1. Akurasi diagnostik Dada Radiografi untuk
Diagnosis Tuberkulosis ( TB ) dan Perannya dalam
Deteksi Infeksi TB laten : Ulasan sistematis
Oleh : dr. Vidi S G Keliat
Pembimbing : dr. Armen H Rangkuti Sp.Rad
Departemen Radiologi
Fakultas kedokteran
Universitas Sumatera Utara
RSUP Haji Adam Malik
Medan
2. Pendahuluan
TB paru merupakan infeksi umum yang dijumpai di seluruh dunia
yang mengakibatkan mortalitas dan morbility tinggi terutama
pada kota berkembang. Infeksi TB laten (LTBI) adalah suatu
keadaan dari infeksi persisten, dengan tidak dijumpainya gejala
dari penyakit aktif.
Dari definisi ini baik infeksi laten TB dan TB bisa dipertimbangkan
sebagai kelanjutan dari proses patologis tetapi berasal dari
momen yang berbeda, dan kondisi kedua tersebut dibedakan
berdasarkan adanya suatu TB atau tidak adanya suatu LTBI dari
klinis, laboratorium dan temuan CXR.
3. Test diagnostik digunakan untuk mengidentifikasi seseorang
dengan LTBI adalah dengan menggunakan tuberkulin skin test
(TST) dan interferon ɤ (IGRA) ; keduanya dirancang untuk
mengidentifikasi respon imun adaptatif terhadap Mtb.
CXR memiliki sensitivitas yang baik untuk diagnosis TB paru, tapi
memiliki spesifisitas rendah.
Computed tomography (CT) mampu membedakan aktif atau
tidaknya suatu penyakit. CT dipertimbangkan sebagai pencitraan
dasar tambahan untuk CXR dalam prosedur penapisan untuk
mendeteksi infeksi yang lama dan infeksi TB laten .
4. Metode
Literatur medis dilakukan dengan pencarian PubMed sampai
januari 2013. Menggunakan kata kunci : “dada” atau “thoracic” +
“radiografi” atau “radiograf” atau “Xrays” + “tumor nekrosis
faktor alpha” atau “tumor nekrosis faktor alpha antagonis” atau
“biologis” .
Karya tulis yang dimasukkan yang mengenai diagnosis dan
pencitraaan TB laten dan TB post primary, dengan perhatian
khusus pada artikel yang mengenai reaktifasi TB pada pasien
yang menjalani pengobatan biologis.
6. Apakah peran terbaru dari CXR dalam penapisan
LTBI?
WHO memperkirakan sekitar sepertiga dari populasi dunia sudah
terinfeksi Mtb, dengan 8,7 juta kasus baru infeksi pada tahun
2011. Diagnostik lengkap untuk mengevaluasi TB harus disertai
dengan riwayat medis, pemeriksaaan fisik, CXR, TST dan
pemeriksaaan serologis (IGRA), apusan mikrobiologis, dan kultur.
Gold standard dari diagnostik TB adalah dengan menggunakan
kultur spesimen Mtb yang berasal dari pasien, tetapi mengingat
pertumbuhan aerob yang lambat, pemeriksaan diagnostik ini
biasanya membutuhkan waktu yang lama.
7. CXR digunakan sebagai lanjutan dari TST atau IGRA untuk
penapisan , tapi bisa berbeda tergantung guidelines.
American college of rheumatology dan national psoriasis
foundation merekomendasikan penapisan identifikasi LTBI pada
pasien dengan rheumatoid arthritis (RA) dan penyakit psoriasis,
yang direncanakan untuk pemberian terapi dengan agen
biologis, mengindikasikan TST dan IGRA sebagai uji penapisan
pertama. CXR diutamakan pada kasus dengan TST/IGRA (+).
8. Kumpulan peneliti lain mempertimbangkan CXR sebagai langkah
pertama dalam penapisan. CXR berguna jika hasil TST tidak dapat
dipercaya, dikarenakan pembacaan hasil skin test cenderung
tidak praktis atau resiko dari transmisi kasus yang tidak
terdiagnostik cukup tinggi seperti uji yang dilakukan di institusi
seperti di penjara, RS atau tempat perawatan jangka panjang.
9. Apakah kegunaan diagnostik dari CXR sebagai
deteksi dari infeksi TB?
Penapisan CXR untuk TB/LTBI pada populasi resiko tinggi
menunjukkan temuan yang konsisten dengan/atau adanya
infeksi aktif atau infeksi sebelumnya. Terlepas dari adanya
perlukaan fibros pada parenkim paru, ada pola CXR yang spesifik
yang mengindikasikan infeksi TB sebelumnya dan/atau infeksi
yang sekarang.
• Lesi Ghon adalah granuloma tuberkulos yang terkalsifikasi
yang menunjukkan gejala ikutan dari infeksi TB primer.
10. Figure 2. Tubercular cavity. Posteroanterior chest radiography (A) and computerized tomography
reformatted image on the coronal plane (B). Panel
A shows an irregularly round opacity at the apex of the right lung (arrow). Panel B demonstrates
that the lesion in the apical lung parenchyma is a
tubercular cavity (arrow). A smaller focus of parenchymal consolidation, which was not
detectable on chest radiography, is appreciable in panel B in
correspondence to the paravertebral portion of the mid-lung field (arrowhead).
11. • Komplex ranke adalah kombinasi dari ghon yang ditandai
dengan pembesaran atau kalsifikasi kelnjar lymph
hilar/mediastinal
• Simon foci adalah nodul apikal, sering disertai kalsifikasi,
adalah hasil dari pembenihan hematogen pada infeksi primer.
Pemeriksaan CXR dianggap penting untuk mengidentifikasi
infeksi Tb aktif, dengan mempertimbangkan diagnosis banding
pada kondisi yang berbeda.
12. Menurut pernyataan gabungan yang dikeluarkan oleh American
thoracic society and US center for disease and disease control
and prevention subjek yang terinfeksi dengan Mtb dan TST
positif, diklasifikasikan berawal dari gejala klinis, radiografi dan
temuan bakteri menjadi suatu kategori sebagai berikut:
(A) infeksi TB, tanpa penyakit
(B) infeksi TB aktif secara klinis
(C) infeksi TB secara klinis inaktif.
13. Deteksi adanya abnormalitas (parenkim, limfnode, atau pleural),
dengan atau tanpa kalsifikasi, tidak bisa memberikan informasi
yang tepat mengenai aktifitas penyakit dalam 1 pemeriksaan
CXR. Perubahan hasil radiologi yang tidak berbeda dalam
rentang 4-6 bulan menunjukkan ketidakaktifan suatu penyakit.
Beberapa penelitian ditujukan untuk meneliti sensitivitas dan
spesifisitas dari temuan CXR untuk diagnosis TB.
Cohen et al mendapati sensitifitas sebesar 73-79% dan
spesitifitas sebesar 60-63% pada populasi resiko tinggi.
14. Hasil yang sama juga ditemukan oleh den Boon et al yang
membandingkan nilai diagnostik dari gejala TB tipikal (batuk,
produksi sputum, demam, penurunan berat badan, keringat
malam, hemoptisis, anoreksia, dyspnoe) dibanding radiografi
dada pada kelompok survei TB sebelumnya.
Diagnosis yang tepat dari TB pulmonal pada CXR tergantung
pada keterampilan pembaca gambar, karena tehnik interpretasi
CXR sampai saat ini belum terstandarisasi .
15. CT adalah pemeriksaan yang dapat menunjang diagnostik
pemeriksaan TB. CT dapat membedakan antara penyakit yang
aktif dan non aktif, dan lebih sensitif dari CXR dalam mendeteksi
penyakit yang terlokalisir ataupun yang menyebar.
Penelitian Woodring et al menyatakan diagnosis CXR pertama
dari TB hanya di nilai betul pada 49% dari semua kasus (cth 34%
dari TB primer dan 59% dari TB yang teraktifasi). Pemeriksaan CT
dada secara efektif bisa mendeteksi 80% dari pasien dengan TB
aktif dan 89% diantarnya TB dengan inaktif.
16. CT sangat berguna ketika ada ketidaksesuaian antara gambaran
klinis dan temuan radioligis. Lew et al menunjukkan bahwa tidak
ada pemeriksaan diagnostik yang sensitif 100% untuk
pemeriksaan TB dan menyarankan pendekatan diagnostik yang
dikombinasikan meliputi TST, CXR, IGRA, dan CT.
Marais et al, kegunaan pemeriksaan CT dada sebagai penapisan
dari kontak asimptomatik adalah tidak aman karena akan
mengakibatkan over diagnosis dari “TB aktif” dan akan
memaparkan pasien kepada dosis radiasi yang tinggi. CT
dipertimbangkan hanya pada kelompok tertentu seperti pasien
dengan gangguan imun.
17. Figure 3. Miliary tuberculosis from hematogenous seeding. Posteroanterior (A) and lateral (B)
chest radiographs. Panel A demonstrates peribronchovascular
interstitial thickening with a micronodular appearance. Computerized tomography (CT) image on
the axial plane (C) shows multiple
micronodules disseminated in both lungs, and the reconstructed CT image with maximum
intensity projection technique clearly demonstrates their
centrilobular location (D).
18. Bagaimana dengan pola atipikal dan kondisi
yang tidak baik?
Pasien – pasien dengan gangguan imun memiliki pola atipikal
atau tidak biasa dari CXR , contoh: efusi pleura soliter, gambaran
milier, lesi pada dasar paru, limfadenopati soliter pada
mediastinal. TB dengan HIV mempunyai pola CXR yang
bergantung pada tingkat imunosupresi.
Evaluasi pemeriksaan CT pada TB pulmoner pada pasien dengan
HIV seropositif yang gambaran CXR normal biasanya
menunjukkan sedikit abnormalitas, dan beberapa penulis
mengidentifikasi gambaran pola CT seperti multipel parenkim
nodul, tuberkuloma, dan limfadenopati.
19. Seorang anak mempunyai TST positif, gambaran CXR normal, dan
tidak ada symtomp, maka anak tersebut dipertimbangkan
mengalami LTBI. Jika hasil temuannya adalah TST positif CXR
patologis dan dijumpai gejala, anak tersebut dipertimbangkan
memiliki TB. Jika anak tersebut mempunyai kontak dengan TB,
maka gambaran TST positif dan CXR patologis dengan atau tanpa
gejala sebaiknya di diagnosis dengan TB. Pemeriksaan CT dada
dianjurkan bila gambaran CXR tidak jelas.
20. Pernyataan
CXR dilakukan setelah dijumpai TST/IGRA positif.
Fungsi dari CXR dalam deteksi LTBI dapat disimpulkan sebagai
berikut :
• Radiografi dada sebagai alat diagnostik TB pulmonal
mempunyai sensitifitas yang baik tetapi spesifisitasnya buruk
• Diagnosis radiografis dari penyakit yang aktif dapat dibuat
berdasarkan evolusi sementara dari lesi pulmonal.
21. • Diagnosis radiografis dari TB susah dicari, dan simptomatis,
secara kultur positif TB pulmoal dengan gambaran CXR normal
jarang dijumpai.
• Pada kelompok pasien yang spesifik, termasuk calon dari
pengobatan anti TNF-α penjajakan yang dikombinasikan
berdasarkan uji imunologis, CXR, dan pemeriksaan CT bisa
sangat bermanfaaat untuk deteksi LTBI.
