xcxcxccxcxcabzx

1. PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PORIAHA
KECAMATAN TAPIAN NAULI
Kelurahan Tapian Nauli II Kecamatan Tapian Nauli Kode Pos 22618
Email: puskesmasporiahat@gmail.com Telp. 0631-7397029
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS PORIAHA
NOMOR : 203/SK/PP/I/2023
TENTANG
PROGRAM PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
UPTD PUSKESMAS PORIAHA
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA UPTD PUSKESMAS PORIAHA,
Menimbang : a. bahwa untuk mencegah insiden lebih lanjut atau berulang di masa
mendatang yang akan membawa dampak kerugian yang lebih besar
bagi Puskesmas;
b. bahwa pelaporan insiden keselamatan pasien berhubungan dengan
budaya keselamatan di Puskesmas;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf
a dan b, perlu menetapkan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas
Poriaha tentang Program Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
UPTD Puskesmas Poriaha;
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 112);
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang
Tenaga Kesehatan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun
2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik
Mandiri Dokter dan Dokter Gigi;

2. 6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44 Tahun
2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun
2017 tentang Keselamatan Pasien;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 Tahun
2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
M E M U T U S K A N
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS PORIAHA TENTANG
PROGRAM PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN UPTD
PUSKESMAS PORIAHA.
KESATU : Program Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien dilakukan oleh
Koordinator Keselamatan Pasien.
KEDUA : Koordinator Keselamatan Pasien melakukan pelaporan, dokumentasi,
analisis dan penyusunan rencana penyelesaian masalah, upaya
perbaikan, dan pencegahan insiden keselamatan pasien.
KETIGA : Program Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien tercantum dalam
lampiran dari Surat Keputusan ini.
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka akan diadakan
pembetulan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Poriaha
Pada tanggal : 09 Januari 2023
KEPALA UPTD PUSKESMAS PORIAHA,
ELPRIDA FITRI SIMAMORA

3. LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS PORIAHA
NOMOR : 203/SK/PP/I/2023
TENTANG : PROGRAM PELAPORAN INSIDEN
KESELAMATAN PASIEN
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Keselamatan pasien adalah suatu sistem dimana Puskesmas membuat asuhan pasien
lebih aman yang meliputi assesment resiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang
berhubungan dengan resiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari
insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko
dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan
suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
Insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut insiden adalah setiap kejadian
yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan
cedera yang dapat dicegah pada pasien, terdiri dari Kejadian Tidak Diharapkan, Kejadian
Tidak Cedera dan Kondisi Potensial Cedera, Kejadian Nyaris Cedera.
B. TUJUAN
Program Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien ini disusun sebagai acuan bagi
Puskesmas Poriaha untuk:
1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di Puskesmas Poriaha,
2. Menurunkan insiden dan mengoreksi sistem dalam rangka meningkatkan Keselamatan
Pasien dan tidak untuk menyalahkan orang (non blaming),
3. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan KTD,
KTC, KPC dan KNC.
C. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Program Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien Puskesmas ini adalah:
1. Semua unit layanan di Puskesmas Poriaha,
2. Pengunjung/pasien di Puskesmas Poriaha.

4. BAB II
PROGRAM PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
A. DEFINISI
Upaya keselamatan pasien dilakukan untuk mencegah terjadinya insiden. Jenis lnsiden
terdiri dari:
1) Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), yaitu insiden yang mengakibatkan cedera pada
pasien. Misalnya pasien jatuh dari tempat tidur dan menimbulkan Iuka pada
pergelangan kaki.
2) Kejadian tidak cedera (KTC) adalah insiden yang sudah mengenai / terpapar pada
pasien tapi tidak terjadi cedera. Misalnya Perawat salah memberikan obat pada
pasien, obat telah diminum tapi pasien tidak mengalami cedera.
3) Kondisi Potensial Cedera (KPC) adalah semua situasi atau kondisi terkait perawatan
pasien yang sangat berpotensi cedem pada pasien. Misalnya alat pengukur tekanan
darah rusak di letakkan di ruang pemeriksaan, timbangan bayi yang rusak dan
diletakkan di ruang gizi.
4) Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah insiden yang terjadi tapi belum mengenai /
terpapar pada pasien karena dapat dicegah. Misalnya: perawat mau memberikan
obat kepada pasien, ketika di cek temyata obat yang diberikan oleh farmasi milik
pasien yang lain yang namanya mirip, sehingga obat tersebut tidak jadi diberikan.
5) Sentinel suatu kejadian yang tidak diinginkan (unexpected occurrence) yang
mengakibatkan kematian atau cedera yang serius. Kejadian sentinel dapat berupa:
a) Kematian yang tidak diduga, termasuk dan tidak terbatas hanya pada:
 kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit atau kondisi
pasien (contoh: kematian akibat proses transfer yang terlambat)
 kematian bayi aterm
 bunuh diri
b) Kehilangan permanen fungsi yang tidak terkait penyakit atau kondisi pasien
c) Tindakan salah tempat, salah prosedur, salah pasien
d) Penculikan anak termasuk bayi atau anak termasuk bayi dikirim ke rumah
bukan rumah orang tuanya
e) Perkosaan, kekejarnan di tempat kerja seperti penyerangan (berakibat
kematian atau kehilangan fungsi secara permanen) atau pernbunuhan (yang
disengaja) atas pasien, anggota keluarga, staf, dokter, pengunjung atau
vendor/pihak ketiga ketika berada dalam lingkungan Puskesmas.

5. B. STRUKTUR ORGANISASI KESELAMATAN PASIEN UPTD PUSKESMAS PORIAHA
Kepala UPTD Puskesmas Pulo Poriaha telah menetapkan Koordinator Keselamatan Pasien berdasarkan SK Kepala UPTD Puskesmas Poriaha
No. tentang Penanggung Jawab Mutu dan Tim Mutu Puskesmas Poriaha.
Struktur organisasi Keselamatan Pasien UPTD Puskesmas Poriaha dapat dilihat di bawah ini.
KEPALA PUSKESMAS
Elprida Fitri Simamora, S.Keb
KETUA TIM MANAJEMEN MUTU
dr. Hot Parsaulian Sihombing
TIM KESELAMATAN PASIEN
dr. Naroi Putra Munthe
 Sasaran Keselamatan Pasien : Erika
 Insiden Keselamatan Pasien : Rusmersint
Hutagalung
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
Remiani Simbolon
TIM MUTU ADMEN
Armadun Nahampun
 Shinta
 Roni Tua Panggabean
 Monica Damayanti
 Frantha Ginting
TIM MUTU UKM
Ciky Asnida Hutagalung
 Mayleni Siburian
 Hormaida
 Nirmayanti Pohan
 Roy Manurung
TIM MUTU UKP
Nurkotimah
 Adelina Verawati
 Helen Sumitra
 Siska Purba
 Dewi Friska
TIM AUDIT INTERNAL
drg. Fransiska Tobing
 Debora Aprianti Nababan
 Emmy Siregar
 Heddiana Manurung
 Tetty Manalu
 Mutiara Sembiring
MANAJEMEN RESIKO
Irda Ayu Pratiwi
TIM K3
Mayleni Siburian

6. C. PENANGANAN INSIDEN
Penanganan terhadap terjadinya insiden keselamatan pasien di Puskesmas Poriaha:
1. Setiap pegawai apabila menemukan insiden keselamatan pasien wajib melaporkan
kepada Koordinator Keselamatan Pasien.
2. Setiap Insiden harus dilaporkan secara internal kepada Koordinator Keselamatan Pasien
dalam waktu paling lambat 2x24 (dua kali dua puluh empat) jam dengan menggunakan
format laporan sebagaimana tercantum pada Formulir 1.
3. Laporan sebagaimana dimaksud di atas diverifikasi oleh Koordinator Keselamatan
Pasien untuk memastikan kebenaran adanya Insiden.
4. Setelah melakukan verifikasi laporan sebagaimana dimaksud Koordinator Keselamatan
Pasien melakukan investigasi dalam bentuk wawancara dan pemeriksaan dokumen.
5. Berdasarkan hasil investigasi sebagaimana dimaksud, Koordinator Keselamatan Pasien
menentukan derajat insiden (grading) dan melakukan Root Cause Analysis (RCA)
dengan metode baku untuk menemukan akar masalah.
6. Koordinator Keselamatan Pasien harus memberikan rekomendasi keselamatan pasien
kepada Kepala Puskesmas Poriaha berdasarkan hasil Root Cause Analysis (RCA).
7. Koordinator Keselamatan Pasien Puskesmas Poriaha melakukan pelaporan Insiden,
secara online melalui aplikasi https://mutufasyankes.kemkes.go.id atau tertulis kepada
Komite Nasional Keselamatan Pasien sesuai dengan format laporan tercantum pada
Formulir 2 dan Formulir 3, setelah dilakukan analisis dan rekomendasi.
8. Pelaporan insiden keselamatan pasien harus dijamin keamanannya, bersifat rahasia,
anonim (tanpa identitas), dan tidak mudah diakses oleh orang yang tidak berhak.
D. DERAJAT INSIDEN
Proses kajian dilakukan untuk menentukan tingkat keparahan risiko, dengan memperhatikan
dua variabel, yaitu dampak risiko (severity), dan kemungkinan terjadinya (probability). Untuk
menentukan dampak risiko digunakan tabel di bawah ini:
TINGKAT RISIKO
(SEVERITY)
DAMPAK DESKRIPSI
1 Minimal Tidak ada cedera
2 Minor
Cedera ringan, misal luka lecet, dapat diatasi misalnya dengan
P3K
3 Moderat
Cedera sedang, misalnya luka robek, berkurangnya fungsi
motorik, sensorik, psikologis atau intelektual yang bersifat
reversible, tidak berhubungan dengan penyakit, atau
memperpanjang hari perawatan
4 Mayor
Cedera luas/berat, misal: cacat, lumpuh, kehlangan fungsi
motorik, sensorik, psikologi atau intelektual yang bersifat
irreversible, tidak berhubungan dengan penyakit
5 Ekstrim (Katastrofik) Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit

7. TINGKAT
KEMUNGKINAN TERJADI
PROBABILITAS DESKRIPSI
1 Sangat jarang terjadi Sama atau lebih dari lima tahun sekali
2 Jarang terjadi
Sama atau lebih dari 2 tahun tetapi kurang dari lima
tahun sekali
3 Mungkin terjadi
Sama atau lebih dari satu tahun tetapi kurang dari dua
tahun sekal
4 Sering terjadi Beberapa kali setahun
5 Sangat sering terjadi Hampir tiap minggu atau tiap bulan terjadi
PROBABILITY /
SEVERITY
1 2 3 4 5
5 Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
4 Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
3 Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
2 Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
1 Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
Keterangan,
Rendah : Resiko rendah, dilakukan investigasi sederhana paling lama 1 minggu diselesaikan
dengan prosedur rutin,
Moderat : Resiko sedang, dilakukan investigasi sederhana paling lama 2 minggu. Manajer/
pimpinan klinis sebaiknya menilai dampak terhadap biaya dan kelola resiko
Tinggi : Resiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari. Kaji dengan detil dan perlu
tindakan segera serta membutuhkan perhatian top manajemen
Ekstrim : Resiko ekstrim, dilakukan RCA paling lama 45 hari membutuhkan tindakan segera

8. BAB III
PENUTUP
Program Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien Puskesmas ini disusun sebagai acuan dalam
proses kegiatan pelaporan insiden keselamatan pasien di UPTD Puskesmas Poriaha dan juga
digunakan sebagai implementasi dari sistem manajemen mutu Akreditasi Puskesmas.
Dengan adanya Program Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien Puskesmas ini diharapkan
pelayanan Kesehatan di UPTD Puskesmas Poriaha dapat meningkat dan dipertahankan dengan
baik.
.
KEPALA UPTD PUSKESMAS PORIAHA,
ELPRIDA FITRI SIMAMORA

9. RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAKSIMAL 2 x 24 JAM
Formulir 1
FORMULIR LAPORAN INSIDEN KE TIM KESELAMATAN PASIEN
DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
Nama Rumah Sakit/Fasilitas Pelayanan Kesehatan Lain .................................
LAPORAN INSIDEN
(INTERNAL)
A. DATA PASIEN
Nama : ...............................................................................
No MR : ..................................... Ruangan: .....................
Umur : …. Bulan …. Tahun
Keompok Umus* : � 0-1 bulan � > 1 bulan - 1 tahun
� > 1 tahun - 5 tahun � > 5 tahun - 15 tahun
� > 15 tahun - 30 tahun � > 30 tahun - 65 tahun
� > 65 tahun
Jenis kelamin : � Laki-laki � Perempuan
Penanggung
biaya pasien : � Pribadi � Asuransi Swasta
� Pemerintah � Perusahaan*
� BPJS � Lain-lain
Tanggal Masuk
Rumah Sakit/
Fasyankes lain : ....................................... Jam : ......................
B. RINCIAN KEJADIAN
1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : ........................................... Jam ......................................
2. Insiden : .............................................................................................
3. Kronologis Insiden
................................................................................................................
................................................................................................................
...............................................................................................................
4. Jenis Insiden* :
� Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)
� Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event) / KejadianSentinel (Sentinel
Event)

10. � Kejadian Tidak Cedera / KTC
� KPC
5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*
� Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
� Pasien
� Keluarga / Pendamping pasien
� Pengunjung
� Lain-lain ......................................................................................................(sebutkan)
6. Insiden terjadi pada* :
� Pasien
� Lain-lain ...........................................................................................
(sebutkan)
Mis : karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor keK3 RS/unit K3
Fasyankes lain
7. Insiden menyangkut pasien :
� Pasien rawat inap � Pasien rawat jalan
� Pasien UGD
� Lain-lain ..........................................................................................
(sebutkan)
8. Tempat Insiden
Lokasi kejadian ......................................................................................(sebutkan)
(Tempat pasien berada)
9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)
� Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya
� Anak dan Subspesialisasinya
� Bedah dan Subspesialisasinya
� Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya
� THT dan Subspesialisasinya
� Mata dan Subspesialisasinya
� Saraf dan Subspesialisasinya
� Anastesi dan Subspesialisasinya
� Kulit dan Kelamin dan Subspesialisasinya
� Jantung dan Subspesialisasinya
� Paru dan Subspesialisasinya
� Jiwa dan Subspesialisasinya
� Lain-lain ......................................................................................................(sebutkan)
10. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden
Unit kerja penyebab ............................................................................... (sebutkan)
11. Akibat Insiden Terhadap Pasien* :
� Kematian

11. � Cedera Irreversibel / Cedera Berat
� Cedera Reversibel / Cedera Sedang
� Cedera Ringan
� Tidak ada cedera
12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
13. Tindakan dilakukan oleh* :
� Tim : terdiri dari : ......................................
� Dokter
� Perawat
� Petugas lainnya ................................................................................
14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*
� Ya � Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unitkerja tersebut
untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama?
...............................................................................................................
................................................................................................................
Pembuat Laporan : ............................ Penerima Laporan : ...........................
Paraf : ............................ Paraf : ...........................
Tgl Terima : .............................. Tgl Lapor : ...........................
Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) :
BIRU HIJAU KUNING MERAH
NB. * = pilih satu jawaban.

12. Bagi Rumah Sakit/Fasilitas Pelayanan Kesehatan Lain yangbelum
mengetahui user name rumah sakit, silahkan melakukan registrasi isi
Formulir Data Fasilitas Pelayanan Kesehatan dibawah ini, yang dapat
diakses lewat : http://www.buk.depkes.go.id
Formulir 2
Form data Rumah Sakit/Fasilitas Pelayanan Kesehatan Lain untuk pelaporan insiden ke Komite
Nasional Keselamatan Pasien melalui Pos
Silahkan Isi User name Rumah Sakit/Fasilitas Pelayanan Kesehatan LainUNTUK
MELAPORKAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN KE KOMITE NASIONAL
KESELAMATAN PASIEN
User name Rumah Sakit/Fasilitas Pelayanan Kesehatan lain:

13. RAHASIA
Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien ke KNKP Melalui Pos
KOMITE NASIONAL KESELAMATAN PASIEN
LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN KNKP
(Patient Safety Incident Report)
Nomor ........
 Laporan ini hanya dibuat jika timbul kejadian yang menyangkut pasien. Laporan bersifat
anonim, tidak mencantumkan nama, hanya diperlukan rincian kejadian, analisa penyebab dan
rekomendasi.
 Untuk mengisi laporan ini sebaiknya dibaca Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
(IKP), bila ada kerancuan persepsi, isilah sesuai dengan pemahaman yang ada.
 Isilah semua data pada Laporan Insiden Keselamatan Pasien dengan lengkap. Jangan
dikosongkan agar data dapat dianalisa.
 Segera kirimkan laporan ini langsung ke Komite Nasional Keselamatan Pasien (KNKP)
KODE RS/Fasyankes Lain : ................................ (lewat : ttp://www.buk.depkes.go.id)
A. DATA PASIEN
Umur : …. Bulan …. Tahun
Kelompok umur : � 0-1 bulan �> 1 bulan - 1 tahun
� > 1 tahun - 5 tahun �> 5 tahun - 15 tahun
� > 15 tahun - 30 tahun �> 30 tahun - 65 tahun
� > 65 tahun
Jenis kelamin : � Laki-laki � Perempuan
Penanggung biaya
pasien : � Pribadi � Asuransi Swasta
� Pemerintah
� BPJS
� Perusahaan*
� Lain-lain

14. Tanggal Masuk
RS/Fasyankes Lain : ....................................... Jam .................................
B. RINCIAN KEJADIAN
1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : ............................................. Jam ................................
2. Insiden : .........................................................................................
3. Kronologis Insiden
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
4. Jenis Insiden* :
� Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)
� Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event) / Kejadian Sentinel(Sentinel Event)
� Kejadian Tidak Cedera / KTC
5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*
� Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
� Pasien
� Keluarga / Pendamping pasien
� Pengunjung
� Lain-lain ....................................................................................................... (sebutkan)
6. Insiden terjadi pada* :
� Pasien
� Lain-lain ...............................................................................................(sebutkan)
Mis : karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, laporke K3 RS/Unit
K3 Fasyankes Lain.
7. Insiden menyangkut pasien :
� Pasien rawat inap D Pasien rawat jalan D Pasien UGD
� Lain-lain .......................................................................................................(sebutkan)
8. Tempat Insiden
Lokasi kejadian...............................................................................................(sebutkan)
(Tempat pasien berada)
9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)
� Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya
� Anak dan Subspesialisasinya
� Bedah dan Subspesialisasinya
� Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya
� THT dan Subspesialisasinya

15. � Mata dan Subspesialisasinya
� Saraf dan Subspesialisasinya
� Anastesi dan Subspesialisasinya
� Kulit & Kelamin dan Subspesialisasinya
� Jantung dan Subspesialisasinya
� Paru dan Subspesialisasinya
� Jiwa dan Subspesialisasinya
� Lain-lain .......................................................................................................(sebutkan)
10. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden
Unit kerja penyebab ..........................................................................................(sebutkan)
11. Akibat Insiden Terhadap Pasien* :
� Kematian
� Cedera Irreversibel / Cedera Berat
� Cedera Reversibel / Cedera Sedang
� Cedera Ringan
� Tidak ada cedera
12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :
..............................................................................................................
................................................................................................................
13. Tindakan dilakukan oleh* :
� Tim : terdiri dari : ........................................................................
� Dokter
� Perawat
� Petugas lainnya .................................................................................
14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*
� Ya � Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unitkerja tersebut
untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama?
...............................................................................................................
...............................................................................................................
C. TIPE INSIDEN
Insiden : ....................................................................................
Tipe Insiden : ....................................................................................
Subtipe Insiden : ....................................................................................

16. D. ANALISA PENYEBAB INSIDEN
Dalam pengisian penyebab langsung atau akar penyebab masalah dapatmenggunakan Faktor kontributor
(bisa pilih lebih dari 1)
a. Faktor Eksternal / di luar Fasilitas Pelayanan Kesehatan
b. Faktor Organisasi dan Manajemen
c. Faktor Lingkungan kerja
d. Faktor Tim
e. Faktor Petugas / Staf
f. Faktor Tugas
g. Faktor Pasien
h. Faktor Komunikasi
1. Penyebab langsung (Direct / Proximate/ Immediate Cause)
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
2. Akar penyebab masalah (underlying - root cause)
...............................................................................................................
................................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
3. Rekomendasi / Solusi
No Akar Masalah Rekomendasi/Solusi
NB. * : pilih satu jawaban, kecuali bila berpendapat lain.
Saran : baca Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)

17. Formulir 3
Laporan Insiden Eksternal
(Panduan e- report bagi Rumah Sakit dan Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Lain)
 Akses Website KKPRS yaitu : http://www.buk.depkes.go.id
 Klik Banner Keselamatan Pasien di Fasilitas Pelayanan Kesehatan disebelah kanan atas.
 Setelah tampil terdapat 2 isian yang perlu diperhatikan yaitu :
Bagi Rumah Sakit/Fasilitas pelayanan kesehatan lain yang telah mempunyai kode
rumah sakit/Fasilitas pelayanan kesehatan lain untuk melanjutkan ke form
laporan Insiden keselamatan pasien KNKP
Bagi Rumah sakit/Fasilitas pelayanan kesehatan lain yang belum mempunyai kode
rumah sakit/Fasilitas pelayanan kesehatan lain diharapkan mengisi Form data
isian RS untuk mendapatkan kode rumah sakit yang dapat digunakan untuk
melanjutkan ke form Laporan Insiden, KNKP.
 Apabila masih kurang jelas silahkan hubungi :
SEKRETARIAT KNKP
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
d/a Jl. H.R. Rasuna Said Blok X5 Kavling 4-9 Kotak Pos 3097, 1196 Jakarta 12950
Telepon / fax : (021) 5274915
Surat elektronik : subdit.rspendidikan@gmail.com

18. Formulir 4
Alur Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien di Puskesmas Pulo Pakkat
*untuk Fasilitas pelayanan kesehatan lain menyesuaikan