Dokumen tersebut membahas tentang indikator mutu rumah sakit sesuai standar akreditasi Kementerian Kesehatan tahun 2022. Terdapat penjelasan mengenai definisi indikator mutu, jenis-jenis indikator yang harus diukur seperti Indikator Nasional Mutu, Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit, dan Indikator Mutu Prioritas Unit. Juga dijelaskan cara memilih dan menentukan indikator mutu yang tepat di rumah sakit dan unit-unitny

1. INDIKATOR MUTU
RUMAH SAKIT
SESUAI STANDAR AKREDITASI KEMENTRIAN KESEHATAN 2022
dr. Budi Bratajaya

2. PreTest
1. Definisi Indikator mutu?
2. Apa manfaat yang akan didapat bila kita
mempunyai indicator?
3. Indikator apa saja yang ada di unit kalian
bekerja? Sebutkan?

3. Tujuan
•Peserta dapat memahami pentingnya mempunyai
indicator
•Peserta dapat memilih dan menetukan Indicator
Mutu di unit kerjanya
•Peserta dapat mengukur Indicator Mutu yang
ditetapkan
•Peserta dapat membuat profil Indikator mutu

4. Tugas
Buat minimal 5 Profil Indikator
Mutu di Unit Kerja kalian masing-
masing!
Dikumpulkan Senin 18 Juli 2022

5. BeSan’S
PMKP
Belajar Santai Seputar
Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien

7. INDIKATOR MUTU
RUMAH SAKIT
SESUAI STANDAR AKREDITASI KEMENTRIAN KESEHATAN 2022
dr. Budi Bratajaya

8. GARIS BESAR MATERI
•Pendahuluan
•Indikator Mutu dalam StandarAkreditasi Kemkes 2022
•Cara Memilih dan Menentukan Indikator Mutu RS
•Cara Membuat Profil Indikator Mutu RS

9. If you can measure it, you can
managed it
Pendahuluan

10. • Pengukuran indicator mutu merupakan program Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP) yang nomor 1 ( di dalam Standar PMKP 1 )
• Dipakai untuk memperbaiki dan meningkatkan pelayanan ( prioritas ), serta
mengurangi variasi dalam pelayanan klinis
• Dipakai juga untuk merubah budaya, menuju budaya keselamatan pasien
• Pencapaian indicator mutu harus dilaporkan kepada Direksi dan Dewas
tiap 3 bulan
• Laporan Indikator Nasional Mutu ( INM ) ke Direktorat Mutu Pelayanan
Kesehatan Kemkes

11. INDIKATOR
Suatu pengukuran kuantitatif yang
menghasilkan informasi tentang variable
yang sulit diukur secara langsung
(Mis. Untuk mengetahui layanan IGD baik atau tidak, maka harus ada indicator yang
ditetapkan untuk diukur, karena tidak bisa langsung mengatakan IGD baik atau buruk)

12. INDIKATOR
Suatu pengukuran kuantitatif yang
menghasilkan informasi tentang efektifitas,
keselamatan dan/atau pelayanan yang
berpusat kepada orang
(Mis. Keterlambatan pasien masuk ke Rawat Inap dari IGD,Target 0)

13. INDIKATOR
 Ukuran angka / statistic yang dipakai untuk monitoring
aspek – aspek pelayanan
Gambaran kondisi di lapangan, ( suatu variable ) yang
dapat membantu mengukur perubahan
Ukuran seberapa jauh tujuan sudah tercapai
Ukuran yang dapat mengindikasikan sesuatu sudah
tercapai / berubah

14. If you can measure it, you can
managed it
Indikator Mutu dalam Starkes RS 2022

15. TKRS 10
Kepala unit klinis memilih indicator yang akan dilakukan
pengukuran sesuai dengan pelayanan di unitnya mencakup hal – hal
sebagai berikut :
 Pengukuran Indikator Nasional Mutu ( INM )
 Pengukuran Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit ( IMP-RS )
yang berdampak luas dan menyeluruh di Rumah Sakit
 Pengukuran Indikator Mutu Prioritas Unit ( IMP-Unit ) untuk
mengurangi variasi, meningkatkan keselamatan pada
prosedur/Tindakan beresiko tinggi dan meningkatkan kepuasan
pasien serta efisiensi sumber daya

16. TKRS 10
Elemen PenilaianTKRS 10
a) Kepala unit klinis/non klinis melakukan pengukuran INM yang sesuai
dengan pelayanan yang diberikan oleh unitnya.
b) Kepala unit klinis/non klinis melakukan pengukuran IMP-RS yang
sesuai dengan pelayanan yang diberikan oleh unitnya, termasuk
semua layanan kontrak yang menjadi tanggung jawabnya.
c) Kepala unit klinis/non klinis menerapkan pengukuran IMP-Unit untuk
mengurangi variasi dan memperbaiki proses dalam unitnya.
d) Kepala unit klinis/non klinis memilih prioritas perbaikan yang baru,
bila perbaikan sebelumnya sudah dapat dipertahankan dalam waktu 1
(satu) tahun.

17. PMKP 2
 Pemilihan indicator mutu prioritas rumah sakit adalah tanggung
jawab pimpinan dengan mempertimbangkan prioritas untuk
pengukuran yang berdampak luas/menyeluruh di rumah sakit.
 Kepala unit memilih indicator mutu prioritas di unit kerjanya.
Semua unit klinis dan non klinis memilih indicator terkait dengan
prioritasnya.
 Komite/Tim Penyelenggara Mutu bertugas untuk
mengintegrasikan semua kegiatan pengukuran di rumah sakit.
 Integrasi semua pengukuran ini akan menghasilkan solusi dan
perbaikan yang terintegrasi.

18. PMKP 3
A. INDIKATOR NASIONAL MUTU (INM) yaitu indicator mutu yang wajib
dilakukan pengukuran, sebagai informasi mutu secara nasional.
B. INDIKATOR MUTU PRIORITAS RUMAH SAKIT (IMP-RS) mencakup :
a) Indikator SKP minimal 1 indicator setiap sasaran.
b) Indikator pelayanan klinis prioritas minimal 1 indicator.
c) Indkator sesuaiTujuan strategis rumah sakit minimal 1 indicator
d) Indikator terkait Perbaikan sistem minimal 1 indicator
e) Indikator terkait Manajemen risiko minimal 1 indicator.
f) Indikator terkait Penelitian klinis dan program Pendidikan kedokteran
minimal 1 indicator (apabila ada)
C. INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT (IMP-Unit) adalah indicator prioritas
yang khusus dipilih Kepala unit minimal 1 indicator.

19. INDIKATOR NASIONAL MUTU RUMAH SAKIT
1 • Kepatuhan kebersihan tangan
2 • Kepatuhan penggunaan APD
3 • Kepatuhan identifikasi pasien
4
• Waktu tanggap operasi section
sesaria emergenci
5 • Waktu tunggu rawat jalan
6 • Penundaan operasi elektif
10
• Kepatuhan terhadap alur klinis
clinical pathway
11
• Kepatuhan upaya pencegahan
pasien jatuh
12
• Kecepatan waktu tanggap
komplain
7 • Kepatuhan waktu visit dokter
8
• Pelaporan hasil kritis
laboratorium
9
• Kepatuhan penggunaan
formularium nasional
13 •Kepuasan pasien

20. If you can measure it, you can
managed it
CARA MEMILIH DAN MENENTUKAN INDIKATOR DI RS

21. INDIKATOR PRIORITAS RS
Pemilihan indicator mutu prioritas rumah sakit adalah tanggung jawab
pimpinan dengan mempertimbangkan prioritas untuk pengukuran
yang berdampak luas/menyeluruh di rumah sakit.
 6 indicator SKP
 Pelayanan klinis prioritas – high risk, high cost, high volume,
problem prone
 Indikator tujuan strategis RS  lihat renstra RS
 Indikator perbaikan system  system apa yang bermasalah
 Indikator manajemen risiko  lihat grading risiko paling tinggi 
misal risiko paparan virus covid 19  sehingga indicator “kepatuhan
penggunaan APD”
 Penelitian klinis dan program Pendidikan kedokteran (kalau ada)

22. Direksi /
Pimpinan RS
Komite Mutu
Kepala Unit
Dewas
Indikator Mutu
Prioritas Unit
Indikator Mutu
Prioritas RS Indikator
Nasional
Mutu
Dikumpukan / dikerjakan
oleh unit kerja
Direktorat Mutu
Pelayanan Kesehatan
Menkes RI

23. INDIKATOR PRIORITAS RS
Mengapa prioritas ???
 Sumber daya RS terbatas
 Rs tidak dapat melakukan pengukuran mutu untuk
semua hal yang diinginkan
 RS harus memilih proses layanan, hasil praktek klinis
dan manajemen yang paling penting diukur mengacu
pada visi misi atau renstra RS serta berdasarkan
kebutuhan pasien dan pelayanan.

24. INDIKATOR PRIORITAS RS
TKRS 5 : Pengukuran prioritas perbaikan tingkat rumah
sakit mencakup :
a) Sasaran keselamatan pasien meliputi enam Sasaran
Keselamatan Pasien (SKP)
b) Pelayanan klinis prioritas untuk dilakukan perbaikan
pelayanannya berisiko tinggi dan terdapat masalah
dalam pelayanan tersebut

25. INDIKATOR PRIORITAS RS
TKRS 5 : Pengukuran prioritas perbaikan tingkat rumah sakit
mencakup :
c) Tujuan strategis.
Lihat Rencana Strategis RS  pilih / buat indicator yang
dapat menilai dukungan dari rencana tersebut. Misalnya
rencana strategisnya adalah menjadi pusat pelayanan
Kesehatan ibu dan anak, lihat angka kelengkapan asesmen
awal medis pasien KIA
d) Perbaikan system adalah perbaikan yang jika dilakukan
akan berdampak luas/menyeluruh di rumah sakit.
Misalnya system antrian rawat jalan  indikatornya waktu
tunggu rawat jalan.

26. INDIKATOR PRIORITAS RS
TKRS 5 : Pengukuran prioritas perbaikan tingkat rumah sakit
mencakup :
e) Manajemen risiko untuk melakukan perbaikan secara proaktif
terhadap proses berisiko tinggi misalnya yang telah dilakukan
analisis FMEA atau dapat diambil dari profil risiko.
Contoh : Lihat grading risiko paling tinggi  mis Risiko paparan
virus Covid 19  sehingga indicator “kepatuhan penggunaan
APD”
f) Penelitian klinis dan program Pendidikan Kesehatan (bila ada)

27. INDIKATOR PRIORITAS RS
Untuk memilih prioritas pengukuran dan perbaikan menggunakan
kriteria prioritas mencakup:
a) Masalah yang paling banyak di Rumah Sakit
b) Jumlah yang banyak (High volume)
c) Proses berisiko tinggi (High process)
d) Ketidakpuasan pasien dan staf.
e) Kemudahan dalam pengukuran.
f) Ketentuan pemerintah / persyaratan eksternal
g) Sesuai dengan tujuan strategis Rumah Sakit
h) Memberikan pengalaman pasien lebih baik (patient experience)

28. INDIKATOR PRIORITAS UNIT
1.TKRS 10 : (maksud dan tujuan poin c)
Pengukuran indicator mutu prioritas unit (IMP-Unit) untuk:
 Mengurangi variasi,
 Meningkatkan keselamatan pada prosedur/Tindakan
berisiko tinggi
 Meningkatkan kepuasan pasien serta
 Efisiensi sumber daya

29. INDIKATOR PRIORITAS UNIT
2.TKRS 11
Kepala unit klinis mengevaluasi kinerja para dokter, perawat dan
tenaga kesehatan professional lainnya menggunakan indicator
mutu yang diukur di unitnya
Penjelasannya diTKRS 10
Kepala unit layanan klinis dan non klinis bertanggung jawab
memberikan penilaian kinerja staf yang bekerja di unitnya. Karena
itu Penilaian kinerja staf harus mencakup kepatuhan terhadap
prioritas perbaikan mutu di unit yaitu indikator mutu prioritas
unit (IMP-Unit) sebagai upaya perbaikan di setiap unit untuk
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien tingkat unit

30. KRITERIA INDIKATORYANG BAIK
 Spesifik
Mampu memberikan gambaran perubahan ukuran yang jelas
pada satu jenis kegiatan tertentu.
 Sahih / valid
Dapat dipakai untuk mengukur aspek yang akan dinilai
 Dapat dipercaya / Reliable
Dapat menunjukan hasil yang sama pada penilaian yang
dilakukan berulang kali, saat sekarang atau yang akan datang
 Sensitif
Peka digunakan sebagai bahan pengukur, sehingga jumlahnya
tidak perlu banyak.

31. ALAT BANTU CARA MENETAPKAN
INDIKATOR MUTU
KEPENTINGAN
INDIKATOR
MAMPU LAKSANA PENGUMPULAN DATA
MUDAH
MEMBUTUHKAN
USAHA
SULIT
TINGGI
PRIORITAS
UTAMA (1)
Lebih baik jika bisa
dilakukan (2)
Lebih baik jika bisa
dilakukan (3)
RENDAH
Baik dikerjakan jika masuk dalam
indicator yang “diharuskan” atau
“penting”
(4) (5)
Tidak perlu
(6)

32. 1
Pilih indikator
yang akan
diukur
2
Buat profil
indikatornya
3
Lakukan uji
coba
pengumpulan
data
4b
Uji coba tidak
ada masalah
4a
Uji coba ada
masalah
5a
Kembali ke no 1
atau no 2
dengan
mengubah
profil
5b
Tetapkan
sebagai idikator
yang akan
diukur

33. Contoh : di RS SCB
( Semoga Cepat Sembuh )
Indikator Unit UGD RS SCB :
1. Kepatuhan KebersihanTangan (INM)
2. Kepatuhan Penggunaan APD (INM)
3. Kepatuhan Identifikasi Pasien sebelumTindakan (INM, IMP-RS, SKP1)
4. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Jatuh di UGD (INM, IMP-RS, SKP6)
5. Kecepatan waktu tanggap complain (INM)
6. Kepuasan Pasien (INM)
7. Ketepatan waktu pasien UGD masuk ke Ranap (IMP-Unit)
8. WaktuTanggap Operasi SC Emergency (INM)
9. Ketepatan waktu pasien STEMI masuk ICCU (IMP-RS)

34. Contoh : di RS SCB
( Semoga Cepat Sembuh )
Indikator Unit IBS RS SCB :
1. Kepatuhan KebersihanTangan (INM)
2. Kepatuhan Penggunaan APD (INM)
3. Kepatuhan Identifikasi Pasien sebelumTindakan (INM, IMP-RS, SKP1)
4. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Jatuh di IBS (INM, IMP-RS, SKP6)
5. Penundaan Operasi Elektif (INM)
6. Kepuasan Pasien (INM)
7. Kelengkapan Laporan Operasi sebelum pasien dipindahkan ke Ranap
(IMP-Unit)
8. Tidak adanya kesalahan sisi, prosedur dan pasien padaTindakan
pembedahan (IMP-RS, SKP4)

35. Contoh : INDIKATOR MUTU di RS SCB
1. Kepatuhan Kebersihan Tangan
2. Kepatuhan Penggunaan APD
3. Kepatuhan Identifikasi Pasien
4. Waktu tanggap SC emergensi
5. Waktu tunggu rawat jalan
6. Penundaan operasi elektif
7. Kepatuhan waktu visit dokter
8. Pelapran hasil kritis laboratorium
9. Kepatuhan Penggunaan formularium nasional
10. Kepatuhan terhadap alur klinis (clinical pathway)
11. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Jatuh
12. Kecepatan waktu tanggap komplain
13. Kepuasan Pasien

36. Contoh : INDIKATOR MUTU di RS SCB
14. Kelengkapan asesmen awal pasien jantung (ranap)
15.Waktu tunggu pemeriksaan troponin (lab) Layanan
16. Ketepatan waktu pasien STEMI masuk ke ICCU (UGD) Prioritas RS
…….. Dan Indikator – indicator prioritas tiap unit klinis dan non klinis di RS
∑ puluhan Indikator di RS

37. AGREGASI DATA INDIKATOR
 Agregasi adalah berkumpulnya atau bergabungnya
bagian – bagian yang terpisah
 Contoh  Kepatuhan Identifikasi Pasien
 Di Ranap
 Di UGD
 Di Laboratorium
 Di Kamar Operasi
 Di Farmasi
 Agregasi dan Analisa data menggunakan metode dan
Teknik statistic terhadap semua indicator mutu

38. If you can measure it, you can
managed it
CARA MEMBUAT PROFIL INDIKATOR

39. Judul Judul singkat yang spesifik tentang indicator yang akan di ukur
Dasar Pemikiran Dasar pemikiran pemilihan indicator, dapat berasal dari ketentuan /
peraturan; Data; Literatur, analisis situasi
Dimensi Mutu Untuk tujuan pelayanan dari indicator ini : Efektif (effective),
Keselamatan (Safety), berorientasi kepada pasien/pengguna layanan
(people centred), tepat waktu (timely), efisien (efficient), adil
(equitable), dan terintegrasi (integrated)
Tujuan Hasil yang ingin dicapai dengan pengukuran indicator ini
Definisi Operasional Batasan pengertian yang dijadikan pedoman dalam melakukan
pengukuran indicator untuk menghindari kerancuan
Tipe Indikator INPUT : Menilai fasilitas dan sumber daya
PROSES : Menilai proses pelaksanaan pelayanan
OUTPUT : Menilai hasil dari proses pelayanan
OUTCOME : Menilai dampak pelayanan terhadap pengguna layanan

40. Satuan pengukuran Ukuran yang digunakan: presentasi, jumlah (angka) satuan waktu
Numerator
(Pembilang)
Jumlah subjek atau kondisi yang ingin diukur dalam populasi atau
sampel yang memiliki karakteristik tertentu
Denumerator
(Penyebut)
Semua peluang yang ingin diukur dalam populasi atau sampel
Target Pencapaian Sasaran yang ditetapkan untuk dicapai (Rujukan / referensi, bila tidak
ada rujukan bisa dengan consensus pada tahun pertama, kemudian lihat
trend
Kriteria INKLUSI : Karakteristik subjek yang memenuhi kriteria yang telah
ditentukan
EKSLUSI : Batasan yang mengakibatkan subjek tidak dapat diikutkan
dalam pengukuran
Formula Rumus untuk menghasilkan nilai Indikator
Metode pengumpulan
data
Retrospektif; Observasi
Sumber data 1. Primer = Lembar observasi, kuisioner
2. Sekunder = Catatan (Rekam medis, catatan lain)

41. Instrumen
Pengambilan Data
Alat atau tools atau formular yang digunakan untuk mengumpulkan
data
Besar Sampel Jumlah data yang harus dikumpulkan agar mewakili populasi.
Besar sampel disesuaikan dengan kaidah-kaidah statistic.
Cara Pengambilan
Sampel
1. Probability
2. Non Probability
Periode Pengumpulan
Data
Kurun waktu yang ditetapkan untuk pengumpulan data (misalnya setiap
bulan)
Penyajian Data Cara menampilkan data :
Tabel; Run chart; Grafik dll
Periode Analisis dan
Pelaporan Data
Kurun waktu yang ditetapkan untuk melakukan analisis dan melaporkan
data, contohnya setiap bulan, setiap triwulan.
Penanggung Jawab Petugas yang bertanggung Jawab untuk mengkoordinir upaya
pencapaian target yang ditetapkan

42. Judul Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium
Dasar Pemikiran PerMenKes mengenai Keselamatan Pasien
Kecepatan dan ketepatan pelaporan hasil laboratorium kritis sangat penting dalam kelanjutan tata laksana pasien. Hasil kritis menunjukkan membutuhkan
keputusan klinis yang segera untuk upaya pertolongan pasien dan mencegah komplikasi akibat keterlambatan
Dimensi Mutu Keselamatan (Safety), tepat waktu (timely)
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
Tergambarnya system yang menunjukkan bagaimana nilai kritis dilaporkan dan didokumentasikan untuk menurunkan risiko keselamatan pasien
Definisi Operasional Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium adalah waktu yang dibutuhkan untuk melapor hasil pemeriksaan laboratorium dengan nilai kritis kepada DPJP.
Standar : 30 menit setelah hasil diotorisasi oleh penanggung jawab laboratorium
Yang dimaksud nilai kritis adalah hasil pemeriksaan laboratorium yang termasuk dalam kategori kritis yang ditetapkan dengan kebijakan RS
Tipe Indikator PROSES
Satuan Pengukuran Persentase
Numerator (Pembilang) Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yang dilaporkan <30 menit
Denumerator (Penyebut) Jumlah seluruh pemeriksaan Laboratorium kritis
Target Pencapaian 100%
Kriteria Inklusi : Semua hasil pemeriksaan laboratorium kritis yang sesuai dengan nilai kritis yang ditetapkan
Eksklusi : tidak ada
Formula (Jumlah pemeriksaan laboratorium yang dilaporkan <30 menit, dibagi jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium kritis)x100%
Metode Pengambilan Data Retrospektif
Sumber Data Data sekunder (catatan waktu dari unit
Instrumen Pengambilan Data Laboratory Information System
Besar Sampel Populasi semua hasil laboratorium kritis
Cara Pengambilan Sampel Non Probability Sampling
Periode Pengumpulan Data Bulanan
Penyajian Data Tabel, Run Chart
Periode Analisis dan
Pelaporan Data
Bulanan, Triwulan, Semester dan Tahunan
Penanggung Jawab Kepala Unit
C
O
N
T
O
H

43. PENINGKATAN MUTU ADALAH SEBUAH
PERJALANAN (NEVER ENDING PROCES),
BUKANTUJUAN
MAKA MULAILAH PERJALANAN ANDA , NIKMATILAH
PERJALANAN ANDA KARENA BANYAKYANG BISA
ANDA PELAJARI DARI PERJALANAN YANGTIDAK
PERNAH BERHENTITERSEBUT

44. TERIMA KASIH