PETUNJUK PENGISIAN IKP MUTU

1. U S E R M A N U A L
APLIKASI
MUTUFASYANKES
APLIKASI
Direktorat Mutu dan Akreditasi Pelayanan Kesehatan
Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia
SISTEM PELAPORAN NASIONAL
MUTU FASILITAS PELAYANAN
KESEHATAN

2. Mutufasyankes Apps
MEMULAI PELAPORAN
Jenis laporan ini digunakan oleh semua fasilitas pelayanan kesehatan (fasyankes).
Untuk memulai memberikan laporan, klik tombol login pada website http://mutufasyankes.kemkes.go.id
Anda akan dibawa ke halaman login aplikasi seperti pada gambar dibawah
Silakan masukkan username dan password anda.. Selanjutnya klik tombol login atau tekan enter.
Apabila berhasil, anda akan dibawa ke halaman dashboard aplikasi mutufasyankes.

3. Mutufasyankes Apps

4. Mutufasyankes Apps

5. Mutufasyankes Apps

6. Mutufasyankes Apps

7. Mutufasyankes Apps

8. Mutufasyankes Apps

9. Mutufasyankes Apps

10. Mutufasyankes Apps

11. Mutufasyankes Apps

12. Mutufasyankes Apps

13. Mutufasyankes Apps

14. Mutufasyankes Apps

15. Mutufasyankes Apps

16. Mutufasyankes Apps

17. Mutufasyankes Apps

18. Mutufasyankes Apps

19. Mutufasyankes Apps

20. Mutufasyankes Apps
KAMUS LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP) EKSTERNAL
DI RUMAH SAKIT
A. DATA PASIEN
Umur Diisi : :
- Umur kurang 1 bln. (isi hari)
- Umur lebih 1 bln sd 1 thn.(isi bln)
- Umur lebih 1 thn. (isi thn)
Penanggung Jawab Biaya
Pasien
Dipilih penanggung jawab biaya pasien
□ BPJS
□ Jamkesda
□ Umum/Pribadi
□ Asuransi Swasta
□ Pemerintah
□ Perusahaan
□ Lain lain
Jenis Kelamin Diisi pilihan jenis kelamin pasien :
□ Laki-laki
□ Perempuan
Tanggal Mendapatkan
Pelayanan
Diisi pilihan tanggal saat pasien mendapatkan pelayanan di fasilitas pelayanan kesehatan. Mis. Untuk RS saat MRS tgl 1 juni 2020,
dan mengalami insiden tgl 5 juni 2020. Jadi yang diisi adalah tgl 1 juni 2020

21. Mutufasyankes Apps
B. RINCIAN KEJADIAN
Tanggal dan Waktu Insiden Diisi pilihan tanggal dan waktu pasien mengalami insiden. Mis. Untuk RS saat MRS tgl 1 juni 2020, dan mengalami insiden tgl 5 juni
2020. Jadi yang diisi adalah tgl 5 juni 2020
Insiden Diisi Insiden yang terjadi mis. Pasien jatuh , Salah pemberian obat, Salah operasi dll. Jangan mengisi yang tercantum dalam tabel
Tipe insiden (Administrasi klinik, Dokumentasi)
Kronologis Insiden Diisi deskripsi kronologi kejadian untuk menggambarkan apa yang terjadi. Kronologis harus sesuai kejadian yang sebenarnya,
bukan pendapat / asumsi pelapor.
Jenis Insidien Diisi pilihan Jenis Insiden :
□ Kejadian Tidak diharapkan/ KTD (Adverse Event) adalah Suatu kejadian yang mengakibatkan cedera yang tidak
diharapkan pada pasien karena suatu tindakan (“commission”) atau karena tidak bertindak (“omission”), bukan karena
“underlying disease” atau kondisi pasien
□ Kejadian Sentinel (Sentinel Event) adalahSuatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius; biasanya dipakai
untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak dapat diterima seperti : operasi pada bagian tubuh yang salah.
Pemilihan kata “sentinel” terkait dengan keseriusan cedera yang terjadi (misalnya Amputasi pada kaki yang salah, dan
sebagainya) sehingga pencarian fakta terhadap kejadian ini mengungkapkan adanya masalah yang serius pada kebijakan dan
prosedur yang berlaku
a. Kematian yang tidak terkait dengan sebab alamiah dari penyakit dan penyakit yang mendasari pasien (sebagai contoh,
kematian dari infeksi pascaoperasi dan emboli paru yang didapat di rumah sakit);
Kematian atas bayi cukup bulan; dan
Bunuh diri;
b. Kehilangan fungsi tubuh pasien yang luas dan permanen yang tidak terkait dengan perjalanan alamiah dari penyakit atau
penyakit dasarnya;
c. Salah lokasi, salah prosedur, salah pasien ketika operasi;
d. Penularan penyakit yang kronik atau fatal akibat infus darah atau produk darah atau transplantasi organ atau jaringan yang
terkontaminasi;
e. Penculikan bayi atau bayi dipulangkan dengan orang tua yang salah;
f. Pemerkosaan, kekerasan di tempat kerja seperti penyerangan (menyebabkan kematian atau kehilangan fungsi tubuh yang
permanen) atau pembunuhan (yang disengaja) atas pasien, anggota staf, dokter, mahasiswa kedokteran, siswa latihan,
pengunjung atau vendor pihak ketiga ketika berada dalam lingkungan rumah sakit

22. Mutufasyankes Apps
Insiden Terjadi Pada Pasien
Yang Akan Melakukan
Pemeriksaan Umum / Gigi /
Spesialisasi
Pasien dirawat oleh Spesialisasi ? (Pilih salah satu) Bila kasus penyakit / spesialisasi lebih dari satu, pilih salah satu yang
menyebabkan insiden.
Misal : Pasien dengan gastritis kronis dirawat oleh Dokter Spesialis Penyakit Dalam, dikonsulkan ke Dokter Spesialis Bedah dengan
suspect Appendicitis. Saat appendectomy terjadi insiden, tertinggal kassa, maka yang diisi Spesialisasi nya adalah : Bedah dan
Subspesialisasinya
Bila dirawat oleh dokter umum : isi Lain-lain . Pilihan insiden terjadi pada pasien dengan penyakitnya :
􀂅 Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya
􀂅 Anak dan Subspesialisasinya
􀂅 Bedah dan Subspesialisasinya
􀂅 Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya
􀂅 THT dan Subspesialisasinya
􀂅 Mata dan Subspesialisasinya
􀂅 Saraf dan Subspesialisasinya
􀂅 Anastesi dan Subspesialisasinya
􀂅 Kulit & Kelamin dan Subspesialisasinya
􀂅 Jantung dan Subspesialisasinya
􀂅 Paru dan Subspesialisasinya
􀂅 Jiwa dan Subspesialisasinya
􀂅 Urologi dan Subspesialisasinya
􀂅 Orthopedi dan Subspesialisasinya
􀂅 Gigi dan Spesiliasinya
􀂅 Lain-lain ..................................................................(sebutkan)
Dampak insiden Terhadap
Pasien
Diisi pilihan dampak insiden terhadap pasien :
􀂅 Kematian
􀂅 Cedera Irreversibel / Cedera Berat
􀂅 Cedera Reversibel / Cedera Sedang
􀂅 Cedera Ringan
􀂅Tidak Cidera

23. Mutufasyankes Apps
Probabilitas Diisi pilihan dengan deskrifsi probabilitas terjadinya insiden :
􀂅 Sangat jarang (>5 tahun/kali)
􀂅 Jarang (>2-5 tahun/kali)
􀂅 Mungkin (1-2 tahun/kali)
􀂅 Sering (beberapa kali/tahun)
􀂅 Sangat sering (tiap minggu/bulan)
Orang Pertama Yang
Melaporkan Insiden
Diisi pilihan siapa orang pertama melaporkan insiden :
□ Karyawan (pilihan) : dokter, perawat, .....
□ Pasien
□ Keluarga / Pendamping Pasien
□ Pengunjung
□ 􀂅 Lain -lain
Insiden menyangkut pasien Diisi pilihan terjadinya insiden pada :
□ Pasien Rawat Inap
□ Pasien Rawat Jalan
□ Pasien UGD
□ Lain – lain
Tempat insiden Diisi pilihan tempat terjadinya insiden ( Catatan jika diluar bangunan gedung Rs termasuk diluar gedung co : halaman parkir ) 5
Dalam Gedung fasyankes : (sebutkan)
o ………
Luar Gedung fasyankes : sebutkan
o ……….
Unit / Departement terkait
penyebab insiden
Diisi pilihan unit pelayanan terkait terjadinya insiden :
□ IGD
□ Rawat jalan
□ Rawat inap termasuk Intensive care
□ Laboratorium
□ Radiologi
□ Fisioterapi
□ Kamar operasi

24. Mutufasyankes Apps
□ Farmasi
□ Gizi
□ IPSRS
□ Lain-lain : sebutkan ……. Mis. Pasien DHF ke UGD, diperiksa laboratorium, ternyata hasilnya tertukar. Maka Unit terkait
penyebab : Laboratorium.
Tindakan yang dilakukan
segera setelah kejadian, dan
hasilnya
Diisi dengan tindak lanjut yang dilakukan terhadap pasien setelah terjadi insiden saat itu dan hasilnya . Contoh : Insiden terpleset :
tindak lanjut ditolong dan diobati dan hasilnya didapatkan Vulnus laceratum di dengkul kiri dan telapak tangan kiri)
Tindak lanjut dilakukan oleh Diisi pilihan tindak lanjut terhadap pasien yang mengalami insiden dilakukan oleh siapa :
□ Tim (jika lebih dari satu orang) : terdiri dari : .............................(sebutkan)
□ Dokter
□ Perawat
□ Bidan
□ Petugas lainnya ........................................(sebutkan)
Apakah kejadian insiden yang
sama pernah terjadi pada
Pelayanan lain?
Diisi pilihan :
□ Ya ( diisi penjelasan langkah / tindakan apa yang telah diambil pada pelayanan tersebut, untuk mencegah terulangnya
kejadian yang sama?)
□ Tidak
Matriks Grading risiko Tingkat Dampak / Akibat (Consequences) insiden adalah seberapa berat akibat yang dialami pasien mulai dari tidak ada cedera
sampai meninggal.. Tingkat Probabilitas / Frekuensi (likelihood) adalah seberapa sering insiden tersebut terjadi di fasyankes. :
SKOR RISIKO = Dampak x Probabilitas. Mis : Pasien jatuh dari tempat tidur dan meninggal, kejadian seperti ini sudah pernah terjadi
di fasyankes pada 2 tahun yang lalu. Maka Nilai dampak : 5 (katastropik ) karena pasien meninggal. Nilai probabilitas : 3 (mungkin
terjadi) karena pernah terjadi 2 thn yang lalu. Skoring risiko : 5 x 3 = 15. Warna Pita (Bands) : Merah (ekstrim). Matriks Grading risiko
akan terisi otomatis oleh sistem.

25. Mutufasyankes Apps
C. HASIL INVESTIGASI DAN ANALISA
Tipe Insiden dan Sub Tipe Insiden Pengisian Tipe dan Sub tipe Insiden Lihat Tabel Tipe Insiden dalam Buku Pedoman Pelaporan Insiden. Mis. 1. Insiden :
Pasien jatuh dari tempat tidur, Tipe Insiden : Jatuh, Sub tipe insiden : Subtipe insiden : Tipe jatuh : slip / terpeleset, Proses
: Keterlibatan saat jatuh : toilet. 2. Insiden Salah obat Tipe insiden : Medikasi Sub tipe insiden : Pemberian, Masalah :
Salah obat . (pilihan bisa lebih dari satu)
3. Insiden : Tertukar hasil pemeriksaan laboratorium, Tipe Insiden : Laboratorium Subtipe insiden : Hasil
Tipe Harm (dampak yang terjadi pada
pasien akibat insiden baik penyakit
maupun cedera)
Diisi pilihan sesuai tipe Harm . Lihat ICD X :
□ Patofisiology /Diagnosa penyakit : ICD X Chapter I sd XVIII
o Causes /Penyebab : Chapter XX
□ Cedera/Injury: ICD X Chapter XIX
o Causes /Penyebab : Chapter XX
□ Lain-lain disebutkan) jika tidak termasuk patofisiology dan Cedera/Injury
PENJELASAN TIPE HARM
• Pada Aplikasi Laporan IKP Puskesmas dan Rumah Sakit, field Kausa Insiden diisi dengan kode pada ICD X Chapter
XX. Chapter XX terdiri atas kode-kode:
o V01-V99
o W00-W99
o X00-X99
o Y00-Y98
• Pada menu drop-down field Kausa Insiden hanya terdiri atas kode-kode yang relevan menjadi penyebab eksternal
insiden terkait Puskesmas dan Rumah Sakit. Kode-kode yang tidak relevan dikeluarkan dari daftar di aplikasi, misalnya
kode-kode V01-V99 karena terkait transport accidents dan beberapa kode lainnya.
• Ada yang disebut place of occurrence code yang menunjukkan lokasi kejadian. Place of occurrence code hanya
digunakan pada kode W00-Y05 dan Y08-Y34. Place of occurrence code ditulis setelah dot (titik) sebagai karakter ke-
empat. Place of occurrence code yang ada dalam daftar di aplikasi adalah sebagai berikut:
.0 : Home
.2 : School, other institution and public administrative area
.9 : Unspecified place

26. Mutufasyankes Apps
Kode .2 mencakup lokasi kejadian di Puskesmas atau di Rumah Sakit, misalnya Y05.2 Sexual assault by bodily force;
School, other institution and public administrative area.
• Sedangkan pada kode V01-V99, Y06-Y07 dan Y35-Y98, karakter ke-empat menunjukkan sub-sub penyebab yang
ada pada kode penyebab tersebut, misalnya Y06.1 Neglect and abandonment by parent.
• Ada yang disebut activity code yang menunjukkan aktivitas saat kejadian terjadi. Activity code hanya digunakan pada
kode V01-Y34. Activity code merupakan karakter pelengkap. Activity code yang ada dalam daftar di aplikasi adalah
sebagai berikut:
4 : While resting, sleeping, eating or engaging in other vital activities
9 : During unspecified activity
Jadi, terkait karakter-karakter dalam kode tersebut dapat dijabarkan sebagai berikut:
• Karakter pertama: berupa huruf V, W, X atau Y.
• Karakter ke-dua dan ke-tiga: berupa angka yang menggambarkan jenis penyebab tertentu pada kode tersebut,
misalnya X90 Assault by unspesified chemical or noxious substance.
• Karakter ke-empat: berupa angka sesudah dot (titik) yang bisa menggambarkan :
1)lokasi kejadian (place of occurrence code), misalnya X90.2 Assault by unspesified chemical or noxious substance;
School, other institution and public administrative area.
2)sub-sub penyebab yang ada pada kode penyebab tersebut.
• Karakter pelengkap: berupa angka yang menggambarkan aktivitas saat kejadian, misalnya X90.2 terjadi pada saat
pasien tidur, maka dipilih While resting, sleeping, eating or engaging in other vital activities (4).
Contoh-contoh penggunaan kode ICD X Chapter XX pada insiden di Fasyankes :
PATOFISIOLOGI:
Pada seorang pasien rhinitis alergika salah diberikan obat dengan obat diabetes mellitus oleh petugas apotek suatu
Puskesmas. Akhirnya pasien mengalami koma diabetikum (E10.0, Diabetes mellitus with coma) dan dirawat di Rumah
Sakit. Penyebabnya adalah Y42.3:
• Yang berada pada kategori Y40-Y59 (Drugs, medicaments and biological substancescausing adverse effects in
therapeutic use).
• Karakter pertama, ke-dua dan ke-tiga: Y42 (Hormones and their synthetic substitutes and antagonists,not elsewhere
classified).

27. Mutufasyankes Apps
• Karakter ke-empat: .3 (Insulin and oral hypoglycaemic [antidiabetic] drugs).
CEDERA:
Pasien hipertensi terjatuh di kamar mandi Puskesmas dan mengalami fraktur di jari tangan kanan (S67.0, Crushing
injury of thumb and other finger(s)). Penyebabnya W18.2:
• Yang berada pada katerori W00-W19 (Falls).
• Karakter pertama, ke-dua dan ke-tiga: W18 (Other fall on same level).
• Karakter ke-empat: .2 (School, other institution and public administrative area).
• Karakter pelengkap: 4 (While resting, sleeping, eating or engaging in other vital activities).
• Pada Y85-Y89, yang dimaksud Sequele (gejala sisa) adalah akibat insiden yang terjadi dalam kurun waktu satu
tahun atau lebih yang menyebabkan terjadinya morbiditas atau mortalitas.
Misalnya: seorang pasien menjalani prosedur operasi ginjal di suatu Rumah Sakit setahun yang lalu. Ternyata,
tertinggal kasa di dalam rongga abdomennya. Pasien mengalami keluhan akibat dari benda asing (corpus alienum) itu,
sehingga menyebabkan morbiditas atau mortalitas, dan mendorong pasien dan/atau keluarga pasien mendatangi
fasilitas pelayanan kesehatan (Puskesmas, Rumah Sakit dan lainnya). Maka dapat dinyatakan bahwa sebagai
penyebab (causa) insiden tersebut adalah Y88.1 (Sequelae of misadventures to patients during surgical and medical
procedures).
Masalah Pelayanan terdiri dari 2 kategori
: Masalah Asuhan perawatan / Care
Management Problem (CMP) dan
Masalah Pelayanan / Service delivery
Problem (SDP).
Diisi masalah yang terjadi pada Insiden tersebut. Masalah bisa hanya salah satu kategori (CMP / SDP). Tidak wajib harus
keduanya. Jika hanya terjadi satu kategori mis CMP maka SDP diisi " tidak ada". Jangan dikosongkan. Masalah dalam
setiap kategori bisa juga diisi lebih dari 1 mis. CMP tdd 3 masalah. SDP tdd 2 masalah. Care Management Problem (CMP)
: diisi masalah yang terjadi saat pemberian asuhan. Mis. Perawat salah menyuntik obat, Dokter salah menullis resep dll.
Service delivery Problem (SDP) : diisi masalah yang terjadi terkait kondisi, situasi di fasyankes n mis fasilitas, sarana
prasarana dll misal lantai licin.
Penyebab langsung (Proximate /
Immediate Cause)
Diisi penyebab yang berhubungan langsung dengan insiden. Penyebab langsung diakibatkan oleh : faktor Individu / faktor
staf, Faktor Alat, Faktor Lingkungan
Akar masalah (Root Cause) Diisi Akar masalah yang melatarbelakangi Penyebab langsung. Akar masalah terkait dengan Sistem dalam Manajemen
atau faktor Eksternal yang jika ditindak lanjuti akan mencegah kejadian yang sama terulang kembali.

28. Mutufasyankes Apps
Orang yang terlibat sebagai penyebab
langsung insiden
Diisi pilihan siapa yang terlibat sebagai penyebab langsung insiden ( tenaga kesehatan, pasien lain, pengunjung,
keluarga/penunggu pasien atau pasien sendiri)
Proses / fase pelayanan saat terjadi
insiden
Diisi pilihan proses / fase pelayanann saat insiden terjadi . Mis. Pelayanan diluar gedung fasyankes (Home Care) atau
Pelayanan didalam gedung fasyankes mis. Saat konsultasi
Faktor-faktor kontributor. : Komponen &
Subkomponen
Diisi pilihan faktor yang berkontribusi dalam insiden, Komponen dan Subkompen. Faktor kontributor yaitu : faktor Pasien,
Faktor Staf, Faktor Fasyankes, Faktor Lingkungan, atau Faktor Eksternal (pilihan bisa lebih dari satu , juga termasuk pilihan
subkomponennya). Tidak semua Faktor kontributor mempunyai Sub komponen. (Diisi sesuai yang ada dalam aplikasi)
Faktor Mitigasi Diisi faktor-faktor tindakan mitigasi yang dilakukan saat terjadi insiden terhadap : Pasien, Fasyankes dan Faktor penyebab
terkait (pilihan bisa lebih dari satu , juga termasuk pilihan subnya)
Cara mendeteksi Insiden Diisi pilihan cara mengetahui /mendeteksi terjadinya insiden :
□ Berasal dari Laporan insiden
□ Mengetahui dari perubahan kondisi Pasien
□ Dengan Mesin / Sistem / Perubahan Lingkungan / Alarm
□ Saat perhitungan / Audit / Review
□ Saat Penilaian Risiko secara proaktif
□ Lain2...... (sebutkan)
Dampak pada Fasyankes Diisi dampak insiden terhadap fasyankes :
□ Kerusakan fasyankes (property damages)
□ Peningkatan Alokasi Sumber Daya yang dibutuhkan untuk Pasien : peningkatan hari rawat, penambahan area rawat,
penambahan alat pemeriksaan/ prosuder/ tindakan, perubahan alur pelayanan atau penambahan peralatan
□ Publikasi media
□ Keluhan dan complain
□ Reputasi fasyankes menjadi jelek
□ Konsekuensi Hukum
□ Lain2 …..................................(sebutkan)
(pilihan)

29. Mutufasyankes Apps
Rekomendasi Diisi rekomendasi tindak lanjut untuk perbaikan sistem agar kejadian yang sama tidak terulang lagi. (maksimal 200
karakter)
Tindakan yang akan dilakukan Diisi Tindakan yang akan dilakukan berdasarkan hasil rekomendasi. (maksimal 200 karakter)
Tindakan perbaikan Diisi tindakan perbaikan setelah tindak lanjut insiden dilakukan terhadap : Pasien dan Fasyankes (pilihan bisa lebih dari satu
, juga termasuk pilihan subnya)
Tindakan untuk mengurangi resiko Diisi tindakan untuk mengurangi risiko setelah tindak lanjut insiden kepada Pasien , Petugas , Fasyankes/Lingkungan dan
Faktor yang mempengaruhi . (pilihan bisa lebih dari satu , juga termasuk pilihan subnya)

30. Lampiran. Contoh Surat Permohonan Reset Password Pelaporan IKP Eksternal
KOP SURAT
Nomor : … … (Tanggal)…
Hal : Permohonan Password Pelaporan IKP
Yth. Sekretariat Komite Nasional Keselamatan Pasien
Direktorat Mutu dan Akreditasi Pelayanan Kesehatan
Kementerian Kesehatan
Jl. HR Rasuna Said X5 Kav. 4-9 Lantai 5
Jakarta
Sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien bahwa fasilitas pelayanan kesehatan harus melakukan pelaporan
insiden keselamatan pasien kepada Komite Nasional Keselamatan Pasien dan telah
dikembangkan aplikasi pelaporan insiden secara elektronik (e-reporting), maka bersama
ini kami sampaikan permohonan password untuk melakukan entry insiden keselamatan
pasien di fasilitas pelayanan kesehatan :
Nama Fasyankes : ………………......................................................................
Kode Register : ……………
Alamat : ………………………………………………………………………..
Kabupaten/Kota : ………………………………………………………………………..
Provinsi : ………………………………………………………………………..
Contact Person : ………………………………………………………………………..
Telepon : ……………
Nomor HP : ……………
Email Fasyankes : ………………………………………………………………………..
Atas perhatian Saudara diucapkan terima kasih.
Mengetahui,
Direktur/Pimpinan Fasyankes, Ketua Komite/Tim Mutu,
ttd dan stempel basah ttd
…(Nama Jelas)… …(Nama Jelas)…
Catatan :
- Surat agar dipindai dalam bentuk file pdf dan diupload melalui aplikasi IKP didassbord
Permohonan Reset Pasword IKP.
- Password lama yang akan diganti harus segera diganti (menjadi tanggung jawab
fasyankes jika ada penyalahgunaan.

31. Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) Internal ke Tim KP di RS
Rumah Sakit ...................................
RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY,
DILAPORKAN MAKSIMAL 2 x 24 JAM
LAPORAN INSIDEN (INTERNAL)
I. DATA KARAKTERISTIK PASIEN
Nama : ........................................................................................................
No MR :...........................................Ruangan............................................
Umur * :
□ Umur kurang 1 bln. (isi hari)
□ Umur lebih 1 bln sd 1 thn.(isi bln)
□ Umur lebih 1 thn. (isi thn)
Penanggung biaya pasien* :
 BPJS
 Jamkesda
 Umum/Pribadi
 Asuransi Swasta
 Pemerintah
 Perusahaan
 Lain lain
Jenis kelamin :
□ Laki-laki
□ Perempuan
Tanggal mendapatkan Pelayanan : ................................Jam ................................
II. RINCIAN KEJADIAN
1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : ................................................................... Jam ...................................
2.Insiden :
.....................................................................................................................................
3. Kronologis Insiden
................................................................................................................................
4. Jenis Insiden* :
□ Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)
□ Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event) /
□ Kejadian Sentinel (Sentinel Event)

32. □ Kejadian Tidak Cedera / KTC
□ Kondisi Potensi cedera serius (significant) (KPC)
5. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi) *
􀂅 Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya
􀂅 Anak dan Subspesialisasinya
􀂅 Bedah dan Subspesialisasinya
􀂅 Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya
􀂅 THT dan Subspesialisasinya
􀂅 Mata dan Subspesialisasinya
􀂅 Saraf dan Subspesialisasinya
􀂅 Anastesi dan Subspesialisasinya
􀂅 Kulit & Kelamin dan Subspesialisasinya
􀂅 Jantung dan Subspesialisasinya
􀂅 Paru dan Subspesialisasinya
􀂅 Jiwa dan Subspesialisasinya
􀂅 Lain-lain ...........................................................................................................
(sebutkan)
6. Dampak / Akibat Insiden Terhadap Pasien* : (lihat Grading Matriks)
􀂅 Kematian
􀂅 Cedera Irreversibel / Cedera Berat
􀂅 Cedera Reversibel / Cedera Sedang
􀂅 Cedera Ringan
􀂅 Tidak ada cedera
7. Probabilitas *: (lihat Grading Matriks)
􀂅 Sangat jarang
􀂅 Jarang
􀂅 Mungkin
􀂅 Sering
􀂅 Sangat sering
8. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*
􀂅 Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
􀂅 Pasien
􀂅 Keluarga / Pendamping pasien
􀂅 Pengunjung
􀂅 Lain-lain ...........................................................................................(sebutkan)
9. Insiden menyangkut pasien *:
􀂅 Pasien rawat inap
􀂅 Pasien rawat jalan
􀂅 Pasien UGD
􀂅 Lain-lain
.............................................................................................................(sebutkan)
10. Tempat Insiden
Lokasi kejadian ...................................................................................................
(sebutkan)
(Tempat pasien berada)

33. 11. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden
Unit kerja penyebab ...........................................................................................
(sebutkan)
12. Tindak lanjut yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
13. Tindak lanjut setelah insiden dilakukan oleh* :
􀂅 Tim : terdiri dari : .....................................................................................................
􀂅 Dokter
􀂅 Perawat
􀂅 Petugas lainnya
.....................................................................................................................
14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*
􀂅 Ya 􀂅 Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja
tersebut
untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama?
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
Pembuat
Laporan
: ...................................
Penerima
Laporan
: ...................................
Paraf : ................................... Paraf : ...................................
Tgl Lapor : ................................... Tgl terima : ...................................
Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) :
􀂅 BIRU 􀂅 HIJAU 􀂅 KUNING 􀂅 MERAH
NB.
* : pilih satu jawaban
TIpe Insiden : di isi setelah dilakukan Investigasi.

34. TIPE INSIDEN KESELAMATAN PASIEN DI PUSKESMAS
No. TIPE INSIDEN SUBTIPE INSIDEN
1/A Administrasi
a Proses
1 Serah terima
2 Perjanjian
3 Daftar tunggu / Antrian
4 Rujukan / Konsultasi
5 Admisi
6 Keluar/Pulang dari Rawat inap
7
Pindah Perawatan (Transfer of
care)
8 Identifikasi pasien
9 Consent
10 Pembagian tugas
11
Respons terhadap
kegawatdaruratan
b Masalah
1
Tidak performed ketika
dibutuhkan/ indikasi
2 Tidak lengkap / Inadekuat
3 Tidak tersedia
4 Salah pasien
5 Salah proses / pelayanan
2/B
Proses / Prosedur
Pelayanan
a Proses
1
Skrining / Pencegahan / Medical
check up
2 Diagnosis / Assessment
3 Prosedur / Pengobatan / Intervensi
4 General care / Management
5 Test / Investigasi
6 Spesimen/Hasil
7
Belum dipulangkan (Detention/
Restraint)
b Masalah
1
Tidak performance ketika
dibutuhkan/ indikasi
2 Tidak lengkap / Inadekuat
3 Tidak tersedia
4 Salah pasien
5
Salah proses / pengobatan /
prosedur
6 Salah bagian tubuh / sisi/
3/C Dokumentasi a
Dokumen yang
Terkait
1 Order / Permintaan
2
Chart / Rekam medik / Assessment
/ Konsultasi

35. 3 Check list
4 Form / Sertifikat
5
Instruksi / Informasi / Kebijakan /
SPO / Guideline
6
Label / Stiker / Identifikasi Bands /
Kartu
7
Surat / E-mail / Rekaman
Komunikasi
8 Laporan / Hasil / Images
b Masalah
1 Dokumen hilang / tidak tersedia
2 Terlambat mengakses dokumen
3 Salah dokumen / Salah orang
4
Tidak jelas / Membingungkan
/Illegible
4/D
Hospital Assosiated
Infection (HAiS)
a Tipe organisme
1 Bakteri
2 Virus
3 Jamur
4 Parasit
5 Protozoa
6 Rickettsia
7 Prion (Partikel protein yang nfeksius)
8 Organisme tidak teridentifikasi
b
Tipe / Bagian
infeksi
1 Bloodstream
2 Bagian yang dioperasi
3 Abses
4 Pneumonia
5 Kanul IV
6 Protesis infeksi
7 Drain/ tube urin
8 Jaringan lunak
5/E
Medikasi/ Cairan
Infus
a
Medikasi /
Cairan infus
yang terkait
1 Daftar Medikasi
2 Daftar Cairan infus
b
Proses
penggunaan
medikasi /
Ciaran infus
1 Peresepan
2 Persiapan / Dispensing
3 Pemaketan
4 Pengantaran
5 Pemberian
6 Supply / pesan
7 Penyimpanan
8 Monitoring
c Masalah
1 Salah pasien
2 Salah obat
3 Salah dosis / kekuatan / frekuensi

36. 4 Salah formulasi / presentasi
5 Salah rute pemberian
6 Salah jumlah / kuantitas
7 Salah Dispensing Label / Instruksi
8 Kontraindikasi
9 Salah penyimpanan
10 viii. Ommited medicine or dose
11 Obat kadaluarsa
12
Adverse drug reaction (reaksi efek
samping obat )
6/F
Tranfusi darah/
Produl darah
a
Tranfusi darah/
Produk darah
terkait
1 Produk selular
2 Faktor pembekuan ? Clothing
3 Albumin / Plasma Protein
4 Imunoglobulin
b
Proses Tranfusi
darah / Produk
darah terkait
1 Produc selular
2 Peresepan
3 Persiapan / Dispensing
4 Pengantaran
5 Pemberian
6 Penyimpanan
7 Monitoring
8 Presentasi / pemaketan
9 Suply / pesan
c Masalah
1 Salah pasien
2 Salah Darah / Produk lainnya
3 Salah dosis / kekuatan / frekuensi
4 Salah jumlah
5 Salah label dispensing / Intruksi
6 Kontraindikasi
7 Salah penyimpanan
8 Obat atau Dosis yang diabaikan
9 Darah Kadaluarsa
10 Efek samping ( Adverse effect)
7/G Nutrisi
a
Nutrisi yang
terkait
1 Nutrisi umum
2 Nutrisi khusus
b Proses nutrisi
1 Peresepan / Permintaan
2 Pesiapan / Manufaktur / memasak
3 Supply / order
4 Penyajian
5 Dispensing / Alokasi vi. Pengantaran
6 Pemberian
7 Penyimpanan
c Masalah 1 Salah pasien

37. 2 Salah diet
3 Salah jumlah
4 Salah Frekuensi
5 Salah konsistensi
8/H Oksigen / Gas
a
Oksigen / Gas
terkait
1 Daftar oksigen /gas terkait
b
Proses
penggunaan
oksigen/ Gas
1 Label silinder / warna kode / Index pin
2 Peresepan
3 Pemberian
4 Pengantaran
5 Suply / order
6 Penyimpanan
c Masalah
1 Salah pasien
2 Salah gas
3 Salah rate / flow / konsentrasi
4 Salah mode pengantaran
5 Kontraindikasi
6 Salah penyimpanan
7 Gagal pemberian
8 Kontaminasi
9/I
Alat medis / Alat
kesehatan /
Equipment
property
a
Tipe Alat medis
/ Alat
kesehatan /
Equipment
Property
1
Daftar Alat medis / Alat kesehatan
/ Equipment property
b Masalah
1 Presentasi / Pemaketan tidak baik
2 Ketidaktersediaan
3 Inapropiate for task
4 Tidak bersih / Tidak steril
5 Kegagalan / Malfungsi
6
Dislodgement / Miskoneksi/
Removel
7 User Error
10/J Perilaku Pasien a Perilaku pasien
1 Tidak kooperatif
2
Tidak pantas / Sikap bermusuhan/
Kasar
3 Berisiko/ Sembrono / Berbahaya
4
Masalah dengan penggunaan
substansi /Abuse
5 Menggangu (Harrassment)
6 Diskriminasitif / Berprasangka
7 Berkeliaran, Melarikan diri.
8 Sengaja mencederai diri, Bunuh

38. diri.
b Agresi / Assault
1 Agresi verbal
2 Kekerasan fisik
3 Kekerasan Seksual
4 Kekerasan terhadap Mayat
5 Ancaman nyawa
11/K Jatuh
a Tipe Jatuh
1 Tersandung
2 Slip
3 Kolaps
4 Hilang keseimbangan
b
Keterlibatan
saat jatuh
1 Velbed
2 Tempat tidur
3 Kursi
4 Strecher
5 Toilet
6 Peralatan terapi
7 Tangga
8 Dibawa/dibantu oleh orang lain
12/L Kecelakaan
a
Benturan
tumpul
1 Kontak dengan benda/binatang
2 Kontak dengan orang
3 Hancur, remuk
4 Gesekan kasar
b
Serangan
tajam/ tusukan
1 Cakaran, sayatam
2 Tusukan
3 Gigitan, sengatan
4 Serangan tajam lainnya
c
Kejadian
mekanik lain
1 Benturan akibat ledakan bom
2 Kontak dengan mesin
d
Peristiwa
mekanik lain
e
Mekanisme
Panas
1 Panas yang berlebihan
2 Dingin yang Berlebih
f
Ancaman pada
pernafasan
1 Ancaman mekanik pernafasan
2
Tenggelam atau hampir
tenggelam
3
Pembatasan oksigen -
kekurangan tempat
4
Confinement to Oxygen-
Deficient Place
g
Paparan bahan
kimia atau
substansi
1
Keracunan bahan kimia atau
substansi lain
2 Bahan kimia korosif

39. lainnya
h
Mekanisme
spesifik yang
lain
menyebabkan
cedera
1 Paparan listrik/radiasi
2 Paparan suara/ getaran
3 Paparan tekanan udara
4 Paparan karena gravitasi rendah
i
Paparan
karena dampak
cuaca, bencana
alam
13/M
Infrastruktur/
Bangunan/ Benda
lain yang
terpasang Tetap
a
Keterlibatan
Struktur/
bangunan
1 Daftar struktur
2 Daftar Bangunan
3 Daftar Furniture
b Masalah
1 Inadekuat
2 Damaged/Faulty/Worn
14/N
Resource /
Manajemen
organisasi
a
Beban kerja
manajemen
yang
berlebihan
b
Ketersediaan/
keadekuatan
tempat tidur/
pelayanan
c
Sumber Daya
Manusia
d
Ketersedianaan
/ Keadekuatan
staf
e
Organisasi /
Tim
f
Protoco /
Kebijakan /
SOP Guideline
g
Ketersedian /
Adequacy
15/O
Laboratorium /
Patologi
a
Pengambilan/Pick
up
b Transport
c Sorting
d Data entry
e Prosesing
f Verifikasi / Validasi
g Hasil

40. FAKTOR FAKTOR KONSTRIBUTOR IKP RS
Faktor Faktor
Kontributor
Komponen Subkomponen
A. FAKTOR
STAF
1. Faktor Kognitif a.
Persepsi/Pemahaman
b. Berdasarkan
Pengetahuan /
Pemecahan Masalah
1. Kegagalan
menganalisis
/Bertindak
berdasarkan
Informasi yang
tersedia
2. Masalah dengan
Kausalitas/Penyebab
3. Masalah dengan
Kompleksitas
2. Faktor Kinerja /
PerformanceKesalahan
Tehnis dalam
Penatalaksanaan
(Berdasarkan Fisik dan
Keterampilan
a. Kesalahan Tehnis
dalam Penatalaksanaan
(Berdasarkan fisik-
keterampilan)
Kesalahan : Slips
(konsentrasi
terpecah)/ Lapses
(Lupa)
b. Kesalahan Tehnis
dalam Penatalaksanaan
(Berdasarkan
aturan/prosudure)
1. Kesalahan
penerapan aturan/
Prosudure
2. Aturan/ Prosudure
yang tidak sesuai
c. Melakukan
pemilihan/seleksi
d. Bias (cendrung
berasumsi/ Opini tanpa
data/fakta)
1. Bias review
(berasumsi / beropini
tanpa review)
2. Bias konfirmasi
(berasumsi /beropini
tanpa konfirmasi)
3. Tingkah Laku a. Masalah Perhatian 1. Gangguan

41. konsentrasi
2. Ketidak pedulian
3. Perhatian
berlebihan
4. Hilang
Konsentrasi
b. Kelelahan/Keletihan
c. Terlalu percaya Diri
d. Ketidakpatuhan
e. Pelangaran dilakukan
secara rutin
f. Perilaku beresiko
g. Perilaku sembrono
h. Sabotase / Tindak
Pidana
4. Faktor Komunikasi a. Metode Komunikasi 1. Tertulus
2. Elektronik
3. Lisan
b. Perbedaan bahasa
c. Awam tentang
kesehatan (Health
Literacy)
d. Dengan siapa 1. Dengan Staf
2. Dengan Pasien
5. Faktor Faktor terkait
: Faktor Patologis
/PenyakitPasien
a. Klasifikasi penyakit
(ICD IX / ICD X)
b. Masalah Penyalah
gunaan
6. Faktor Emosi
7. Faktor Sosial
B. FAKTOR
PASIEN
1. Faktor Kongnitif a.
Persepsi/Pemahaman
b.Berbasis 1. Kegagalan

42. pengetahuan/
Pemecahan masalah
Menganalisa/
Bertindak
berdasarkan yang
tersedia
2. Masalah dengan
Kausalitas
3. Masalah dengan
kompleksitas
2. Tingkah Laku a. Masalah Perhatian 1. Gangguan
konsentrasi
2. Ketidak pedulian
3. Perhatian
berlebihan
4. Hilang
Konsentrasi
b. Kelelahan/Keletihan
c. Terlalu percaya Diri
d. Ketidakpatuhan
e. Pelangaran dilakukan
secara rutin
f. Perilaku beresiko
g. Perilaku sembrono
h. Sabotase / Tindak
Pidana
3. Faktor Komunikasi a. Metode Komunikasi 1. Tertulus
2. Elektronik
3. Lisan
b. Perbedaan bahasa
c. Awam tentang
kesehatan (Health
Literacy)
d. Dengan siapa 1. Dengan Staf
2. Dengan Pasien

43. 4. Faktor Faktor terkait
: Faktor Patologis
/PenyakitPasien
a. Klasifikasi penyakit
(ICD IX / ICD X)
b. Masalah Penyalah
gunaan
5. Faktor Emosi
6. Faktor Sosia
C. FAKTOR
EKTERNAL
1. Lingkungan Alam
2. Produk Teknologi
insfrastruktur
3. Pelayanan, Sistem ,
Kebijakan
D. FAKTOR
FASYANKES
1. Kebijakan, Prosedur,
Protokol , Proses
2. Keputusan
Organisasi, Budaya
Organisasi
3. Kerjasama Tims
4. Sumber Daya /
Beban Kerja
E. FAKTOR
LINGKUNGAN
1. Lingkungan fisik/
Infrastruktur
2. Lokasi yang jauh
dari fasilitas pelayanan
(Remote area)
3. Asesmen resiko
lingkungan/ Evaluasi
keselamatan
lingkungan
4. Regulasi / Kode
yang digunakan saat ini