Tim RCA mengidentifikasi insiden pasien jatuh dari tempat tidur di ruang ICU yang mengakibatkan cedera. Tim terdiri dari perwakilan dari berbagai departemen untuk menganalisis penyebab insiden secara mendalam. Data dikumpulkan melalui observasi, dokumentasi, dan wawancara untuk merekonstruksi kronologi kejadian. Analisis mengidentifikasi beberapa masalah dalam penanganan pasien seperti kegagalan observ

1. KOMUNIKASI
RCA
(Root Cause Analyze)

2. Root cause analysis merupakan suatu proses mengidentifikasi penyebab-
penyebab utama suatu permasalahan dengan menggunakan pendekatan yang
terstruktur dengan teknik yang telah didesain untuk berfokus pada identifikasi
dan penyelesaian masalah.
Pengertian RCA
Identifikasi insiden yang
akan diinvestigasi
Tentukan TIM
Investigator Kumpulkan Data
Petakan Kronologis.
Kejadian
Identifikasi Masalah
(CMP)
Analisis Informasi
Rekomendasi dan
Rencana Kerja untuk
Improvement

3. 1. Identifikasi insiden
 Tentukan Insiden “What Happened” atau “What nearly happened”
 Buat pernyataan insiden dengan mengacu pada what is wrong and
focus on the outcome, NOT why the outcome occurred
 Gunakan Tools brainstorming
 Contoh Insiden (Sentinel Event)
 Dokter bedah melakukan operasi pada bagian tubuh yang salah
 Pasien bunuh diri dengan cara gantung diri di kamar mandi
 Pasien meninggal akibat salah pemberian obat
 Alasan suatu insiden harus diinvestigasi secara detil:
 Masalah serius/membahayakan pasien/RS
 Masalah potensial untuk pembelajaran dalam unit atau organisasi yg lebih
luas

4. 2. Pilih tim investigator
 Perlu orang yang expert untuk melakukan investigasi suatu insiden
serius (terlatih dengan RCA).
 Idealnya tim terdiri dari 3-4 orang
 Penting mengidentifikasi anggota tim dengan keterampilan berbeda
dan komit terhadap waktu investigasi. Untuk insiden serius Tim
investigasi dapat dibebas tugaskan dari pekerjaan rutinnya agar
dapat fokus pada investigasi insiden dan analisis
 Tim ideal untuk investigasi insiden serius/Sentinel Event dapat
terdiri dari:
1. Orang yg expert dalam investigasi insiden & analisis
2. External expert (mis, seorang yg tidak berlatar belakang medis)
3. Senior Management expert (mis: Direktur Medis, Direktur Keperawatan)
4. Senior Clinical Expertise (contoh: Direktur Medis atau Konsultan senior)
5. Seseorang yg mengetahui unit atau departemen dengan baik, walau orang
tersebut tidak langsung terlibat insiden)

5. 3. Kumpulkan data
 Observasi langsung
Kunjungan langsung untuk mengetahui keadaan, posisi, hal2
yang berhubungan dengan insiden. (Foto, gambar, video,
gambaran layout dimana orang & alat, lakukan rekonstruksi)
 Dokumentasi
Untuk mengetahui apa yg terjadi sesuai data, observasi dan
inspeksi
 Interviews
Untuk mengetahui kejadian secara langsung untuk pengecekan
hasil observasi dan data dokumentasi (Tape, Notes)

6. 4. Petakan informasi kronologi insiden
• Sangat membantu bila kronologis insiden
dipetakan dalam sebuah bagan. Ada
berbagai macam cara:
1. Kronologi Narasi
Kronologi insiden sangat berguna pada laporan akhir
insiden
2. Tabular Timeline
Sama dengan timeline tetapi lebih detail
menginformasikan Good Practive, CMP
3. Time Person Grids
Memungkinkan untuk melacak gerak/kehadiran
orang sebelum dan sesudah insiden

7. Kronologi cerita/narasi
 Suatu penulisan cerita apa yg terjadi berdasarkan tanggal & waktu. Kronologi cerita dibangun
berdasarkan kumpulan data saat investigasi yg kemudian dipadatkan dalam suatu cerita
Kapan menggunakan kronologi cerita?
 Untuk kejadian sederhana dan tidak kompleks, dimana masalah, praktek dan faktor kontribusinya
sederhana
 Dapat digunakan untuk mengetahui gambaran umum suatu kejadian yg lebih kompleks
 Dapat digunakan sebagai bagian integral dari suatu laporan sebagai ringkasan dimana hal tersebut
mudah dibaca
Bagaimana melengkapi kronologi cerita?
 Sebenarnya hamper sama dengan garis waktu. Kunci perbedaannya adalah pada informasi pelengkap
berhubungan dengan badan teks
Nilai positif  Format tersebut baik untuk presentasi informasi
Nilai negative  Sulit untuk menemukan titik cerita dengan cepat, sulit untuk mengerti jalannya cerita
dengan cepat bila terlibat dengan banyak pihak

8. Tabular timeline
 Merupakan pengembangan timeline yang berisi 3 data dasar: tanggal, waktu, cerita kejadian asal
dan dilengkapi 3 data lain yaitu: informasi tambahan, praktek yg baik (good practice) dan
masalah/CMP (Care Management Problem)
Kapan digunakan Tabular Timeline?
 Pada tiap tipe insiden. Berguna pada kejadian yang berlangsung lama
Bagaimana melengkapi Tabular Timeline?
 Mengisi seperti garis waktu diagram, dimana waktu & tanggal kejadian kemudian pada baris
berikutnya diisi kejadian, informasi tambahan, Good Practive dan masalah
Nilai Positif:
 Membantu pemeriksaan dengan memetakan kronologi dalam bentuk diagram sehingga mudah
dibaca
 Teknik ini memudahkan identifikasi kekurangan secara tepat
 Tambahan informasi dapat dimasukkan tanpa perlu merubah format
Nilai Negatif:
 Beberapa orang lebih suka pada pemetaan kasus karena lebih fleksibel dan dinamis

9. Tabular timeline

10. Time person grid
 Alat pemetaan tabular yang dapat membantu pencatatan pergerakan orang (staf, dokter, pengunjung, pasien dll)
sebelum, selama dan sesudah kejadian.
 Membantu investigator mengetahui keberadaan seseorang pada saat kejadian/insiden
Kapan menggunakan Time Person Grid?
 Jika dalam suatu insiden terdapat keterlibatan banyak orang dalam kejadian tersebut dan investigator ingin
memastikan keberadaan mereka dalam insiden
 Berguna pada keadaan jangka pendek
 Dapat dipetakan ke dalam garis waktu sehingga dapat dipakai untuk mengetahui kerangka waktu spesifik yang
lebih detil
Bagaimana melengkapi Time Person Grid
 Buatlah tabel yg berisi beberapa baris dan kolom
 Dari tabel tersebut, kolom sebelah kiri berisi daftar staf yang terlibat
 Kolom berikutnya berisi perjalanan waktu (jam, menit) pada baris atasnya
 Kemudian pada baris dibawah waktu berisi keterangan tempat atau kegiatan staf yg terlibat
Nilai Positif:
 Dapat digunakan pada waktu yg pendek
 Dapat mengidentifikasi keberadaan seseorang dan adanya celah informasi
 Pemetaan dapat dalam bentuk garis waktu yg efektif
Nilai Negatif:
 Hanya dapat digunakan pada waktu yang pendek
 Orang tidak dapat selalu mengingat waktu dimana ia berada
 Terfokus pada individu

11. Time person grid

12. 5. Identifikasi masalah / care
management problem
 Masalah yg terjadi dalam pelayanan baik itu melakukan tindakan (commission) atau tidak
melakukan tindakan yang seharusnya (omission)
 Suatu insiden bisa terdiri dari beberapa CMP
 Idenfitikasi CMP untuk mengetahui serangkaian kejadian yang mengakibatkan insiden
Prinsip dasar CMP:
1. Pelayanan yg menyimpang dari standar pelayanan yg ditetapkan
2. Penyimpangan memberikan dampak langsung atau tak langsung pada adverse event
 Adverse event yang berdampak pada pasien baik langsung/tidak langsung
Misal:
 Kegagalan dalam observasi/tindakan
 Penanganan yg tidak tepat
 Tidak mencari bantuan saat dibutuhkan
 Kesalahan dalam menggunakan peralatan
 Tidak mengikuti SOP
 Kesalahan memberikan pengobatan
 Beberapa teknik/instrument untuk mengungkapkan CMP: Brainstorming, Brainwriting,
NGT

13. Contoh cmp
 Keterlambatan mendiagnosa
 Pengkajian risiko yang salah (co/ bunuh diri atau menyakiti diri sendiri)
 Proses serah terima yang tidak lengkap
 Kegagalan memberitahukan adanya peralatan yang rusak
 Gagal melakukan pemeriksaan pre-op
 Tidak mengikuti protokol yang telah ditetapkan (tanpa justifikasi klinis)
 Tidak mencari pertolongan saat diperlukan
 Kegagalan memsupervisi staf junior
 Dilakukannya protokol yang salah
 Terapi diberikan pada bagian tubuh yang salah
 Diberikannya terapi yang salah

14. 6. Analisis informasi
 5 WHY
 ANALISA PERUBAHAN
 ANALISA PENGHALANG
 TULANG IKAN
 DIAGRAM ALUR
 ANALISA SEBAB AKIBAT

15. 5 why
 Dikenal juga sebagai why-why chart (Ammerman, 1998), lebih
difokuskan pada pendalaman AAM/RCA sehingga investigator
yang menggunakan teknik ini dapat mencari penyebab insiden
keselamatan pasien lebih mendalam
 Tujuan:
 Kapan menggunakan teknik ini?
1. Untuk menanyakan setiap penyebab masalah yang teridentifikasi dan
untuk mengidentifikasi:
 Gejala (symptom)
 Proximate Cause
 Faktor-faktor yang berpengaruh (an influencing factor)
atau
 Akar masalah (root cause)
2. Untuk melanjutkan pencarian akar masalah yg sebenarnya, meskipun
telah diketahui kemungkinan penyebab

16. 5 why
 Why – Why chart lebih difokuskan pada investigasi RCA yang tidak dapat
digali lebih dalam penyebab insiden keselamatan pasiennya
 Sangat mudah untuk dimengerti dan simple untuk dipelajari
 Contoh mencari akar masalah:
Effects “Caused By” Causes
1. Cidera  Jatuh
2. Jatuh  Lantai Licin
3. Lantai Licin  Pipa bocor
4. Pipa bocor  Karet penghubung rusak
5. Karet penghubung rusak  Tidak dimaintanance

17. Analisis fish bone/faktor kontribusi
 Tiap masalah (CMP) dapat berkaitan dengan beberapa faktor
yg dapat memberikan dampak pada timbulnya insiden
Ms/ movitasi individu kurang, supervise tim kurang, kebijakan
pelatihan tidak adekuat dll
 Berbagai metode dapat digunakan untuk mencatat faktor
kontribusi yg berkaitan dengan CMP

18. Fishbone diagram ishikawa tool

19. 7. Rekomendasi dan rencana tindakan
• Tahap akhir dari suatu analisa akar masalah adalah rekomendasi & rencana tindakan
untuk peningkatan kualitass pelayanan di masa yang akan datang. Bila akar masalah sudah
ditemukan, dibuat rencana solusinya.
• Solusi bisa berupa:
• Eliminasi masalah -> menyingkirkan masalah tersebut supaya sama sekali tidak terjadi
Contoh: menghilangkan risiko computer RS terkena virus, eliminasi dg tidak menggunakan
komputer
• Kontrol masalah -> mengendalikan masalah tersebut supaya jarang terjadi atau
kalaupun terjadi tidak menimbulkan dampak yg serius
Contoh: mengontrol risiko computer RS terkena virus, kontrolnya yaitu dengan penggunaan
antivirus
• Mitigasi -> mengurangi keparahan dampak jika suatu saat risiko tersebut benar terjadi
Contoh: instalasi sistem pemadam kebakaran -> tidak akan mencegah kebakaran, tetapi jika
kebakaran terjadi, bisa memadamkan api yg masih kecil sehingga tidak menimbulkan
kerugian serius
• Menerima masalah -> tidak melakukan tindakan apapun untuk masalah tersebut
Contoh: menerima risiko computer RS terkena virus -> karena tidak ada dana atau computer
tidak akan dipakai lagi

20. Rekomendasi & rencana tindakan untuk
perbaikan
Akar
Masalah
Tindakan Tingkat
rekomendasi
(Individu,
Tim,
Direktorat, RS
Penanggungjawab Wakt
u
Sumber
daya yg
dibutuhka
n
Bukti
Penyelesaian
Tanda
Tangan
The product of the root cause analysis
is an ACTION PLAN

21. Laporan rca - format
 WHAT HAPPENED? Apa yang terjadi?
(paparkan informasi meliputi peranan/tugas dari seluruh individu yang terlibat secara
langsung maupun secara tidak langsung, kondisi/setting dari kejadian, dan dampak
aktual maupun potensial dari kejadian yang relevan terhadap proses asuhan kepada
pasien maupun terhadap pelaksanaan prakteknya
 WHY DID IT HAPPEN? Mengapa terjadi?
(paparkan informasi mengenai deskripsi dan diskusi dari penyebab utama dan
penyebab yang mendasari terjadinya insiden, jika dapat dilakukan
 WHAT HAVE YOU LEARNED? Apa yang dapat dipelajari?
(merefleksikan kejadian penting dan menyoroti pembelajaran tingkat personal
maupun tim
 WHAT CHANGES WILL YOU MAKE? Apa perubahan yang akan dilakukan?
(tindak lanjut apa yang akan diambil, memastikan keterlibatan individu sebagai
penanggung jawab serta bagaimana memonitor perubahan yang akan timbul

22. CONTOH RCA

23. LANGKAH1 DAN2
IDENTIFIKASI MASALAHDANTENTUKANTIM
• INSIDEN : KEJADIAN PASIEN JATUH DARI TEMPAT TIDUR DI RUANG ICU DAN
MENIMBULKAN CEDERA
• TIM :
• KETUA : TIM KESELAMATAN PASIEN
• ANGGOTA:
• 1. Anton SKM
• 2. dr. Franky
• 3. Ns.Anita.SKep
• 4. Rita. AMK
• 5. Ari .STT
• 6. Dian, Apt
• Apakah sudah mewakili semua bagian ?
• Apakah dari latar belakang yang berbeda
• Siapa yang menjadi notulen ?.......tgl berapa dilengkapi….?

24. LANGKAH 3: KUMPULKAN DATA DAN INFORMASI
• A. Observasi langsung;
• - Denah ruang ICU
• - Gambar/model tempat tidur
• - Type tempat tidur
• B. Dokumentasi ;
• - Kronologis kejadian
• - Rekam medis pasien ( Catatan terintegrasi;dokter,perawat, asesmen awal resiko jatuh)
• - Jadwal dinas ( perawat,dokter,SOD)
• C. Interview;
• - Perawat ruang ICU
• - Dokter jaga
• - Dokter ICU
• - Keluarga/penunggu pasien
• - Notulen interview

25. Langkah 4 :Kronologis Kejadian

26. Langkah 5:
CMP
Care Management Problem:
Kegagalan dalam observasi/tindakan
 Penanganan yg tidak tepat
 Tidak mencari bantuan saat dibutuhkan
 Kesalahan dalam menggunakan peralatan
 Tidak mengikuti SOP
 Kesalahan memberikan pengobatan
INSIDEN: KEJADIAN PASIEN JATUH DARI TEMPAT TIDUR
DI RUANG ICU DAN MENIMBULKAN CEDERA

27. Langkah 6:
Analisis Informasi : Iskhikawa
INSIDEN:
KEJADIAN PASIEN
JATUH DARI
TEMPAT TIDUR DI
RUANG ICU DAN
MENIMBULKAN
CEDERA

28. Langkah 7:
Rekomendasi dan Tindak Lanjut