keselamatan pasien

2. Kerangka Dasar Hukum
1. Undang-Undang No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit
2. Undang-undang No. 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan
3. Undang-undang No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran
4. Peraturan Menteri Kesehatan No.
1691/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang Keselamatan
Pasien Rumah Sakit
5. Peraturan Menteri Kesehatan No.
251/MENKES/SK/VII/2012 Tentang Komite
Keselamatan Pasien Rumah Sakit

3. Keselamatan Pasien Rumah Sakit - KPRS
• Suatu sistem dimana RS membuat asuhan pasien
lebih aman.
• Hal ini termasuk: *asesmen risiko, *identifikasi &
pengelolaan hal yg berhubungan dgn risiko pasien,
*pelaporan & analisis insiden, *kemampuan belajar
dari insiden & tindak lanjutnya serta *implementasi
solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko.
(KKP-RS)
(Penjelasan UU 44/2009 ttg RS pasal 43)
Risk : The probability that an incident will occur.
Patient safety : the reduction of risk of unnecessary
harm associated with healthcare to an acceptable
minimum. (WHO-
ICPS,2009)
Definisi

4. 4
BAB VI
PELAPORAN INSIDEN, ANALISIS DAN SOLUSI
Pasal 11
1. Sistem pelaporan insiden dilakukan di internal RS dan kepada Komite Nasional
Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
2. Pelaporan insiden kepada Komite Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit
mencakup KTD, KNC, dan KTC, dilakukan setelah analisis dan mendapatkan
rekomendasi dan solusi dari TKPRS.
3. Sistem pelaporan insiden kepada Komite Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit
harus dijamin keamanannya, bersifat rahasia, anonim (tanpa identitas), tidak mudah
diakses oleh yang tidak berhak.
4. Pelaporan insiden sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) ditujukan untuk
menurunkan insiden dan mengoreksi sistem dalam rangka meningkatkan
keselamatan pasien dan tidak untuk menyalahkan orang (non blaming).
Permenkes 1691 / VIII / 2011
Tentang KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

5. 5
Pasal 12
1. Setiap insiden harus dilaporkan secara internal kepada TKPRS dalam waktu paling
lambat 2x24 jam sesuai format laporan sebagaimana tercantum pada Formulir 1
Peraturan ini.
2. TKPRS melakukan analisis dan memberikan rekomendasi serta solusi atas insiden
yang dilaporkan sebagaimana dimaksud pada ayat (1).
3. TKPRS sebagaimana dimaksud pada ayat (1) melaporkan hasil kegiatannya kepada
kepala rumah sakit.Sistem pelaporan insiden dilakukan di internal RS dan kepada
Komite Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
Pasal 13
1. Rumah sakit harus melaporkan insiden, analisis, rekomendasi dan solusi Kejadian
Tidak Diharapkan (KTD) secara tertulis kepada Komite Nasional Keselamatan Pasien
Rumah Sakit sesuai format laporan sebagaimana tercantum pada Formulir 2
Peraturan ini.
2. Komite Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit melakukan pengkajian dan
memberikan umpan balik (feedback) dan solusi atas laporan sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) secara nasional.

6. Insiden Keselamatan Pasien
1. KTD (Kejadian Tidak Diharapkan) – Adverse event : insiden yang
mengakibatkan pasien cedera
2. Kejadian Sentinel : KTD yg mengakibatkan kematian atau cedera yg serius
3. KNC (Kejadian Nyaris Cedera ) – Near miss, Close call : terjadinya insiden
yg belum sampai terpapar ke pasien ( pasien tidak cedera)
4. KTC (Kejadian Tidak Cedera) – No harm incident : insiden sudah terpapar
ke pasien, tetapi pasien tidak timbul cedera
5. KPC (Kondisi Potensial Cedera) – Reportable circumstance: kondisi /
situasi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum
terjadi insiden. Contoh :Alat defibrilator yg standby di IGD, tetapi kmd diketahui rusak ; ICU yg under staff
Juni 2010
• KTD Tidak dapat dicegah (Unpreventable AE)
• KTD Dapat dicegah/Tidak seharusnya terjadi (Preventable AE) 61

9. Hosp Risk Mgt
Clinical Risk Mgt
KERANGKA KERJA KOMPREHENSIF KESELAMATAN PASIEN.
Risiko Risiko
KTD, KNC
 Pelaporan
IKP
 Diagnostik
 Solusi
Upaya Umum
(Klasik)
Keselamatan
Pasien
Upaya Khusus
(Baru)
Keselamatan
Pasien
Taksonomi Keselamatan Pasien
Definisi, Sistematika, Klasifikasi
1. 2.
3.
4.

10. Upaya Umum (Klasik) Keselamatan Pasien
*Organisasi/Manajemen
1. Standar Yan RS, Standar Profesi
2. Good Professional Practice, EB Practice
3. Good Corporate Governance, Komite Etik RS
4. Good Clinical Governance, Komite Medis, Komite Etik,
Medical Audit, Clinical Indicator, Credentialling, EBM
5. Konsep & Evaluasi Mutu : QA, TQM, PDCA, Akreditasi, ISO
6. Sistem Rekam Medis, Informed consent
7. …dsb…
*Pelayanan
1. Pengendalian Infeksi Nosokomial
2. Safe blood transfusion
3. Yan Peristi
4. Hospital Pharmacy, Penggunaan obat rasional
5. Yan Laboratorium, Radiologi (D/, Th/), Penunjang Medis
lain
6. ….dsb….
1.

11. Upaya Khusus (Baru) Keselamatan Pasien
* 7 LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
1. Bangun kesadaran akan nilai Keselamatan Pasien, 2. Pimpin dan dukung staf
anda, 3. Integrasikan aktivitas risiko, 4. Kembangkan sistem pelaporan, 5. Libatkan
dan berkomunikasi dengan pasien, 6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang KP,
7. Cegah cedera melalui implementasi sistem KP
* 7 STANDAR KESELAMATAN PASIEN RS & AKREDITASI YAN KPRS
I. Hak pasien, II. Mendidik pasien dan keluarga, III. Keselamatan pasien dan
Asuhan Berkesinambungan, IV. Penggunaan metoda peningkatan kinerja, utk
melakukan evaluasi & meningkatkan KP, V. Peran kepemimpinan dalam
meningkatkan KP, VI. Mendidik staf tentang KP, VII.Komunikasi merupakan kunci
bagi staf untuk mencapai KP
* WHO – PATIENT SAFETY – 13 ACTION AREAS
1)Global Patient Safety Challenge, 2)Patients for PS, 3)Research for PS,
4)International, Classification for PS, 5)Reporting and Learning PS, 6)Solutions for
PS, 7)High 5s, 8)Technology for PS, 9)Knowledge Management on PS,
10)Eliminate central line-associated bloodstream infections, 11)Education for
Safer Care, 12)The Safety Prize, 13) Medical Checklist
* 6 SASARAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
2.

12. 2.
3.
4.
5.
1
.
6.
KTD
Yan RS
yang lebih
aman
Upaya Diagnostik & Solusi
Patient
Involvement/
Communication
•Risk Grading Matrix
•Risk Analysis : RCA,
FMEA
3.
Pelaporan
IKP
Analisis/Belajar
Riset
Pengembangan
Solusi
Panduan
Pedoman
Standar
Pelatihan
Seminar
Implementasi &
“Measurement”

13. Insiden Keselamatan Pasien
Hasil / Dampak
pd Pasien
KTD Tidak dpt dicegah
Forseeable - unavoidable,
Acceptable, Unforseeable –
risk, dsb
IKP= Setiap kejadian atau
situasi yg dpt mengakibatkan
atau berpotensi
mengakibatkan harm
(penyakit, cedera, cacad,
kematian dll) yang tidak
seharusnya terjadi.
KTD / KNC Dpt dicegah
Medical Error, Medical
Negligence,dsb
Cedera (Adverse Event)
Tidak cedera (Near Miss)
Analisis : Matrix grading, RCA, 5 Why
Penyebab IKP
Faktor Kontribusi
1
2
3 4
5 6
(Preventable)
(Unpreventable)
KTD=Kejadian Tidak Diharapkan
KNC=Kejadian Nyaris Cedera
4.
Insiden Keselamatan
Pasien

14. (Yu A, Flott K, Chainani N, Fontana G, Darzi A. : Patient Safety 2030.
London, UK: NIHR Imperial Patient Safety Translational Research Centre, 2016.)

15. (Yu A, Flott K, Chainani N, Fontana G, Darzi A. : Patient Safety 2030.
London, UK: NIHR Imperial Patient Safety Translational Research Centre, 2016.)

17. INVESTIGASI SEDERHANA
PENGUMPULAN DATA
PETAKAN KRONOLOGI KEJADIAN
Flow chart
MASALAH
ANALISA MASALAH DENGAN “5W” :
PENYEBAB LANGSUNG & AKAR MASALAH
FAKTOR KONTRIBUTOR
REKOMENDASI DAN RENCANA PERBAIKAN
9/19/2021 arjaty/RCA/FKTP/MAP/ 2021 21

18. INVESTIGASI KOMPERHENSIF (RCA)
TUJUH LANGKAH ROOT CAUSE ANALYSIS
1. Identifikasi INSIDEN yg akan diinvestigasi
2. Tentukan TIM Investigator
3. Kumpulkan DATA
(Observasi, Dokumentasi, Interview)
4. PETAKAN kronologi Kejadian
(Narrative chronology, Timeline, Tabular Timeline, Time Person Grid)
5. Identifikasi MASALAH (CMP / SDP)
(Brainstorming, Brainwriting, Nominal Group Technique)
6. ANALISIS Masalah berdasakan Informasi
(5 Why’s, Analisis Perubahan,Analisis Penghalang, Fish Bone dll)
7. Rekomendasi & Rencana Kerja untuk IMPROVEMENT
CMP ?
SDP ?
Penyebab langsung ?
Akar masalah ?
Faktor Kontributor ?
@arjaty_daud Arjaty Daud Channel Arjat
y
9/19/2021 arjaty/RCA/FKTP/MAP/ 2021 22

19. “The world is a dangerous place
to live; not because of the
people who are evil, but because
of the people who don't do
anything about it.“
(Albert Einstein)

20. Bila Keselamatan Pasien tidak
dijadikan “Sahabat” Rumah Sakit,
cepat atau lambat dia akan berbalik
menjadi “Musuh” Rumah Sakit.
(Nico A.Lumenta, 2008)
"Knowledge rests not upon truth alone, but upon error also."
— Carl Jung