Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Komplexa fall 1.0 spk 2014

3,948 views

Published on

Complex cases (in Swedish), a lecture held at the Swedish Psychiatrist´s Society mars 2014, together with Eleonore Rydén

Published in: Healthcare
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

Komplexa fall 1.0 spk 2014

  1. 1. Komplexa fall inom psykiatrin Eleonore Rydén, medicinskt ansvarig överläkare, med dr ADHD-Mottagningen Göran Rydén, överläkare, leg.psykoterapeut, psykoanalytiker , verksamhetschef Norra Stockholms Psykiatri, SLSO
  2. 2. Några frågor runt komplexitet •  Hur verkar det se ut? •  Vad är det vi missar? •  Möjlig utredningsgång? •  Hur kan behandling organiseras för att tillgodose behovet av en personcentrerad vård och specialiserad vård?
  3. 3. Pat som besökt NSP:s öppenvård 2009 t o m 2013 N=22 220 Kvinnor=13 658 (61%) Män=8 556 (39%) Minst ett besök under 2013 N=12 199 Minst ett besök under 2013 och minst en diagnos N=10 824 Kvinnor = 61% Män =39% Data från Norra Stockholms Psykiatri
  4. 4. Antal  diagnoser   Antal   (procent)   Antal   öppenvårdsbesök   medel,  (median)   Antal   vård9llfällen   medel  (median)   Antal   vårddygn,   medel   (median)   Antal  vårddygn   av    de  som   vårdas,  medel   (median)   Antal  vård9llfällen  av   de  som  vårdas   medel(median)   1  diagnos     7592   (70%)     10,9  (6)     0,25  (0)     3,82  (0)     32,3  (19,5)     2,14  (1)     2  diagnoser     2262   (21%)     12,9  (8)     0,31  (0)     4,07  (0)     32,2  (17,8)     2,42  (2)     3  diagnoser  eller  fler     970     (9%)     16,3  (10)     0,56  (0)     5,26  (0)     32,7  (16,9)     3,46  (2)   Spelar antalet diagnoser roll?
  5. 5. 0,9% 4,5% 12,5% 14,3% 27,4% 26,9% 6,2% 6,2% 0,8% 9,4% 19,1% 6,0% Diagnosfördelning, Norra Stockholms Psykiatri
  6. 6. Psykostillstånd (12,5%) Antal  individer   med  diagnos   ställd   Procent  av   pa9enter  med   psykos   Psykos   1356   +  EIPS   2   0,1%   +  AST   30   2,2%   +  ADHD   16   1,2%  
  7. 7. Bipolära syndrom (14,3%) Antal  individer   med  diagnos   ställd   Procent  av   pa9enter  med   bipolärt  syndrom   BP  1  (n=927)  och   BP  2  (n=622)   1549   +  EIPS   31   2,0%   +  AST   68   4,4%   +  ADHD   157   10,1%  
  8. 8. Depressionssjukdomar (25,5%) Antal  individer   med  diagnos   ställd   Procent  av   pa9enter  med   depression   Depression   2765   +  EIPS   33   1,2%   +  AST   145   5,2%   +  ADHD   364   13,2%  
  9. 9. Ångesttillstånd (21,7%) Antal  individer   med  diagnos   ställd   Procent  av   pa9enter  med   ångesKllstånd   Ångestsyndrom   2351   +  EIPS   19   0,8%   +  AST   122   5,2%   +  ADHD   263   11,2%  
  10. 10. Emotionell instabil personlighetsstörning (3,2%) Antal  individer   med  diagnos   ställd   Procent  av   pa9enter  med  EIPS   EIPS   350   +  psykos   2   0,6%   +  BP  1  el  2   31   8,9%   +  depression   33   9,4%   +  ångest   19   5,4%   +  AST   31   8,9%   +  ADHD   62   17,7%   +  trauma,  dissociaJon   23   6,6%  
  11. 11. Autismspektrumtillstånd (9,4%) Antal  individer   med  diagnos   ställd   Procent  av   pa9enter  med  AST   AST   1022   +  psykos   30   2,9%   +  BP  1  el  2   68   6,7%   +  depression   145   14,2%   +  ångest   122   11,9%   +  EIPS   31   3,0%   +  ADHD   547   53,5%    +  trauma,  dissociaJon   21   2,1%  
  12. 12. ADHD (19,1%) Antal  individer   med  diagnos   ställd   Procent  av   pa9enter  med   ADHD   ADHD   2064   +  psykos   16   0,8%    +  BP  1  el  2   157   7,6%   +  depression   364   17,6%   +  ångest   263   12,7%   +  AST   547   26,5%    +  trauma,  dissociaJon   75   3,6%    +  EIPS   62   3,0%  
  13. 13. Vilka diagnoser predicerar antalet öppenvårdsbesök? 1.  Schizoaffektivt syndrom 2.  Schizofreni 3.  EIPS 4.  Övriga psykostillstånd 5.  Substansmissbruk/beroende 6.  AST (autismspektrumtillstånd) 7.  Personlighetsrelaterade störningar utom EIPS 8.  Bipolärt syndrom typ 2 och UNS
  14. 14. Vad predicerar antalet vårddygn? 1.  Schizoaffektivt syndrom 2.  EIPS 3.  Schizofreni 4.  Övriga psykostillstånd 5.  Bipolärt syndrom typ 1 6.  Övrigt substansmissbruk/beroende 7.  AST (autismspektrumtillstånd) 8.  Bipolärt syndrom typ 2 och UNS
  15. 15. Vad predicerar antalet vårdtillfällen? 1.  EIPS 2.  Schizoaffektivt syndrom 3.  Substansmissbruk/beroende 4.  AST (autismspektrumtillstånd) 5.  Z Medicinsk observation 6.  Bipolärt syndrom typ 1 7.  Bipolärt syndrom typ 2 och UNS 8.  Schizofreni
  16. 16. Vad predicerar vårdkonsumtion? •  Diagnoser förklarar relativt lite: – Antal öppenvårdsbesök (adjusted R2: 0,11) – Antal vårdtillfällen (adjusted R2: 0,09) – Antal vårddygn (adjusted R2: 0,06)
  17. 17. Vad missar vi?
  18. 18. Begåvning
  19. 19. Källa: CAN, 2012 Alkohol
  20. 20. Källa: CAN, 2013 Narkotika
  21. 21. Anknytningssvårigheter och trauma
  22. 22. Funktion
  23. 23. Socialt stöd •  Socialt nätverk •  Familj •  Boende •  Ekonomi •  Andra instanser (boendestöd, sysselsättning, god man etc.) •  Kultur
  24. 24. Skyddsfaktorer
  25. 25. Patientens subjektiva upplevelse, tolkning och behov Patientens symtom tolkade som diagnos Patientens funktionsnivå
  26. 26. Utred i rätt ordning •  Utred i rätt ordning och uteslut eller konstatera: 1) missbruk, om och om igen… 2) bipolärt syndrom (uteslut typ 1) och psykos 3) låg begåvning 4) ADHD (i eutymi) 5) autismspektrumtillstånd 6) personlighetsstörning •  För bedömning av diagnos behövs utvecklingsperspektiv, förlopp, inte bara ögonblicksperspektiv •  Det är sällan antingen eller, utan ofta både och.
  27. 27. Förslag på utredningsgång Basutredning •  Anamnes enl mall, kulturkontext •  Psykiatrisk samsjuklighet ex MINI inklusive missbruk) •  Symtomskattning PHQ-9, ASRS, AUDIT, CGI •  Funktionsbedömning EQ-5D •  Diagnos och differentialdiagnostiska resonemang
  28. 28. Förslag på utredningsgång, exempel NP- utredning Vidare bedömning • Subjektiv screening (ex RAADS-14, WURS) • Bedömning av begåvningsnivå - -kan låg begåvning uteslutas? • WHO-DAS II Neuropsykiatrisk utredning • Barndoms-anamnes, intervjuer, skattningar etc • Tilllägg av WAIS vid behov • Tillägg av observationella metoder vid behov NP-diagnos • Återkoppling Vårdplanering • Behandling/stöd • Ställningstagande till personlighetsutredning
  29. 29. Vad gör man efter bedömning? •  Vårdplanen i fokus •  Standardvårdplaner som kombineras och individualiseras •  Ca 70 (80)% av patienterna har inte komplex problematik och kan behandlas enligt vederbörligt vårdprogram (stepped care)
  30. 30. Göra saker rätt och göra rätt saker •  Den subjektiva upplevelsen –  Patientens lidande och tolkning •  Strukturerad utredning med valida instrument –  Hög lägstanivå –  Samla kunskap •  Den sammanvägda bedömningen är en fråga om professionell kunskap och erfarenhet –  Väg in även det som inte går att mäta
  31. 31. Personcentrerat vårdteam Fokus: Helheten, ge rätt vård rätt sak i rätt tid Instrument: Övergripande vårdplan Gemensam ingång, diagnoscentrum Fokus: Diagnostik Instrument: Basutredning och kompletterande utredningar Speciallinor Fokus: Ge vård på rätt sätt Diagnosspecifika behandlingsinsatser Instrument: Stepped careStödfunktioner Fokus: Krisstöd Instrument: Krisplan Särskilda personcentrerade verksamheter och (speciallinor): Psykos, Bipolär sjukdom typ 1, Äldrepsykiatri, Unga vuxna Beroende AST EIPS Depression ADHD ... Intensiv öppenvård Slutenvård Mobilt team
  32. 32. Exempel på stepped care i speciallina: ADHD-mottagningen
  33. 33. Två etiker
  34. 34. Bärande principer •  Jämlik vård med en så hög lägstanivå som möjligt •  Rätt vård, på rätt sätt, i rätt tid –  Göra saker rätt – vårdprocesser enligt evidens och vårdprogram –  Göra rätt saker – definiera personcentrerad vård och egenmakt •  All innovation, nya behandlingsmetoder etc., skall utvärderas och vara uppskalningsbara
  35. 35. Tack! eleonore.ryden@sll.se goran.ryden@sll.se
  36. 36. Bärande principer •  Den personcentrerade vården i centrum •  ADHD etc betjänar. Pat kan få hjälp på plats (ADHD kommer till mottagningen där patienten går) •  Individen får bästa tänkbara behandling, som kan vara väldigt specifik, som är individualiserad för patienten på plats •  Standardiserat stöd i strukturerna
  37. 37. Emotionell instabilitet/ stämningsförskjutning •  ADHD - förståelse för ojämnt fungerande, specifik medicinering, stöd, färdighetsträning •  Bipolärt syndrom - vaksamhet på tidiga tecken, stämningsstabilisering, sömnreglering, •  Borderline - förståelse för vad som får känslor att bära iväg, hur den mentaliserande förmågan växlar i olika relationella situationer och hur man bibehålls den •  Låg begåvning - mer stöd, förbättrad kommunikation •  Autismspektrumtillstånd - minska yttre påfrestningar, förbättra kommunikation
  38. 38. Tondora et al, ! Traditional Approaches Person-Centered Approaches Self-determination comes after individuals have successfully used treatment to achieve clinical stability Self-determination and community inclusion are viewed as fundamental civil rights of all people Compliance with practitioner’s instructions and recommendations is valued Active participation and empowerment is vital Only professionals have access to information (e.g., plans, assessments, records, etc.) All parties have access to the same information and information is shared readily between them Disabilities, deficits, dysfunction, and problems drive treatment. Focus is on illness. Interests, abilities, and personal choices define supports. Focus is on promoting health. Lower expectations of patient. High expectations of person. Clinical stability is valued Quality of life is valued Linear progress and movement through an established continuum of services is expected Person chooses from a flexible array of supports and/or creates new support options with team Primary emphasis is on professional services Diverse supports (professional services, non-traditional services, and natural supports) Facility-based settings and professional supporters Integrated settings and natural supporters are also valued Avoidance of risk; protection of person and community Responsible risk-taking and growth
  39. 39. PaEenter   18-­‐25  åå   PaEenter   25-­‐64  åå   PaEenter   över  65  åå   Samtliga   paEenter   Äldrepsykiatriska mottagningen 0   2 699 701 Midhagen 74 172 0   246 Serafens psykosmottagning 3 612 153 768 Allmänpsykiatriska mottagningen City 151 2353 64 2568 Behandlingsenheten City 189 571 9 769 Psykosmottagningen Alvik 2 523 101 626 Behandlingsenheten Väst 292 636 8 937 Affektivt centrum 51 697 227 975 Finska mottagningen 7 61 13 81 ADHD-mottagningen 309 733 3 1045 Allmänpsykiatriska mottagningen Väst 90 2490 143 2723 Mottagningen för unga vuxna 748 12 0 760 Totalt 1916 8862 1420 12199 Ålder och fördelning inom NSP
  40. 40. Diagnos   Procentandel av samtliga patienter 2013 med diagnos (n=10824) F00-F09 Organiska syndrom 0,9% F10-11 Alkoholrelaterade tillstånd 1,4% F12-19 Övrigt substansmissbruk/beroende 1,0% F20-21 Schizofreni 6,1% F22-29 utom F25 Övriga psykostillstånd 4,2% F25 Schizoaffektivt syndrom 2,3% F30-F31.7 Bipolärt syndrom typ 1 8,6% F31.8-9 Bipolärt syndrom typ 2 och UNS 5,7% F32 Depressiv episod 11,0% F33 Recidiverande depression 14,6% F32-F33 Depression 25,5% F33-39 Övriga förstämningssyndrom 1,8% F40-41.1 Fobier och paniksyndrom 3,8% F41.2-.9 Övriga ångesttillstånd 17,9% F42 Tvångssyndrom 3,4% F43 Stressrelaterade tillstånd 6,1% F44 Dissociativa syndrom 0,1% F45 Somatoforma syndrom 0,4% F48 Andra neurotiska syndrom 0,1% F50 Ätstörningar 0,7% F51-59 Övriga beteendestörningar med fysiologiska rubbningar 0,5% F60-69 utom F60.3 Personlighetsrelaterade störningar 3,0% F60.3 EIPS 3,2% F70-79 Psykisk utvecklingsstörning 0,8% F80-89 Störning i psykisk utveckling (AST) 9,4% F90-98 ADHD och angränsande tillstånd 19,1% Z Medicinsk observation 6,0% Z86.4 Missbruk av psykoaktiva substanser i historien 2,1% Övriga somatiska tillstånd/sjukdomar 2,4%
  41. 41. Utredningsgång •  Basutredning –  Att inte glömma saker, en acceptabel lägstanivå •  M.I.N.I eller SCID-1 •  CGI •  EQ-5D, ASRS-screen, AUDIT-C, PHQ-9 –  Möjligen extra •  RAADS-14 (screening för autismspektrumtillstånd) •  SCID-2-screen •  Begåvningsbedömning (skolprestationer) •  U-screening, CDT, DUDIT •  Funktionsscreening (komma ihåg/komma igång/orka hålla på...) •  Kompletterande utredningar •  Håll perspektivet brett –  Att inte springa på det första man ser –  Tänka snabbt och tänka långsamt

×