Pengkajian luka

1. ALLPPT.com _ Free PowerPoint Templates, Diagrams and Charts
Lestarina, M.Kep., Ners
PENGKAJIAN
LUKA
Insert LOGO

2. Luka
Akut
Trauma
non
bedah
- Abrasi
- Laserasi
- Pucture
- Burn
- dll
Surgical (Luka
Bedah)
- Luka insisi
- Luka operasi
Kronik
- Pressure ulcer
- Kanker
- Leg Ulcer
- Neupathic
Ulcer
- Abses
- dll
Luka yang pr
oses penyem
buhannya se
suai dengan
time frame
Luka yang
gagal sem
buh sesuai
time frame

3. Metode penutupan luka
Primary Intention
Secondary Intention
Tertiery Intention

5. Inflamasi
Destruktif
Proliferasi
Maturasi
Hemostasis
Fagositosis
Granulasi
Epitelisasi
Remodeling
Penyembuhan luka

6. PENGKAJIAN LUKA

7. Tujuan
• Menilai keseriusan luka
• Mengenali hal-hal yang menghambat p
roses penyembuhan
• Menentukan rencana perawatan
• Mengobservasi perkembangan luka

8. Pengkajian Umum
Pengkajian Luka
Diagnostik

9. Pengkajian Umum
• Usia
• Underlying disease
• Vaskularisasi & Oksigenasi
• Status gizi
• Kondisi psikologis
• Obat

10. Usia
 Berkurangnya produksi
kolagen & serat elastin
 Jaringan adipose ↓
 hiperpigmentasi
 Kelenjar keringat ↓
 Kuku-kuku menebal

11. Penyakit Penyerta
Penyakit Catatan
Diabetes Mellitus • Jumlah macrophag pada fase inflamasi berkurang
• Proses penyembuhan luka terhambat karena neuro
pati, iskemia, infeksi
Anemia Menurunnya suplai sel darah merah dan oksigen
Keganasan Suplai aliran darah menurun

12. Penyakit Penyerta
• Diabetes Melitus
• Anemia
• Auto-imune disorder
• Malignancy
• Rheumatoid Arthritis
• Gagal Hati
• Gagal Ginjal

13. Pemeriksaan Diagnostik
Lab
• Leukosit/ eritrosit
• GD, Hb, Alb, lipid, CRP
• Kultur/ biopsi
Imaging
• X Ray
• MRI/ CT Angio
Others
• Transcutaneous oxigen
• ABPI
• USG Vaskuler
• Monofilament test

15. Pengkajian Luka
• Tipe luka
• Jaringan hilang
• Lokasi dan letak luka
• Stadium luka
• Ukuran luka
• Gambaran luka
• Kulit sekitar
• Exudat
• Infeksi
• Nyeri

16. Lokasi & Letak Luka
• Bisa menggambarkan penyebab luka
Misal: luka di area sacrum, disebabkan
tekanan
• Bisa menggambarkan lama proses
penyembuhan yang dibutuhkan
Misal: luka di area wajah, proses
penyembuhan lebih cepat dibanding di
kaki
• Bisa menggambarkan komplikasi yang
bisa terjadi
Misal: luka diarea sendi, komplikasi
kontraktur

17. Ukuran Luka
• Panjang x lebar x kedalaman
• Ada/ tidak nya rongga/ goa/ cavity pa
da luka: pengukuran searah jarum jam

18. L
P
T

20. Stadium Luka
• I : kemerahan pada kulit
• II : Lapisan epidermis rusak
• III : Seluruh lapisan epidermis dan
bagian dari dermis rusak
• IV : Seluruh lapisan dermis dan bisa
terlihat tendon, tulang atau sinus

21. Stad. 1
Stad. 2
Stad.3
Stad.4

22. ?

23. Gambaran Klinis Luka
• R
Red = granulasi = jaringan sehat
• Y
Yellow = slough = jaringan rusak/ nekrotik/ av
askuler
• B
Black = nekrotik = jaringan nekrotik/ avaskule
r
• P
Pink = epitel = jaringan terluar penutup luka

24. Black
Yello
w
Red
Pink

25. Kulit sekitar luka
Ekskoriasi Kering
Maserasi

26. Eksudat
• Adalah cairan yang kelu
ar dari luka
Apa yang dikaji?
 Jumlahnya
 Jenisnya: serousa/ hemo
serous/, sanguinous (dar
ah)/ purulent
 Baunya

27. Jumlah Eksudat
(Falanga, 2000)
1 = minimal
Ganti balutan 1 x seminggu
2 = moderate
Ganti balutan 2-3 hari sekali
3 = banyak
Ganti balutan paling sedikit 1x sehari

29. Infeksi
Tanda klinis
• Kemerahan
• Nyeri
• Rabaan hangat/ panas
• Edema
• Bau
Tanda klinis tambahan
• Pus
• Abcess
• Penyembuhan terhambat
• Jaringan garnulasi muda
h berdarah (rapuh)
• Bau yang abnormal
• Luka yang menutup terb
uka kembali

31. Bau mengindikasikan:
• Infeksi
• Lisis-nya jaringan mati
• Balutan yang jenuh/ leleh

32. Nyeri
• “Vital sign ke-5”
• Nyeri:
- Peradangan normal?
- Infeksi ?
- Balutan?

37. TIME
Tissue Non Viable
Infection/ Inflamation
Moisture Imbalance
Edge Non Advancing

38. T= tissue non viable

39. 4 Gambaran Klinis Luka
Nekrotik Slogh
Granulasi
Epitelisasi

40. Manajemen Jaringan Mati:
DEBRIDEMENT
• Autolitik debridement
• Mechanical debridement
• Sharp Debridement
• Biological debridement
• Enzimatik debridement

41. Autolitik Debridement
• Menggunakan kemampuan
macrophage untuk
memfagositosis jaringan mati.
► Berikan suasana
lembab untuk
mengaktifkan
macrophage.

42. Mechanical Debridement
• Wet to dry-dressing
Kassa dilembabkan d
engan saline, tempelk
an dipermukaan luka,
bila kering dilepas.

43. Sharp Debridement
• Surgical debridement
• Conservative sharp
wound debridement

44. Biological Debridement
• Maggot therapy;
menggunakan larva
lalat

45. Enzimatik debridement
• Collagenase-based debridement
(Clostridium histolyticum)
• Papain-based debridement
(Carica papaya)

47. Infection/ Inflamation

48. Manajemen Lokal Luka
Terinfeksi
• Pembersihan
• Debridment
• Pemakaian topikal terapi:
antimikrobial

49. Antiseptic-Antibiotic Role
• Penggunaan antibiotik dalam jan
gka waktu yang lama mudah me
nimbulkan resistensi dibanding a
ntiseptik.
• Gunakan Antibiotik dengan
spektrum sesempit mungkin.
• Slow release antimicrobial (nanoc
ristalin silver, cadexomer iodine)
lebih aman untuk kemungkian ter
jadinya resistensi.

52. Moisture Imbalance
‘Clinicians now widely accept that by
maintaining a moist wound environment,
wound healing can be accelerated by as
much as 50% compared to dry wound,
often
with an increased rate of re-epithelialisatio
n.’
(Geronemus and Robin 1982
)

53. Moist
(Lembab
)
Basah-Absor
bsi
Kering-Hid
rasi

54. Absorben
• Gauze
• Hidrofiber
• Alginate
• Foam
• Low Adherent
Dressing
Moist maintain
• Hidrocoloid
• Transparant
film
Hydrate
• Hidrogel

55. Absorben Dressing

56. Edge Non Advancing
Tidak terjadi migrasi/
penyeberangan sel-sel
epitel pada permukaan
luka

57. • Re-assess
• Make it acute
• Advanced therapy: tissue enginering
, growth factors, etc

59. TENTUKAN
PENYEBAB
PENGKAJIAN
TIME
PASIEN
BARU
APLIKASI
&
EVALUASI
SEMBUH?
No
PENCEGAHAN Ya