RCA digunakan untuk menganalisis insiden dengan tujuan mengidentifikasi akar masalahnya agar dapat mencegah terulangnya insiden serupa. Terdapat 7 langkah RCA yakni identifikasi insiden, tim investigator, kumpulan data, kronologi kejadian, identifikasi masalah, analisis informasi, dan rekomendasi tindakan. RCA dapat diterapkan di unit RMIK untuk meningkatkan mutu informasi kesehatan dengan menganalisis insiden terda

1. 10/31/2022 1

2. Mahasiswa mengerti dan memahami metode
analisa akar masalah (RCA) di unit RMIK
1. Mengidentifikasi insiden
2. Memilih investigator
3. Mengumpulkan data
4. Memetakan informasi
5. Mengidentifikasi masalah
6. Menganalisa informasi
10/31/2022 2

3. The underlying source of an error,
failure, or accident
A root cause analysis seeks to
determine the root cause of an
error, failure, or accident.
10/31/2022 3

4. Metode evaluasi terstruktur untuk
identifikasi akar masalah dari KTD dan
tindakan adekuat untuk mencegah
kejadian yang sama berulang kembali.
Metode proses analisis yang dapat
digunakan secara retrospektif untuk
mengidentifikasi faktor-faktor yang
menyebabkan KTD
10/31/2022 4

5. Gambaran kritis sistem manajemen keselamatan
dan kualitasmenjawab hal-hal yg berisiko
tinggi:
• Apa yang terjadi (aktual)
• Apa yang harusnya terjadi (kebijakan)
• Mengapa terjadi dan apa yang dapat
dilakukanmencegahnya (tindakan/outcome)
• Bagaimana mengetahui bahwa tindakan
dapat meningkatkan keselamatan pasien ?
10/31/2022 5

6. 1. Mengkaji ulang laporan kasus insiden
Mencatat ringkasan kejadian
kronologis & identifikasi masalah/CMP
Catat staf yg terlibat
Tentukan siapa yg akan diinterview
10/31/2022 6

7. 2. Batasi masalah
 Bagian mana dalam proses pelayanan yang
akan diteliti tergantung kondisi pasien,
kapan dan dimana insiden terjadi.
 Misalnya: insiden salah penulisan identitas
pasiensalah pengambilan darah.
Investigasi difokuskan:
- Identifikasi pasien awal
- Identifikasi pengambilan darah
10/31/2022 7

8.  Mengumpulkan data penyebab langsung
 Mengapa terjadi penyebab langsung ?
 Sistem dan proses mana yang
melatarbelakangi penyebab langsung ?
 Gali data lebih kepada sistem daripada
fokus human errorgali lebih dalam
 Penggalian harus diteruskan sampai tidak
dapat lagi diidentifikasiakar masalah
10/31/2022 8

9. 10/31/2022 9
1. IDENTIFIKASI INSIDEN
2. TENTUKAN TIM INVESTIGATOR
3. KUMPULKAN DATA (OBS, DOKUMEN, WWCARA)
4. PETAKAN KRONOLOGII KEJADIAN (NARRATIF CHRONOLOGY,
TIMELINE, TABULAR TIMELINE, TIME PERSON GRID)
5. IDENTIFIKASI MASALAH/CMP (BRAINSTORMING,
BRAINWRITING, NOMINAL GROUP TECHNIQUE)
6. ANALISIS INFORMASI (5 WHY’S, ANALISIS
PERUBAHAN, ANALISIS PENGHALANG, FISHBONE)
7. REKOMENDASI DAN RENCANA KERJA UTK
PENINGKATAN PERBAIKAN

10. Alasan suatu insiden harus diinvestigasi
secara detil:
Masalah serius/membahayakan
pasien/RS
Masalah potensial untuk pembelajaran
dalam unit atau organisasi yang lebih
luas.
10/31/2022 10

11. • Semua kematian yg tidak diharapkan
• Semua insidenmengakibatkan
cedera permanen, kehilangan fungsi
atau kehilangan bagian tubuh
10/31/2022 11

12.  Orang expert untuk investigasi insiden
serius (terlatih RCA)ideal 3-4 orang
 Identifikasi anggota tim dg keterampilan
berbeda & komitmen terhadap waktu
investigasi.
 Tim investigasi dapat dibebastugaskan
dari pekerjaan rutinfokus pada
investigasi insiden dan analisis.
10/31/2022 12

13. Tim ideal investigasi insiden sentinel:
1. Org yg expert dalam investigasi insiden dan analisis
2. External expert (seorang non medis)
3. Senior management expert (mis: Direktur Medis,
Direktur Keperawatan)
4. Senior Clinical expertise (contoh: Direktur Medis
atau Konsultan senior)
5. Seseorang yang mengetahui unit atau departeman
dengan baik, walau orang tersebut tidak langsung
terlibat insiden.
10/31/2022 13

14.  Kunjungan langsung untuk mengetahui keadaan,
posisi, hal2 yg berhubungan dengan insiden.
 Mengetahui apa yang terjadi sesuai data, observasi
dan inspeksi
 Mengetahui kejadian secara langsung utk
pengecekan pada hasil observasi dan data
dokumentasi
10/31/2022 14

15. 1. Kronologi narasi
2. Timeline, metode menelusuri rantai insiden
secara kronologis. Investigator menemukan
bagian dlm proses masalah
3. Tabular Timeline, sama dg timeline tetapi lebih
detail menginformasikan good practice, CMP
4. Time Person Grids, memungkinkan melacak
gerak/kehadiran orang sebelum dan sesudah
insiden.
10/31/2022 15

16. 10/31/2022 16
TGL 5-1-2015 5-1-2015 5-1-2015
WAKTU 07.45 WIB 08.00 WIB 08.10 WIB
Kejadian Pasien datang ke
pendaftaran IGD
untuk berobat
dengan keluhan
sakit perut hebat.
Petugas pendaftaran
melakukan
wawancara untuk
mendapat data
identitas pasien.
Pasien sudah tidur di
ruang periksa.
Petugas mencetak lembar
identitas dan memasukkan
dalam rekam medis. Saat itu,
ada 3 pasien dan petugas hanya
1 orang.
Informasi
tambahan
Keluarga pasien
yang mengantar 2
orang.
Ada 3 pasien yang
harus diwawancara
pada saat yang
bersamaan.
Petugas menyerahkan ekam
medis ke perawat IGD.
Good
Practice
(seharusnya)
LANGKAH 4 KRONOLOGIS KEJADIAN (TABULAR TIMELINE)

17. 10/31/2022 17
STAFF YG TERLIBAT 07.45 WIB 08.00 WIB 08.10 WIB
Dokter jaga IGD Tidak ada
keterangan
Tidak ada
keterangan
Memeriksa pasien dan
memberikan tindakan
medis injeksi, foto pelvis.
Perawat kepala
IGD
Berada di kantor
perawat
Berada di kantor
perawat
Berada di kantor perawat
Perawat jaga
kamar IGD
Sedang periksa
pasien
Memeriksa
pasien
Petugas
pengantar pasien
Keluarga pasien Tidak ada
keterangan
Tidak ada
keterangan
Tidak ada keterangan
TIME PERSON GRID

18.  Masalah yang terjadi dalam pelayanan baik
itu melakukan tindakan (commision) atau
tidak melakukan tindakan yang seharusnya
(ommission)
 Suatu insiden bisa terdiri dari beberapa CMP
 Identifikasi CMP untuk mengetahui
serangkaian kejadian yang mengakibatkan
insiden.
10/31/2022 18

19. 1. Pelayanan yg menyimpang dari standar
2. Penyimpangan memberikan dampak
langsung/tdk pada adverse event
Adverse event yg berdampak pd pasien langsung/tdk:
- Kegagalan dalam observasi/tindakan
- Penanganan yang tidak tepat
- Tidak mencari bantuan saat dibutuhkan
- Kesalahan dalam menggunakan peralatan
- Tidak mengikuti SPO
- Kesalahan memberikan pengobatan
10/31/2022 19

20. 10/31/2022 20
NO CMP TOOLS
1
Petugas salah memasukkan lembar identitas pasien 5 why
2
Jumlah tenaga pendaftaran kurang 5 why
3
Pengawasan kurang 5 why
4
Potensial terjadi kesalahan rekam medis 5 why
5
Petugas laboratorium mengambil darah tanpa identitas 5 why
LANGKAH 5 IDENTIFIKASI MASALAH CMP

21.  5 Why
 Change Analysis
 Barrier Analysis
 Fish bone
 Flow chart
 Cause and Effect analysis
10/31/2022 21

22.  Why-why chart (Ammerman,1998)fokus
pendalaman RCA, sehingga investigator
dapat mencari penyebab insiden KP lebih
mendalam
 Tujuan:
Untuk konstan bertanya mengapa ? Melalui
lapisan penyebab sehingga mengarah ke
akar permasalahan dari problem yang
teridentifikasi.
10/31/2022 22

23. 1.Untuk menanyakan setiap penyebab masalah yang
teridentifikasi:
Gejala (symptom)
Proximate cause
Faktor yg berpengaruh (an influencing factor)
Akar masalah (root cause).
2.Untuk melanjutkan pencarian akar masalah yang
sebenarnya, meskipun telah diketahui
kemungkinan penyebab
10/31/2022 23

24. 10/31/2022 24
MASALAH PASIEN POTENSIAL TERJADI CIDERA
Mengapa potensial terjadi kesalahan
rekam medis
Karena ……
Mengapa ……..
Mengapa ……..
Mengapa ……..
Mengapa ……..
TEHNIK (5) MENGAPA

25. 10/31/2022 25
PROSEDUR YANG NORMAL
PROSEDUR YANG DILAKUKAN
SAAT INSIDEN
APAKAH
TERDAPAT
BUKTI
PERUBAHAN
DALAM
PROSES
APAKAH
PERUBAHAN
MENYEBABKAN
MASALAH ATAU
SEBAGAI AKIBAT
ya Masalah
ya Masalah
ya Masalah
ya Masalah
ya Masalah
LANGKAH 6 ANALISIS PERUBAHAN

26. 10/31/2022 26
AKAR MASALAH TINDAKAN
TKT REKOMENDASI
(INDIVIDU, TIM,
DIREKTORAT, RS)
PENANGG
UNG
JAWAB
WAKTU
SUMBER DAYA YANG
DIBUTUHKAN
BUKTI
PENYELESAI
AN
TANDA
TANGAN
LANGKAH 7 REKOMENDASI DAN RENCANA TINDAKAN
IMPROVEMENT

27. 1. Apa yang Saudara ketahui tentang RCA dan
mengapa perlu dilakukan RCA ?
2. Sebutkan 7(tujuh) langkah RCA
3. Ada berapa metode untuk mengumpulkan
data sebagai bahan analisis RCA ?
4. Jelaskan dengan singkat perbedaan input dan
hasil keluaran (output) RCA dan FMEA ?.
5. Apakah RCA dapat diterapkan di unit RMIK
sebagai upaya perbaikan mutu informasi
kesehatan ?. Bagimana menurut Saudara ?.
10/31/2022 27