KAKP Pelaporan dan Tindak lanjut insiden KP K3 dan pajanan infeksi KAKP Arjaty 2023.pdf

PELAPORAN
DAN TINDAK LANJUT INSIDEN KP,
K3, PAJANAN INFEKSI
dr Arjaty W Daud MARS FISQua CERG QRGP QRMA

Curiculum Vitae
PENDIDIKAN
Fakultas Kedokteran Universitas Sam Ratulangi - Manado , Lulus 1995
Fakultas Kesehatan Masyarakat, KARS Universitas Indonesia, Lulus 2005
PELATIHAN / SEMINAR
2022 : Patient Safety Certificate Program , ASHRM Annual Conference , Boston USA,
2022 : Fellowship ISQUA, Certified Enterprise Risk Governance, Qualified Risk Governance professional 2017 : Update Acreditation Joint Commission International 6th edition
Amsterdam
2015 : Practicum Acreditation Joint Commission International 5th edition Singapore
2011 : Practicum Acreditation Joint Commission Internationl 4 th edition Seoul Patient Safety Course, Singapura
2010 : Safety in Healthcare, Kuala Lumpur
2009 : Hospital Management Asia, Vietnam
Course Risk Management PRMIA Jakarta
2007 : New Perspektif, Conferrence ASHRM, Chicago USA Certified Profesional Healthcare Risk Management course, Chicago USA
Risk Management Base Training, Joint Commision Resources (JCR) Patient Safety Up Date, Joint Commision International (JCI) Singapura
2005 : Lead Audior ISO 9001 – 2000, International Registered Certificated Auditor (IRCA)
Nama
Alamat
: dr. Arjaty W. Daud, MARS FISQua CERG QRGP QRMA
: Jl. Moh Kahfi 1, Royal residence Blok A2 Ciganjur Jakarta Selatan
Tmpt / tgl. Lahir : Manado,17 Januari 1969
Email
Hp
: arjatydaud19@gmail.com
: 0812 1830 7169

PENGALAMAN KERJA
2019 : Technical Assistance WHO
2017 : Konsultan JCI RSK Dharmais, RS Djamil Padang, RS AWS Samarinda, RS Zainal Abidin Banda Aceh 2016 : Konsultan JCI RS Zainal Abidin Banda
Aceh
2015 : Konsultan JCI RS Islam Cempaka putih Jakarta, RS Advent Bandung, RS JMC Jakarta, RS Sutomo Surabaya 2014 : Konsultan JCI RS MMC Jakarta, RS
Kanujoso Blkppn, RS Sleman Jogja, RS Tarakan Kaltara
2013 : Konsultan JCI RS kanujoso Blkppn, RSSleman
2012 : Konsultan JCI RSUP Fatmawati, RSUP Wahidin Sudirohusodo Makasar, RS Medistra
2011 : Konsultan JCI RSCM, Konsultan Manajemen Risiko & Keselamatan Pasien RS Tarakan Kaltim 2010 : Konsultan Manajemen risiko RSUP
Fatmawati Jakarta, RS Bieuren, RS Lhoksemawe Aceh
2009 : Konsultan Manajemen risiko & Kes Pasien RS Wahidin Makasar, RS Pelni Jakarta, Konsultan RS Aini, RS Sardjito 2007 : Direktur RS Zahirah, Konsultan
Manajemen risiko RS Persahabatan, RS Dharmais
2006 : Konsultan Manajemen RS Asri, Konsultan Manajemen RS Medika BSD, 2004 - 2005 : Manajer Operasional Medika
Plaza International Clinic
2003 - 2004 : General Manajer Cempaka Medical Centre, Direktur Operasional RS Sentra Medika 2002 - 2003 : Wakil Direktur Medik
& Asist Direktur RS Sentra Medika
2000 - 2001 : Kepala Bagian Humas RSMMC
1999 - 2000 : Asisten Konsultan WHO Umbrella Project Depkes Kepala Bagian Rehabilitasi Medik RS MMC
ORGANISASI
• 2022 : Ketua IMRS PERSI
Member of American Society Healthcare Risk Management (ASHRM)
• 2020 : Tim Ahli Investigasi KTD Alat Kesehatan Kemkes
• 2018 – saat ini : Bidang Pelaporan & Analisa Insiden Komite Nasional Keselamatan Pasien (KNKP)
• 2016 – 2018. : Sekretariat KKPRS
• 2007 – 2012.
• 2005 - Saat ini
•
: Ketua Bidang Pelaporan Insiden KKP RS PERSI , Sterring Committe KKP RS
:Ketua Institut Manajemen Risiko Klinis (IMRK) / ICRMI,
Member of ASQ (American Quality Society),
Member of Profesional Risk Management International Association
PENGHARGAAN
2019: Penghargaan Wanita Inspirasi Indonesia (IPEMI)

4
PJ / KETUA MUTU
KOORD
MANJ. RISIKO
KOORD
KESELAMATAN
PASIEN
KOORD
PPI
KOORD
K3
KOORD
MUTU
JIKA SUMBER DAYA MANUSIA MEMENUHI MAKA MASING-MASING KOORDINATOR
DIKOORDINIR OLEH ORANG YANG BERBEDA
TIM MUTU
24/03/2023
Arjaty / KP/ Klinik/2022
KEPALA PUSKESMAS
PENGORGANISASIAN MUTU DI PUSKESMAS

Laporan Insiden Keselamatan Pasien
Laporan Insiden Keselamatan Pasien (Internal)
Pelaporan secara tertulis setiap kejadian Sentinel, Kejadian nyaris cedera
(KNC) atau kejadian tidak diharapkan (KTD) atau kejadian tidak cedera (KTC)
atau Kondisi potensial cedera signifikan (KPCS) yang menimpa pasien.
Laporan Insiden keselamatan pasien ke KNKP (Eksternal)
Pelaporan secara anonim dan elektronik ke KNKP, setiap Kejadian Sentinel,
Kejadian Tidak diharapkan (KTD), yang terjadi pada PASIEN dan telah
dilakukan analisa penyebab, rekomendasi dan solusinya
3/24/2023 Arjaty/ KNKP/ IKP PKM/2021 5

Insiden
Pasien • Keluarga Pasien
• Pengunjung
• Karyawan
Laporan Insiden
ke Komite K3
Laporan Insiden (Internal) (max 48 jam)
Jenis Insiden : Sentinel, KTD, KNC,KTC, KPCS
Simple RCA / Sederhana
Biru : 7 hari
Hijau 14 hari
Grading Matriks Risiko
Laporan Insiden Eksternal (e-report) ke KNKP
Jenis Insiden : Sentinel, KTD
Kejadian Sentinel ?
RCA Komprehensif
45 hari
ya tidak

Siapa yang bertanggung Jawab dalam
Incident Report ?
• Staf RS yang pertama menemukan kejadian atau
supervisornya
• Staf RS yang terlibat dgn kejadian atau
supervisornya

• JANGAN melaporkan incident lebih dari 48 jam
• JANGAN menunda incident report dengan alasan di follow
up atau ditanda tangani
• JANGAN menambah catatan medis pasien bila telah
tercatat dalam incident report
• JANGAN meletakkan incident report sebagai bagian dari
rekam medik pasien
• JANGAN membuat copy incident report untuk alasan
apapun
• CATATLAH keadaan yang tidak diantisipasi
DO & DON’T

ADVERSE
EVENT /
NEARMISS
INCIDENT
REPORT
48 HOUR
TAKE
ACTION
Grading
SIMPLE
INVESTIGATION
BLUE /
GREEN
YELLOW/
RED
Feed
back
REPORT
LINE
MANAGER
EXTERNAL
REPORT
RECOMENDATION
INCIDENT
REPORT & /
SIMPLE
INVESTIGATION
Analysis /
Regrading
LEARNING /
(RECOMENDATION)
RCA
PSC IN
HOSPITAL CEO
LINE MANAGER
IHPSC
PERSI
UNIT
B
KNKP
PJ Mutu
(Koord KP)
INSIDEN
TANGANI
PASIEN
Koord Pelayanan
INVESTIGASI SEDERHANA (SIMPLE RCA
REKOMENDASI
Ka PKM
LAPORAN EKSTERNAL
ALUR PELAPORAN
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)
KODING (ICD X)
KODING (ICD X)

ALUR INVESTIGASI INSIDEN
1 : Lengkapi laporan Kejadian
2 : Ka Unit memeriksa laporan Insiden dan membuat Grading Awal
3a Low 3b Moderate 3d Extreme
3c High
4a
Investigasi Sederhana
1 minggu
4b
Investigasi Sederhana
2 minggu
4c
Investigasi
Komprehensif / AAM
(RCA)
Max : 45 hari (1,5 bln)
5 PJ Mutu
• Menerima Insiden report yg lengkap diisi
• Menganalisa Grading / Regrading
6 Membuat Materi
untuk Pembelajaran
Feedback bulanan ke Unit terkait :
(Insiden yg sdh diupdate untuk
membuat Trend Analisis)
Lap Triwulan
Ke Ka PKM
Ka / Koord PElayanan / Unit
PJ Mutu
Pelaporan
(Reporting)
Semua unit pelayanan
Investigasi
& Analisa
Pembelajaran
(Improve)

LAPORAN INSIDEN INTERNAL
KTC

LAPORAN INSIDEN INTERNAL

Laporan insiden eksternal (e-report IKP) ke KNKP
https://mutufasyankes.kemkes.go.id
13
•Contact Person :
Zahrah : 081310670288
• setelah itu isi :
– username
– password
• Username yaitu diisi
Kode Registrasi
Puskesmas
• Password (tingkat
pertama) generik adalah
1234

MENGGANTI PASSWORD TINGKAT PERTAMA DAN SIGN OUT
► Kepala PKM
menetapkan dan
menugaskan petugas
yang diberikan
kewenangan
menginput data
Aplikasi Laporan IKP,
termasuk mengganti
password
(tingkat 1 & 2).
3/24/2023 14

PASSWORD TINGKAT KEDUA
► Password berjenjang
diterapkan, agar
keamanan akses dan
data Aplikasi Laporan
IKP PKM lebih terjamin.
► Password (tingkat kedua)
generik adalah abcd.
3/24/2023 15

Catatan :
- Surat agar dipindai dalam bentuk file pdf dan diemail kepada Sekretariat KNKP
melalui sekretariat.knkp@gmail.com dan google form http://bit,ly/FormGantiPass
- Password dikirim melalui email resmi fasyankes dan harus segera diganti
(menjadi tanggung jawab fasyankes jika ada penyalahgunaan.
PERMOHONAN RESET PASSWORD (JIKA LUPA)

1. Laporan IKP
A. Data Pasien (umur, PJ Biaya, Jenis Kelamin, Tgl mendapat pelayanan)
B. Rincian Kejadian
1. Tanggal Insiden
2. Insiden
3. Kronologi
4. Jenis Insiden (Pilihan)
5. Insiden terjadi pada pasien yang akan melakukan pemeriksaan (Pilihan)
6. Dampak Insiden terhadap pasien (Pilihan)
7. Probabilitas (Pilihan)
8. Orang yang pertama melaporkan Insiden (Pilihan)
9. Insiden menyangkut pasien (pilihan )
10.Tempat Insiden
11.Unit / Departemen terkait penyebab Insiden (Pilihan)
12.Tindak lanjut yang dilakukan segera setelah kejadian dan hasilnya (Deskripsi)
13.Tindakan dilakukan oleh (Pilihan)
14.Apakah Kejadian yang sama pernah terjadi di pelayanan lain (pilihan)
simpan
Setelah diisi dan disimpan, masuk ke tampilan 2. Hasil Investigasi dan Analisa

FORM LAPORAN IKP
► Grading by system
berdasarkan dampak
dan probabilitas yang
telah diisi pada Form
Laporan IKP Bagian
Pertama.
3/24/2023 18

2. Hasil Investigasi dan Analisa
1. Tipe insiden dan sub tipe insiden (Pilihan)
2.Tipe harm (dampak yang terjadi akibat insiden) :*
❑ Patofisiologi : CD X 2010 (pilihan)
❑ Cedera (injury) : ICD X Chapter XIX Injury, poisoning and certain other
consequences of external causes (pilihan)
❑ Lain2 (sebutkan)
3. Masalah :
• Asuhan pelayanan / Care Management Problem (CMP)
• Masalah Pelayanan / Service Delivery Problem (SDP)
4. Penyebab Insiden :
• Penyebab langsung (Proximate / Immediate Cause)
• Akar masalah (Root Cause)
5.Orang yang terlibat sebagai penyebab langsung insiden
6. Proses / fase pelayanan saat terjadi insiden (Pilihan)
7. Faktor-faktor Kontributor : (Pilihan)
• Komponen
• Sub Komponen
8. Faktor mitigasi (Pilihan)
9. Cara mendeteksi insiden (Pilihan)
10. Dampak pada Fasyankes (Pilihan)
11. Rekomendasi
12. Tindakan yang akan dilakukan
13. Tindakan perbaikan (Pilihan)
14. Tindakan untuk mengurangi risiko (Pilihan)
Setelah di isi dan disimpan, klik cetak akan muncul tampilan 3. Detail Laporan (summary Laporan) yang dapat di print oleh RS
simpan

IKP NIHIL
► Jika tidak ada
laporan eksternal
yang akan dikirim
ke KNKP pada
bulan tersebut,
maka pada akhir
bulan RS mengisi
IKP Nihil, hal ini
bisa karena:
1. Tidak ada
insiden, atau
2. Investigasi
insiden belum
selesai
dilakukan.
3/24/2023 21

• Menentukan Kode “Harm” sesuai ICD X :
1. Patofisiologi : CHAPTER I – XVIII
2. Cedera (injury) : CHAPTER XIX
3. Lain2 (Factors influencing health status and contact
with health service : CHAPTER XXI – XXII
Tipe Harm
(Dampak yang terjadi akibat Insiden) ICD X
Mencari penyebab di : Chapter XX
(External cause morbidity dan mortality )

Tipe Harm / Dampak yang terjadi akibat Insiden
1.Patofisiologi :
Contoh : Pasien Rhinitis alergi, salah diberikan obat, yang diberikan obat DM,
sehingga pasien mengalami Koma Diabetik → ( E.10.0)
– E.10 – E.14 : DM.
– “0” : With coma : Diabetic, coma with or without ketoacidosis, hyperosmolar
coma, hypoglycaemic coma, Hyperglycaemic coma NOS.
Penyebab : di Chapter XX: Y42.3
2. Cedera (injury) : Chapter XIX
Contoh : Pasien dengan Hipertensi, jatuh di kamar mandi dan mengalami
Fraktur di tangan kiri (jari2). →(S.67.0)
– Crushing injury of wrist and hand
– S67.0 Crushing injury of thumb and other finger(s)
– Penyebab : di Chapter XX : ( W18.2
3. Lain2 (Factors influencing health status and contact with health service)
. Chapter XXI - XXII

Tipe Insiden
1. Administrasi Klinis
2. Proses / Prosedur klinis
3. Dokumentasi
4. Infeksi Nosokomial
5. Proses Medikasi / Cairan Infus
6. Gizi / Nutrisi
7. Oxigen / Gas medis
8. Alat Medis
9. Perilaku pasien
10. Pasien jatuh
11. Pasien Kecelakaan
12.Infrastruktur / Sarana Bangunan
13. Sumber daya / Manajemen
14. Laboratorium

TABEL TIPE DAN SUBTIPE INSIDEN
TIPE INSIDEN SUBTIPE INSIDEN
1. ADMINISTRASI
a. Proses 1. Daftar tunggu/antrian
2. Rujukan/konsultasi
3. Keluar/pulang dari rawat inap
4. Pindah perawatan (transfer of care)
5. Identifikasi pasien
6. Inform consent
7. Pembagian tugas
8. Respons terhadap kegawat-daruratan
b. Masalah 1. Tidak performed ketika dibutuhkan/indikasi
2. Tidak lengkap/inadekuat
3. Tidak tersedia
4. Salah pasien
5. Salah proses/pelayanan
2. PROSES/PROSEDUR PELAYANAN
a. Proses 1. Skrining/pencegahan/medical check up
2. Diagnosis/assessment
3. Prosedur/pengobatan/intervensi
4. General care/management
5. Test/investigasi
6. Belum dipulangkan (detention/ restraint)
b. Masalah 1. Tidak performance ketika
dibutuhkan/indikasi
2. Tidak lengkap/adekuat
3. Tidak tersedia
4. Salah pasien
5. Salah proses/pengobatan/ prosedur
6. Salah bagian tubuh/sisi
3. DOKUMENTASI
a. Dokumen
yang
terkait
1. Order/permintaan
2. Chart/rekam medik/
assessment/konsultasi
3. Check list
4. Form
5. Instruksi/informasi/kebijakan/SPO/
guideline
6. Label/stiker/identifikasi bands
7. Kartu
8. Surat/e-mail/rekaman komunikasi
9. Laporan/hasil/images
b. Masalah 1. Dokumen hilang/tidak tersedia
2. Terlambat mengakses dokumen
3. Salah dokumen/salah orang
4. Tidak jelas/membingungkan/ illegible
4. ALAT MEDIS/ALAT KESEHATAN/EQUIPMENT PROPERTY
a. Tipe alat medis/alat
kesehatan/equipment
property
1. Daftar alat medis/alat
kesehatan/equipment property
b. Masalah 1. Presentasi/pemaketan tidak baik
2. Ketidaktersediaan
3. Inappropiate for task
4. Tidak bersih/tidak steril
5. Kegagalan/malfungsi

5. PERILAKU PASIEN
a. Perilaku
pasien
1. Tidak kooperatif
2. Tidak pantas/sikap bermusuhan/ kasar
3. Berisiko/sembrono/berbahaya
4. Masalah dengan penggunaan
substansi/abuse
5. Mengganggu (harassment)
6. Diskriminatif/berprasangka
7. Berkeliaran, melarikan diri
8. Sengaja mencederai diri, bunuh diri
b. Agresi/assault 1. Agresi verbal
2. Kekerasan fisik
3. Ancaman nyawa
6. JATUH
a. Tipe jatuh 1. Tersandung
2. Slip
3. Kolaps
4. Hilang keseimbangan
b. Keterlibatan
saat jatuh
1. Velbed
2. Tempat tidur
3. Kursi
4. Stretcher
5. Toilet
6. Peralatan terapi
7. Tangga
8. Dibawa/dibantu oleh orang lain
7. KECELAKAAN
a. Benturan
tumpul
1. Kontak dengan benda/binatang
2. Kontak dengan orang
3. Hancur, remuk
b. Serangan
tajam/ tusukan
1. Cakaran, sayatan
2. Tusukan
3. Gigitan, sengatan
4. Serangan tajam lainnya
c. Kejadian
mekanik lain
1. Benturan akibat ledakan bom
2. Kontak dengan mesin
d. Peristiwa mekanik lain
e. Mekanisme
panas
1. Panas yang berlebihan, dingin yang
berlebihan
f. Ancaman pada
pernafasan
1. Ancaman mekanik pernafasan, tenggelam
atau hampir tenggelam, pembatasan oksigen-
kekurangan tempat (confinement to oxygen-
deficient place)
g. Paparan bahan
kimia atau
substansi lainnya
1. Keracunan bahan kimia atau substansi lain
2. Bahan kimia korosif
h. Mekanisme
spesifik yang lain
menyebabkan
cedera
1. Paparan listrik/radiasi
2. Paparan suara/getaran
3. Paparan tekanan udara
4. Paparan karena gravitasi rendah
i. Paparan karena dampak cuaca, bencana alam

8. INFRASTRUKTUR/BANGUNAN/BENDA LAIN YANG TERPASANG TETAP
a. Keterlibata
n
struktur/ba
ngunan
masalah
1. Daftar struktur
2. Daftar bangunan
3. Daftar furniture
4. Inadekuat
5. Damaged/faulty/worn
9. RESOURCE/MANAJEMEN ORGANISASI
Beban kerja manajemen yang berlebihan, ketersediaan/keadekuatan tempat
tidur/pelayanan, sumber daya manusia, ketersediaan/ keadekuatan staf,
organisasi/tim, protokol/kebijakan/SOP/guideline, ketersediaan/adequaty
10. INFEKSI NOSOKOMIAL (HOSPITAL ASSOCIATED INFECTION)
a. Tipe
organisme
1. Bakteri
2. Virus
3. Jamur
4. Parasit
5. Protozoa
6. Rickettsia
7. Prion (partikel protein yang infeksius)
8. Organisme tidak teridentifikasi
b. Tipe/bagian
infeksi
1. Bloodstream
2. Bagian yang dioperasi
3. Abses
4. Pneumonia
5. Kanul IV
6. Protesis infeksi
7. Drain/tube urin
8. Jaringan lunak
11. MEDIKASI/CAIRAN INFUS
a. Medikasi/cairan
infus yang terkait
1. Daftar medikasi
2. Daftar cairan infus
b. Proses
penggunaan
medikasi/cairan
infus
1. Peresepan
2. Persiapan/dispensing
3. Pemaketan
4. Pengantaran
5. Pemberian
6. Supply/pesan
7. vii. Penyimpanan vii. Monitoring
c. Masalah 1. Salah pasien
2. Salah obat
3. Salah dosis/kekuatan/frekuensi
4. Salah formulasi/presentasi
5. Salah rute pemberian
6. Salah jumlah/kuantitas
7. Salah dispensing label/instruksi
8. Kontraindikasi
9. Salah penyimpanan
10. viii. Ommited medicine or dose
11. Obat kadaluwarsa
12. Adverse drug reaction (reaksi efek samping
obat)

12. NUTRISI
a. Nutrisi yang
terkait
1. Nutrisi umum
2. Nutrisi khusus
b. Proses nutrisi 1. Peresepan/permintaan
2. Persiapan/manufaktur/memasak
3. Supply/order
4. Penyajian
5. Dispensing/alokasi vi. Pengantaran
6. Pemberian
7. Penyimpanan
2. Salah diit
3. Salah jumlah
4. Salah frekuensi
5. Salah konsistensi
13. OKSIGEN/GAS
a. Oksigen/gas terkait 1. Daftar oksigen/gas terkait
b. Proses penggunaan
oksigen/gas
1. Label silinder/warna kode/index pin
2. Peresepan
3. Pemberian
4. Pengantaran
5. Supply/order
2. Salah gas
3. Salah rate/flow/konsentrasi
4. Salah mode pengantaran
5. Kontraindikasi
6. Salah penyimpanan
7. Gagal pemberian
8. Kontaminasi
14. LABORATORIUM/PATOLOGI
a. Pengambilan/pick up
b. Transport
c. Sorting
d. Data entry
e. Processing
f. Verifikasi/validasi
g. Hasil

TABEL FAKTOR-FAKTOR KONTRIBUTOR,
KOMPONEN DAN SUBKOMPONEN
A. FAKTOR STAF
1. Komponen: Faktor kognitif
Subkomponen:
a. Persepsi/pemahaman
b. Berdasarkan pengetahuan/
pemecahan masalah
1. Kegagalan menganalisis /bertindak
berdasarkan informasi yang tersedia
2. Masalah dengan kausalitas/ penyebab
3. Masalah dengan kompleksitas
2. Komponen: Faktor kinerja/performance
Subkomponen:
a. Kesalahan teknis dalam
penatalaksanaan
(berdasarkan fisik
keterampilan)
Kesalahan: slips (konsentrasi terpecah)/lapses
(lupa)
b. Kesalahan teknis dalam
penatalaksanaan
(berdasarkan aturan/
prosedur)
1. Kesalahan penerapan aturan/ prosedur
2. Aturan/prosedur yang tidak sesuai
c. Melakukan pemilihan/ seleksi
d. Bias (cenderung
berasumsi/ opini tanpa
data/fakta)
1. Bias review (berasumsi/beropini tanpa
review)
2. Bias konfirmasi (berasumsi/ beropini tanpa
konfirmasi)
3. Komponen: Faktor tingkah laku
Subkomponen:
a. Masalah perhatian 1. Gangguan konsentrasi
2. Ketidakpedulian
3. Perhatian berlebihan
4. Hilang konsentrasi
b.Kelelahan/keletihan
c. Terlalu percaya diri
d. Ketidakpatuhan
e. Pelanggaran dilakukan secara rutin
f. Perilaku berisiko
g. Perilaku sembrono
h. Sabotase/tindak pidana
4. Komponen: Faktor komunikasi
Subkomponen:
a. Metode komunikasi 1. Tertulis
2. Elektronik
3. Lisan
b. Perbedaan Bahasa
c. Awam tentang kesehatan (health literacy)
d. Dengan siapa 1. Dengan staf
2. Dengan pasien
5. Komponen: Faktor-faktor terkait: faktor patologis/penyakit pasien
Subkomponen:
a. Klasifikasi penyakit (ICD IX/ICD X)
b. Masalah penyalahgunaan
6. Komponen: Faktor emosi
7. Komponen: Faktor sosial

B. FAKTOR PASIEN
1. Komponen: Faktor kognitif
Subkomponen:
a. Persepsi/pemahaman
b. Berbasis pengetahuan/
pemecahan masalah
1. Kegagalan menganalisa/ bertindak
berdasarkan yang tersedia
2. Masalah dengan kausalitas
3. Masalah dengan kompleksitas
2. Komponen: Faktor tingkah laku
Subkomponen:
a. Masalah perhatian 1. Gangguan konsentrasi
2. Ketidakpedulian
3. Perhatian berlebihan
4. Hilang konsentrasi
b. Kelelahan/keletihan
c. Terlalu percaya diri
d. Ketidakpatuhan
e. Pelanggaran dilakukan secara rutin
f. Perilaku beresiko
g. Perilaku sembrono
h. Sabotase/tindak pidana
3. Komponen: Faktor komunikasi
Subkomponen:
a. Metode komunikasi 1. Tertulis
2. Elektronik
3. Lisan
b. Perbedaan Bahasa
c. Awam tentang kesehatan (health literacy)
d. Dengan siapa 1. Dengan staf
2. Dengan pasien
4. Komponen: Faktor-faktor terkait: faktor patologis/penyakit pasien
Subkomponen:
a. Klasifikasi penyakit (ICD IX/ICD X)
b. Masalah penyalahgunaan
5. Komponen: Faktor emosi
6. Komponen: Faktor sosial
C. FAKTOR EKSTERNAL
1. Komponen: Faktor lingkungan alam
2. Komponen: Faktor produk teknologi infrastruktur
3. Komponen: Faktor pelayanan, sistem, kebijakan
A. FAKTOR FASYANKES
1. Komponen: Faktor kebijakan, prosedur, protokol, proses
2. Komponen: Faktor keputusan organisasi, budaya organisasi
3. Komponen: Faktor kerjasama tim
4. Komponen: Faktor sumber daya/beban kerja
A. FAKTOR LINGKUNGAN
1. Komponen: Faktor lingkungan fisik/ infrastruktur
2. Komponen: Faktor lokasi yang jauh dari fasilitas pelayanan (remote area)
3. Komponen: Faktor assessment risiko lingkungan/evaluasi keselamatan
4. Komponen: Faktor regulasi/kode yang digunakan saat ini

Pasal 7
1. Komite atau Tim PPI bertugas melaksanakan kegiatan kegiatan pengkajian,
perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi, dan pembinaan.
2. Hasil pelaksanaan tugas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (1) harus
dilaporkan kepada pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan secara berkala paling
sedikit 2 (dua) kali dalam setahun, atau sesuai dengan kebutuhan
3. Laporan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dipergunakan pimpinan Fasilitas
Pelayanan Kesehatan sebagai dasar penyusunan perencanaan dan pengambilan
keputusan
3/24/2023 Arjaty/ KNKP/ IKP PKM/2021
31
Pedoman PPI di Fasyankes (PMK 27 / 2017)

Pasal 9
1. Setiap Fasilitas Pelayanan Kesehatan harus melakukan pencatatan dan pelaporan
penyelenggaraan PPI.
2. Pencatatan dan pelaporan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disampaikan kepada
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, Dinas Kesehatan Provinsi, dan Kementerian
Kesehatan secara berkala setiap 6 (enam) bulan sekali atau sesuai dengan
kebutuhan

LUKA TUSUK JARUM

LAPORAN PAJANAN INFEKSI

TATALAKSANA PAJANAN
Tujuan tatalaksana pajanan :
mengurangi waktu kontak dengan darah, cairan tubuh, atau jaringan sumber pajanan dan untuk
membersihkan dan melakukan dekontaminasi tempat pajanan.
Tatalaksana :
a. Bila tertusuk jarum segera bilas dengan air mengalir dan sabun/cairan antiseptik sampai bersih
b. Bila darah/cairan tubuh mengenai kulit yang utuh tanpa luka atau tusukan, cuci dengan sabun
dan air mengalir
c. Bila darah/cairan tubuh mengenai mulut, ludahkan dan kumurkumur dengan air beberapa kali.
d. Bila terpecik pada mata, cucilah mata dengan air mengalir (irigasi), dengan posisi kepala miring
kearah mata yang terpercik.
e. Bila darah memercik ke hidung, hembuskan keluar dan bersihkan dengan air.
f. Bagian tubuh yang tertusuk tidak boleh ditekan dan dihisap dengan mulut

TATALAKSANA PAJANAN BAHAN INFEKSIUS
DI TEMPAT KERJA
Langkah 1: Cuci
a. Tindakan darurat pada bagian yang
terpajan seperti tersebut di atas.
b. Setiap pajanan dicatat dan dilaporkan
kepada yang berwenang yaitu atasan
langsung dan Komite PPI atau K3. Laporan
tersebut sangat penting untuk menentukan
langkah berikutnya. Memulai PPP
sebaiknya secepatnya kurang dari 4 jam
dan tidak lebih dari 72 jam, setelah 72 jam
tidak dianjurkan karena tidak efektif.
Arjaty/ KNKP/ IKP PKM/2021 37
Langkah 2: Telaah pajanan
Pajanan Pajanan yang
memiliki risiko penularan
infeksi adalah:
• Perlukaan kulit
• Pajanan pada selaput
mukosa
• Pajanan melalui kulit yang
luka

c. Status Infeksi
Tentukan status infeksi sumber pajanan
(bila belum diketahui), dilakukan
pemeriksaan :
• Hbs Ag untuk Hepatitis B
• Anti HCV untuk Hepatitis C
• Anti HIV untuk HIV
• Untuk sumber yang tidak diketahui,
pertimbangkan adanya
• Faktor risiko yang tinggi atas ketiga
infeksi di atas
d. Kerentanan
Tentukan kerentanan orang yang
terpajan dengan cara:
• Pernahkan mendapat
vaksinasi Hepatitis B
• Status serologi terhadap HBV
(titer Anti HBs ) bila pernah
mendapatkan vaksin.
• PemeriksaanAnti HCV (untuk
hepatitis C)
• Anti HIV (untuk infeksi HIV

Risiko Keselamatan / Safety
NSI
(tertusuk Jarum)
CIDERA
PUNGGUNG
TERPAPAR KUMAN
TERPLESET,
TERSANDUNG,
TERJATUH
TERSENGAT
LISTRIK
TERBAKAR
BISING
RADIASI

LAPORAN INSIDEN K3
Tanggal : Kejadian No. :
Laporan Diterima Oleh : Satuan Kerja :
Tanggal kejadian :
Lokasi kejadian :
Nama korban :
Nama karyawan yang mengetahui/melihat :
Uraian kejadian :
CIDERA / PENYAKIT AKIBAT KERJA
Cidera: Ada Tidak Ada ( pilih salah satu )
Penyakit Akibat kerja: Ada Tidak Ada (pilih salah satu)
Je nis Ce de ra : (Pilih Lebih Dari Satu Bila Ada)
Luka Tercabik Ketegangan otot
Keseleo Luka bakar Patah tulang
Keracunan Lain-lain :
Ba gia n ba da n ya ng cide ra : (Pilih Lebih Dari Satu Bila Ada)
Punggung Tangan Tungkal Siku Pinggul
Mata Kaki Jari tangan Bahu Lain-lain :
Lengan Kepala Jari kaki Leher
Berhubungan dengan sistem (perut, usus, Pergelangan kaki Lutut
paru-paru, jantung, syaraf, dll)
Pe nya kit Ya ng Timbul
Tinda ka n ya ng dia mbil:
Terhadap korban:
Terhadap sumber bahaya:
Tanggal, ………………………………………… Tanggal, …………………………………….
………………………………………
Disusun oleh, Disetujui oleh
Kepala Satuan Kerja / Komite K3
Satuan Kerja / Pelapor
LA
PORA
N INSIDEN SELA
IN PA
SIEN

Safety begins with you
Don’t wait for someone else
ArjatyDaud Channel arjaty_daud Arjaty

KAKP Pelaporan dan Tindak lanjut insiden KP K3 dan pajanan infeksi KAKP Arjaty 2023.pdf

Recommended

Recommended

More Related Content

Similar to KAKP Pelaporan dan Tindak lanjut insiden KP K3 dan pajanan infeksi KAKP Arjaty 2023.pdf

Similar to KAKP Pelaporan dan Tindak lanjut insiden KP K3 dan pajanan infeksi KAKP Arjaty 2023.pdf (20)

Recently uploaded

Recently uploaded (17)

KAKP Pelaporan dan Tindak lanjut insiden KP K3 dan pajanan infeksi KAKP Arjaty 2023.pdf