Analisa RCA.pptx

Analisa Insdien
dengan metode RCA
dr Arjaty W Daud MARS
KOMITE NASIONAL KESELAMATAN PASIEN (KNKP)

Analisis
Immediate Cause
Root Cause
Rekomendasi
( POA )
Pembelajaran
Improve (PDCA)
(Data)
Investigasi
Penyebab
(Faktor
Kontributor)
Solusi

Sentinel Event
January 1995 - December 2005:
Experience to Date Of 3548 sentinel events reviewed by the Joint Commission,
464 inpatient suicides
455 events of surgery at the wrong site
444 operative/post op complications
358 events relating to medication errors
269 deaths related to delay in treatment
189 patient falls
138 deaths of patients in restraints
121 assault/rape/homicide
109 perinatal death/injury
6
9
7
4
in
tr
fae
n
cstifo
un
s-
io
r
en
l-ar
tee
ld
ate
dv
ee
nv
tse
n
ts
66 deaths following elopement
65 fires
58 anesthesia-related events
651 “other”
3548 / 10 thn
355 /thn
30 / bln
1/ hr

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Communication
Orientation/training
Patient assessment
Staffing
Availability of info
Competency/credentialing
Procedural compliance
Environ. safety / security
Leadership
Continuum of care
Care planning
Organization culture
Root Causes of Sentinel Events
(All categories; 1995-2005)
Percent of 3548 events

• ROOT CAUSE : Faktor penyebab yang paling mendasar, atau faktor yang
jika dikoreksi atau dihilangkan akan mencegah terulangnya kejadian
serupa.
• RCA : Proses identifikasi untuk mencari akar masalah / basic factor yang
melatarbelakangi variasi dalam kinerja (variation performance) termasuk
kejadian sentinel event.
– Variasi kinerja - unexpected dan undesired outcome termasuk
sentinel event (unexpected occurrence) (JCI)
• RCA : Metode evaluasi terstuktur untuk identifikasi akar masalah dari
KTD, dengan tindakan adekuat untuk mencegah kejadian yang sama
berulang kembali.

PRINSIP RCA
• Focus pada “problem solving” dalam sistem bukan pada
individu.
• RCA di desain untuk menjawab 3 pertanyaan :
1. Apa yang terjadi ?
2. Mengapa hal itu terjadi ?
3. Apa yang dapat dilakukan untuk mencegah hal tersebut
terulang lagi?

INVESTIGASI
• Investigasi adalah pengkajian lebih lanjut laporan insiden dengan
mencatat kronologis kejadian, mengidentifikasi masalah baik masalah
asuhan pelayanan pasien (Care Management
maupun masalah pelayanan (Service delivery
Problem
Problem
(CMP)
(SDP),
mencatat staf yang terlibat dan menentukan siapa yang akan
diinterview.
*Pembatasan kejadian yang diinvestigasi tergantung pada bagian
dalam proses pelayanan yang akan ditelusuri seperti kondisi pasien,
kapan dan dimana insiden terjadi.
*Investigasi insiden dibagi dalam tiga tingkat yaitu :
1. Investigasi Sederhana (Concise investigation, Simple
investigation, Simple RCA).
2. Investigasi Komprehensif (Comprehensive Investigation RCA)
3. Investigasi Sentinel yang berdampak Nasional

Contoh HASILINVESTIGASI
• 31 Januari 2002 pk 14.00
Pasien ke klinik pre-admission untuk re-revisi total lutut kanan (right total knee
replacement) oleh Residen 1. Persetujuan tindakan medis tertulis sudah diisi. Risiko telah secara jelas
diinformasikan dan didokumentasi dalam catatan.
• 4 Februari 2002 pk 08.00
Pasien tiba di RS, tetapi pulang lagi karena tidak tersedianya tempat tidur. Pasien merasa tak enak karena
ini sudah kali ketiga operasinya dibatalkan.
• 8 Maret 2002 pk 14.00
Pasien datang lagi ke Residen 1 di klinik pre-admission. Persetujuan tindakan
medis tertulis telah diisi. Risiko telah secara jelas diinformasikan dan didokumentasi dalam catatan.
• 18 Maret 2002 pk 15.00
Pasien tiba di RS untuk rawat inap. Staf ruangan saat itu sangat sibuk karena
ada beberapa kasus darurat, yaitu pasien dengan cardiac arrest dan
perdarahan pasca operasi. Staf yang bertugas hanya 2 orang yaitu seorang
perawat yunior dan seorang perawat senior yang keduanya bertanggungjawab atas 18 tempat tidur Ortopedik.

Contoh HASILINVESTIGASI
18 Maret pk 17.00
• Pasien dirawat sebagai pasien elektif untuk tindakan operasi revisi total lutut kanan. Pasien masuk terlalu sore untuk
diperiksa oleh dokter konsultan bedah dalam rondenya, (biasanya ronde selesai pada pk 16.30).
• SOP ruang OK menyatakan bahwa “dokter bedah harus melihat dan memeriksa semua pasien dan
dokumen terkait sebelum melakukan operasi, termasuk memberi tanda (mark site) pada lokasi yang akan
dibedah. Dia dapat mendelegasikannya kepada asistennya”.
• Pedoman tersebut tidak merinci kapan pemeriksaan tsb harus dilakukan. Dokter Bedah mengatakan bahwa
kebiasaannya menemui pasien prabedah adalah di ruangan saat ia ronde sehari sebelum operasi. Ia juga biasanya
mengecek sendiri lokasi yang akan dibedah, tetapi pada kasus ini pasien masuk RS terlalu sore. Dokter bedah
mengatakan bahwa ketidaktersediaan tempat tidur sering mengakibatkan pasien masuk RS terlalu sore, sehingga
mengakibatkan pasien kadang-kadang tidak ditemuinya pra-bedah. Dokter bedah memang melakukan ronde tidak
pada waktu yang sama setiap harinya.
Interview
• 18 Maret 2002 pk 19.15
• Pasien divisit oleh Dokter anestesi di ruang rawat. Pasien menolak tawaran anestesi
regional. Catatan di anestesi bertanggal 19 Maret 2002.
• Klarifikasi ke dr SpAn: “Sudah kebiasaan anestesi dan kebiasaan di RS untuk mencatat
pre-assessment dalam log-book dan kemudian menyalinnya ke catatan anestesi pada
hari operasi. Cara kerja seperti ini banyak dilakukan oleh para anestesi, karena catatan
seringkali hilang. Pada saat menyalin informasi / pre assessment tersebut, tindakan yang
direncanakan tidak terdokumentasi / tidak diisi pada kolom yang tersedia.
Hsl review
dokumen

PENYEBAB INSIDEN
1. Immediate Cause / Proximate cause (Penyebab Langsung)
• The first “why” is to identify the proximate causes of the event.They involve factors
lying closest to the origin of an event .
• The event (s) that occurred,including any condition (s) that existed immediatly
before the undesired outcome, directly resulted in its occurrence and, if eliminated
or modified, would have prevented the undesired outcome. Also known as the
direct cause (s)
• Examples of undesired outcomes : failure, anomaly, schedule delay, broken
equipment, product defect, problem, close call, mishap, etc
2. Underlying Cause --Root Cause (Akar Masalah)
• One of multiple factors (events, conditions or organizational factors) that contributed to
or created the proximate cause and subsequent undesired outcome and, if eliminated,
or modified would have prevented the undesired outcome. Typically multiple root cause
contribute to an undesired outcome.

ICE BERG MODEL
Proximate
Cause
Underlying
Cause
Root
Cause

Seorang Pasien wanita, 80 thn, ditemukan telah meninggal di lantai
disebelah tempat tidurnya. Kejadian kira2 pkl 02.00- 03.30
Why ?
Kegagalan
Dlm Observasi
pasien
Bed alarm
rusak
Nurse Call
rusak
Root Cause
Why ? Proximate Causes
Kesalahan
mencampur
(dispensing)
dosis racikan
Obat sedasi
Kesalahan
Cara
pemberian
Obat
sedasi
Why ?
Why ?
Why ?
Why ?
Why ? Why ? Why ?
Why ? Why ?
Why ?
Why ?
Why ?
Why ?
Why ?
Why ?
Why ?
Why ?
Why ?
Why ?
Why ?
Why ?
Why ?
Why ?
Why ?
Why ?
Why ?
Why ?
Sist
Monitoring Sarana / Prasarana
Ketenagaan
Training
Sistem di
Farmasi
SOP
Pasien tidak
Tahu
penggunaan
Nurse call

PENYEBAB INSIDEN
Immediate / Proximate / Direct Cause :
– Faktor Pasien
– Faktor Individu yang terlibat (petugas / dokter)
– Faktor tugas
– Faktor Lingkungan kerja
– Alat
Underlying Cause --- ROOT CAUSE
– Faktor Manajemen
– Faktor Institusi / Organisasi
– Faktor eksternal

(Treat etiology)
Prevent
Rekurens
Adverse Event
K
T
D
KTD
KTD
K
T
D
KTD
K
T
D
KTD
KTD
ADVERSE EVENT(KTD)
Vs
IMMEDIATE CAUSE & ROOT CAUSE
KTD
Treat
Symptomatik
Corrective Action
Preventive Action
Adverse
Event / KTD
Immediate
Cause
Symptom
Root
Cause

IDENTIFY ROOTCAUSES
• Awali dengan mengumpulkan data penyebab langsung.
• Mengapa terjadi penyebab langsung? Sistem dan proses
mana yang melatarbelakangi penyebab langsung?
. Gali data lebih kepada sistem daripada fokus pada human
error
. Tim Investigator sering memiliki masalah pada tahap ini .
(cenderung berhenti setelah mengidentifikasi penyebab
langsung & tidak digali lebih dalam)
. Penggalian harus diteruskan sampai tidak dapat lagi
diidentifikasi penyebab lain - disebut akar masalah

Differentiating root cause and contributing cause
Penyebab …………………
1 Akankah masalah timbul jika penyebab tersebut tidak ada?
Tidak = akar masalah Ya : faktor kontributor
2. Akankah masalah timbul jika penyebab tersebut dikoreksi atau
dieliminasi?
Tidak = akar masalah Y
es : faktor kontributor
3. Akankah koreksi atau eliminasi penyebab menimbulkan insiden
serupa?
Tidak = akar masalah Y
es : faktor kontributor
If the answer is “no” to each of the three
questions, the cause is a ROOT CAUSE.
If the answer is “yes” to any one of the three
questions, the cause is CONTRIBUTING CAUSE.

Proximate causes vs Root causes
Penyebab langsung Akar Masalah
Salah label produk Problem komunikasi
Salah identifikasi Training staf tidak
adekuat
Teknik pemberian obat
tidak tepat
(mis. IM diberi IV)
Kompetensi esesmen
buruk
Example : Medication error
.

INVESTIGASI SEDERHANA
PENGUMPULAN DATA
PETAKAN KRONOLOGI KEJADIAN
IDENTIFIKASI MASALAH
(CMP DAN / SDP
ANALISA MASALAH DENGAN “5W”
REKOMENDASI DAN RENCANA PERBAIKAN
CMP?
SDP?
Penyebab langsung?
Akar masalah ?
Faktor Kontributor?

26
1. Identifikasi INSIDEN yg akan diinvestigasi
2. Tentukan TIM Investigator
3. Kumpulkan DATA
(Observasi, Dokumentasi, Interview)
4. PETAKAN kronologi Kejadian
(Narrative chronology, Timeline, Tabular Timeline, Time Person Grid)
5. Identifikasi MASALAH (CMP / SDP)
(Brainstorming, Brainwriting, Nominal Group Technique)
6. ANALISIS Masalah berdasakan Informasi
(5 Why’s, Analisis Perubahan,Analisis Penghalang, Fish Bone dll)
7. Rekomendasi & Rencana Kerja untuk IMPROVEMENT
CMP?
SDP?
Penyebab langsung?
Akar masalah ?
Faktor Kontributor?
INVESTIGASI KOMPERHENSIF (RCA)
TUJUH LANGKAH ROOT CAUSE ANALYSIS

1. IDENTIFIKASI INSIDEN
• Tentukan Insiden “what happened” atau “what nearly
happened”
• Buat pernyataan insiden dengan mengacu pada what is
wrong and focuses on the outcome, NOT why the outcome
occurred.
• Gunakan Tools brainstorming
• Contoh Insiden (Sentinel event)
– Dokter bedah melakukan operasi pada bagian tubuh yang
salah
– Pasien bunuh diri dengan cara gantung diri di kamar
mandi
– Pasien meninggal akibat salah pemberian obat

Identifikasi insiden untuk diinvestigasi
Alasan suatu insiden harus diinvestigasi secara detil:
• masalah serius/ membahayakan pasien / RS
• masalah potensial untuk pembelajaran dalam unit atau
organisasi yang lebih luas.
AAM / RCA wajib dilakukan pada keadaan :
•Semua kematian yang tidak diharapkan
•Semua insiden yg diduga mengakibatkan cedera
permanen, kehilangan fungsi atau kehilangan
bagian tubuh

2. Pilih Tim Investigator
• Perlu orang yg expert untuk melakukan investigasi suatu insiden
serius.(Terlatih dengan AAM) Idealnya Tim terdiri dari 3-4 orang.
• Penting mengidentifikasi anggota tim dengan keterampilan berbeda
dan komit terhadap waktu investigasi. Untuk insiden serius Tim
investigasi dapat dibebas tugaskan dari pekerjaan rutinnya agar
dapat fokus pada investigasi insiden dan analisis.
• Tim ideal untuk investigasi insiden serius / Sentinel Event dapat terdiri dari:
1. Org yg expert dalam investigasi insiden dan analisis
2. External expert, (mis. seorang yg tidak berlatar blkg medis)
3. Senior Management expert (mis: Direktur Medis, Direktur Keperawatan)
4. Senior Clinical expertise (contoh: Direktur Medis atau Konsultan senior)
5. Seseorang yang mengetahui unit atau departeman dengan baik, walau
orang tersebut tidak langsung terlibat insiden.

3. Kumpulkan data
• Observasi langsung
- Kunjungan langsung untuk mengetahui keadaan, posisi, hal2 yg
berhubungan dengan insiden. (Foto, gambar, Video, gambaran layout dimana
orang dan alat, lakukan rekonstruksi)
• Dokumentasi
Untuk mengetahui apa yang terjadi sesuai data, observasi dan inspeksi
• Interviews
Untuk mengetahui kejadian secara langsung untuk pengecekan pada
hasil observasi dan data dokumentasi (Tape, Notes)

DOKUMENTASI
• Tujuan pengumpulan informasi pada tahapini:
1. Mengamankan informasi untuk memastikan dapat digunakan selama investigasi dan jika kasus
disidangkan di pengadilan
2. Identifikasi kebijakan dan prosedur yang relevan
3. Menggambarkan insiden secara akurat
4. Mengorganisasi informasi
5. Memberikan petunjuk pada Tim Investigasi
Semua bukti yang berhubungan dengan insiden sebaiknya dikumpulkan sesegera mungkin.
1. Semua catatan medis (mis : cat keperawatan, medis, dll)
2. Hasil pemeriksaan yang berhubungan & penunjang diagnosis mis Xray, CT Scan)
3. Dokumentasi dan formulir mengenai insiden (Incident Report)
4. Kebijakan & Prosedur (SOP)
5. Integrated care pathway yg berhubungan
6. Pernyataan-pernyataan dan observasi
7. Lakukan interview dengan siapa saja yang terlibat insiden
8. Bukti fisik ( contoh: tata ruang bangsal, dll)
9. Daftar staf yg terlibat
10.Informasi mengenai kondisi yang dapat mempengaruhi insiden (contoh: pergantian jaga, ada tidaknya
staf yang terlatih,dll)

4. Petakan Informasi Kronologi Insiden
Sangat membantu bila kronologi insiden dipetakan dalam sebuah bagan. Ada berbagai
macam cara :
1. Kronologi Narasi
Kronologi insiden sangat berguna pada laporan
akhir insiden
2. Tabular Timeline
Sama dengan Timeline tetapi lebih detail
menginformasikan Good practice, CMP
3. Time Person Grids
Memungkinkan untuk melacak gerak / kehadiran
orang sebelum dan sesudah insiden.

TABULARTIMELINE
• Merupakan pengembangan Timeline yang berisi 3 data dasar : tanggal, waktu,
cerita kejadian asal dan dilengkapi 3 data lain yaitu : informasi tambahan, praktek yg
baik (good practice) dan masalah / CMP / SDP
Kapan digunakan Tabular Timeline ?
• Pada tiap tipe insiden. Berguna pada kejadian yang berlangsung lama
Bagaimana melengkapi T
abular Timeline ?
• Mengisinya seperti garis waktu diagram, dimana waktu dan tanggal kejadian
kemudian pada baris berikutnya diisi kejadian, informasi tambahan, Good Practice
dan masalah.
Nilai Positif :
• Membantu pemeriksaan dengan memetakan kronologi dalam bentuk diagram
sehingga mudah dibaca.
• Teknik ini memudahkan identifikasi kekurangan secara cepat.
• Tambahan informasi dapat dimasukkan tanpa perlu merubah format.
Nilai Negatif :
• Beberapa orang lebih suka pada pemetaan kasus karena lebih fleksibel dan
dinamis.

TABULAR TIME LINE
W A K T U /
KEJADIAN 3 1 - 1 - 2 0 0 2 j . 1 4 . 0 0 4 - 2 - 2 0 0 2 j . 0 8 . 0 0 8 - 3 - 2 0 0 2 J . 1 4 . 0 0
K E J AD I AN
P a s i e n t e r l i h a t d i r u a n g
p e n e r i m a a n p a s i e n u n t u k d i
o p e r a s i u l a n g
R i g h t t o t a l k n e e
r e p l a c e m e n t d i l a k u k a n
i nf or m ed c o n s e n t
P a s i e n t i b a d i R S P a s i e n d a t a n g
k e m b a l i , d i r u a n g
p e n e r i m a a n p a s i en
d i t e r i m a o l e h p e t u g a s
r e s i d e n 1 . D i b u a t
i nf or m ed c o n s e n t
INFORMASI
TAMBAHAN
P as i en pul ang
k ar ena t em pat
p e n u h , pas i en
d i b e r i t a h u
p e m ba t al an
G o o d P r a c t i c e R i s i k o t i n d a k a n t e l a h
d i j e l a s k a n d a n
Ter d o k um e n t as i
R i s i k o t i n d a k a n
t e l a h d i j e l a s k a n
d a n
t e r d o k um ent as i
M A S A L A H
PELAYANAN

W A K T U /
KEJADIAN
1 8 - 3 - 2 0 0 2 j .1 5 . 0 0 1 8 - 3 - 2 0 0 2 j. 1 7 . 0 0 1 8 - 3 - 2 0 0 2 j. 1 9 . 1 5
K E J A D I A N P a s i e n ti b a di R S u n t uk
d i r aw at
P a s i e n d i r aw at
u n t uk o pe r a s i
e l e k t i f
P a s i e n d i l i h a t o l e h
k o n s u l t a n a na s t es i di
r u a n g a n
INFORMASI TAMBAHAN
P e r a w a t s e d a n g s i b u k
k a r e n a a d a k e a d a a n
d a u r at . P a s i e n t i d a k
d i l i h a t
P a s i e n m a s u k
t er l al u s o r e
s e h i n g g a t d k
di p e i k s a o l eh
k o n s u l t a n b e d a h
P a s i e n m e n o l a k
u n t uk a na s t es i
r e g i o n a l .
P e n i l ai an a na s t es i
di c at at di l og b oo k .
K e m u d i a n d i pi n d a hk a n
d i c a t a t a n a na s t es i
s a a t h a r i
o p e r as i .
Tet a p i k a d a n g t i d a k
d i pi n d a hk a n
G o o d P r a ct i ce
M A S A L A H
PELAYANAN
K o n s u l t a n b e d a h
t i d a k m el i h at
p a s i e n s e b e l u m
o pe r a s i
T i d a k m e n d o k u m e n t a -
si ka n r e n c a n a
t i n d a k a n

W A K T U 1 8 - 3 - 2 00 2 j . 2 0 . 00 1 9 - 3 - 2 00 2 j. 1 9 - 3 - 2 00 2 j. 0 7. 3 5
/ KEJADIAN 0 7. 3 0
K E J A D I A N
P as i en di p e r i k s a ol eh
p e r aw at O K U nt uk
di t a n d a i d ae r a h
o p e r a s i n y a .
R e s i d en 2
p e r gi ke
r u a n g a n ,
m e n c et a k
i n f o r m ed
c o n s e n t ,
r o n t g e n , d a n
m en d a f t a r k a n
r e nc an a
o p e r as i p a s i en
R e s i d e n 2 , t e l a h
di ber i i nf or m as i
ol eh p e r aw at O K
t e n t a n g l o ka si
o p e r as i
INFORMASI
T A M B A H A
P er aw at O K m e n a n d a i
l o k a s i o p e r a s i d g n p e n s i l
k u l i t. D a n b a g i an
t er s e b u t te r tu tu p s t ok i n g . P
er aw at O K b e l u m p er n a h
d i l a t i h m e n a n d a i t e m p a t
o p e r as i
R e s i d e n 2 t i d a k
m e n g c e k k em b a l i
l o k a si o p e r as i
N
G o o d P r a ct i c e
M A S A L A
H
PELAYANAN
P e n a n d a a n b a g i an
a k a n di op er as i di
t em p a t y a n g s al ah
y a n g

W A K T U /
KEJADIAN 1 9 - 3 - 2 0 0 2 j . 0 7 . 45 1 9 - 3 - 2 0 0 2 j.
1 1 . 2 5
1 9 - 3 - 2 0 0 2 j.
1 1 . 3 8
K E J A D I A N
P a s i e n d i s i a pk an di
r u a n g o pe r a s i o l eh
p e r a w a t s e n i o r r u a n g a n
P a s i e n t i b a di
r u a n g
o pe r a s i
di b a n t i s i s w a
p e r a w a t
K o n s u l t a n
a na s t es i
m e m a n g g i l s ta f
p e r a w a t u n t u k
ev al u a s i u l a n g
p a s i e n
INFORMASI
TAMBAHAN
L ok as i o pe r a s i di c at at ,
d a n t e r l e t a k p a d a
d a e r a h k a n a n
D u a p e r a w a t
s e h a r u s n y a
m e n g e v a l u a s i
t i a p p a s i e n t a p i
t i d a k ko n si st e n
G o o d P r a c t i ce
C a t a t a n M e d i s t el ah di
U p d a t e d
M A S A L A H
PELAYANAN
T i d a k
t er s e d i an y a
c u ff ( m a n s e t )
t en s i m e t e r di
r u a n g o pe r a s i

W A K T U /
KEJADIAN
19-3-2002 j.11.45 19-3-2002 j. 11.55 19-3-2002 j. 12.00
KEJADIAN
Pasien diperiksa oleh konsultan
anastesi
Staff perawat
mengambil
formulir infomed
consent
Penanggung jawab tiba di
ruang operasi m em bantu
Dokter anastesi
INFORMASI
TAMBAHAN
Pasien menunjukkan lutut kanan
yang akan dioperasi kepada
Dr.Anastesi & perawat OK,
kemudian memindahkan kaus kaki
kompresi sehingga daerah yg
ditandai tertutup
Tidak ada
pedom an yang
jelas bahwa
harus ada dialog
antar ahli bedah
anastesi & Tim lain
Good Practice
MASALAH
PELAYANAN
Pasien diperiksa oleh staf yang
tidak seharusnya
F O R M TAB U LAR T I M ELI N E

TIME PERSON GRID
• Alat pemetaan tabular yang dapat membantu pencatatan pergerakan orang (Staf, Dokter,
pengunjung, pasien dll) sebelum, selama dan sesudah kejadian.
• Membantu investigator mengetahui keberadaan seseorang pada saat kejadian / insiden.
Kapan menggunakan Time Person Grid ?
– Jika dalam suatu Insiden terdapat keterlibatan banyak orang dalam kejadian tersebut dan Investigator
ingin memastikan keberadaan mereka dalam insiden
– Berguna pada keadaan jangka pendek
– Dapat dipetakan ke dalam garis waktu sehingga dapat dipakai untuk mengetahui kerangka waktu spesifik
yang lebih detil
• Bagaimana melengkapi Time Person Grid?
– Buatlah tabel yang berisi beberapa baris dan kolom
– Dari tabel tersebut, kolom sebelah kiri berisi daftar staf yang terlibat
– Kolom berikutnya berisi perjalanan waktu (jam, menit) pada baris atasnya
– Kemudian pada baris dibawah waktu berisi keterangan tempat atau kegiatan staf yang terlibat
 Nilaipositif:
 Dapat digunakan pada waktu yang pendek
 Dapat mengidentifikasi keberadaan seseorang dan adanya celah informasi
 Pemetaan dapat dalam bentuk garis waktu yang efektif
 Nilainegatif:
 Hanya dapat digunakan pada waktu yang pendek
 Orang tidak dapat selalu mengingat waktu dimana ia berada
 Terfokus pada individu

TIME PERSON
Member of staff 11.38 11.45 11.50 11.55 12.00
Student nurse With
patient
(pt)
Ward Ward Ward Ward
Anaesthetist With pt,
Anaes
room*
With pt,
Anaes
room
With pt,
Anaes
room
With pt,
Anaes room
With pt,
Anaes
room
ODP (Operation Dept
Practitioner) ?** Recovery Stores Recovery Anaes
room
Theatre staff nurse Theatre With pt,
Anaes
room
With pt,
Anaes
room
Theatre With pt,
Anaes
room
Theatre sister Theatre
office
Theatre Stores ?** Stores
Scrub nurse Theatre Theatre Stores Theatre Theatre
Surgeon Break Break Theatre Theatre Theatre
Assistant Break Break Theatre Theatre Theatre

5. Identifikasi Masalah
CMP (Care Management Problem) / SDP (Service Delivery Problem)
• Masalah yang terjadi dalam Insiden bisa diakibatkan karena asuhan pasien (Care
(CMP) dan masalah pelayanan kepada pasien (Service Delivery Problem (SDP).
Management Problem
• Tim investigator akan mengidentifikasi CMP/ SDP untuk mengetahui serangkaian masalah yang
mengakibatkan insiden
• Masalah yang terjadi dalam pelayanan baik itu melakukan tindakan (commision) atau tidak melakukan
tindakan yang seharusnya (ommission)
• Suatu insiden bisa terdiri dari CMP dan SDP atau hanya salah satu CMP / SDP
.
Prinsip dasar CMP :
1. Pelayanan yang menyimpang dari standar pelayanan yg ditetapkan
2. Penyimpangan memberikan dampak langsung atau tak langsung pada adverse event.
-
• Adverse event yang berdampak pada pasien baik langsung / tidak langsung Mis.
Kegagalan dalam observasi / tindakan
- Penanganan yang tidak tepat
- Tidak mencari bantuan saat dibutuhkan
- Kesalahan dalam menggunakan peralatan
• Kesalahan memberikan pengobatan
• Beberapa tehnik / instrumen untuk mengungkapkan CMP :
Brainstorming, Brainwriting, NGT

CONTOH CMP /SDP
CMP / SDP TOOLS
Dokter konsultan tidak melihat pasien sebelum tindakan operasi, 5 W
Kegagalan untuk mendokumentasikan perencanaan tindakan dalam catatan
anestesia
Analisa
Perubahan
Tidak adanya cuff tensimeter di OK saat diperlukan Fishbone
Pasien tiba di ruang operasi diterima oleh staf yang tidak semestinya Fishbone
Tourniket yang digunakan pada tungkai kiri oleh konsultan bedah dan
asistennya
Analisa
Penghalang
Salah tungkai yang ditandai karena tersembunyi oleh kaus kaki Analisa
Perubahan
Penanggungjawab OK tidak ada saat pasien masuk Analisa
Perubahan
CMP : care management problem
SDP : Service delivery problem

6. ANALISIS INFORMASI
Toolsuntuk Identifikasi Proximate & Underlying Cause
• 5 Why
• ChangeAnalysis
• BarrierAnalysis
• Fish bone
• Flow chart
• Cause and Effect
analysis

• Dikenal juga sebagai why-why chart (Ammerman, 1998), lebih difokuskan
pada pendalaman AAM / RCAsehingga investigator yang menggunakan
lebih
teknik ini dapat mencari penyebab insiden keselamatan pasien
mendalam.
• Tujuan :
Untuk secara konstan bertanya mengapa? Melalui lapisan penyebab sehingga
mengarah ke akar permasalahan dariproblem yang teridentifikasi.
• Kapan menggunakan teknik ini?
1. Untuk menanyakan setiap penyebab masalah yang teridentifikasi dan untuk
mengidentifikasi :
• Gejala (Symptom),
• Proximate cause
• Faktor-faktor yang berpengaruh (an influencing factor)
atau Akar masalah (root cause).
2. Untuk melanjutkan pencarian akar masalah yang sebenarnya,
meskipun telah diketahui kemungkinan penyebab.
5 WHY

Effects “caused by” Causes
1. Cedera jatuh
2. Jatuh Lantai licin
3. Lantai licin Pipa bocor
4. Pipa bocor Karet penghubung
rusak
5. Karet
penghubung rusak
Tidak dimaintanance
5 WHY
•Why – Why chart lebih difokuskan pada Investigasi RCA yang tidak dapat digali lebih dalam penyebab
insiden keselamatanpasiennya.
• Sangat mudah untuk dimengerti dan simpel untuk dipelajari
Contoh mencari akar masalah :

FORM TEHNIK (5) MENGAPA
MASALAH Konsultan tidak memeriksa pasien di ruangan (pre op),
Mengapa Konsultan
tidak memeriksa
Pasien ?
Karena dokter Konsultan tidak dihubungi oleh perawat
Mengapa Perawat
tidak menghubungi
Konsultan ?
Karena Perawat sibuk
Mengapa Sibuk ? Karena sedang menangani 2 pasien gawat yg lain yi perdarahan dan cardiac
arrest
Mengapa tidak ada
Perawat yang lain
dalam Shift itu ?
Karena tenaga hanya 2 orang dan Beban kerja yang tinggi dan masalah
seperti ini sudah sering terjadi
Mengapa hanya 2
Orang ?
Karena kebijakan Direksi untuk efisiensi
Form G

ANALISIS PERUBAHAN / CHANGEANALYSIS
• Dikembangkan oleh Kepnev Treque (1976)
• Digunakan untuk menganalisa proses yang tidak bekerja sesuai
rencana
(Apa dan mengapa berubah ?)
• Metode sederhana yg dapat membantu membandingkan proses yg
berjalan efektif atau gagal.
 Analisis komparativ
 Apa yang berubah sehingga menimbulkan kejadian / event
 Mencari dampak dari perubahan (potential dan aktual)
• Kapan digunakan ?
1. Bila suatu sistem / tugas yg awalnya berjalan efektif kemudian terjadi
kegagalan / terdapat sesuatu yg menyebabkan perubahan situasi
2. Mencurigai suatu perubahan yg menyebabkan
ketidaksesuaian tindakan atau kerusakan alat.

baseline
comparison
Reality Ideal
impact
 Membandingkan Reality dengan idealnya
 Membandingkan teori dengan praktek
Analisis perubahan / change analysis

ANALISIS PERUBAHAN / CHANGEANALYSIS
Langkah2 Analisis Perubahan :
1. Pelajari Prosedur normal : Apa yg seharusnya dilakukan (Kolom 1)
2. Petakan Alur insiden yg terjadi, bandingkan dgn Langkah 1 (Kolom
2)
3. Bandingkan 2 proses apakah ada perbedaan,Apa sebagai
masalah? catat pada kolom yg telah disediakan (Kolom 3)
4. Catat akar masalah untuk perbaikan yang akan dimasukkandalam
Rekomendasi
SOP INSIDEN APAKAH PERUBAHAN
MENYEBABKAN
MASALAH

PROSEDUR YG
NORMAL
PROSEDUR YG DILAKUKAN
SAAT INSIDEN
APAKAH TERDAPAT BUKTI
PERUBAHAN DLM PROSES
APAKAH PERUBAHAN
MENYEBABKAN MASALAH
ATAU SEBAGAI AKIBAT ?
SpB harus mengetahui
kondisi pasien
SpB tahu kondisi pasien,
bahwa kedua lutut bermasalah Tidak
-
Tandai bagian yang
akan dioperasi
Tandai tungkai bawah kanan,
dan tertutup kaus kaki hingga
tidak terlihat. Dan ini tidak
dievaluasi ulang oleh dokter
bedah
Ya Masalah
Persiapan di OK
dilakukan oleh ODP
dan perawat OK
Sudah dilakukan persiapan
oleh ODP & perawat OK Tidak -
Pemasangan tourniket
oleh ODP
Tourniket dipasang oleh dokter
bedah ya Masalah
Kolom Dokumentasi
anestesi dan rencana
operasiharus diisi
sebelum operasi
Tidak diisi ya Masalah
FORM ANALISIS PERUBAHAN

ANALISIS PENGHALANG/ BARRIER ANALYSIS
Penghalang atau kontrol untuk mencegah terjadinya bahaya
Analisa penghalang didesain untuk mengidentifikasi :
1
. •
Mengapa penghalang gagal ?
2. •Penghalangapa yang dapat digunakan untuk mencegah insiden terulang kembali ?
• Ada 4 tipe “barrier” ;
1. Physical barier : mis. Bar code
2. Natural barrier : mis Dx MBO o/ 2 dr & tunggu 6 jam,
• Vincristin & MTX tdk diberikan dlm hari yg sama dan org yg sama
3. Human action barrier : pengecekan “ mark site”
4. Administrative barrier : SOP,Supervisi & training, penegecekan obat o/ 2 org diberikan paraf.
Penghalang mana yang seharusnya untuk mencegah insiden

ANALISIS PENGHALANG/ BARRIERANALYSIS
Pasien
Barrier
Hazard Target
Melindungi target
dari hazard
Sumber potensial
menyebabkan harm /
kerugian
•Checks
•Protocols
Giving ECT to
patient
Wrong patient
No consent

BARRIER ANALYSIS (WRONG SITE SURGERYCASE)
Masalah: torniket dilakukan pada kaki yang salah oleh dokter bedah konsultan dan asistennya
Penghalang / Kontrol sudah
ada?
Apakah
penghalan
g/ kontrol
berfungsi?
Mengapa penghalang/kontrol
terabaikan dan apa dampaknya?
SOP menyatakan bahwa
dokter bedah atau asisten
melihat pasien dan cek
identitas dan semua hal
yang berkaitan dengan
operasi termasuk
memeriksa tanda operasi
Tidak 1.SOP tidak menerangkan kapan dan siapa yang
melakukan. Tugas tersebut dilakukan oleh SpR2
dan konsultan, tetapi komunikasi dan informasi
transfer tidak lengkap.
2.Konsultan lebih senang melihat pasiennya
sebelum tanda operasi diberikan. Akibat
terlambat waktu admission maka tanda operasi
dilakukan oleh SHO
Benar dan tepat tanda
operasi
Tidak 1. SHO menandai tanda operasi dengan
pensil kulit pada sisi yang tidak biasa, yang
tidak mudah dilihat oleh dokter bedah. SHO
tidak pernah mendapat training mengenai
hal ini.
2. Kaos kompresi menghalangi tanda

Push or Pull, Right or left?
How did you know?

ANALISIS FISH BONE/ FAKTORKONTRIBUSI
• Tiap masalah (CMP/ SDP) dapat berkaitan dengan
beberapa faktor yang dapat memberikan dampak pada
timbulnya insiden.
Mis : motivasi individu kurang, supervisi tim kurang,
kebijakan pelatihan tidak adekuat dll.
• Berbagai metode dapat digunakan untuk mencatat faktor
kontribusi yang berkaitan dengan CMP / SDP

Fish Bone / Analisis Tulang Ikan
Faktor
Pasien
Faktor Individu /
Staf Faktor
Fasyankes
Faktor
Lingkungan Kerja
Faktor
Ekternal
RCA : Root Cause Analysis

Faktor Kontributor, Komponen, Sub Komponen

INSTRUMEN KAPAN
DIGUNAKAN
DESKRIPSI KEUNTUNGAN KERUGIAN
(5)
Mengapa
Untuk
mengidentifikasi
Pertanyaan
mendalamuntuk
Sederhana &
efektif.Dapat
Sebagian tidak setuju
dgn 5 x. KarenaAkar
(5 Why)
gejala / faktoryg
mempengaruhi /
penyebab yg
sederhana
mengidentifikasi
akar masalah
digunakan untuk
individu / kelompok
masalah bisa > 5, atau
< 5 tapi umumnya, dgn 5
x bertanya sudah dapat
menemukanakar
masalah.
Diagram
tulang ikan
(Fishbone
Diagram)
Untuk
mengetahuifaktor
kontributor suatu
masalah
Pada masalah
multifaset yg
panjang atau
rantai penyebab
yg kompleks
Diagram yg
digunakan untuk
menemukanfaktor
penyebab masalah
tdd 9 faktor
Mudah
dilaksanakan
Tdp display visual
dari proses analisis
Tidak semua orang
merasa nyaman
dengan perangkatini
Memerlukanwaktu
agar familiar
Memerlukan pandangan
yg luas dari kejadian yg
diidentifikasi tdk
berhubungan dgn
masalah

INSTRUMEN KAPAN
DIGUNAKAN
DESKRIPSI KEUNTUNGAN KERUGIAN
Analisis
Perubahan
(Change
Analisis)
Jika sistem, prosedur &
peralatan yg awalnya
berjalan baik, terjadi
perubahan / error
Pada penyebab yg tdk
jelas, khususnya berguna
utk evaluasi kegagalan
alat
Metode untuk
membandingka
n proses yg
terjadi dgn
proses yg
seharusnya
Dapat digunakan
pada insiden yg
sederhana maupun
yang kompleks
Menimbulkan
pertanyaan tentang
prosedur yg normal atau
proses pada pasien
sehingga memerlukan
penelitian yg lebih
mendalam
Nilainya terbatas
Seluruh akarmasalah
mungkin tdk dpt
diketahui
Analisis
Penghalang
(Barrier
Analysis)
Dapat digunakan
secara prospektif &
rektrospektif untuk
mengidentifikasi
adanya penghalang
Utk mengidentifikasi
penghalang &
kegagalan peralatan
serta prosedur atau
masalah administrasi
Analisis kritis
pengawasan
untuk
mengidentifika
si gagalnya
pertahanan
Dapat
menidentifikasi kontrol
tambahan yg dapat
mencegah insiden
Pendekatan yg
sistematik
Dapat menyebabkan
stres bagi staf
Memerlukan proses
agar familiar

7. Buat Rekomendasi & Rencana Tindakan Improvement

The Product of
Root cause analysis
is an

FMEA
• Proactive
– Specific Process
• Diagram process flow
• “What could occur?”
• Focusing on a processes
potential system failures
• Prevents failures before
they occur
RCA
• Reactive
– Specific Event
• Diagram chronological steps
from
• “What occurred?”
• Focus on an event’s
system failures
• Prevents failures
reoccurring
DIFFERENCES FMEA & RCA

Arjaty/IMRK/RCA2018
KEY TAKE HOME MESSAGE
Insiden
Investigasi -> AAM/ RCA
•Tim
•Kumpul data & Identifikasi masalah
•Pemetaan Informasi (Tools)
•Analisa informasi (Tools)
Investigasi Sederhana :
•Penyebab langsung
•Penyebab melatarbelakangi
Rekomendasi &
Action Plan

Arjaty/IMRK/RCA2018
KEY TAKE HOME MESSAGES
Insiden
Tim
Data
CMP/SDP Analisa
POA
Peta

Arjaty
arjaty_daud
Arjaty Daud Channel
TERIMA KASIH

Analisa RCA.pptx

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (20)

Similar to Analisa RCA.pptx

Similar to Analisa RCA.pptx (20)

More from estikuliah21

More from estikuliah21 (6)

Analisa RCA.pptx