Gode patientforløp i kommunene før
brukare med psykiske problemer og/eller
rusproblemer
Recoverybasert praksis – hva innebærer det?
Oslo 18 september2014
Alain Topor
Universitetet i Agder
alaintopor@hotmail.com

Psykiatrins ”kunskap”
- en kluven värld
 Socialstyrelsen (2011)
 ”Individens är den verklige experten på sina
egna problem. (…) Det är alltså viktigt att
han eller hon involveras i både utredning
och beslutsfattande.”

Psykiatrins ”kunskap”
- en kluven värld
 Enligt Socialstyrelsen (2010)
 ”… personerna tenderar att
 försjunka i sig själva,
 leva i sin egen värld och
 te sig inaktiva med nedsatt drivkraft och förändrat
känsloliv.
 Andra förekommande symtom är oförmåga att fatta
beslut och tankestörningar. […] hallucinationer och
vanföreställningar.”

Psykiatrins ”kunskap”
- en kluven värld
 De allmänna symptomen på psykos är:
 Störd verklighetsuppfattning, som innebär att
personen ser och uppfattar verkligheten på ett helt
annat sätt.
 Störd jaguppfattning, som innebär att personen inte
alltid vet var gränserna för kroppen och tankarna
går.

Psykiatrins ”kunskap”
- en kluven värld
 Ingen eller liten sjukdomsinsikt, som innebär att
personen inte inser att han är sjuk. Det kan vara
tvärtom. Personen tycker att omgivningen är sjuk.
 Störd objektrelation, som innebär en störd förmåga
att lita på eller knyta an till andra människor.
 Andersson Högglund & Hedman Ahlström, 2000, s 112

Att vara sig själv
 ”Jag minns när jag går på stan och känner att:
’Nu är jag mig själv. Jag är tillbaka!’ Det var
kul, även om jag har haft problem sedan dess
också, men det har alla.”

Att komma sig
 En individuell process
 En social process
 Ett tillstånd
 Aldrig åter; utan framåt

Att komma sig
- statistik
En majoritet av de personer som får
diagnosen schizofreni kommer sig

Antal
patienter
% helt
återhämta
de
% socialt
återhämta
de
%
bättrade
Bleuler
1972
208 23 43 66
Harding et
al 1986
269 34 34 68
Huber et al
1975
502 26 31 57
Tsuang et al
1972
186 20 26 46
Ciompi &
Muller 1976
289 29 24 53
Att komma sig från
allvarliga psykiska problem

Att komma sig
- statistik
Människor med diagnosen schizofreni
har alltid kommit sig, och i lika
utsträckning

Årtal Total recovery Social
recovery
Sammanlagd
förbättring
1901 – 1920 20 40 60
1921 – 1940 12 29 41
1941 – 1955 23 44 67
1956 – 1985 22 45 67
Att komma sig från
allvarliga psykiska problem

Återhämtning
- statistik
Kulturella faktorer spelar en betydande
roll för sannolikheten att komma sig
från diagnosen schizofreni

Att komma sig
- statistik
 Flera WHO studier pekar på att sannolikheten
för att komma sig från diagnosen schizofreni är
högre i sk U-länder jämfört med I-länder

Att komma sig
Slutsats
 Det verkar inte finnas något statistiskt samband
mellan behandlingsinsatser och att komma sig
från allvarliga psykiska störningar
 Och ändå så kommer sig människor…

Så…
 Vad bidrar till att människor med allvarliga
psykiska problem kommer sig?
 Vad hjälper?

Evidensbaserade insatser
Evidensbaserade insatsers tre källor:
 Forskningsresultat
 Brukarnas erfarenheter & preferenser
 De professionellas erfarenheter
 Utan alla tre inga evidensbaserade insatser

Vad hindrar?
 En grundläggande social ordning i det moderna
samhället är att individer brukar
 sova, roa sig och arbeta
 på skilda håll,
 med olika människor,
 under skilda auktoriteter,
 utan att följa någon övergripande rationell plan
 Goffman, 1961

Ett nytt institutionellt landskap
 Bort från de stora, totala institutionerna
 Normalisering av levnadsvillkoren
 Från patient till person/medborgare
 Brukarmedverkan

Ett nytt institutionellt landskap
 I Sverige
 Platser på psykiatriska institutioner
 1970 2010
 36 000 3 000
 Øvergivenhet? Hemløshet?

Mottagare av boende- och
boendestödsinsatser år. 2008.
Källa: Socialstyrelse 2008
Insats Antal personer (avrundat)
Bostad med särskild service 6 200
HVB, annan enskild verksamhet 2 000
Boendestöd i ordinärt boende 13 000
Hemtjänst i ordinärt boende 2 400
Summa 23 600

Ett nytt landsksap
 Fler personer med allvarliga psykiska problem
bor på kommunens institutioner än på
psykiatrins
 Än fler lever med stöd i sitt eget hem med stöd
av kommunens personal
 Hur ser det ut i Norge?

Den osynliga verksamheten
 Ett generellt problem: Vi vet inte!
 Ett osynliggörande av kommunernas mental
helse arbeid
 Kvantitativt
 Kvalitativt

Den osynliga verksamheten
 Vad gör kommunens personal
 när de hjälper personer med allvarliga psykiska
problem att klara av ett liv i samfundet?
 Vad tycker brukarna hjälper dem?
 Erfarenhetsbaserad kunskap
 – en del av den evidensbaserade praktiken

Att komma sig
Ett sammanträffande
 Materiella förhållande
 Individen Andra
 Mening/förklaring

Utgångspunkter
 Omöjligt/svårt att överföra psykiatrins metoder
till kommunernas arbete:
 På brukarens hemmaplan och i det offentliga
rummet
 - mindre ojämn maktfördelning
 Förhandlingar
 Små saker (som spelar stor roll)

Hjälpande
professionella relationer 1
 Formell kompetens och stællning
 Accepterar/ej stigmatiserande
 Våga ta upp saker som man inte vågar med
vänner
 Har makt att förmedla resurser och kontakter
 Besitter kunskap, har en specifik kompetens
och erfarenhet
 Tystnadsplikt

En annan bild
 Veronika
 Hon är trevlig och snäll
 Snäll!
 Vad är det før professionalitet?

De professionellas bidrag
 Efter att jag hade arbetat en månad kom hon med
en ros till mig. Den har jag torkay och har
därhemma. Sådana små grejer…
 Förra månaden fick jag låna 100 kronor av henne
för att jag hade inga pengar till de sista dagarna på
månaden. Den fick hon tillbaka idag

Hjälpande
professionella möten 1.
 Den professionelle ska förmedla:
 ‘Kindness’ and ‘hopefulness’ (Laugharne et al.
2011)
 ‘Genuine interest and understanding’ och vara
‘Nice and pleasant’ (Borg & Kristiansen 2004)

Hjälpande
professionella möten 2.
Den professionelle skall vara:
 ‘nice, friendly, kind, humane, attentive,
obliging, helpful, patient, genuinely interested
and genuinely involved’ (Denhov & Topor
2012).

 Och se brukaren… ”as an ordinary human
being” (Tidefors & Olin 2011).

Hjälpande relationer 2
 Här finns alltså en praktik
 Men
 Kanske inte den praktik vi har lärt oss skulle
vara effektiv…
 Inte manualiserade tekniker
 Hur kan den se ut?

”Små saker” – stora effekter
 Han har ingen direkt diagnos men han hör ju
röster och han kan skrika på kvällarna för att
han tycker det är jobbigt att höra dom här
rösterna. När han får ångest då stoppar han
fingrarna i halsen och kräks.
 Då kommer vi och frågar: ”Ok, ska vi spela
Casino?” ”Ok”. Så då löser det sig med
ångesten lite. Casino är ett bra sätt för honom
att koppla bort.

”Små saker” – stora effekter
 Igår åkte vi och köpte påslakan. Då har han nog
heller inga röster. Sedan bäddade vi rent och
städade hela lägenheten inför julen och det blev
jättefint.
 Det är ju meningen att vi ska hjälpas åt, det är ju
det boendestöd handlar om, men jag vet inte om
jag gör det för att vara schyst men jag dammsuger
och torkar golven för då vet jag att det blir
ordentligt gjort.

”Små saker” – stora effekter
 Han blir jätteglad när jag gör det och säger
det också: ”Jag är väldigt tacksam att du
hjälper mig”.

”Små saker” – stora effekter
 När han kom till oss satt den här killen bara
hemma i sin lägenhet och var väldigt isolerad.
Han kedjerökte. Men idag, han är jätteaktiv,
han går på ett arbetscentrum, han går och
tränar, så han har så mycket att göra nu. Han
har också slutat röka. Helt otroligt.

”Små saker” – stora effekter
 Små saker
 som får stor effekt
 Men även små saker kan få stora deffekter.
 Förtroende – Kontroll
 Individuella lösningar –Riktlinjer
 Vad är det som vi gör som är bra? – Det bästa
finns någon annanstans

Hjælpande profesionelle
 Regelbrott
 Att göra mer än
 eller
 någonting helt annat
 än det brukaren har lärt sig kunna förvänta sig av personal.

Vardagliga handlingar
I en icke vardaglig situation
I en icke vardaglig relation

Inte för alla
En orättvisa

” Det allra viktigaste som min terapeut har gjort för
mig är att han höll ut med mig så många år. (…)
Han utnyttjade inte de små knepen som många
terapeuter använder sig av när de byter jobb – att
göra sig kvitt patienterna.”

” Han tog med mig till fyra olika arbetsplatser. Om
han bytte jobb, så fortsatte jag och var med på
flyttlasset.
Hela tiden markerade han att han hade tid för mig.
(…) Och det var väldigt tryggt. ”

Utifrån den professionelles behov/lust
Har sett något hos brukaren
Beredd att ta en risk för det
Emotionellt laddat
Tycker om brukaren

Utvald
Att ha ett värde
Ömsesidighet
”Som kompis”
En annan professionalitet

Ömsesidighet
”Att ge är att uttrycka sin överlägsenhet.”
”Att ta emot utan att ge tillbaka är att
underkasta sig.”
Marcel Mauss

Hjælpande profesionelle
 Laugharne et al. (2011):
 helping professionals go ‘beyond expertise’ (p.
7)
 ‘beyond their professional responsibilities’ (p.
7)
 ‘beyond professional duties’ (p. 8)

Hjælpande profesionelle
 Borg & Kristiansen (2004)
 ‘go beyond their professional role’ (p. 501)
 ‘stretch the boundaries of what is considered
the “professional” role’ (p. 493)
 ‘on the edge of what is typically considered as
‘professional conduct’ (p. 499).

Hjælpande profesionelle
 Ware, Tugenberg & Dickey’s study (2004)
 helpful ‘practitioners’ willingness to go out of
their way to be helpful’ and who are
‘suspending briefly, the constraints of formal
client–practitioner roles’, thereby going above
and ‘beyond the call of duty’ (p. 556).

Hjælpande profesionelle
 Denhov & Topor (2012)
 ‘willing to bend the rules’ (p. 6)
 ‘that there is a definite, if somewhat flexible,
boundary to the private domain’ (p. 5).

Olika professionalitet?
Som distans Som närhet
Tid Given Förhandlingsbar
Rum Bestämt Öppet
Jag Neutralt Tydligt
Relation Ensidig Ömsesidig

Hjælpande profesionelle
 En sista fråga:
 Hur ökar man
 respektive minskar
 möjligheterna för brukare och personal att
utveckla
 hjälpande relationer?

 Varifrån kommer vi?

Vad är en total institution?
 Organiserar hela vardagen/livet för de intagna
 Personalen har inblick i alla delarna
 Personalen kan gripa in och planera alla delarna
av brukarens liv (samplan)
 Händelser i ett område kan få konsekvenser i
ett annat.

Vilka konsekvenser hade de?
 Institutionsskador:
 Apati, initiativlöshet
 Ointresse för omvärlden
 Hopplöshet. Inga framtidsplaner
 Kroniskt tilltånd

Utvecklingen i Norden
 Normalisering
 av levnadsomständigheterna;
 Inte i första hand av individerna