadap rencana penanganan dan
melaporkan kepada direktur dan representatif
pemilik/dewan pengawas setiap 6 (enam) bulan
e) Komite/ Tim Penyelenggara Mutu telah menyusun
Program manajemen risiko tingkat rumah sakit untuk
ditetapkan Direktur
f) Komite/ Tim Penyelenggara Mutu telah memandu
pemilihan minimal satu analisis secara proaktif proses
berisiko tinggi yang diprioritaskan untuk dilakukan
analisis FMEA setiap tahun.