Dokumen ini membahas tentang prosedur analisis akar masalah atau root cause analysis (RCA) untuk insiden keselamatan pasien di RSAB Muslimat Jombang. Prosedur ini meliputi identifikasi faktor kontributor kejadian, rekonstruksi kronologis kejadian dengan pertanyaan "kenapa" berulang, pembuatan laporan dan rekomendasi perbaikan, serta pemantauan dan evaluasi perbaikan. Tujuannya agar insiden menjadi pembelajaran bagi tenaga medis dan mencegah terul

1. RSAB
MUSLIMAT
JOMBANG
SOP ANALISIS AKAR MASALAH / RCA
( Root Cause Analisis )
No. Dokumen No. Revisi Halaman
SOP Tanggal terbit Ditetapkan
Direktur RS
I. PENGERTIAN
a. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)/ Adverse Event
Adalah suatu kejadian yang tidak diharapkan yang menyebabkan cedera
pada pasien akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambil dan bukan karena penyakit dasarnya
atau kondisi pasien. Cedera dapat diakibatkan oleh kesalahan medis atau
bukan kesalahan medis karena tidak dapat dicegah.
b. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) / Near Miss
Adalah suatu kejadian akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak
melakukan suatu tindakan yang seharusnya diambil yang dapat
mencederai pasien, tetapi cedera serius tidak terjadi, karena
keberuntungan misalnya pasien terima obat suatu onat kontraindikasi
tetapi tidak timbul reaksi, karena pencegahan misalnya suatu obat dengan
over dosis lethal akan diberikan tetapi staf lain mengetahui dan
membatalkannya sebelum obat diberikan, atau peringanan misalnya

2. suatu obat dengan over dosis lethal diberikan, diketahui secara dini lalu
diberikan antidotumnya.
c. Kejadian Sentinel
adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius,
biasanya dipakai untuk kejadian yang sangat tidak diharapakan atau
tidak dapat diterima, seperti operasi pada bagian tubuh yang salah.
Pemilihan kata sentinel terkait dengan keseriusan cedera yang terjadi
( misalnya amputasi pada kaki yang salah ).
d. Analisis Masalah / Root Cause Analysis (RCA)
adalah suatu proses berulang yang sistematik dimana faktor-faktor yang
berkontribusi dalam suatu insiden diidentifikasikan dengan
merekonstruksi kronologis kejadian menggunakan pertanyaan “kenapa”
yang diulang hingga menemukan akar penyebabnya dan penjelasannya.
Pertanyaan “kenapa” harus ditanyakan hingga tim investigator
mendapatkan fakta, bukan hasil spekulasi.
e. Faktor Kontributor
Adalah keadaan, tindakan atau pengaruh yang berperan dalam
meningkatkan resiko suatu kejadian (misalnya pembagian tugas yang
tidak sesuai dengan kebutuhan).
Contoh:
e. 1. Faktor kontributor di luar organisasi (eksternal)

3. e.2. Faktor kontributor dalam organisasi (internal) misalnya tidak adanya
prosedur
e.3. Faktor kontributor yang berhubungan dengan petugas (kognitif atau
perilaku petugas yang kurang, lemahnya supervise, kurangnya team
work atau komunikasi)
e.4. Faktor kontributor yang berhubungan dengan keadaan pasien
II. TUJUAN
Insiden Keselamatan Pasien ( KTD, KNC, SE ) dikelola secara terstruktur
sehingga menjadi pembelajaran bagi setiap tenaga RSAB Muslimat Jombang
III. KEBIJAKAN
Sub komite keselamatan pasien secara berkala :
a. Membahas laporan IKP dengan metode RCA ( Root Cause
Analisis )
b. Mencegah terjadinya kesalahan lebih luas.
c. Monitoring dan evaluasi dan melaporkan kepada Direktur
IV. PROSEDUR
a. Unit KPRS menindaklanjuti Insiden Keselamatan Pasien ( IKP ) dalam kategori
grading matriks Tinggi dan Sangat Tinggi dengan melakukan Analisa Akar
Masalah ( RCA )
b. Unit KPRS mengadakan pembagian tugas untuk klarifikasi kejadian di unit
terkait.
c. Unit KPRS mengadakan pertemuan untuk membahas IKP dengan menganalisis
kejadian. Analisis dilakukan dengan mengidentifikasi factor kontribusi dan
merekonstruksi kronologis kejadian dengan menggunakan pertanyaan

4. “kenapa” yang diulang hingga menemukan akar penyebabnya dan
penjelasannya.
d. Berdasarkan hasil RCA, Unit KPRS membuat laporan dan rekomendasi
untuk perbaikan serta pembelajaran berupa Petunjuk / Safety Alert untuk
mencegah kejadian yang sama terulang kembali.
e. Hasil RCA rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada direktur.
f. Rekomendasi untuk perbaikan dan pembelajaran diberikan umpan balik
kepada unit kerja terkait.
g. Monitoring dan Evaluasi Perbaikan oleh Unit KPRS.
h. Catatan : Laporan IKP tidak boleh di simpan dalam berkas rekam medis,
tidak boleh di foto copy, hanya di simpan oleh Unit KPRS.
V. UNIT TERKAIT
a. Unit Keselamatan Pasien Rumah Sakit
b. Semua Unit Kerja yang terkait dengan IKP di RSAB Muslimat Jombang