Apendiksitis

3,260 views

Published on

Published in: Health & Medicine
0 Comments
2 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total views
3,260
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
3
Actions
Shares
0
Downloads
83
Comments
0
Likes
2
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Apendiksitis

  1. 1. Bagian Ilmu Bedah ReferatFakultas KedokteranUniversitas Mulawarman APENDISITIS Disusun oleh Octaviyanie Ayu Nissa 03.37455.00111.09 Pembimbing Dr. Anthony Simangungsong, Sp. B Dibawakan dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik pada Laboratorium Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman Samarinda 2011Referat_Apendisitis 0
  2. 2. BAB I PENDAHULUAN1.1 Latar Belakang Apendisitis adalah peradangan yang terjadi pada apendiks vermiformis,dan merupakan penyebab abdomen akut yang paling sering2. Apendiks disebutjuga umbai cacing. Istilah usus buntu yang selama ini dikenal dan digunakan dimasyarakat kurang tepat, karena yang merupakan usus buntu sebenarnya adalahsekum. Sampai saat ini belum diketahui secara pasti apa fungsi apendikssebenarnya. Namun demikian, organ ini sering sekali menimbulkan masalahkesehatan.3. Adanya hambatan dalam pengaliran tersebut, tampaknya merupakansalah satu penyebab timbulnya appendisits. Apendisitis dapat mengenai semua umur, baik laki-laki maupunperempuan. Namun lebih sering menyerang laki-laki berusia 10-30 tahun.Insidensinya meningkat pada pubertas dan mencapai puncaknya pada usiaremaja dan pada usia 20 tahun. Insiden terbanyak appendisitis akut beradapada kelompok usia 20-40 tahun. Namun angka kejadian perforasi dari kasusapendisitis justru lebih sering terjadi pada kelompok usia <12 tahun dan > 65tahun. Diagnosis appendisitis akut pada anak tidak mudah ditegakkan hanyaberdasarkan gambaran klinis. Keadaan ini menghasilkan angkaappendektomi negatif sebesar 20 % dan angka perforasi sebesar 20-30 %. Di Amerika Serikat terjadi penurunan jumlah kasus appendisitis dari100 kasus menjadi 52 kasus setiap 100.000 penduduk dari tahun 1985 -2001. Keadaan ini menambah komplikasi pascaoperasi, seperti adhesi,konsekuensi beban sosial-ekonomi, kehilangan jumlah hari kerja, danproduktivitas. Berdasarkan US Census Bureau, International Data Base tahun2004, di benua Asia negara Cina dan India masih menempati urutan pertamadan kedua insidensi terbanyak kasus appendisitis akut, sedangkan Indonesiamenempati urutan ketiga. Insiden appendisitis akut di Indonesia masihsangat tinggi. Pada Tahun 2004 terdapat 596.132 insiden dari 283.452.952populasi masyarakat Indonesia.Referat_Apendisitis 1
  3. 3. Tingkat akurasi diagnosis appendisitis akut berkisar 76 - 92 %.Pemakaian laparoskopi, ultrasonografi, dan Computed Tomography Scanning(CT-scan), merupakan upaya untuk meningkatkan akurasi diagnosisappendisitis akut amupun kronis. Beberapa pemeriksaan laboratorium dasarmasih banyak digunakan dalam diagnosis penunjang appendisitis akut.Jumlah sel leukosit, dan hitung jenis neutrofil (differential count) adalahpenanda yang sensitif bagi proses inflamasi. Pemeriksaan ini sangat mudah,cepat, dan murah untuk Rumah Sakit di daerah. Tidak ada gejala dan tanda maupun tes diagnostik tunggal yang dapatmengkonfirmasi diagnosis appendisitis secara akurat pada semua kasus.Telah banyak upaya yang dilakukan untuk menegakkan diagnosis yang tepat,salah satunya adalah dengan skor Alvarado. Skor Alvarado adalah sistemskoring sederhana yang bisa dilakukan dengan mudah, cepat dan tidakinvasif . Alfredo Alvarado tahun 1986 membuat sistem skor yang didasarkanpada tiga gejala, tiga tanda dan dua temuan laboratorium. Klasifikasi iniberdasarkan pada temuan praoperasi dan untuk menilai derajat keparahanappendisitis. Instrumen lain yang sering dipakai pada apendisitis akut anakadalah klasifikasi klinikopatologi dari Cloud. Klasifikasi ini berdasarkan padatemuan gejala klinis dan temuan durante operasi.Referat_Apendisitis 2
  4. 4. BAB II TINJAUAN PUSTAKA2.1 Definisi Appendisitis adalah infeksi bakterial pada appendiks vermiformis.karena tersumbatnya lumen oleh fekalith (batu feces), hiperplasi jaringanlimfoid, dan cacing usus. Obstruksi lumen merupakan penyebab utamaappendicitis. Erosi membran mukosa appendiks dapat terjadi karena parasitseperti Entamoeba histolytica, Trichuris trichiura, dan Enterobius vermikularisAppendisitis akut merupakan keadaan akut abdomen yang memerlukanpembedahan segera untuk mencegah komplikasi yang lebih buruk. Jika telahterjadi perforasi, maka komplikasi dapat terjadi seperti peritonitis umum,abses, dan komplikasi pascaoperasi seperti fistula dan infeksi luka operasi. Gambar 1. Apendisitis AkutReferat_Apendisitis 3
  5. 5. 2.2 Anatomi dan Fisiologi Apendiks vermiformis disangga oleh mesoapendiks (mesenteriolum)yang bergabung dengan mesenterium usus halus pada daerah ileumterminale. Mesenteriolum berisi a. Apendikularis (cabang a.ileocolica).Orificiumnya terletak 2,5 cm dari katup ileocecal. Mesoapendiknyamerupakan jaringan lemak yang mempunyai pembuluh appendiceal danterkadang juga memiliki limfonodi kecil. 3,10 Struktur apendiks mirip dengan usus mempunyai 4 lapisan yaitumukosa, submukosa, muskularis eksterna/propria (otot longitudinal dansirkuler) dan serosa. Apendiks mungkin tidak terlihat karena adanyamembran Jackson yang merupakan lapisan peritoneum yang menyebar daribagian lateral abdomen ke ileum terminal, menutup caecum dan appendiks.Lapisan submukosa terdiri dari jaringan ikat kendor dan jaringan elasticmembentuk jaringan saraf, pembuluh darah dan lymphe. Antara Mukosa dansubmukosa terdapat lymphonodes. Mukosa terdiri dari satu lapis collumnarepithelium dan terdiri dari kantong yang disebut crypta lieberkuhn. Dindingdalam sama dan berhubungan dengan sekum (inner circular layer). Dindingluar (outer longitudinal muscle) dilapisi oleh pertemuan ketiga taenia collipada pertemuan caecum dan apendiks. Taenia anterior digunakan sebagaipegangan untuk mencari apendiks.3 Appendiks pertama kali tampak saat perkembangan embriologiminggu ke-8 yaitu bagian ujung dari protuberans sekum. Pada saat antenataldan postnatal, pertumbuhan dari sekum yang berlebih akan menjadiapendiks, yang akan berpindah dari medial menuju katup ileosekal. 2 Pada bayi, apendiks berbentuk kerucut, lebar pada pangkalnya danmenyempit kearah ujungnya. Keadaan ini mungkin menjadi sebab rendahnyainsiden apendisitis pada usia itu. Pada 65 % kasus, apendiks terletakintraperitoneal. Kedudukan itu memungkinkan apendiks bergerak dan ruanggeraknya bergantung pada panjang mesoapendiks penggantungnya. PadaReferat_Apendisitis 4
  6. 6. kasus selebihnya, apediks terletak retroperitoneal, yaitu di belakang sekum,di belakang kolon asendens, atau ditepi lateral kolon asendens. Gejala klinisapendisitis ditentukan oleh letak apendiks.7 Persarafan parasimpatis berasal dari cabang n.vagus yang mengikutia.mesenterika superior dan a.apendikularis, sedangkan persarafan simpatisberasal dari n.torakalis X. Oleh karena itu, nyeri visceral pada apendisitisbermula disekitar umbilikus. Pendarahan apendiks berasal dari a.apendikularis yang merupakan arteri tanpa kolateral. Jika arteri initersumbat, misalnya karena trombosis pada infeksi, apendiks akanmengalami gangrene. 7 Menurut Wakeley (1997) lokasi appendiks adalah sebagai berikut:retrosekal (65,28%), pelvikal (31,01%), subsekal (2,26%), preileal (1%) danpostileal serta parakolika kanan (0,4%). Gambar 2. Anatomi appendiksReferat_Apendisitis 5
  7. 7. Pada 65% kasus, appendiks terletak intraperitoneal. Kedudukanappendiks memungkinkannya bergerak dalam ruang geraknya tergantungpada panjangnya mesoapendiks. Pada kasus selebihnya appendiks terletakretroperitoneal yaitu di belakang sekum, dibelakang kolon asenden atau tepilateral kolon asenden. Gejala klinis appendisitis ditentukan oleh letak dariapendiks. Pada posisi retrosekal, terkadang appendiks menjulang kekranialke arah ren dekstra, sehingga keluhan penderita adalah nyeri di regio flankkanan. Terkadang diperlukan palpasi yang agak dalam pada keadaan tertentukarena appendiks yang mengalami inflamasi ini secara kebetulan terlindungioleh sekum yang biasanya mengalami sedikit dilatasi. Letak appendiksmungkin juga di regio kiri bawah, hal ini dipakai untuk penandakemungkinan adanya dekstrokardia. Kadang pula panjang appendiks sampaimelintasi linea mediana abdomen, sehingga bila organ ini meradangmengakibatkan nyeri perut kiri bawah. Juga pada kasus-kasus malrotasiusus, appendiks bisa sampai diregio epigastrum, berdekatan dengan gasteratau hepar lobus kanan. Letak basis appendiks berada pada posteromedial sekum padapertemuan ketiga taenia koli, kira-kira 1-2 cm di bawah ileum. Dari ketigataenia tersebut terutama taenia anterior yang digunakan sebagai penandauntuk mencari basis appendiks. Basis apendiks terletak di fossa iliaka kanan,bila diproyeksikan ke dinding abdomen, terletak di kuadran kanan bawahyang disebut dengan titik Mc Burney. Organ lain di luar apendiks yang mempunyai peranan besar apabilaterjadi peradangan apendiks adalah omentum, yang merupakan salah satualat pertahanan tubuh apabila terjadi suatu proses intraabdominal termasukapendiks. Pada anak-anak appendiks lebih panjang dan lebih tipis daripadadewasa. Oleh karena itu, pada peradangan akan lebih mudah mengalamiperforasi. Sampai umur kurang lebih 10 tahun, omentum mayus masih tipis,pendek dan lembut serta belum mampu membentuk pertahanan ataupendindingan (walling off) pada perforasi, sehingga peritonitis umum karenaappendisitis akut lebih sering terjadi pada anak-anak daripada dewasa.Appendiks kekurangan sakulasi dan mempunyai lapisan otot longitudinal,Referat_Apendisitis 6
  8. 8. mukosanya diinfiltrasi jaringan limfoid. Pada bayi appendiks berbentukkerucut. Lebar pada pangkalnya dan menyempit ke arah ujung. Keadaan inikemungkinan menjadi sebab rendahnya kasus apendisitis pada umurtersebut. Appendiks mempunyai lumen yang sempit, bentuknya seperti cacing,dan apeksnya menempel pada sekum. Diameter lumen appendiks antara 0,5 -15 mm. Lapisan epitel lumen appendiks seperti pada epitel kolon tetapikelenjar intestinalnya lebih kecil daripada kolon. Appendiks mempunyailapisan muskulus dua lapis. Lapisan dalam berbentuk sirkuler yangmerupakan kelanjutan dari lapisan muskulus sekum, sedangkan lapisan luarberbentuk muskulus longitudinal yang dibentuk oleh fusi dari 3 taenia kolidiperbatasan antara sekum dan appendiks. Appendiks vermiformis (umbaicacing) terletak pada puncak caecum ,pada pertemuan ke-3 tinea coli yaitu: Taenia libra Taenia omentalis Taenia mesokolika Appendiks disebut tonsil abdomen karena ditemukan banyak jaringanlimfoid. Jaringan limfoid pertama kali muncul pada appendiks sekitar duaminggu setelah lahir, jumlahnya meningkat selama pubertas sampaipuncaknya berjumlah sekitar 200 folikel antara usia 12-20 tahun danmenetap saat dewasa. Setelah itu, mengalami atropi dan menghilang padausia 60 tahun. Persarafan parasimpatis berasal dari cabang nervus vagusyang mengikuti arteri mesenterika superior dari arteri appendikularis,sedangkan persarafan simpatis berasal dari nervus torakalis X. Oleh karenaitu, nyeri viseral pada appendicitis bermula di sekitar umbilikus. Vaskularisasi apendiks mendapatkan darah dari cabang a. ileokolika,yang merupakan cabang a. mesenterika superior, yaitu a. apendikularis yangmerupakan arteri tanpa kolateral, sehingga apabila terjadi trombus padaapendisitis akut akan berakibat terbentuknya gangren, dan bahkan perforasidari apendiks tersebut. Arteri apendikuler adalah cabang terminal dari arteriileokolika dan berjalan pada ujung bebas mesoapendiks. Kadang-kadangpada mesenterium yang inkomplet, arteri ini terletak pada dinding sekum.Referat_Apendisitis 7
  9. 9. Pada mesoapendiks yang pendek dapat berakibat apendiks yang terfiksir(immobile). Gambar 3. Vaskularisasi appendiks Appendiks menghasilkan lendir 1-2 ml per hari. Lendir itu secaranormal dicurahkan ke dalam lumen dan selanjutnya mengalir ke sekum.Hambatan aliran lendir di muara appendiks tampaknya berperan padapatogenesis appendicitis. Imunoglobulin sekretoar yang dihasilkan oleh GutAssociated Lymphoid Tissue (GALT) yang terdapat disepanjang saluran cernatermasuk appendiks ialah Imunoglobulin A (Ig-A). Imunoglobulin ini sangatefektif sebagai pelindung terhadap infeksi yaitu mengontrol proliferasibakteri, netralisasi virus, serta mencegah penetrasi enterotoksin dan antigenintestinal lainnya. Namun, pengangkatan appendiks tidak mempengaruhisistem imun tubuh sebab jumlah jaringan sedikit sekali jika dibandingkandengan jumlah di saluran cerna dan seluruh tubuhReferat_Apendisitis 8
  10. 10. Gambar 4. Posisi Apendiks2.3 Etiologi & Faktor Resiko Penyebab belum diketahui secara pasti. Berikut ini adalah faktor-faktor yang mempengaruhi :2.3.1 Obstruksi Hiperplasi kelenjar getah bening (60%) Fekalit (35%), masa feses yang membatu Corpus alienum (4%), biji - bijian Striktur lumen (1%), kinking, karena mesoappendiks pendek, adesi.2.3.2 Infeksi Biasanya secara hematogen dari tempat lain, misalnya pneumonia,tonsillitis, dsb. Jenis kuman yang sering menginfeksi antara lain E. Coli danStreptococcus. Beberapa penelitian tentang faktor yang berperan dalam etiologiterjadinya apendisitis akut diantaranya obstruksi lumen apendiks, obstruksibagian distal kolon, erosi mukosa, konstipasi dan diet rendah serat. Padakeadaan klinis, faktor obstruksi ditemukan dalam 60 - 70% kasus, 60%Referat_Apendisitis 9
  11. 11. obstruksi disebabkan oleh hiperplasi kelenjar limfe submukosa, 35%disebabkan oleh fekalit, dan 5% disebabkan oleh faktor obstruksi yang lain. Diperkirakan pula bahwa pada penderita tua obstipasi merupakanfaktor resiko yang utama, sedangkan pada umur muda adalah pembengkakansistim limfatik apendiks akibat infeksi virus. Disebut pula adanya perubahankonsentrasi flora usus dan spasme sekum mempunyai peranan yang besar.2.4 Patofisiologi dan Patogenesis. Apendiks juga berperan sebagai sistem imun pada sistemgastrointestinal. Sekresi immunoglobulin diproduksi oleh Gut-AssociatedLymphoid Tissues (GALT) dan hasil sekresi yang dominan adalah IgA.Antibodi ini mengontrol proliferasi bakteri, netralisasi virus, dan mencegahpenetrasi enterotoksin dan antigen intestinal lainnya. Tetapi peran apendikssebagai sistem imun tidak begitu penting. Hal ini dapat dibuktikan padapengangkatan apendiks tidak terjadi efek pada sistem imunologi. Flora bakteri pada apendiks sama dengan di kolon, denganditemukannya beragam bakteri aerobik dan anaerobik sehingga bakteri yangterlibat dalam apendisitis sama dengan penyakit kolon lainnya. Penemuankultur dari cairan peritoneal biasanya negatif pada tahap apendisitissederhana. Pada tahap apendisitis supurativa, bakteri aerobik terutamaEscherichia coli banyak ditemukan. Ketika gejala memberat banyakorganisme, termasuk Proteus, Klebsiella, Streptococcus dan Pseudomonasdapat ditemukan. Sebagian besar penderita apendisitis gangrenosa atauapendisitis perforasi ditemukan bakteri anaerobik terutama Bacteroidesfragilis. Bakteri ini menginvasi mukosa, submukosa, dan muskularis, yangmenyebabkan oedem, hiperemis dan kongesti lokal vaskuler, dan hiperplasikelenjar limfe. Kadang-kadang terjadi trombosis pada vasa dengan nekrosisdan perforasi. Beberapa keadaan yang mengikuti setelah terjadi obstruksi yaitu:akumulasi cairan intraluminal, peningkatan tekanan intraluminal, obstruksisirkulasi vena, stasis sirkulasi dan kongesti dinding apendiks, dan hipoksiajaringan, serta terjadinya infeksi anaerob. Keadaan obstruksi berakibatReferat_Apendisitis 10
  12. 12. terjadinya proses inflamasi. Obstruksi pada bagian distal kolon akanmeningkatkan tekanan intralumen sekum, sehingga sekresi lumen apendiksakan terhambat keluar, sehingga tekanan intra lumen meningkatmengakibatkan gangguan drainage pada: Limfe Terjadi oedem, jika terjadi invasi bakteri maka akan terjadi ulserasi mukosa mengakibatkan terjadinya apendisitis akut. Vena Terjadi trombus-iskemi dan invasi bakteri dapat mengakibatkan timbulnya pus hingga menjadi apendisitis supuratif. Arteri Terjadi nekrosis hingga invasi kuman dapat mengakibatkan terjadinya apendisitis gangrenosa ataupun perforasi yang mengakibatkan terjadinya peritonitis umum. Konstipasi dapat menyebabkan peningkatan tekanan intraluminalsekum, yang dapat diikuti oleh obstruksi fungsional apendiks danmeningkatnya pertumbuhan flora normal kolon. Penyebab utama konstipasiadalah diet rendah serat. Diet rendah serat dapat menyebabkan fesesmemadat, lebih lengket dan makin membesar, sehingga membutuhkanproses transit dalam kolon yang lebih lama. Diet tinggi serat tidak hanyamemperpendek waktu transit feses dalam kolon, tetapi juga dapat mengubahkandungan bakteri. Appendiks menghasilkan mukus 1-2 ml perhari. Mukus itu secaranormal dicurahkan ke dalam lumen dan selanjutnya dialirkan ke sekum.Karena apendiks merupakan suatu kantong yang buntu dengan lumen yangsempit dan secara normal berisi bakteri, resiko stagnasi dari isi apendiksyang terinfeksi selalu ada. Resiko ini akan bertambah hebat dengan adanyasuatu mekanisme valvula pada pangkal apendiks yang dikenal denganvalvula Gerlach.Referat_Apendisitis 11
  13. 13. Appendisitis biasanya disebabkan oleh penyumbatan lumen apendiksoleh hyperplasia folikel limfoid, fekalit, benda asing, striktur karena fibrosisakibat peradangan sebelumnya, atau neoplasma.1 Obstruksi lumen yang tertutup disebabkan oleh hambatan padabagian proksimalnya dan berlanjut pada peningkatan sekresi normal darimukosa apendiks yang distensi. Obstruksi tersebut mneyebabkan mucusyang diproduksi mukosa mengalami bendungan. Makin lama mucus tersebutmakin banyak, namun elastisitas dinding appendiks mempunyaiketerbatasan sehingga menyebabkan peningkatan intralumen. Kapasitaslumen apendiks normal hanya sekitar 0,1 ml. Jika sekresi sekitar 0,5 dapatmeningkatkan tekanan intalumen sekitar 60 cmH20. Manusia merupakansalah satu dari sedikit binatang yang dapat mengkompensasi peningkatansekresi yang cukup tinggi sehingga menjadi gangrene atau terjadi perforasi.2 Tekanan yang meningkat tersebut akan menyebabkan apendiksmengalami hipoksia, menghambat aliran limfe, terjadi ulserasi mukosa daninvasi bakteri. Infeksi menyebabkan pembengkakan apendiks bertambah(edema) dan semakin iskemik karena terjadi trombosis pembuluh darahintramural (dinding apendiks). Pada saat inilah terjadi apendisitis akut fokalyang ditandai oleh nyeri epigastrium. Gangren dan perforasi khas dapatterjadi dalam 24-36 jam, tapi waktu tersebut dapat berbeda-beda setiappasien karena ditentukan banyak faktor. 1,9Bila sekresi mukus terus berlanjut, tekanan akan terus meningkat. Haltersebut akan menyebabkan obstruksi vena, edema bertambah, dan bakteriakan menembus dinding. Peradangan timbul meluas dan mengenaiperitoneum setempat sehingga menimbulkan nyeri didaerah kanan bawah.Keadaan ini disebut dengan apendisitis supuratif akut.1 Bila kemudian arteri terganggu akan terjadi infark dinding apendiksyang diikuti dengan gangrene. Stadium ini disebut dengan apendisitisReferat_Apendisitis 12
  14. 14. gangrenosa. Bila dinding yang telah rapuh itu pecah, akan terjadi apendisitisperforasi. 1 Bila semua proses diatas berjalan lambat, omentum dan usus yangberdekatan akan bergerak kearah apendiks hingga timbul suatu massa localyang disebut infiltrate apendikularis. Peradangan apendiks tersebut dapatmenjadi abses atau menghilang.1 Infiltrat apendikularis merupakan tahap patologi apendisitis yangdimulai dimukosa dan melibatkan seluruh lapisan dinding apendiks dalamwaktu 24-48 jam pertama, ini merupakan usaha pertahanan tubuh denganmembatasi proses radang dengan menutup apendiks dengan omentum, usushalus, atau adneksa sehingga terbentuk massa periapendikular. Didalamnyadapat terjadi nekrosis jaringan berupa abses yang dapat mengalamiperforasi. Jika tidak terbentuk abses, apendisitis akan sembuh dan massaperiapendikular akan menjadi tenang untuk selanjutnya akan mengurai dirisecara lambat. 7 Pada anak-anak, karena omentum lebih pendek dan apendiks lebihpanjang, dinding apendiks lebih tipis. Keadaan tersebut ditambah dengandaya tahan tubuh yang masih kurang memudahkan terjadinya perforasi.Sedangkan pada orang tua perforasi mudah terjadi karena telah adagangguan pembuluh darah.1 Kecepatan rentetan peristiwa tersebut tergantung pada virulensimikroorganisme, daya tahan tubuh, fibrosis pada dinding apendiks,omentum, usus yang lain, peritoneum parietale dan juga organ lain sepertivesika urinaria, uterus tuba, mencoba membatasi dan melokalisir prosesperadangan ini. Bila proses melokalisir ini belum selesai dan sudah terjadiperforasi maka akan timbul peritonitis. Walaupun proses melokalisir sudahselesai tetapi masih belum cukup kuat menahan tahanan atau tegangandalam cavum abdominalis, oleh karena itu pendeita harus benar-benaristirahat (bedrest). 3Referat_Apendisitis 13
  15. 15. Apendiks yang pernah meradang tidak akan sembuh sempurna, tetapiakan membentuk jaringan parut yang menyebabkan perlengketan denganjaringan sekitarnya. Perlengketan ini dapat menimbulkan keluhan berulangdiperut kanan bawah. Pada suatu ketika organ ini dapat meradang akut lagidan dinyatakan mengalami eksaserbasi akut. 7 Pemakaian antibiotika akan mengubah perlangsungan proses tersebutsehingga dapat terjadi keadaan-keadaan seperti apendisitis rekurens danapendisitis kronis. Apendisitis rekurens adalah apendisitis yang secara klinismemberikan serangan yang berulang, durante operasi pada apendiksterdapat peradangan dan pada pemeriksaan histopatologis didapatkan tandaperadangan akut. Sedangkan apendisitis kronis digambarkan sebagaiapendisitis yang secara klinis serangan sudah lebih dari 2 minggu,pendapatan durante operasi maupun pemeriksaan histopatologismenunjukkan tanda inflamasi kronis, dan serangan menghilang setelahdilakukan apendektomi. Bekas terjadinya infeksi dapat dilihat pada durante operasi, dimanaapendiks akan dikelilingi oleh perlekatan-perlekatan yang banyak. Dankadang-kadang terdapat pita-pita bekas peradangan dari apendiks keorganlain atau ke peritoneum. Apendiks dapat tertekuk, terputar atau terjadikinking, kadang-kadang terdapat stenosis parsial atau ada bagian yangmengalami distensi dan berisi mukus (mukokel). Atau bahkan dapat terjadifragmentasi dari apendiks yang masing-masing bagiannya dihubungkan olehpita-pita jaringan parut. Gambaran ini merupakan gross pathology dari suatuapendisitis kronik. Pada teori sumbatan dikatakan bahwa terjadinya apendisitis diawaliadanya sumbatan dari lumen apendiks. Apendisitis yang berhubungandengan obstruksi yang disebabkan hiperplasia jaringan limfoid submukosadisebutkan lebih banyak terjadi pada anak-anak, sementara obstruksi karenafekalit atau benda asing lebih banyak ditemukan pada orang dewasa. Adanyafekalit dihubungkan dengan hebatnya perjalanan penyakitnya. Bila terdapatfekalit (apendikolit) pada pasien-pasien dengan gejala akut kemungkinanapendiks telah mengalami komplikasi yaitu gangren.Referat_Apendisitis 14
  16. 16. Bila terjadi infeksi, bakteri enteral memegang peranan yang penting.Pada penderita muda yang memiliki jaringan limfoid yang banyak, maka akanterjadi reaksi radang dan selanjutnya jaringan limfoid akan berproliferasisehingga mengakibatkan penyumbatan lumen apendiks. Diyakini bahwa adanya fekalit didalam lumen apendiks yangsebelumnya telah terinfeksi hanya memperburuk dan memperberat infeksikarena terjadinya peningkatan tekanan intraluminar apendiks. Adakemungkinan lain yang menyokong teori infeksi enterogen ini adalahkemungkinan tertelannya bakteri dari suatu fokus di hidung atautenggorokan sehingga dapat menyebabkan proses peradangan padaapendiks. Secara hematogen dikatakan mungkin saja dapat terjadi karenaapendiks dianggap tonsil abdomen. Pada teori konstipasi dapat dikatakan bahwa konstipasi sebagaipenyebab dan mungkin pula sebagai akibat dari apendisitis. Penggunaanyang berlebihan dan terus menerus dari laksatif pada kasus konstipasi akanmemberikan kerugian karena hal tersebut akan merubah suasana flora ususdan akan menyebabkan terjadinya keadaan hiperemia usus yang merupakanpermulaan dari proses inflamasi. Bila sakit perut yang dialami disebabkanapendisitis maka pemberian purgative akan merangsang peristaltik yangmerupakan predisposisi untuk terjadinya perforasi dan peritonitis.2.5 Klasifikasi Apendisitis2.5.1 Apendisitis akut tanpa komplikasi (cataral appendicitis) Proses peradangan baru terjadi di mukosa dan submukosa saja.Appendiks kadang tampak normal, atau hanya hiperemia saja. Bila appendikstersebut dibuka, maka akan tampak mukosa yang menebal, oedema dankemerahan. Kondisi ini disebabkan invasi bakteri dari jaringan limfoid kedalam dinding appendiks. Karena lumen appendiks tak tersumbat, maka halini hanya menyebabkan peradangan biasa (simple appendicitis) ataupundapat menjadi appendisitis supuratif jikaterjadi infeksi dari bakteri piogenik . Bila jaringan limfoid di dinding apendiks mengalami oedema, makaakan mengakibatkan obstruksi lumen apendiks, yang akan mempengaruhiReferat_Apendisitis 15
  17. 17. vaskularisasi sehingga terjadi gangren, atau hanya mengalami perforasi(mikroskopis), dalam hal ini serosa menjadi kasar dan dilapisi eksudat fibrinpost apendisitis akut, kadang-kadang terbentuk adesi yang mengakibatkankinking, dan kejadian ini bisa membentuk sumbatan pula.2.5.2 Appendisitis akut dengan komplikasi Komplikasi dapat berupa peritonitis, infiltrat, atau absesperiapendikular. Merupakan apendisitis yang berbahaya, karena appendiksmenjadi lingkaran tertutup yang berisi fecal material, yang telah mengalamidekomposisi. Perubahan setelah terjadinya surnbatan lumen appendikstergantung dari isi sumbatan. Bila lumen appendiks kosong, appendiks hanyamengalami distensi yang berisi cairan mukus dan terbentuklah mucocele.Sedangkan bakteria penyebab biasanya merupakan flora normal lumen ususberupa bakteri aerob (gram positif dan atau gram negatif) dan anaerob. Appendiks yang telah menjadi gangren dapat mengalami perforasiataupun ruptur. Bila kondisi penderita baik, maka perforasi tersebut akandikompensasi dengan proses pembentukan dinding oleh jaringan sekitar,misal omentum dan jaringan viscera lain, terjadilah infiltrat (mass), atauproses pustulasi yang mengakibatkan abses periapendiks.2.5.3 Apendisitis Periapendikular Appendisitis infiltrat didahului oleh keluhan appendisitis akut yangkemudian disertai adanya massa periapendikular. Gejala klasik apendisitisakut biasanya bermula dari nyeri di daerah umbilikus atau periumbilikusyang berhubungan dengan muntah. Dalam 2-12 jam nyeri beralih kekuadrankanan, yang akan menetap dan diperberat bila berjalan atau batuk. Terdapatjuga keluhan anoreksia, malaise, dan demam yang tidak terlalu tinggi.Biasanya juga terdapat konstipasi tetapi kadang-kadang terjadi diare, mualdan muntah. Pada permulaan timbulnya penyakit belum ada keluhanabdomen yang menetap. Namun dalam beberapa jam nyeri abdomen kananbawah akan semakin progresif.1Referat_Apendisitis 16
  18. 18. Apendisitis akut sering tampil dengan gejala khas yang didasari olehradang mendadak apendiks yang memberikan tanda setempat, disertaimaupun tidak disertai rangsang peritoneum lokal. Umunya nafsu makanmenurun. Dalam beberapa jam nyeri akan berpindah ke kanan bawah ke titikMcBurney. Disini nyeri dirasakan lebih tajam dan lebih jelas letaknyasehingga merupakan somatik setempat. Kadang tidak ada nyeri epigastriumtetapi terdapat konstipasi sehingga penderita merasa memerlukan obatpencahar. Tindakan itu dianggap berbahaya karena bisa mempermudahterjadinya perforasi. Bila terdapat perangsangan peritoneum biasanya pasienmengeluh sakit perut bila berjalan atau batuk.7 Bila letak apendiks retrosekal di luar rongga perut, karena letaknyaterlindung sekum maka tanda nyeri perut kanan bawah tidak begitu jelas dantidak ada rangsangan peritoneal. Rasa nyeri lebih ke arah perut sisi kananatau nyeri timbul pada saat berjalan, karena kontraksi otot psoas mayor yangmenegang dari dorsal. 7 Apendiks yang terletak di rongga pelvis, bila meradang, dapatmenimbulkan gejala dan tanda rangsangan sigmoid atau rektum sehinggaperistaltik meningkat, pengosongan rektum akan menjadi lebih cepat danberulang-ulang. Jika apendiks tadi menempel ke kandung kemih, dapatterjadi peningkatan frekuensi kencing, karena rangsangan dindingnya. 7 Pada beberapa keadaan, apendisitis agak sulit didiagnosis sehinggatidak ditangani pada waktunya dan terjadi komplikasi. Gejala apendisitis akutpada anak tidak spesifik. Gejala awalnya sering hanya rewel dan tidak maumakan. Anak sering tidak bisa melukiskan rasa nyerinya dalam beberapa jamkemudian akan timbul muntah-muntah dan anak akan menjadi lemah danletargik. Karena gejala yang tidak khas tadi, sering apendisitis diketahuisetelah perforasi. Pada bayi, 80-90 % apendisitis baru diketahui setelahterjadi perforasi. 7Referat_Apendisitis 17
  19. 19. Pada orang berusia lanjut gejalanya juga sering samar-samar saja,tidak jarang terlambat diagnosis. Akibatnya lebih dari separo penderita barudapat didiagnosis setelah perforasi. 7 Pada kehamilan, keluhan utama apendisitis adalah nyeri perut, mual,dan muntah. Yang perlu diperhatikan ialah, pada kehamilan trimesterpertama sering juga terjadi mual dan muntah. Pada kehamilan lanjut sekumdengan apendiks terdorong ke kraniolateral sehingga keluhan tidakdirasakan di perut kanan bawah tetapi lebih ke regio lumbal kanan. 72.5.4 Klasifikasi Klinikopatologi Cloud Klasifikasi apendisitis pada anak yang sampai saat ini banyak dianutadalah klasifikasi yang berdasarkan pada stadium klinikopatologis dariCloud, klasifikasi ini berdasarkan pada temuan gejala klinis dan temuandurante operasi : Apendisitis Simpel (grade I): Stadium ini meliputi apendisitis dengan apendiks tampak normal atau hiperemi ringan dan edema, belum tampak adatya eksudat serosa. Apendisitis Supurativa (grade Il): Sering didapatkan adanya obstruksi, apendiks dan mesoapendiks tampak edema, kongesti pembuluh darah, mungkin didapatkan adanya petekhie dan terbentuk eksudat fibrinopurulen pada serosa serta terjadi kenaikan jumlah cairan peritoneal. Pada stadium ini mungkin bisa tampak jelas adanya proses walling off oleh omentum, usus dan mesenterium didekatnya. Apendisitis Gangrenosa (grade III): Selain didapatkan tanda-tanda supurasi didapatkan juga adanya dinding apendiks yang berwarna keunguan, kecoklatan atau merah kehitaman (area gangren). Pada stadium ini sudah terjadi adanya mikroperforasi, kenaikan cairan peritoneal yang purulen dengan bau busuk.Referat_Apendisitis 18
  20. 20. Apendisitis Ruptur (grade IV): Sudah tampak dengan jelas adanya ruptur apendiks, umumnya sepanjang antimesenterium dan dekat pada letak obstruksi. Cairan peritoneal sangat purulen dan berbau busuk. Apendisitis Abses (grade V): Sebagian apendiks mungkin sudah hancur, abses terbentuk disekitar apendiks yang rupture biasanya di fossa iliaka kanan, lateral dari sekum, retrosekal, subsekal atau seluruh rongga pelvis bahkan mungkin seluruh rongga abdomen. Menurut klasifikasi klinikopatologi Cloud, apendisitis akut grade I danII belum terjadi perforasi (apendisitis simpel) sedangkan apendisitis akutgrade III, IV, dan V telah terjadi perforasi (apendisitis komplikata).2.6 Diagnosis2.6.1 Anamnesis Variasi pada posisi appendiks, usia pasien, dan derajat inflamasimenjadikan presentasi klinis dari appendisitis menjadi tidak konsisten.Gejala utama appendisitis akut adalah nyeri abdomen. Pada mulanya terjadinyeri visceral, yaitu nyeri yang sifatnya hilang timbul tumpul dengan sifatnyeri ringan sampai berat, kadang-kadang disertai dengan kram intermiten.Hal tersebut timbul oleh karena apendiks dan usus halus mempunyaipersarafan yang sama, maka nyeri visceral itu akan dirasakan mula-mula didaerah epigastrium dan periumbilikal. Nyeri abdomen yang ditimbulkan olehkarena adanya hiperperistaltik untuk mengatasi obstruksi, distensi darilumen apendiks ataupun karena tarikan dinding appendiks yang mengalamiperadangan. Apabila telah terjadi inflamasi (>6 jam), nyeri akan beralih danmenetap di kuadran kanan bawah. Pada keadaan tersebut sudah terjadi nyerisomatik yang berarti sudah terjadi rangsangan pada peritoneum parietaldengan sifat nyeri yang lebih tajam, terlokalisir, serta nyeri akan lebih hebatbila batuk ataupun berjalan. Pasien biasanya lebih menyukai posisi supinedengan paha kanan ditarik ke atas, karena suatu gerakan akan meningkatkannyeri.Referat_Apendisitis 19
  21. 21. Muntah merupakan rangsangan viseral akibat aktivasi n.vagus.Anoreksia, nausea dan vomitus yang timbul beberapa jam sesudahnya,merupakan kelanjutan dari rasa nyeri yang timbul saat permulaan. Keadaananoreksia hampir selalu ada pada setiap penderita appendisitis akut, bila halini tidak ada maka diagnosis appendisitis akut perlu dipertanyakan. Hampir75% penderita disertai dengan vomitus, namun jarang berlanjut menjadiberat dan kebanyakan vomitus hanya sekali atau dua kali. Gejala disuria jugatimbul apabila peradangan appendiks dekat dengan vesika urinaria.Penderita appendisitis akut juga mengeluh obstipasi sebelum datangnya rasanyeri dan beberapa penderita mengalami diare, hal tersebut timbul biasanyapada letak appendiks pelvikal yang merangsang daerah rektum. Obstipasidapat pula terjadi karena penderita takut mengejan. Variasi lokasi anatomi appendiks akan menjelaskan keluhan nyerisomatik yang beragam. Sebagai contoh appendiks yang panjang denganujung yang mengalami inflamasi di kuadran kiri bawah akan menyebabkannyeri di daerah tersebut, nyeri kuadran kanan bawah secara klasik ada bilaappendiks yang meradang terletak di anterior, appendiks retrosekal akanmenyebabkan nyeri flank area atau punggung, appendiks pelvikal akanmenyebabkan nyeri pada suprapubik dan appendiks retroileal biasmenyebabkan nyeri testikuler, mungkin karena iritasi pada arteri spermatikadan ureter. Urutan kejadian gejala mempunyai kemaknaan diagnosis bandingyang besar, lebih dari 95% appendisitis akut, anoreksia merupakan gejalapertama, diikuti oleh nyeri abdomen dan baru diikuti oleh vomitus. Tanda vital tidak berubah banyak. Peninggian temperatur jarang lebihdari 1oC, yaitu antara 37,50 - 38.50C. Frekuensi nadi normal atau sedikitmeninggi. Adanya perubahan atau peninggian yang besar menunjukkan telahterjadi komplikasi seperti perforasi atau diagnosis lain yang perludiperhatikan. Adanya hiperestesi pada daerah yang diinervasi oleh n. spinalis T10,T11, Tl2, meskipun bukan penyerta yang konstan tetapi sering didapatkanpada appendisitis akut.Referat_Apendisitis 20
  22. 22. 2.6.2 Pemeriksaan fisik Kesalahan membuat diagnosis dapat terjadi kalau apendiks terletakpada tempat yang bukan tempat biasanya yaitu kuadran kanan bawah.2.6.2.1 Inspeksi Penderita berjalan membungkuk sambil memegangi perutnya yangsakit. Perut kembung bila terjadi perforasi, penonjolan perut kanan bawahterlihat pada appendikuler abses. Pasien tidur miring ke sisi yang sakitsambil melakukan fleksi pada sendi paha, karena setiap ekstensimeningkatkan nyeri.2.6.2.2 Palpasi Palpasi dinding abdomen dengan ringan dan hati-hati dengan sedikittekanan, dimulai dari tempat yang jauh dari lokasi nyeri, kemudian secaraperlahan-lahan mendekati daerah kuadran kanan bawah. Status lokalisabdomen kuadran kanan bawah, antara lain: Nyeri tekan Mc. Burney Pada palpasi didapatkan titik nyeri tekan maksimal pada kuadrankanan bawah atau titik Mc.Burney dan ini merupakan tanda kunci diagnosis.Oleh Mc.Burney titik ini dinyatakan terletak antara 1,5 - 2 inchi dari spinailiaca anterior superior (SIAS) pada garis lurus yang ditarik dari SIAS keumbilikus. Rebound tenderness Nyeri lepas adalah rasa nyeri yang hebat di abdomen kanan bawahsaat tekanan secara tiba-tiba dilepaskan setelah sebelumnya dilakukanpenekanan yang perlahan dan dalam di titik Mc. Burney karena rangsanganatau iritasi peritoneum. Defans muskuler Defans muskuler adalah nyeri tekan seluruh lapangan abdomen yangmenunjukkan adanya rangsangan peritoneum parietale pada m.Rektusabdominis. Tahanan muskuler terhadap palpasi abdomen sejajar denganderajat proses peradangan, yang pada awalnya terjadi secara volunter seiringdengan peningkatan iritasi peritoneal terjadi peningkatan spamus otot,sehingga kemudian terjadi secara involunter.Referat_Apendisitis 21
  23. 23. Rovsing sign Rovsing sign adalah nyeri abdomen di kuadran kanan bawah apabiladilakukan penekanan pada abdomen bagian kiri bawah. Hal ini dikarenakantekanan merangsang peristaltik dan udara usus, sehingga menggerakanperitoneum sekitar appendik yang meradang (iritasi peritoneal). Psoas sign Iritasi muskuler ditunjukkan oleh adanya psoas sign dan obturatorsign. Psoas sign terjadi karena adanya rangsangan muskulus psoas olehperadangan yang terjadi pada apendiks letak retrocaecal. Ada 2 cara pemeriksaan : o Aktif: Pasien posisi supine, tungkai kanan lurus ditahan pemeriksa, pasien diminta memfleksikan articulatio coxae kanan, dikatakan positif jika menimbulkan nyeri perut kanan bawah. o Pasif: Pasien miring kekiri, paha kanan dihiper-ekstensikan oleh pemeriksa, dikatakan positif jika timbul nyeri perut kanan bawah. Obturator Sign Obturator sign adalah rasa nyeri yang terjadi bila panggul dan lututdifleksikan kemudian dirotasikan kearah dalam dan luar secara pasif, haltersebut menunjukkan peradangan apendiks terletak pada daerahhipogastrium.2.6.2.3 PerkusiNyeri ketok abdomen positif2.6.2.4 AuskultasiAuskultasi tidak banyak membantu dalam menegakkan diagnosis apendisitis.Peristaltik biasanya normal, tetapi jika sudah terjadi peritonitis generalisataakibat appendisitis perforata maka bunyi usus menurun ataupun tidakterdengar bunyi peristaltik usus.2.6.2.5 Rectal ToucherReferat_Apendisitis 22
  24. 24. Nyeri tekan pada arah jam 9 sampai 122.6.2.6 Gejala dan tanda pada komplikasi appendisitis Untuk apendisitis akut yang telah mengalami kornplikasi, misalnyaperforasi, peritonitis dan infiltrat atau abses, gejala klinisnya yaitu sebagaiberikut: Perforasi Terjadi pada 20% penderita terutama usia lanjut. Perforasi apendikspaling sering terjadi di distal obstruksi lumen apendiks sepanjang tepiantimesenterium. Oleh sebab itu pada perforasi appendiks jarang didapatkangambaran udara bebas ekstralumen pada pemeriksaan foto polos abdomen.Appendiks yang mengalami gangren atau perforasi lebih sering terjadidengan gejaladan tanda sebagai berikut:  Gejala progresif dengan durasi lebih dari 36 jam. Rasa nyeri bertambah hebat dan mulai dirasakan menyebar.  Demam tinggi > 38,50C  Leukositosis (leukosit > 14.000)  Dehidrasi dan asidosis  Distensi  Menghilangnya bising usus  Nyeri tekan kuadran kanan bawah  Rebound tenderness sign  Rovsing sign Peritonitis Peritonitis lokal merupakan akibat dari mikroperforasi dari apendisitisyang telah mengalami gangren. Sedangkan peritonitis umum merupakankelanjutan dari peritonitis lokal tersebut. Bertambahnya rasa nyeri, defansmuskuler yang meluas, distensi abdomen, bahkan ileus paralitik merupakangejala-gejala peritonitis umum. Bila demam makin tinggi dan timbul gejala-gejala sepsis menunjukkan peritonitis yang makin berat. Abses atau InfiltratReferat_Apendisitis 23
  25. 25. Riwayat klasik apendisitis akut, yang diikuti dengan adanya massa yangnyeri di region iliaka kanan dan disertai demam, mengarahkan diagnosis kemassa atau abses apendikuler. Penegakan diagnosis didukung denganpemeriksaan fisik maupun penunjang. Kadang keadaan ini sulit dibedakandengan karsinoma sekum, penyakit Crohn, amuboma dan Lymphomamaligna intra abdomen. Perlu juga disingkirkan kemungkinan aktinomikosisintestinal, enteritis tuberkulosa, dan kelainan ginekolog seperti KehamilanEktopik Terganggu (KET), Adneksitis dan Kista Ovarium terpuntir . Kuncidiagnosis biasanya terletak pada anamnesis yang khas.7 Tumor caecum, biasanya terjadi pada orang tua dengan tanda keadaanumum jelek, anemia dan turunnya berat badan. Hal ini perlu dipastikandengan colon in loop dan benzidin test. Pada anak-anak tumor caecum yangsering adalah sarcoma dari kelenjar mesenterium. Pada apendisitistuberkulosa, klinisnya antara lain keluhan nyeri yang tidak begitu hebatdisebelah kanan perut, dengan atau tanpa muntah dan waktu serangan dapattimbul panas badan, leukositosis sedang, biasanya terdapat nyeri tekan danrigiditas pada kuadran lateral bawah kanan, kadang-kadang teraba massa. 3Massa apendiks dengan proses radang yang masih aktif ditandai dengan: 1. keadaan umum pasien masih terlihat sakit, suhu tubuh masih tinggi; 2. pemeriksaan lokal pada abdomen kuadran kanan bawah masih jelas terdapat tanda-tanda peritonitis; 3. laboratorium masih terdapat lekositosis dan pada hitung jenis terdapat pergeseran ke kiri. Massa apendiks dengan proses radang yang telah mereda denganditandai dengan 1. keadaan umum telah membaik dengan tidak terlihat sakit, suhu tubuh tidak tinggi lagi;Referat_Apendisitis 24
  26. 26. 2. pemeriksaan lokal abdomen tenang, tidak terdapat tanda-tanda peritonitis dan hanya teraba massa dengan batas jelas dengan nyeri tekan ringan 3. laboratorium hitung lekosit dan hitung jenis normal.13 Pada 2-6% penderita dengan apendisitis menunjukkan adanya massa dikuadran kanan bawah pada pemeriksaan fisik. Hal ini menunjukkan inflamasiabses yang terfiksasi dan berbatasan dengan apendiks yang mengalamiinflamasi.2.6.3 Pemeriksaan Penunjang2.6.3.1 Laboratorium Pemeriksaan laboratorium masih merupakan bagian penting dalammenegakkan diagnosis appendisitis akut. Pada pasien dengan appendisitisakut, 70-90% menunjukkan peningkatan jumlah leukosit terutama neutrofil(shift to the left), walaupun hal ini tidak spesifik untuk appendisitis. Penyakitinfeksi pada pelvis terutama pada wanita akan memberikan gambaranlaboratorium yang terkadang sulit dibedakan dengan appendisitis akut. Pada pasien dengan keluhan dan pemeriksaan fisik yang karakteristikappendisitis akut, akan ditemukan adanya leukositosis 11.000-14.000/mm3.Jika jumlah leukosit >18.000/mm3 maka umumnya sudah terjadi perforasidan peritonitis. Namun beberapa penderita dengan apendisitis akutterkadang memiliki jumlah leukosit dan granulosit normal. Pemeriksaan urinalisa dapat digunakan sebagai konfirmasi danmenyingkirkan kelainan urologi yang menyebabkan nyeri abdomen.Urinalisa sangat penting pada pasien dengan keluhan nyeri abdomen untukmenentukan atau menyingkirkan kemungkinan infeksi saluran kencing.Apendisitis yang menempel pada ureter atau vesika urinaria, padapemeriksaan urinalisis dapat ditemukan jumlah sel leukosit 10-15sel/lapangan pandang.Referat_Apendisitis 25
  27. 27. 2.6.3.7 Sistem skor Alvarado Salah satu upaya meningkatkan kualitas dan kuantitas pelayananmedis ialah membuat diagnosis yang tepat. Telah banyak dikemukakan carauntuk menurunkan insidensi apendektomi negatif, salah satunya adalahdengan instrumen skor Alvarado. Skor Alvarado adalah sistem skoringsederhana yang bisa dilakukan dengan mudah, cepat, dan kurang invasif.Alfredo Alvarado tahun 1986 membuat sistem skor yang didasarkan padatiga gejala, tiga tanda dan dua temuan laboratorium. Klasifikasi iniberdasarkan pada temuan pra operasi dan untuk menilai derajat keparahanapendisitis. Berdasarkan skoring terhadap faktor risiko yang digunakan dalamsistem skor Alvarado maka dapat diasumsikan bahwa semakin lengkapgejala, tanda dan pemeriksaan laboratorium yang muncul ataukeberadaannya positif maka skor Alvarado akan semakin mendekati 10, danini mengarahkan kepada apendisitis akut atau apendisitis perforasi.Demikian pula sebaliknya jika semakin tidak lengkap maka skor Alvaradosemakin mendekati 1, ini mengarahkan kepada apendisitis kronis atau bukanapendisitis. Alvarado merekomendasikan untuk melakukan operasi padasemua pasien dengan skor ≥ 7 dan melakukan observasi untuk pasien denganskor 5 atau 6.Tabel 1. Skor Alvarado untuk diagnosis apendisitis akut: Gejala dan tanda Skor Nyeri berpindah 1 Anoreksia 1 Mual-muntah 1 Nyeri fossa iliaka kanan 2 Rebound tenderness 1 Peningkatan suhu tubuh 1 Leukositosis > 10.000 sel/mm3 2 Shift to the left (persentase neutrofil > 75%) 1Referat_Apendisitis 26
  28. 28. 2.6.3.8 Sistem skor Appendicitis akut Kalesaran Telah diketahui lebih dari 1000 penyakit bedah dan non bedahsebagai penyebab akut abdomen. Dari sekian banyak penyebab,appendicitisakut masih merupakan penyebab tertinggi sedang berkembang sepertinegara indonesia. Ramirez dan Deus (1994) telah mengemukakan sistem skor untukdiagnosis appendicitis akut,yang terbukti dapat menekan appendektominegatif. Beberapa hal yang menjadi kritik pada penelitian tersebut, sebagaiberikut : 1. Salah satu parameter yang dipakai adalah foto polos abdomen,yang sebenarnya bukan merupakan pemeriksaan utama dan rutin untukmenegakkan diagnosa appendicitis akut, selain bahwa pemeriksaan ini tidakmungkin dijadikan pemeriksaan rutin di rumah sakit di indonesia bagipenderita dengan keluhan nyeri perut kanan bawah akut 2. Masih adaparameter klinik lainnya yang perlu diperhitungkan , khususnya pada wanitatentang adannya kelainan atau infeksi organ genital dalam , seperti riwayatkeputihan ,riwayat pendarahan per vaginam di luar haid,riwayat nyeri hebatsaat haid. Di indonesia untuk penggunaan sarana diagnostik seperti laparoskopidan Ultrasonografi masih banyak kendala , yaitu pengadaan alat yangtergolong mahal dan membutuhkan keahlian untuk menginterprestaikanhasil pemeriksaan, sehingga belum dijadikan pemeriksaan rutin di rumahsakit tingkat kabupaten. Pertimbangan lainnya bahwa dengan melakukanpemeriksaan tersebut akan berakibat dengan perpanjangan waktu dalampengelolaan penderita. Oleh karena itu dr.Laurens B kalesaran seorang peneliti dari Undipsemarang, melaukan penelitian dimana parameter klinik yang sederhana danmurah untuk bisa dipakai dengan mudah dan akurasi tinggi dalammendiagnosis appendicitis akut, sehinnga dapat menekan angkaappendektomi negatif, menurunkan angka kesakitan karena pembedahanyang sebebenarnya tidak perlu, menekan biaya penderita.Referat_Apendisitis 27
  29. 29. NO Pemeriksaan Nilai ( + ) Nilai ( - ) Skor 1 Riwayat Demam 9 -7 2 Riwayat Anoreksia 26 -20 3 “Cough Sign” 27 -91 4 Demam (≥ 37,3 º C) 19 -18 5 Tanda 18 -13 “ReboundTenderness” 6 Tanda Rovsing 16 -9 7 Tanda Psoas 20 -6 8 Leukositosis 19 -24 (≥ 9000/mm3 9 Neutrofil ≥ 70% 20 -26 JUMLAH SKOR Jika Jumlah skor Lebih dari 10 : diagnosis appendicitis akut dan segera harus dilakukan tindakan operatif Antara -7 sampai 10 : tindakan “observasi” dan Kurang dari -7 bukan appendicitis akut Kasus dengan skor -7 sampai 10 , penderita harus rawat inap untuk di evaluasi lebih lanjut , yaitu dengan penghitungan skor berulang sampai ditegakkan dengan diagnosis appendicitis akut atau bukan appendicitis akuy2.7 Diagnosis BandingGastroenteritis—Pada terjadi mual, muntah, diare mendahului rasa sakit. Sakit perut lebihringan dan terbatas tegas. Hiperperistaltis sering ditemukan. Panas danleukosit kurang menonjol dibandingkan apendisitis akut. laboratoriumbiasanya normal karena hitung normal.1,4Referat_Apendisitis 28
  30. 30. Limfedenitis Mesenterika—Biasanya didahului oleh enteritis atau gastroenteritis ditandai dengan sakitperut, terutama kanan disertai dengan perasaan mual, nyeri tekan, perutsamar terutama kanan.4Demam Dengue—Dapat dimulai dengan sakit perut mirip peritonitis. Di sini didapatkan hasilpositif untuk Rumple Leed, trombositopeni, hematokrit yang meningkat.4Infeksi Panggul—Salpingitis akut kanan sering dikacaukan dengan apendisitis akut. Suhubiasanya lebih tinggi daripada apendisitis dan nyeri perut bagian bawahlebih difus. Infeksi panggul pada wanita biasanya disertai keputihan daninfeksi urin. Pada gadis dapat dilakukan colok vagina jika perlu untukdiagnosis banding. Rasa nyeri pada colok vagina jika uterus diayunkan.4Gangguan alat kelamin perempuan—Folikel ovarium yang pecah dapat memberikan nyeri perut kanan bawahpada pertengahan siklus menstruasi. Tidak ada tanda radang dan nyeri biasahilang dalam waktu dalam 24 jam, tetapi mungkin dapat mengganggu selamadua hari, pada anamnesis nyeri yang sama pernah timbul lebih dahulu. 4Kehamilan di luar kandungan—Hampir selalu ada riwayat terlambat haid dengan keluhan yang tidakmenentu Ruptur tuba, abortus kehamilan di luar rahim disertai pendarahanmaka akan timbul nyeri mendadak difus di pelvis dan bisa terjadi syokhipovolemik. Nyeri dan penonjolan rongga Douglas didapatkan padapemeriksaan vaginal dan didapatkan pada kuldosintesis.4Referat_Apendisitis 29
  31. 31. Divertikulosis Meckel—Gambaran klinisnya hampir serupa dengan apendisitis akut. Pembedaansebelum operasi hanya teoritis dan tidak perlu, sejak diverticulosis Meckeldihubungkan dengan komplikasi yang mirip pada apendisitis akut dandiperlukan pengobatan serta tindakan bedah yang sama.1Divertikulosis Meckel—Ini harus dibedakan dengan apendisiit akut karena pengobatan berbedaumur pasien sangat penting, apendisitis jarang pada umur di bawah 2 tahunsedangkan hampir seluruh Intususception idiopatik terjadi di bawah umur 2tahun.1Ulkus Peptikum yang Perforasi—Ini sangat mirip dengan apendisitis jika isi gastroduodenum terbalikmengendap turun ke daerah usus bagian kanan (Saekum).Batu Ureter—Jika diperkirakan mengendap dekat apendiks, ini menyerupai apendisitisretrocecal. Nyeri menjalar ke labia, scrotum, atau penis, hematuria dan / ataudemam atau leukosotosis membantu. Pielography biasanya untukmengkofirmasi diagnosa.12.8 Penatalaksanaan2.8.1 Tindakan Umum Pada apendisitis akut dengan komplikasi berupa peritonitis karenaperforasi menuntut tindakan yang lebih intensif, karena biasanya keadaanpasien sudah sakit berat. Timbul dehidrasi yang terjadi karena muntah,sekuestrasi cairan dalam rongga abdomen dan febris. Pasien memerlukanperawatan intensif sekurang-kurangnya 4-6 jam sebelum dilakukanReferat_Apendisitis 30
  32. 32. pembedahan. Pipa nasogastrik dipasang untuk mengosongkan lambung agarmengurangi distensi abdomen dan mencegah muntah dan pasien dipuasakan. Jika pasien dalam keadaan syok hipovolemik akibat dehidrasi ataupunsepsis maka diberikan cairan ringer laktat 20 mg/kgBB secara intravena,kemudian diikuti dengan pemberian plasma atau darah sesuai indikasi.Setelah pemberian cairan intravena sebaiknya dievaluasi kembali kebutuhandan kekurangan cairan, serta pantau output urin. Massa apendiks terjadi bila terjadi apendisitis gangrenosa ataumikroperforasi ditutupi atau dibungkus oleh omentum dan atau lekuk usushalus. Pada massa periapendikular yang pendidingannya belum sempurna,dapat terjadi penyebaran pus keseluruh rongga peritoneum jika perforasidiikuti peritonitis purulenta generalisata. Oleh karena itu, massaperiapendikular yang masih bebas disarankan segera dioperasi untukmencegah penyulit tersebut. Selain itu, operasi lebih mudah. Pada anak,dipersiapkan untuk operasi dalam waktu 2-3 hari saja. Pasien dewasa denganmassa periapendikular yang terpancang dengan pendindingan sempurna,dianjurkan untuk dirawat dahulu dan diberi antibiotik sambil diawasi suhutubuh, ukuran massa, serta luasnya peritonitis. Bila sudah tidak ada demam,massa periapendikular hilang, dan leukosit normal, penderita boleh pulangdan apendiktomi elektif dapat dikerjakan 2-3 bulan kemudian agarperdarahan akibat perlengketan dapat ditekan sekecil mungkin. Bila terjadiperforasi, akan terbentuk abses apendiks. Hal ini ditandai dengan kenaikansuhu dan frekuensi nadi, bertambahnya nyeri, dan teraba pembengkakanmassa, serta bertambahnya angka leukosit. 7 Massa apendiks dengan proses radang yang masih aktif sebaiknyadilakukan tindakan pembedahan segera setelah pasien dipersiapkan, karenadikuatirkan akan terjadi abses apendiks dan peritonitis umum. Persiapan danpembedahan harus dilakukan sebaik-baiknya mengingat penyulit infeksi lukalebih tinggi daripada pembedahan pada apendisitis sederhana tanpaperforasi. 13Referat_Apendisitis 31
  33. 33. Pada periapendikular infiltrat, dilarang keras membuka perut,tindakan bedah apabila dilakukan akan lebih sulit dan perdarahan lebihbanyak, lebih-lebih bila massa apendiks telah terbentuk lebih dari satuminggu sejak serangan sakit perut. Pembedahan dilakukan segera bila dalamperawatan terjadi abses dengan atau pun tanpa peritonitis umum. 13 Terapi sementara untuk 8-12 minggu adalah konservatif saja. Padaanak kecil, wanita hamil, dan penderita usia lanjut, jika secara konservatiftidak membaik atau berkembang menjadi abses, dianjurkan operasisecepatnya. 7 Bila pada waktu membuka perut terdapat periapendikular infiltrat makaluka operasi ditutup lagi, apendiks dibiarkan saja. Terapi konservatif padaperiapendikular infiltrat : 1. Total bed rest posisi fawler agar pus terkumpul di cavum douglassi. 2. Diet lunak bubur saring 3. Antibiotika parenteral dalam dosis tinggi, antibiotik kombinasi yang aktif terhadap kuman aerob dan anaerob. Baru setelah keadaan tenang, yaitu sekitar 6-8 minggu kemudian, dilakukan apendiktomi. Kalau sudah terjadi abses, dianjurkan drainase saja dan apendiktomi dikerjakan setelah 6-8 minggu kemudian. Jika ternyata tidak ada keluhan atau gejala apapun, dan pemeriksaan jasmani dan laboratorium tidak menunjukkan tanda radang atau abses, dapat dipertimbangkan membatalakan tindakan bedah.3,7 Untuk menurunkan demam diberikan antipiretik. Jika suhu di atas380C pada saat masuk rumah sakit, kompres alkohol dan sedasi diindikasikanuntuk mengontrol demam. Berikan pula analgesik dan antiemetik parenteraluntuk kenyamanan pasien. Tetapi tidak dianjurkan pemberian analgetik padapasien dengan akut abdomen yang penyebabnya belum diketahui karenadapat mengaburkan penegakkan diagnosis. Berikan pula antibiotik intravenaReferat_Apendisitis 32
  34. 34. pada pasien yang menunjukkan tanda-tanda sepsis dan pada pasien yangakan menjalani prosedur pembedahan laparotomi.2.8.2 Appendektomi Bila diagnosis klinis sudah jelas maka tindakan paling tepat adalahapendektomi dan merupakan satu-satunya pilihan terbaik. Penundaanapendektomi sambil memberikan antibiotik dapat mengakibatkan abses atauperforasi. Insidensi apendiks normal yang dilakukan pembedahan sekitar20%. Apendektomi dapat dicapai melalui insisi Mc Burney. Tindakanpembedahan pada kasus apendisitis akut dengan penyulit peritonitis berupaapendektomi yang dicapai melalui laparotomi. Pembedahan darurat (cito),dilakukan pada kasus apendisitis akut, abses, dan perforasi, sedangkanpembedahan elektif dilakukan pada apendisitis kronik. Indikasi dari apendektomi antara lain: 1. Appendisitis akut (apendektomi Chaud) 2. Appendisitis kronis (apendektomi Froid) 3. Peri-appendikular infiltrat dalam stadium tenang (a-Froid) 4. Appendiks terbawa pada laparotomi operasi kandung empedu 5. Appendisitis perforasiReferat_Apendisitis 33
  35. 35. Gambar 5. Titik McBurnay Lapisan kulit yang dibuka pada Appendektomi : 1. Kutis 2. Subkutis 3. Fascia Scarfa 4. Fascia Camfer 5. Aponeurosis M. Obliqus Eksternus 6. M. Obliqus Internus 7. M. Transversus 8. Fascia Transversalis 9. Pre-peritoneum 10. Peritoneum Macam insisi pada appendektomi:Referat_Apendisitis 34
  36. 36. 1. Insisi Gridiron (Mc Burney), yaitu insisi tegak lurus garis Mc Burney. Keuntungannya adalah caecum lebih mudah dipegang dan kontaminasi kuman minimal.2. Incisi Paramedian kanan, terutama digunakan pada wanita, karena dapat sekaligus melakukan eksplorasi adneksa, genitalia interna, khususnya pada kasus-kasus yang meragukan. Kerugiannya yaitu caecum lebih sukar dipegang dan kontaminasi lebih besar. Padaappendisitis infiltrat, dilakukan konservatif terlebih dahulukemudian operasi elekfif dalam masa tenang, terapi konservatifnya antaralain: Bed rest total posisi Fowler (anti Trendelenburg) Diet rendah serat Antibiotika spektrum luas Metronidazol Monitor tanda - tanda peritonitis (perforasi), suhu tiap 6 jam, LED, leukosit. Bila keadaan membaik dianjurkan untuk mobilisasi dan selanjutnya dipulangkan.2.8.3 Terapi medikamentosa Antibiotika sebelum pembedahan diberikan pada semua pasiendengan apendisitis. Antibiotika profilaksis mengurangi insidensi komplikasiinfeksi apendisitis. Pemberian antibiotika dihentikan setelah 24 jam selesaipembedahan. Antibiotika berspektrum luas diberikan secepatnya sebelumada biakan kuman. Pemberian antibiotika untuk infeksi anaerob sangatberguna untuk kasus-kasus perforasi apendisitis. Antibiotika diberikanselama 5 hari setelah pembedahan atau melihat kondisi klinis penderita. Kombinasi antibiotika yang efektif melawan bakteri aerob dananaerob spektrum luas diberikan sebelum dan sesudah pembedahan.Kombinasi ampisilin (100 mg/kgBB), gentamisin (7,5 mg/kgBB) danklindamisin (40 mg/kgBB) dalam dosis terbagi selama 24 jam cukup efektifuntuk mengontrol sepsis dan menghilangkan komplikasi apendisitisReferat_Apendisitis 35
  37. 37. perforasi. Metronidazol aktif terhadap bakteri gram negatif dandidistribusikan dengan baik ke cairan tubuh dan jaringan..2.9 Komplikasi dan Penyulit Bila tidak ditangani dengan baik maka apendisitis akut dapatmengalami perforasi dan berlanjut menjadi peritonitis lokal maupun umum.Komplikasi yang paling sering terjadi adalah perforasi baik berupa perforasibebas maupun perforasi pada bagian apendiks yang telah mengalamipendindingan (Walling off) sehingga berupa massa yang terdiri darikumpulan mesoapendiks, apendiks, sekum dan lengkung usus yang disebutsebagai massa periapendikuler. Terjadinya massa periapendikuler bila apendisitis gangrenosa ataumikroperforasi ditutupi pendindingan oleh omentum dan lengkung usus.Pada massa periapendikuler yang pendindingannya belum sempurna, dapatterjadi penyebaran pus ke seluruh rongga peritoneum saat terjadi perforasi,akibatnya akan terjadi peritonitis umum. Komplikasi lain yang cukup berbahaya adalah pylephlebitis, yaitutrombophlebitis supurativa pada sistem vena porta akibat perluasan infeksiapendisitis. Gejalanya berupa menggigil, demam tinggi, ikterik ringan danabses hepatik. Komplikasi yang terjadi setelah pembedahan apendisitis diantaranyaadalah infeksi. Infeksi setelah pembedahan sering terjadi pada apendisitisperforasi atau gangrenosa. Meskipun infeksi bisa terjadi di sejumlah lokasi,infeksi yang terletak di lokasi pembedahan adalah yang paling sering, yaitupada luka subkutan dan dalam rongga abdominal. Insidensi keduakomplikasi ini bervariasi tergantung pada derajat apendisitis, umurpenderita, kondisi fisiologis dan tipe penutupan luka. Obstruksi intestinalbisa terjadi setelah pembedahan pada kasus apendisitis, hal ini disebabkanoleh abses, phlegmon intraperitoneal atau adhesi. Infertilitas dapat terjadipada perempuan dengan apendisitis perforasi. Komplikasi lain, di antaranya:Referat_Apendisitis 36
  38. 38. Nekrosis dinding appendiks Perforasi dinding appendiks dan pus masuk ke kavum peritonii General peritonitis Periappendikular infiltrat atau Phlegmon atau Periappendicular abses Sepsis Appendisitis kronis Penyulit Appendektomi : 1. Pre Operasi Perdarahan dari a. mesenterium atau omentum Robekan sekum atau usus lain 2. Pasca Operasi Perdarahan Infeksi Hematom Paralitik ileus Peritonitis Fistel usus Streng Ileus karena band Hernia sikatrikReferat_Apendisitis 37
  39. 39. DAFTAR PUSTAKA 1. Mansjoer,A., dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran Edisi Ketiga Jilid Kedua. Penerbit Media Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta. 2. Schwartz, Spencer, S., Fisher, D.G., 1999. Principles of Surgery sevent edition. Mc-Graw Hill a Division of The McGraw-Hill Companies. Enigma an Enigma Electronic Publication. 3. Anonim, . Ilmu Bedah dan Teknik Operasi. Bratajaya Fakultas Kedokteran UNAIR. Surabaya. 4. Lugo,. V.H., 2004. Periappendiceal Mass. Pediatric Surgery Update. Vol.23 No.03 September 2004. 5. Sedlak M, Wagner OJ, Wild B, Papagrigoriades S, Exadaktylos AK. Is there still a role for rectal examination in suspected appendicitis in adults?. Am J Emerg Med. Mar 2008;26(3):359-60. 6. Shakhatreh HS. The accuracy of C-reactive protein in the diagnosis of acute appendicitis compared with that of clinical diagnosis. Med Arh. 2000;54(2):109-10. 7. Yang HR, Wang YC, Chung PK, Chen WK, Jeng LB, Chen RJ. Laboratory tests in patients with acute appendicitis. ANZ J Surg. Jan- Feb 2006;76(1-2):71-4. 8. Reksoprodjo, S., dkk.1995. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Bagian Bedah Staf Pengajar Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Bina Rupa Aksara. Jakarta. 9. Hardin, M., 1999. Acute Appendisitis :Review and Update. The American Academy of Family Physicians. Texas A&M University Health Science Center, Temple, TexasReferat_Apendisitis 38
  40. 40. 10. Tundidor Bermudez AM, Amado Dieguez JA, Montes de Oca Mastrapa JL. Urological manifestations of acute appendicitis. Arch Esp Urol. Apr 2005;58(3):207-12. 11. Harswick C, Uyenishi AA, Kordick MF, Chan SB. Clinical guidelines, computed tomography scan, and negative appendectomies: a case series. Am J Emerg Med. Jan 2006;24(1):68-72 12. Malone AJ Jr, Wolf CR, Malmed AS, Melliere BF. Diagnosis of acute appendicitis: value of unenhanced CT. AJR Am J Roentgenol. Apr 1993;160(4):763-6. 13. Poortman P, Oostvogel HJ, Bosma E, Lohle PN, Cuesta MA, de Lange-de Klerk ES, et al. Improving diagnosis of acute appendicitis: results of a diagnostic pathway with standard use of ultrasonography followed by selective use of CT. J Am Coll Surg. Mar 2009;208(3):434-41. 14. Tzanakis NE, Efstathiou SP, Danulidis K, et al. A new approach to accurate diagnosis of acute appendicitis. World J Surg. Sep 2005;29(9):1151-6, discussion 1157. 15. Alvarado A. A practical score for the early diagnosis of acute appendicitis. Ann Emerg Med. May 1986;15(5):557-64. 16. Eriksson S, Granstrom L. Randomized controlled trial of appendicectomy versus antibiotic therapy for acute appendicitis. Br J Surg. Feb 1995;82(2):166-9. 17. Bickell NA, Aufses AH, Rojas M. How time affects the risk of rupture in appendicitis. J Am Coll Surg. Mar 2006;202(3):401-6. 18. Abou-Nukta F, Bakhos C, Arroyo K, et al. Effects of delaying appendectomy for acute appendicitis for 12 to 24 hours. Arch Surg. May 2006;141(5):504-6; discussioin 506-7. 19. Liang MK, Lo HG, Marks JL. Stump appendicitis: a comprehensive review of literature. Am Surg. Feb 2006;72(2):162-6.Referat_Apendisitis 39
  41. 41. 20. Bresciani C, Perez RO, Habr-Gama A, et al. Laparoscopic versus standard appendectomy outcomes and cost comparisons in the private sector. J Gastrointest Surg. Nov 2005;9(8):1174-80; discussion 1180-1. 21. Liberman MA, Greason KL, Frame S, et al. Single-dose cefotetan or cefoxitin versus multiple-dose cefoxitin as prophylaxis in patients undergoing appendectomy for acute nonperforated appendicitis. J Am Coll Surg. Jan 1995;180(1):77-80. 22. Lin HF, Wu JM, Tseng LM, et al. Laparoscopic versus open appendectomy for perforated appendicitis. J Gastrointest Surg. Jun 2006;10(6):906-10. 23. Orr RK, Porter D, Hartman D. Ultrasonography to evaluate adults for appendicitis: decision making based on meta-analysis and probabilistic reasoning. Acad Emerg Med. Jul 1995;2(7):644-50. 24. Rao PM, Rhea JT, Rao JA, et al. Plain abdominal radiography in clinically suspected appendicitis: diagnostic yield, resource use, and comparison with CT. Am J Emerg Med. Jul 1999;17(4):325-8. 25. Schwerk WB, Wichtrup B, Rothmund M, et al. Ultrasonography in the diagnosis of acute appendicitis: a prospective study. Gastroenterology. Sep 1989;97(3):630-9. 26. Thomas SH, Silen W. Effect on diagnostic efficiency of analgesia for undifferentiated abdominal pain. Br J Surg. Jan 2003;90(1):5-9. 27. Webster DP, Schneider CN, Cheche S, et al. Differentiating acute appendicitis from pelvic inflammatory disease in women of childbearing age. Am J Emerg Med. Nov 1993;11(6):569-72. 28. Kalesaran, Laurens. Diagnosis Sistem Skoring pada appendicitis akut. Undip Semarang. Nov 1996Referat_Apendisitis 40

×