2. 1. PENDAHULUAN
• Diabetes Militus ( DM) adalah penyakit gangguan
metabolisme karbo-hidrat ditandai dengan peningkatan
kadar glukosa darah dengan berbagai komplikasi salah
satunya adalah luka ganggren komplikasi
kronis, umumnya terjadi pada kaki.
• Study di USA 75% penyandang DM memiliki
masalah pada kaki yaitu ganggren dan 44% diantaranya
harus menjalani rawat mondok. Study tersebut juga
menyebutkan 50 – 75% beresiko menjalani amputasi
( Bruner and Sudrth 2001).
3. PENDAHULUAN , lanjutan……..
• Menurut Street, Edeyson and Webster ( 1996 )
menyebutkan perawatan luka ganggren
membutuhkan biaya yang mahal dengan waktu
penyembuhan luka sekitar 2-3 bulan
• DM melibatkan sistem multi organ yang akan
mempengaruhi proses penyembuhan luka
seperti : Hipertensi, hiperglikemia,
hiperkolesterolemia, gangguan kardiovaskular
(stroke, penyakit jantung koroner), gangguan
fungsi ginjal perlu dikendalikan
4. 2. DEFINISI
Luka kaki merupakan kejadian yang sering terjadi pada
pasien DM, akibat Neuropati yang menyebabkan hilangnya
sensasi, bullae atau kallus, diikuti oleh penurunan sirkulasi
darah dan penurunan system imunitas tubuh ( Bruner and
Sudarth, 2001).
Ganggren atau pemakan luka didefinisikan sebagai
jaringan nekrotik atau jaringan mati yang disebabkan oleh
adanya emboli pembuluh darah besar arteri pada bagian
tubuh sehingga supplay darah terhenti, dapat terjadi
sebagai akibat proses implamasi yang memanjang,
perlukaan ( digigit serangga, kecelakaan kerja atau
terbakar), proses degenerative ( arteiosklerosisi) atau
gangguan metabolik seperti DM ( Tabet, 1990).
5. 3. PATOFISIOLOGI LUKA GANGGREN
DIABETIS MELITUS
Neuropati P sistem imun Vaskuler
- Motorik Kemampuan leukosit makro
- sensorik membunuh bakteri arteriosklerosis penipisan dinding
- otonom
p Infeksi penyumbatan p aliran darah
aliran darah
iskemia edema
Neuropati P sistem imun Vaskuler
- Motorik Kemampuan leukosit makro mikro vakuler
- sensorik membunuh bakteri arteriosklerosis penipisan dinding
kapiler pemb darah
- otonom
p Infeksi penyumbatan p aliran darah
aliran darah
iskemia edema
Neuropati P sistem imun Vaskuler
- Motorik Kemampuan leukosit makro vaskuler mikro
- sensorik membunuh bakteri
- otonom
p Infeksi penyumbatan p aliran darah
aliran darah
iskemia edema
Ulserasi ganggren
6. 4. PENGKAJIAN LUKA GANGREN DIABETIK
Pengkajian dilakukan secara holistiK,
komprehensif meliputi bio – psiko – sosial
dan spiritual dengan metode inspeksi,
palpasi.
Tahapan pengkajian luka ganggren lihat
tabel berikut :
7. Pengkajian luka, lanjutan……
Luka ganggren diabetik
Status infeksi
Lokasi & letak luka
Stadium luka
Bentuk & ukuran luka
Status vaskuler
Status neurologi
8. a. Pengkajian lokasi & letak luka penting sebagai indikator
terhadap kemungkinan penyebab tejadinya luka dan
memudahkan educasi pada pasien, sehingga kejadian
luka dapat diminimalkan khususnya luka ganggren
diabetik.
pasien datang ke RS dengan letak luka
pada mata kaki, kemungkinan
penyebabnya adalah pemakaian sepatu
yang terlalu sempit ( ketat)
terjadi penekanan oleh sepatu.
contoh
9. b. Stadium Luka :
Secara umum stadium luka dibedakan sbb:
1) Berdasarkan anatomi kulit (Pressure ulcers panel, 1990)
stadium I, II,III, dan stadium IV
2) Berdasarkan warna dasar luka ( Netherlands
wounncare consultant society,1984) :
Red ,Yellow, Black
3) Stadium wagner ( khusus luka ganggren diabetic) :
10. a). Superficial ulcers:
Tidak terdapat lesi, kulit dalam keadaan
baik, tetapi dengan bentuk tulang kaki
yang menonjol / charcot arthropathies.
Stadium I: Hilangnya lapisan kulit hingga
dermis & kadang tampak tulang menonjol.
Stadium :0
Stadium :I
11. b. Deep Ulcers :
Lesi terbuka dengan penetrasi ke tulang atau
tendo disertai goa.
Stadium II
14. c. Bentuk & Ukuran Luka
• Bentuk & ukuran luka dilakukan dengan pengukuran
3 dimensi atau dengan photographer kemajuan
proses penyembuhan luka.
• alat ukur tepat, hindari infeksi nosokomial.
Jika mengukur kedalam luka / goa pada
luka, gunakan alat ukur steril( kapas lidi /
pinset steril)
m
Contoh
15. Pengukuran Luka dengan Tiga Demensi:
Pengukuran ini mempergunakan arah jarum jam. Ukur panjang, lebar,
kedalamam luka, menilai ada/ tidaknya goa ( sinus track atau
undermining) ciri khas luka ganggren diabetik.
Ukur kedalaman luka dengan mempergunakan lidi kapas / pinset steril
dengan hati-hati dengan arah pengukuran searah jarum jam.
12
11 1
10 2
b)
9 3 c)
8 4
7 6 5 a) 2 CM Di Jam 4
Keterangan :
a). 2 cm : lokasi goa yang terdapat di jam 4 dengan kedalaman luka 2 cm
b). 3 x 2 cm : adalah panjang 3 cm x lebar luka 2 cm
c). 1 cm : adalah kedalaman luka.
16. d. Status Vaskuler.
1) Palpasi.
• Dinilai dengan melakukan palpasi pada daerah tibia dan
dorsalis pedis untuk menilai ada / tidaknya denyut nadi (
arteri dorsalis pedis ) pasien dengan lanjut usia ( lansia)
terkadang sulit diraba, dapat menggunakan ultra sonic
dopler.
2) Capillery Refill
• Merupakan waktu pengisian kaviler, di evaluasi dengan
memberi tekanan pada ujung jari atau ujung kuku kaki
( ektremitas bawah), tampak warna kemerahan atau
putih pada ujung kuku. Pada beberapa kondisi menurunnya
atau bahkan hilangnya denyut nadi, pucat, kulit dingin
merupakan indikasi iskemia ( capillary refill lebih dari 40
detik).
17. Batasan nilai capileri refile
• Normal : 10 -15 detik.
• Iskemia ringan : 15 - 25 detik
• Iskemia berat : 25 - 40 detik
• Iskemia sangat berat : lebih dari 40 dtk
Dasar memperkirakan kecepatan
aliran darah ( perpusi )
18. e. Edema
Menilai ada/ tidaknya edema, dengan melakukan
penekanan dengan jari tangan pada tulang yang menonjol
umumnya pada tibia malleolus.
Kulit / jaringan yg mengalami edema tampak lebih coklat
kemerahan atau mengkilat, edema menunjukkan gg
aliran darah.
Tingkat edema
♣ 0 – 0,6 cm : + 1 ( medle)
♣ 0,6 – 1,2 cm: + 2 ( moderate)
♣ 1,2 – 2,5 cm: +3 ( severe )
19. f. Temperatur Kulit
• Memberi informasi tentang kondisi perfusi
jaringan, fase inflamasi serta merupakan
variable penting dalam menilai adanya
peningkatan atau penurunan perfusi jaringan
• Lakukan palpasi / Tempelkan punggung
tangan pada kulit sekitar luka &
membandingkan dengan kulit bagian lain yang
sehat.
20. g. Status Neurologi
♣ Menilai fungsi saraf motorik, sensorik, dan otonom.
♣ Status motorik inspeksi bentuk kaki, kallus
luka.
♣ Penilaian sensorik palpasi pada jari2 satu
persatu baal, kesemutan ( anjurkan pasien
untuk memejamkan mata) , menilai sensitivitas
pada ekstremitas bawah.
♣ Penilaian otonom inspeksi pada kaki secara
seksama : kekeringan, luka/lecet, kulit terkelupas
akibat berkurangnya pengeluaran keringat (kering)
resiko
21. h. Infeksi.
• Psedomonas dan stapilococcus aureus merupakan
mikroorganisme patogen yang paling sering muncul
pada luka ganggren , adanya kolonisasi bakteri
mengindikasikan luka tersebut telah terinfeksi.
• Infeksi Sistemik: pemeriksaan laboratorium
peningkatan jumlah leukosit (lekositosis) lebih dari
batas normal, peningkatan / penurunan suhu tubuh.
• Lokal Insfeksi: peningkatan jumlah eksudat, bau tidak
sedap, penurunan vaskularisasi, adanya jaringan
nekrotik/ slough, eritema/ kemerahan pada kulit sekitar
luka, suhu hangat/ panas dan nyeri tekan setempat.
22. Infeksi cepat meluas hingga tulang ( osteomylitis)
X-rays
Krepitasi pada daerah luka mengindikasikan adanya gas ganggren (
sangat berbahaya & menular) gunakan alat
pelindung diri.
Pemerikasaan kultur pus / darah rekomendasi
pemberian antibiotika oleh dokter
Tehnik pengambilan pus kultur
pada luka ( zigzag)
23. 5. DIAGNOSA KEPERAWATAN
• Infeksi / perluasan infeksi b/d neurovati,
menurunnya kemampuan lekosit dalam
menghancurkan mikroorganisme, gg
vaskularisasi sekunder terhadap diabetis
melitus.
• Cemas b/ d kurangnya pengetahuan terhadap
perawatan kaki/ luka gangren diabetik, resiko
amputasi.
Kemungkinan diagnosa
keperawatan :
24. 6.INTERVENSI KEPERAWATAN
Intervensi keperawatan bertujuan :
a) Mengurangi atau menghilangkan faktor penyebab
b) Optimalisasi suasana lingkungan luka dalam kondisi lembab/ moist
( Chevy et al, 1995)
c) Support the host ( nutrisi, control gula darah, control faktor penyerta)
d) Tingkatkan edukasi pada pasien
e) Tindakan kelaborasi : penanganan infeksi, debridemen, tindakan
bedah elektif, profilaktik, kuratif atau emergensi.
25. 7. Implementasi
( pengelolaan luka ganggren diabetik)
a). Pencucian luka
• meningkatkan / memperbaiki dan mempercepat proses
penyembuhan
• Menghindari/mengurangi infeksi
• Membuang jaringan nekrotik / debris, cairan luka yang berlebihan,
sisa balutan.
♣ Cairan terbaik dan teraman untuk mencuci luka
adalah cairan nontoksik Nacl 0,9%.
♣ Hhydrogen peroksida, larutan hipoklorit hanya digunakan pada
jaringan nekrotik, tidak untuk jaringan granulasi.
♣ Cairan antiseptic seperti provine iodine hanya digunakan saat
luka terinfeksi lakukan pembilasan kembali dg Nacl
0,9%.
Tujuan :
Cairan Pencuci luka
26. b. Debridement ( nekrotomi )
Suatu upaya pembersihkan benda asing dan jaringan
nekrotik pada luka.
• Mengevakuasi bakteri kontaminasi,
• Mengangkat jaringan nekrotik sehingga dapat
mempercepat penyembuhan,
• Menghilangkan jaringan kalus, dan infeksi lokal
• Mengurangi beban tekanan (offloading)
Tujuan Debridement
27. Debridement, lanjutan……..
Secara alami tubuh akan membuang sendiri jaringan
nekrotik/ slough yang menempel pada luka
( peristiwa autolysis )
♣ Terjadi secara alami apabila seseorang terkena luka.
Proses ini melibatkan makrofag dan enzim
proteolitik endogen yang secara alami akan
melisiskan jaringan nekrotik.
♣ Secara sintetis preparat hidrogel dan hydrocolloid
dapat menciptakan kondisi lingkungan yang optimal
bagi fagosit tubuh dan bertindak sebagai agent yang
melisiskan jaringan nekrotik serta memacu proses
granulasi.
Debridement autolisis
28. Debridement, lanjutan……..
• Upaya off loading berdasarkan penelitian terbukti
dapat mempercepat kesembuhan ulkus.
• Metode off loading yang sering digunakan adalah:
mengurangi kecepatan saat berjalan kaki, istirahat
(bed rest), kursi roda, alas kaki.
Mengurangi beban tekanan
(off loading)
Menjadi perhatian keperawatan
29. c. Pemilihan jenis balutan/ dressing
Menciptakan suasana luka dalam keadaan lembab
sehingga dapat meminimalisasi trauma dan risiko operasi.
• Tipe ulkus, Eksudat, infeksi, Kondisi kulit sekitar dan biaya.
• Jenis dressing yang sering dipakai dalam perawatan luka, seperti:
hydrocolloid, hydrogel, calcium alginate, foam, kompres anti mikroba dll.
• Dressing mampu memberikan lingkungan luka yang lembab
• Dressing mampu menjaga tepi luka tetap kering, sambil tetap
mempertahankan luka bersifat lembab
Prinsif Dressing
Faktor pemilihan
dressing
30. ♥ Dressing dapat mengendalikan eksudat dan tidak
menyebabkan maserasi pada luka
Kompres yang dipilih bersifat mudah digunakan dan
bersifat tidak sering diganti
♥ Dalam menggunakan dressing, kompres
dapat menjangkau rongga / goa luka
♥ Jenis balutan topical terapi ( occlusive dressing) antara
lain: Absorbent dressing , Hidro actif gel (duoderm gel ),
Hidro colloid ( Cost tinggi )
♥ Untuk meminimalkan biaya dapat dipergunakan kassa
steril biasa ( conventional) madu sebagi topical
terapi ( jervis, DC, 2003).
.
Faktor pemilihan dressing
31. 7. EDUCASI
• Diberikan dg instruksi tertulis & verbal secara
bersamaan & mempergunakan media.
• Lakukan redemontrasi oleh pasien bila ada tindakan
yang dapat dilakukan oleh pasien setelah pulang
perawatan ( perawatan di rumah)
• Memahami dan mengerti keterbatasan pasien ( lakukan
berulang-ulang)
Hal penting yg menjadi
pertimbangan dalam educasi
32. EDUCASI, lanjutan…….
• Mengembangkan sikap bersahabat & terbuka antar perawat
– pasien dan keluarganya.
• Identifikasi factor penunjang dan penghambat yang ada.
• Gunakan secara maximal sumber daya yang dimiliki oleh
pasien dan keluarga.
• Melakukan evaluasi secara terus menerus jika diperlukan
lakukan kunjungan rumah atau evaluasi saat berobat jalan.
33. 8. EVALUASI
• Menilai progresifitas proses penyembuhan luka.
• Perawat melakukan evaluasi proses setiap selesai
melakukan tindakan perawatan luka.
• Evaluasi hasil dapat dilakukan 4 -6 mg.
• Jika dalam kurun waktu tersebut belum menunjukkan
kemajuan seyogyanya dilakukan pengkajian ulang secara
menyeluruh.
34. EVALUASI, lanjutan……..
• Evaluasi dilakukan secara obyektif melalui
pengukuran.
• Hal – hal yang dapat menyebabkan gagalnya
proses penyembuhan luka :
Kondisi fisik & mental pasien, adanya gas
ganggren pada luka, tidak adequatnya tehnik
tindakan perawatan luka( nekrotomi), gula darah
belum terkontrol( pasien tidak patuh terhadap
program diit), kurang adequatnya support nutrisi.
35. 9.KESIMPULAN
• Luka ganggren diabetik merupakan komplikasi kronis
yang terjadi pada pasien DM karena adanya gangguan
neuropati, vaskuler dan penurunan daya / imunitas tubuh
• Amputasi dapat diminimalkan bila perawat melakukan
perawatan luka secara professional, terintegrasi antara
tim kesehatan dan kerja sama dg pasien/ keluarga
melalui pendekatan proses keperawatan.
• Melakukan perawatan luka dengan memperhatikan
tehnik- tehnik yang benar mulai dari pencucian luka
sampai dengan pemilihan jenis balutan/dressing yang
tepat serta melakukan evaluasi secara terus – menerus
dg pengukuran yg obyektif.
36. KESIMPULAN, lanjutan……………..
• Educasi keperawatan penting dilakukan dan perlu
perencanaan serta dilaksanakan dg mempertimbangkan
media, factor pendukung, & penghambat serta
mempergunakan secara maximal sumber daya yg
dimiliki oleh pasien.
Daptar pustaka
1. American Diabetes Association. Preventive care in people with
diabetes. Diabetes Care 2003; 26:S78-S79
2. Pusat Diabets dan lipid RSUP nasional Dr. Ciptomangunkesume Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesi (2007), Penata laksanaan Diabetes militus.
Jakarat.
3. Price, Sylvia Anderson ( 1994), Patofisiologi: konsepklinis proses-proses penyakit .
Jakarta
