Recommended
More Related Content
Similar to Klinisk psykiatri - behandling
Similar to Klinisk psykiatri - behandling (20)
More from NinaEmilsson1
More from NinaEmilsson1 (20)
Klinisk psykiatri - behandling
- 1. Klinisk psykiatri – diagnostik och behandling Nina Emilsson CPSY20 Högskolan i Borås
- 2. Klinisk psykiatri Del IV: kapitel 22-25 D i a g n o s t i k B e h a n d l i n g T v å n g s v å r d o c h j u r i d i c B a r n s o m a n h ö r i g a
- 3. Tre utgångspunkter Psykiatri verkar inom en biopsykosocial modell Mänskligt beteende utspelar sig på flera olika nivåer Neurovetenskaplig psykiatri och traditionell psykiatri skiljer sig inte direkt åt beträffande diagnostik och
- 4. DIAGNOSTIK Huvudfrågan i den diagnostiska processen är: vilken störning har patienten? Syftet med frågan: kunna välja rätt behandling och veta vilken prognos patienten har Steg 2: Vilket skede av störningen befinner sig patienten i, sjukdomsintensitet, samsjuklighet?, risk för självskada, våld och suicid
- 5. PSYKIATRISKA DIAGNOSER - Sedan 2014 är psykiatriska diagnoser den största sjukskrivningsorsaken i Sverige. - Vad beror ökningen på? - Ökad stress i samhället? Större krav i arbetslivet? Kulturella faktorer? Hur lätt/svårt det är att få sjukskrivning? Brister i diagnossystemet - Ger vi diagnoser för tillstånd som bättre skulle kunna betraktas som normaltillstånd tex sorg, stressreaktioner…mm - Får patienter som egentligen bara har en diagnos felaktigt många diagnoser. Vad finns det då för metoder för diagnostiken?
- 6. Vad finns det för metoder för diagnostiken? Två handböcker: DSM och ICD Fram till 1980-talet – diagnostisk oreda DSM-5 – senaste upplagan, kom 2013 För varje störning finns en symtomlista med kriterier som behöver vara uppfyllda för att en diagnos ska kunna ställas.
- 7. Hur fungerar dessa kriterier? 1. Symtomlista Symtom 1, 2, 3, 4, 5 osv 2. Symtomens tidsutsträckning 3. Konsekvenser (lidande, funktionspåverkan) 4. Uteslutandet av annan orsak (drogpåverkan, annan sjukdom)
- 8. Egentlig depression – DSM 5 A. Minst fem av följande symtom under samma tvåveckorsperiod där minst ett av symtomen nedstämdhet eller minskat intresse eller minskad glädje måste föreligga. 1. Nedstämdhet. 2. Klart minskat intresse eller minskad glädje. 3. Betydande viktnedgång eller viktuppgång > 5 % senaste månaden. 4. Sömnstörning nästan varje natt (för lite eller för mycket). 5. Psykomotorisk agitation eller hämning. 6. Svaghetskänsla eller brist på energi så gott som dagligen. 7. Känslor av värdelöshet eller obefogade eller överdrivna skuldkänslor, så gott som dagligen. 8. Minskad tanke- eller koncentrationsförmåga eller obeslutsamhet. 9. Återkommande tankar på döden, återkommande självmordstankar, självmordsplaner, självmordsförsök B. Symtomen orsakar ett lidande eller försämrad funktion i arbete, socialt eller i andra viktiga avseenden. C. Symtomen beror inte på direkta effekter av substans (missbruk) eller av somatisk sjukdom D. Depressionsperioden förklaras inte bättre av annan psykiatrisk sjukdom. E. Det har aldrig förekommit någon manisk eller hypoman episod.
- 9. Varför en manual- och symtombase rad diagnostik? •Ateoretiska symtomfokuserade diagnostiska system •Samstämmighet mellan olika bedömare - litet utrymme för personliga åsikter • Tydliga gränser mellan diagnoser – patienter skulle inte falla i mellanrummen Hur har det gått? • Har minskat utrymmet för personliga uppfattningar och skapat en större överensstämmelse – interbedömarreliabilitet • Har dock inte skapat tydliga gränser mellan diagnoser. Tex. finns risk att normalreaktioner uppfattas som sjukdom
- 10. 1. Hur ska vi skilja en normal reaktion från sjukdom som ska ges en diagnos? 2. Hur ska vi skilja olika diagnoser från varandra? 3. Vad finns det för alternativ till DSM?
- 11. Alternativ 1: Den medicinska modellen (tex. RDoC) Neurala kretsar Gener Celler Hjärnregion er
- 12. Alternativ 2: dimensionellt upplagd diagnostik • Ser psykisk sjuklighet i ett dimensionellt perspektiv • Tex. Trefaktormodellen och femfaktormodellen - Trefaktormodellen internaliserande drag - ångest, fobiska besvär, tvångsbesvär, depressivitet externaliserande neurotiska – impulsivitet, disinhiberat beteende, substansmissbruk, antisocialt beteende psykosliknande drag – atypiska och bisarra tankegångar, psykotiska, paranoida och schizotypala symtom - Femfaktormodell – fem personlighetsdrag
- 13. Alternativ 3: prototypal modell Utgår från en idealtypisk person Jämför patienten med den idealtypiska personen
- 14. ALTERNATIV 4: KONTEXTUELLA MODELLER DSM – systemet vill vara ateoretiskt (se till symtom) och inte väga in orsaker till problem tex. miljöfaktorer (kontext) Undantag görs för PTSD Kontexten och kultur ska vägas in mer i diagnostiken för att minska överdiagnostik Ex. egentlig depression - stora skillnader mellan länder hur depression uttrycks
- 15. Hur ska vi då göra i praktiken? Vad säger bruksanvisningen till DSM 5? ”Det krävs klinisk skolning för att kunna avgöra när kombinationen av predisponerande, utlösande, vidmakthållande och skyddande faktorer har lett till ett psykopatologiskt tillstånd, där symtom och iakttagbara tecken går utöver vad som kan betraktas som normalt”. ”De symtom som beskrivs i de respektive kriteriesammanställningarna […] är tänkta att sammanfatta karakteristiska syndrom av symtom och sjukdomstecken som i sin tur talar för förekomst av ett bakomliggande sjukdomstillstånd med en typisk utvecklingshistorik, med biologiska och omständighetsrelaterade riskfaktorer, neuropsykologiska och fysiologiska korrelat samt ett typiskt kliniskt förlopp. […] Det räcker alltså inte att bara bocka av de diagnostiska kriterierna Den kliniska bedömningen avgör diagnosen Kriterierna är bara en hjälp
- 16. Klinisk bedömning DSM ger ingen eller liten vägledning till hur den kliniska bedömningen ska gå till. Stor risk att man bara räknar kriterier eller att den kliniska bedömningen styrs av individuella uppfattningar och att godtycke uppstår
- 17. Fördelar och risker med diagnos -De enskilda symtomen och upplevelserna/beteenden bli mer förståeliga och förklarliga -Man kan lättare se samband och skillnader mellan olika psykiska störningar - Får rätt behandling - Förebyggande åtgärder kan föreslås. - Finns en rädsla för diagnosticera – upplever det som man objektifierar patienten och att det utanförskap som patienten kanske redan känner bekräftas. - Diagnos för att bekräfta ett maktförhållande - Vem har rätten att avgöra vad som är normalt/onormalt, friskt/sjukt? - Utan diagnos – ingen vård! - Patienten går in i en passiv roll som underlättas av en diagnos. - Integritetskränkande - Halvpsykiatriska uttryck används för att nedvärdera medmänniskor t.ex. galen, tokig, förvirrad, hysterisk, psykopatisk, barnslig. Diagnos och ideologi – diagnostik är inte värderingsfri. Feldiagnosticering och överdiagnosticering
- 18. Det diagnostiska arbetet Intervjun om sjukhistoria Det psykiatriska statuset Observation över tid Kännedom om när eventuella tester och undersökningar är motiverade
- 19. Sjukhistoria = anamnesen Intervjusamtal Aktuellt sjukdomsförlopp Varför söker patienten sig hit just nu? Tidigare sjukdomsepisoder – debutålder? Hur ser det ut socialt? Jobb? Utbildning? Familj? Partner? Barn? Ärftlighet. Släkthistorien är viktig. Droger, alkohol, tobak, missbruk av mediciner? Pågående eller tidigare? Tar patienten några mediciner? Har patienten körkort eller äger patienten vapen?
- 20. Psykiatriskt status – psykiatrisk undersökning Låt den bli värdig! Använd orden med omdöme!
- 21. Bedömning i psykiatriskt status 1. Allmän bedömning – uppträdande, beteende, kognitiv förmåga och kontaktförmåga 2. Stämningsläge och affekter 3. Psykotiska tecken 4. Tvångstankar (obsessioner) och tvångshandlingar (kompulsioner) 5. Suicidalitet 6. Sjukdomsinsikt och behandlingsmotivation
- 22. Uppträdande och beteende Klädsel – välvårdad? Vulgär? Kroppsbyggnad Korrelation till ålder Ansiktsfärg Vegetativa symtom Kognitiv förmåga - medvetande/vakenhet/koncentration och orienteringsgrad, intelligens Kontaktförmåga – formell och emotionell kontakt Psykomotorik Ångest
- 23. Stämningsläge och affekter Stämningsläge – det känslomässiga måendet ”på djupet” – förhöjt, lågt eller normalt Affekt – de känslomässiga yttringarna ”på ytan” – kan vara avvikande, flacka, inadekvata eller labila Bedömning baseras på: - Tankehastighet och talflöde - Psykomotorik - Typ av känslor som dominerar tänkandet - Affekter
- 24. Psykotiska tecken Att fråga om psykos – ta det varsamt Tankeinnehållet – vanföreställningar eller hallucinationer - Paranoida eller grandiosa vanföreställningar, somatiska vanföreställningar, erotomani, hänsyftningsidéer, svarsjukeparanoia.. •Tror du någon vill dig illa? Får du någon form av budskap när du lyssnar på TV? Hör du dina egna tankar? Hör du någon annan prata med dig? Vad säger rösterna? Kan du stå emot uppmaningarna? Hur mår din kropp? Ser du något bara du kan se? Känns det som att någon rör dig? Tankeförloppet – hur koherent det är? Starkt kopplat till frontallobens fungerande Tanketrängsel, splitting, tankestopp, perseveration Trängs tankarna i huvudet? Tar tankarna stopp för dig? Vad händer när det tystnar? Psykomotoriska avvikelser så kallad katatoni - mutism, katalepsi, stupor, agitation, manierism, stereotypi Jagmedvetenhet – derealisation och depersonalitet - Hur upplever du världen? Hur upplever du dig själv? Känns det som du observerar dig själv? Har du upplevt att du har flera jag?
- 25. Tvångstankar (obsessioner) och tvångshandlingar (kompulsioner) Har du tankar som mal i huvudet utan att du blir av med dem? Tvångstankar – samma tanke återkommer på ett stereotypt, upprepande och meningslöst sätt. Tvångstankar handlar ofta om tabubelagda ämnen som att man vill skada andra ellr sig själv, göra farliga saker. Tvångshandlingar – patienten känner ett intensivt behov av att utför vissa handlingar, beteenden, ritualer på ett speciellt sätt, även om de egentligen är meningslösa. Några klassiska, vardagliga exempel på tvångshandlingar: • att till varje pris undvika att gå på A-brunnar (eller liknande) • att tvätta sig i flera timmar i sträck • att kontrollera att spisen är avstängd gång på gång utan att kunna lämna hemmet
- 26. Tvångssymtom: några vanliga teman 1. Renlighet 2. Ordning, symmetri, sifferföljder, bokstavskombinationer 3. Kontroll 4. Tabun 5. Att skada 6. Samlande
- 27. Suicidriskbedömning Hur ser du på framtiden? Känns allt meningslöst? Hopplöst? Har du tankar på döden? Hur är det med livsviljan? Önskar du att du vore död? Har du haft tankar på att skada dig? Hur då? Kan du stå emot dessa tankar? Har du skrivit ditt testamente? Har du försökt ta livet av dig? Hur gjorde du då? När var det? Ett empatiskt samtal om en patients suicidtankar kan vara terapeutiskt Engagera gärna anhöriga men be först patienten om lov
- 28. Riskfaktorer vid suicid Psykisk sjukdom tex. pågående depression, bipolär sjukdom, schizofreni, samsjuklighet Tidigare suicidförsök, allvarlig självdestruktivitet Missbruk/beroende Att patienten är man Hög ålder Biologiska eller genetiska faktorer som familjehistorik med suicid, låga koncentrationer av serotonin) Ogynnsamma livshändelser som förlust av någon älskad person, förlust av arbete Psykologiska faktorer som interpersonella konflikter, våld eller erfarenheter av fysisk misshandel och sexuellt utnyttjande i barndomen samt känslor av hopplöshet Sociala faktorer och miljöfaktorer som inkluderar tillgänglighet och metoder för suicid (tex. skjutvapen, giftiga gaser, mediciner), social isolering och ekonomiska svårigheter
- 32. Sjukdomsinsikt och behandlingsmotivati on Sjukdomsinsikt = patienten förstår att hon är sjuk Patienten har sjukdomskänsla men saknar insikt – patologisk Upplever du dig sjuk? Vad har du för sjukdom? Vilken behandling har du nu? Behandlingsmotivation – hur villig en patient är till behandling
- 33. Källa: Allgulander, 2019: 1 Dessa läkares beskrivningar ska vara fria från nedsättande värderingar
- 36. OBSERVATION ÖVER TID Intensitet och symtom kan ändra sig
- 37. Kompletterande undersökningar 1. Skattningsskalor Screeningsskalor, diagnostiska skalor, mätskalor Audit/Dudit, MDQ, MMT, M.I.N.I, PANSS, MADRS, ASRS 2. Biomarkörer – biologiska markörer Biomarkörer för: risk, diagnos, state, behandling, prognos
- 38. Exempel PANSS – Positive and negative syndrome scale. Mätskala vid schizofreni. Skattningen av varje symtom graderas från 1-7 i svårighetsgrad Eva Lindström och Lars von Knorring har översatt PANSS och lagt till 23 yttringar av psykos. Källa: Allgulander, 2019
- 39. Exempel MMT - Mini mental test – en intervjubaserad screeningsskala vid demens. Källa: Allgulander, 2019
- 40. MDQ -The Mood Disorder Questionnaire - Sceeningsskala av självskattningstyp vid bipolär störning - Översatt av docent Björn Appelberg och överläkare Harriet Lind
- 41. Audit – Alcohol Use Disorders Identification test - Screeningskala av självskattningstyp avseende alkohol
- 42. Hur ställer man diagnos Sjukdomshistoria (debutålder, förlopp), aktuell symtomatologi, familjehistoria, observationer över tid. Kompletterande tester och undersökning - riktade undersökningar som tex skattningsskalor, biologiska tester, psykologi utredningar och svar på behandling. LEAD – Longitudinal Expert All Data – den diagnostiska processen – den gyllene standarden
- 43. Behandling Läkekonst är en konst Ett möte mellan patient och läkare ”Kan man inte bota, ska man lindra, och kan man inte lindra ska man trösta. Man ska sträva efter att aldrig göra patienten illa”. (Rahm, 2018: 291)
- 44. Hur behandlar man? 7 principer 1. Gärna behandling, men föst en bra diagnos!- diagnos –behandling - uppföljning – revidering av behandling – avsluta behandling 2. Se hela människan - samsjuklighet 3. Evidensbaserad medicin – behandling baserad på forskning och beprövad erfarenhet 4. Skräddarsydd behandling 5. Gör patienten delaktig – patient empowerment 6. Liv före lem – tvångsvård som undantagstillstånd 7. Stöd den naturliga läkningen
- 45. Olika behandlingsmetoder Icke – farmakologiska behandlingar – farmakologiska och biologiska behandlingar 1. Läkemedel – 47 % 2. Psykoterapi – 14 % 3. Sociala åtgärder (tex. rehabiliteringsstöd, hembesök) – en majoritet 4. Multimodal behandling – 40 %
- 46. Farmakologisk a behandlingar Vad beror läkemedelseffekten på? • Läkemedlets farmakodynamiska - vad läkemedlet gör med kroppen • Modulatorer • Agonister • Antagonister • Läkemedlets farmakokinetiska egenskaper – vad kroppen gör med läkemedlet • Den biologiska variabiliteten bland de som tar läkemedlet (ålder, kön, genetik,
- 48. Ett myller av läkemedel 1. Farmakodynamisk profil – vilken eller vilka transmittorsystem de interagerar med Glutamerga läkemedel GABA-erga läkemedel Dopaminerga läkemedel Serotonerga läkemedel Noradrenerga läkemedel Histaminerga läkemedel Melatonerga läkemedel Kolinerga läkemedel Opioder Litium, antiandrogena läkemedel och spärrmedicin mot alkohol (tex. antabus) 2. Indikation – vilken eller vilka störningar de hjälper emot
- 49. Glutamerga läkemedel – reglerar frisättningen av glutamat och de glutamerga neuronernas excitabilitet Topiramat, Lamotrigin och Karbamzepin Epilepsi, bipolär störning och schizofreni GABA –erga läkemedel – förstärker den GABA-erga neurotransmissionen Valproat och gabapentin stämningsstabiliserande vid bipolar sjukdom) (epilespi, sczhizofreni, ångestsyndrom) Bensodiapeziner – lugnande och sömngivande läkemedel Flumazenil – antagonist till bensodiazepin Norandrenerga läkemedel – noradrenalinåterupptagningshämmande (NRI) Högeffektiva NRI har en centralstimulerande verkan tex. Atomoxetin Mildare NRI – paniksyndrom Bupropian motverkar röksug
- 50. Serotonerga läkemedel - serotoninåterupptagningshämmarna och MAO- hämmare •SRI – preparat (SSRI, SNRI, TCA) •Citalopram, escitaopram, fluoextin, fluvoxamin, sertralin, paroxetin (SSRI), venlafaxin, duloxetin (SNRI), klomiprimin (TCA) •Depression, tvångssyndrom som GAD, social fobi, impulsiv aggressivitet, hypersexualitet, PMS Dopaminerga läkemedel - balans är viktigt •centralstimulantia – hämmar återupptaget av dopamin och noradrenalin från synapsklyftan •Kognitionsstärkande läkemedel vid tex. ADHD •L-dopa baserade läkemedel – ökar den dopaminerga neurotransmissionen – Parkinson sjukdom •Dopaminantagonister – effekt motsatt de centralstimulerande – antipsykotisk effekt •Psykospatienter, manipatienter, aggressiva och oroliga patienter, Tourettes syndorm
- 51. Opioider – smärtlindrande effekt Opiater som används vid missbruksmedel är opioidreceptoragonister tex. morfin, heorin, fentanyl Opiatmissbruk Substitutionsbehandling –en liknande mindre farligt preparat ges tex. metadon, subutex (buprenorfin) Opioidantagonister används som antidot tex. naltreone, naloxon
- 52. Litium – ett grundämne, ett salt Stämningsstabiliserande - dämpar skov och verkar förebyggande tex. Lithionit Bipolär störning och depression Tycks återställa avvikelser i GABA-systemet och normalisera halten av monoaminer Tycks vara neuroprotektivt – motverkar nedbrytning av gråsubstans Kräver organiserad sjukvård – och patient? Blodprov Lindrig överdosering: illamående, kräkningar, diarré, neurologiska symtom som trötthet, yrsel, ataxi Kraftig överdosering: förvirring, agitation, försämrad njurfunktion, kramper, medvetslöshet,
- 53. Andra biologiska behandlingar Elektrokonvulsiv behandling (ECT) •genom elektrisk ström via två elketroder på patientens skapl framkalla ett generaliserat epilepsianfall •djupa och svåra depressioner Transkraniell magnetisk stimuering (rTMS) •påverkan av den elektriska aktiviteten i vissa utvalda kortexregioner genom att sätta en elektromagnet över den regions man vill stimulera •noninvasiv, har milda biverkningar •Svårbehandlad depression, tvångshandlingar, PSTD Djuphjärnsstimulering (DBS) •för att stimulera hjärnregioner som ligger djupare ner än kortex genom att operativt lägga in en elektrod vid den hjärnregion man vill stimulera •Parkinsons sjukdom, terapiresisten depression Vagusnervsstimulering – vagusnerven = kranialnerv •opererar in en nervstimulator i vagusnerven •Depression, ångestbesvär, ätstörningar och i antiepileptiskt syfte
- 54. Sen har vi också psykiatrisk neurokirurgi Förr: Lobotomi. Nu andra metoder. Psykokirurgi är kontroversiellt, frivilligt, ovanligt och tas till först efter att allt annat testats. Depression, tvångsproblematik,
- 55. Icke farmakologiska behandlingar 1. Samtalsbaserade behandlingar, stödsamtal och psykoterapi Psykodynamisk psykoterapi tex. psykoanalys Kognitiva och beteendeterapeutiska terapimetoder tex. KBT, DBT 2. Arbetsterapi 3. Fysisk aktivitet 4. Kognitiv och social träning
- 57. TVÅNGSVÅRD OCH JURIDIK Tvångsvård regleras i två lagar: 1. Lagen om psykiatrisk tvångsvård, LPT (1991:1128) 2. Lagen om rättspsykiatrisk vård, LRV (1991: 29)
- 58. 1.Står i rimlig proportion till syftet med åtgärden 2.Tvång ska utföras så skonsamt som möjligt
- 59. Tvångsvård får endast ges om: 1. patienten lider av en allvarlig psykisk störning 2. patienten på grund av sitt psykiska tillstånd och sina personliga förhållanden i övrigt har ett oundgängligt behov av psykiatriskt vård, som inte kan tillgodoses på annat sätt än genom att patienten är intagen på en sjukvårdsinrättning för kvalificerad dygnetsruntvård, och 3. patienten motsätter sig sådan vård som sägs i 2, eller det till följd av patientens psykiska tillstånd finns grundad anledning att anta att vården inte kan ges med hans samtycke (LPT 1991:1128)
- 60. Tvångsvård är reglerad i flera steg 1. En legitimerad läkare i allmän tjänst bedömer patienten och skriver ett vårdintyg Kvarhållningsbeslut enligt 6 § LPT 2. Andrahandsbedömning av specialistläkare inom 24 timmar Upp till fyra veckor – läkaren fattar ett intagningsbeslut - och ny vårdplan inrättas Rätten av överklaga, och till en stödperson 3. En vårdplan ska upprättas – i samråd med patient och anhöriga 4. när patientens tillstånd förbättras så att villkoren för tvångsvård inte längre uppfylls ska den upphöra
- 61. TVÅNGSÅTGÄRDER 1. Behandling, enligt 17 § LPT. Både kort och långverkande läkemedel får ges 2. Fastspänning (”bältning”), enligt 19 § LPT 3. Avskiljning, enligt 20 § LPT 4. Kroppsvisitering/ytlig kroppsbesiktning, enligt 23 § LPT 5. Inskränkning av tillgång till elektroniks kommunikation som mobiltelefon (20a § LPT) och övervakning av försändelser till och från patienten (22 § och 22a § LPT)
- 62. BARN SOM ANHÖRIGA Livet blir oförutsägbart Har svårt att förstå vad psykisk sjukdom är Barn reagerar olika Barns ålder och mognad påverkar Att tala med barnet är viktigt Barn har rätt till information Vid skäl att tro att barnet görs illa måste en orosanmälan göras
- 63. Hur kan du hjälpa? Bekräfta och förmedla trygghet Ett barn skyddar gärna den vuxne från sin egen oro och ledsenhet om barnet märker att den vuxne har svårt att hantera situationen. Tala därför om det svåra, men även om det som är hoppfullt. Visa att ni finns där för varandra genom att bekräfta och förmedla trygghet. Vardagliga rutiner Barnet behöver behålla sina vardagliga rutiner, så långt det bara är möjligt. Det ger struktur och trygghet i en svår situation. Att gå i förskola och skola som vanligt, träffa kompisar och fortsätta med olika fritidsaktiviteter normali serar tillvaron för barnet. Hjälp barnet att uttrycka sina känslor Barnet behöver få veta vad som hänt och vad som händer. Förklara för barnet, lyssna på barnets funderingar och hjälp barnet att uttrycka sina känslor. Svara så sanningsenligt du kan på barnets frågor. Om du inte vet – säg det. Be att få återkomma när du har mer information Samtal på barnets villkor I samtal med barn gäller det att vara konkret. Låt barnet ta tid på sig och låt samtalet ske på barnets villkor och på barnets nivå. Benämn det som händer vid dess rätta namn. Ju äldre ett barn är, desto mer information kan barnet eller ungdomen behöva för att känna sig tillfreds. Något äldre barn kan ha nytta av informationsmaterial, chattrum och samtal med andra i liknande situation, exempelvis genom samtalsgrupper. Tveka inte att be om hjälp för att hitta rätt stöd för barnet. Stöd till vuxen Även du som vuxen kan behöva stöd i en svår situation som denna. Finns någon i närheten som kan hjälpa dig? Avlastning och praktisk hjälp kan vara ovärderligt. Att vila och koppla av är nödvändigt, både för dig och för barnet.